腦出血病人護(hù)理教學(xué)查房

病情匯報(bào)患者王國(guó)發(fā)，男，47歲，因“右側(cè)肢體活動(dòng)不能2小時(shí)?！庇?019-10-1517:10入院。體溫：37.0℃，脈搏：69次/分，呼吸：21次/分，血壓：112/62mmHg，SPO2:98%，一般情況差，口唇稍發(fā)紺，神志清楚，言語(yǔ)清晰，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mmx2.5mm，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)偏身針刺覺(jué)減退，右側(cè)肢體肌力0-I級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減弱，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常。GCS評(píng)分15分（睜眼4分+語(yǔ)言5分+運(yùn)動(dòng)6分）。病情匯報(bào)現(xiàn)病史：患者訴15:10左右突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，表現(xiàn)為站立不穩(wěn)、跌倒，伴頭暈、頭痛，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，噴射狀，量不祥。無(wú)胸悶、心悸、氣短、咳嗽、咳痰、抽搐、昏迷等癥狀。在家未經(jīng)處理，家屬立即聯(lián)系當(dāng)?shù)?20于16：48急送入我院急診科就診，16:58急診科行CT提示：腦干出血，為進(jìn)一步治療，17：10分以“腦干出血”入住我科。病后，患者精神欠佳，未進(jìn)食。大、小便未解。病情匯報(bào)既往史：有長(zhǎng)期大量吸煙、飲酒史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)史。無(wú)輸血史及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。輔助檢查：16:56放射科危急值報(bào)告急診頭顱CT示：腦干出血（約0.7ml）。概念是指：非損傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)生在大腦半球占80%，發(fā)生在腦干或小腦占20%。豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出。受高血壓流沖擊最大，是高血壓性腦出血最好發(fā)部位。病因腦出血最常見的病因是高血壓合并腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，造成腦血管突然破裂出血，故又稱為高血壓性腦出血。腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。其他病因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦小動(dòng)脈痙攣、抗凝和溶栓治療等，均可引起腦出血。發(fā)病機(jī)制用力活動(dòng)和情緒激動(dòng)等使高血壓和動(dòng)脈硬化病人血壓進(jìn)一步升高，是腦血壓最常見得誘因。高血壓可引起遠(yuǎn)端血管痙攣，導(dǎo)致小血管缺氧、壞死及血栓形成，斑點(diǎn)狀出血及腦血腫，出血融合成片，形成大量出血。身體狀況發(fā)病前多無(wú)預(yù)兆，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、嘔吐。嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語(yǔ)及大小便失禁；患者呼吸深而有鼾聲，脈搏慢而有力、血壓升高。臨床特點(diǎn)分類：殼核出血?dú)ず顺鲅R床最常見，為內(nèi)囊外側(cè)出血表現(xiàn)：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲，出血大量時(shí)可有意識(shí)障礙。丘腦出血為內(nèi)囊內(nèi)側(cè)出血，

表現(xiàn)：突發(fā)的典型“三偏”癥狀。腦橋出血多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。

表現(xiàn)：交叉性癱瘓，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。小腦出血多由小腦齒狀和動(dòng)脈破裂引起。表現(xiàn)：后枕部疼痛、眩暈、惡心、眼球震顫吞咽及發(fā)音困難，病側(cè)或?qū)?cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)減弱。腦室出血由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血液直接流入腦室所表現(xiàn)：小量出血表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。大量腦室出血患者迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔等多迅速死亡。輔助檢查頭顱CT

是臨床疑似腦出血的首選檢查。頭顱MRI此敏感性高。與CT相比，對(duì)急性期腦干出血的診斷價(jià)值高。腦脊液檢查腦脊液呈均勻血性，壓力升高。腦出血患者一般無(wú)需進(jìn)行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成。血液檢查血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞暫時(shí)性增高。治療要點(diǎn)腦出血急性期治療的基本原則是防止再出血、控制腦血腫、維持生命體征穩(wěn)定、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。非手術(shù)治療控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)（可選用：甘露醇、利尿劑）控制血壓：急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降壓。如血壓≥200/110mmHg，可適當(dāng)應(yīng)用溫和的降壓藥物。急性期后，血壓仍持續(xù)過(guò)高可系統(tǒng)的應(yīng)用降壓藥。止血：對(duì)凝血障礙性腦出血可選用氨甲苯酸、酚磺乙胺、6-氨基乙酸等。防止并發(fā)癥：如感染、中樞性高熱等。手術(shù)治療①病情嚴(yán)重者，及早手術(shù)治療。目的在于清除血腫，控制活動(dòng)性出血，解除腦受壓。

