醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：CAR-T治療案例課件演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)前言01前言作為一名在血液科工作了10年的臨床護理人員，我始終記得第一次接觸CAR-T治療患者時的震撼——那是一位被復(fù)發(fā)難治性B細胞淋巴瘤折磨了3年的中年女性，化療、靶向藥、自體移植都沒能阻止腫瘤進展，她的眼神里寫滿了“最后一搏”的孤勇。而當我看著她輸注CAR-T細胞后第28天，骨髓穿刺報告上“完全緩解”的字樣時，那種“醫(yī)學(xué)奇跡照進現(xiàn)實”的感動，至今仍清晰如昨。CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）作為腫瘤治療領(lǐng)域的“顛覆性技術(shù)”，讓無數(shù)終末期患者重燃希望，但它的復(fù)雜性也對護理工作提出了極高要求——從細胞回輸前的預(yù)處理，到回輸后的細胞因子釋放綜合征（CRS）監(jiān)測；從神經(jīng)毒性的早期識別，到長期生存質(zhì)量的維護，每一個環(huán)節(jié)都需要護理團隊“分秒必爭”。今天，我將以2022年全程參與護理的張女士（化名）案例為線索，結(jié)合臨床實踐，與大家分享CAR-T治療患者的全程護理經(jīng)驗。病例介紹02病例介紹張女士，48歲，2020年8月因“反復(fù)乏力、頸部包塊2月”首次就診，病理確診為“彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心亞型）”，IPI評分3分（高危）。初始治療予R-CHOP方案（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）6周期，療效評估為部分緩解（PR），但2021年12月復(fù)查PET-CT提示縱隔及腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（SUVmax18.2），二線化療（GDP方案）2周期后疾病進展（PD），基因檢測示BCL-2/BCL-6雙表達，屬于“雙打擊”高危亞型。2022年3月，經(jīng)多學(xué)科會診（MDT）評估，張女士符合CAR-T治療入組標準（ECOG評分1分，心、肝、腎功能基本正常，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累）。3月15日采集外周血單個核細胞，病例介紹送實驗室進行CAR-T細胞制備；4月2日完成預(yù)處理化療（氟達拉濱30mg/m2d1-3+環(huán)磷酰胺300mg/m2d1-3）；4月5日成功回輸靶向CD19的CAR-T細胞（劑量2×10?/kg），住院觀察至5月10日，期間發(fā)生2級CRS及1級神經(jīng)毒性，經(jīng)托珠單抗及激素治療后緩解；5月20日復(fù)查骨髓流式細胞術(shù)提示微小殘留病（MRD）陰性，6月PET-CT評估為完全代謝緩解（CMR），目前已無病生存18個月?！拔耶敃r就想，哪怕只有1%的希望，也要抓住?！被剌敭斕?，張女士攥著我遞來的溫毛巾說，她手腕上還留著10余處化療時的靜脈穿刺痕跡，“但我最怕的不是治療本身，是不知道什么時候會‘出事’——你們護士得幫我盯著?！边@句話，成了我們整個護理團隊的“行動綱領(lǐng)”。護理評估03護理評估從張女士決定接受CAR-T治療起，我們的護理評估就貫穿了“全周期、多維度”原則，具體分為三個階段：預(yù)處理期（細胞采集-回輸前）身體評估：重點關(guān)注骨髓抑制狀態(tài)（預(yù)處理化療后白細胞2.1×10?/L，中性粒細胞0.8×10?/L，血紅蛋白92g/L）、器官功能（LVEF65%，血肌酐78μmol/L，總膽紅素15μmol/L）、感染灶（口腔黏膜完整，無咳嗽、腹瀉）。心理評估：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測評，焦慮得分12分（輕度焦慮），抑郁得分8分（正常）。張女士反復(fù)詢問“CRS有多危險？”“神經(jīng)毒性會失憶嗎？”，提示對并發(fā)癥的恐懼大于對療效的期待。社會支持：丈夫全程陪護，女兒在外地工作，經(jīng)濟來源主要為家庭儲蓄（已預(yù)存20萬元治療費用），社會支持系統(tǒng)較完善，但經(jīng)濟壓力仍存在?；剌斊冢ɑ剌敭斕欤┥w征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SPO?98%（未吸氧）。靜脈通路：經(jīng)右鎖骨下靜脈置管（PICC），回輸前抽回血通暢，推注生理鹽水無阻力。心理狀態(tài)：回輸前30分鐘出現(xiàn)心率增快（92次/分），自述“手心發(fā)涼，像當初手術(shù)前一樣”，屬正常應(yīng)激反應(yīng)?；剌敽蟊O(jiān)測期（回輸-出院）癥狀監(jiān)測：每2小時記錄體溫、呼吸、血壓、血氧；每日評估意識狀態(tài)（GCS評分）、肌力（MRC分級）、語言能力；觀察皮膚（有無皮疹）、黏膜（有無出血）、二便（顏色、量）。實驗室指標：動態(tài)監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、鐵蛋白、IL-6（細胞因子水平）、血常規(guī)（尤其淋巴細胞計數(shù)）、肝腎功能、凝血功能。