早期手術(shù)治療能明顯降低病死率，且存貨患者的神經(jīng)功能預(yù)后良好，后遺癥少。護(hù)理診斷頭痛與腦出血壓迫腦組織、顱內(nèi)壓升高有關(guān)軀體移動(dòng)障礙與大腦病變、神經(jīng)肌肉受損有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、留置尿管有關(guān)護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害有關(guān)焦慮與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝與顱內(nèi)壓升高有關(guān)護(hù)理措施㈠一般護(hù)理⒈體位與休息急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，發(fā)病24~48h內(nèi)避免搬動(dòng)；頭抬高15~30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。避免患者打噴嚏、劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)等，以防止顱內(nèi)壓和需呀增高而導(dǎo)致近一步出血。⒉病室環(huán)境病室應(yīng)保持安靜，避免聲、光刺激，限制親友探視，使患者得到充分的休息⒊飲食給予高熱量、高維生素、易消化的飲食，補(bǔ)充足夠的水分；進(jìn)食時(shí)，暫停吸氧，喂食速度不宜過(guò)快，遇惡吐或反流嗆咳時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)食，以防窒息和吸入性肺炎。⒋大小便護(hù)理應(yīng)及時(shí)清理大小便，更換衣褥，保持會(huì)陰部皮膚清潔；指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱和尿道擴(kuò)約肌收縮訓(xùn)練，嘗試自行排尿；保持大便通暢，防止排便用力而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)按醫(yī)囑給予緩瀉劑。護(hù)理措施頭痛避免誘因、告知病人可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，如情緒緊張、進(jìn)食某些食物，保持緩解安靜、舒適、光線柔和遵醫(yī)囑使用脫水降顱內(nèi)壓藥物、甘油果糖氯化鈉靜滴、呋塞米20mg靜推。采用緩解疼痛的方法：如緩慢呼吸、聽音樂(lè)、轉(zhuǎn)移注意力等，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。心理護(hù)理：耐心向病人解釋頭痛發(fā)生的原因及可能持續(xù)的時(shí)間，使病人了解隨著出血停止和血腫吸收，頭痛會(huì)逐漸緩解。護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙生活護(hù)理保持床單位整潔、抬高患肢并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、做好口腔護(hù)理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練早期預(yù)防干預(yù)、重視患側(cè)刺激、鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，逐步訓(xùn)練阻力活動(dòng)安全護(hù)理重點(diǎn)要防止跌倒與墜床，確保安全，呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭，病人伸手可及護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)做好尿道口護(hù)理，定期更換引流裝置，如有需要、及時(shí)更換防止導(dǎo)管折疊、受壓、扭曲、導(dǎo)致尿液返流。保持環(huán)境衛(wèi)生、協(xié)助病人翻身拍背2小時(shí)/次、促進(jìn)痰液有效排除，遵醫(yī)囑合理使用抗生素護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn)休息與安全：使用床欄保護(hù)、絕對(duì)臥床休息2-4周、抬高床頭15-30度，減輕腦水腫，各項(xiàng)治療護(hù)理操作集中進(jìn)行、以減少刺激。對(duì)于躁動(dòng)病人必要時(shí)使用約束帶。護(hù)理措施焦慮告知病人及家屬疾病發(fā)生的基本病因和主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀和及時(shí)就診的重要性指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服用降壓藥，定期復(fù)查囑家屬多陪伴患者、多于患者接觸交談、關(guān)心病人，了解其心理動(dòng)態(tài)及情緒波動(dòng)的原因合理安排陪護(hù)及探視、使其充分享受親情護(hù)理措施并在并發(fā)癥：腦疝病情評(píng)估腦疝時(shí)指顱內(nèi)疾病（腦水腫、膿腫、腫瘤）引起顱內(nèi)壓增高以及顱內(nèi)壓增高加劇的一種嚴(yán)重現(xiàn)象，是腦出血病人最常見的直接死亡原因。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征及瞳孔、意識(shí)等，如病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大不等圓、呼吸不規(guī)則等腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理措施腦疝配合搶救如發(fā)生腦疝立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速滴注脫水藥、保持正常穩(wěn)定血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實(shí)限制每天液體攝入量，避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素㈥健康教育介紹本病的基本知識(shí)健康生活方式指導(dǎo)病情觀察及就診家庭支持與康復(fù)訓(xùn)練向病人及家屬介紹有關(guān)疾病的基本知識(shí)，應(yīng)避免便秘、飲酒過(guò)量等誘發(fā)因素，積極治療高血壓、心臟病、糖尿病等原發(fā)病。飲食宜清淡，攝入低鹽低膽固醇食物，忌戒煙酒、辛辣、刺激性食物，多吃富含為維生素及粗纖維食物：如蔬菜和水果，保持大便通暢、保持樂(lè)觀心情教會(huì)患者家屬測(cè)量血壓的方法及腦出血的先