“王護士，我剛才有點頭暈，是不是CRS要來了？”回輸后第3天凌晨，張女士按響了呼叫鈴。她的警覺性，恰恰源于我們預(yù)處理期反復(fù)進行的“癥狀識別教育”——這也印證了評估與干預(yù)的良性互動。護理診斷04護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項主要護理診斷，按優(yōu)先級排序如下：有細胞因子釋放綜合征（CRS）的風(fēng)險與CAR-T細胞激活后大量細胞因子釋放有關(guān)依據(jù)：所有接受CD19CAR-T治療的患者中，約70%-90%會發(fā)生CRS（1-4級），張女士為高危亞型，且預(yù)處理后骨髓抑制明顯，免疫狀態(tài)脆弱。有神經(jīng)毒性（ICANS）的風(fēng)險與CAR-T細胞穿過血腦屏障、細胞因子風(fēng)暴相關(guān)依據(jù)：約30%-50%的患者會出現(xiàn)神經(jīng)毒性（1-4級），常見表現(xiàn)為頭痛、意識模糊、語言障礙，嚴重者可致癲癇或昏迷。感染的風(fēng)險與預(yù)處理化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少、黏膜屏障損傷有關(guān)依據(jù)：預(yù)處理后中性粒細胞絕對值（ANC）0.8×10?/L（＜1.0×10?/L為粒細胞減少），且口腔、胃腸道黏膜因化療存在隱性損傷。焦慮與疾病預(yù)后不確定性、對并發(fā)癥的恐懼有關(guān)依據(jù)：HADS焦慮評分12分，反復(fù)詢問“最壞的情況是什么？”“我還能活多久？”營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與化療后食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)依據(jù)：入院體重52kg（身高160cm，BMI20.3），近1月體重下降3kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。這些診斷并非孤立存在——比如CRS可能加重感染風(fēng)險，焦慮會放大癥狀感知，營養(yǎng)不足則影響機體對并發(fā)癥的耐受能力。因此，護理措施需“多線作戰(zhàn)”，同時關(guān)注因果關(guān)聯(lián)。護理目標與措施05護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“預(yù)防為主、早期識別、精準干預(yù)”的護理目標，并落實到具體操作中：1.目標：預(yù)防/早期識別CRS，控制其進展≤2級措施：-回輸后前72小時每小時監(jiān)測體溫（CRS最早表現(xiàn)為發(fā)熱），體溫≥38.5℃時立即報告醫(yī)生，同時物理降溫（冰袋敷大血管處，避免酒精擦?。?；-每4小時評估呼吸頻率、氧飽和度（2級CRS可出現(xiàn)低氧血癥），備用無創(chuàng)呼吸機；-動態(tài)監(jiān)測IL-6水平（＞正常值10倍提示重度CRS風(fēng)險），提前準備托珠單抗（IL-6受體拮抗劑）；護理目標與措施-張女士回輸后第4天出現(xiàn)發(fā)熱（T39.2℃）、心率110次/分、呼吸22次/分，SPO?95%（未吸氧），結(jié)合CRP120mg/L（正常＜10）、鐵蛋白2000ng/mL（正常＜300），評估為2級CRS，立即予托珠單抗400mg靜滴，2小時后體溫降至38.0℃，48小時后癥狀完全緩解。2.目標：預(yù)防/早期識別神經(jīng)毒性，避免進展至3級措施：-每日進行神經(jīng)功能評估（GCS評分、簡易精神狀態(tài)檢查MMSE、肌力測試），重點觀察是否出現(xiàn)“語言卡頓”“計算力下降”（如“100-7”連續(xù)減法錯誤）；-張女士回輸后第5天出現(xiàn)短暫性定向力障礙（分不清上午/下午），MMSE評分24分（正?！?7），立即報告醫(yī)生，予甲潑尼龍40mgq12h靜滴，同時加強環(huán)境安全（床欄加護墊，移除銳器），24小時后癥狀緩解；護理目標與措施-避免使用鎮(zhèn)靜藥物（如地西泮），以防掩蓋神經(jīng)毒性表現(xiàn)。目標：住院期間不發(fā)生Ⅲ度及以上感染措施：-保護性隔離（單人病房，每日紫外線消毒2次，限制探視）；-口腔護理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，每日4次），觀察黏膜有無潰瘍（張女士回輸后第3天出現(xiàn)舌緣0.5cm潰瘍，予重組人表皮生長因子凝膠涂抹，3天后愈合）；-監(jiān)測ANC變化，當ANC＜0.5×10?/L時，予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射；-所有侵入性操作（如靜脈采血）嚴格無菌，張女士住院期間未發(fā)生血行感染或肺炎。目標：住院期間不發(fā)生Ⅲ度及以上感染4.目標：焦慮評分降至8分以下（HADS）措施：-建立“每日溝通時間”（16:00-16:30），由責(zé)任護士與張女士共同回顧當日檢查結(jié)果（如“今天白細胞漲了0.2，是好現(xiàn)象”），用數(shù)據(jù)緩解不確定性；-邀請已康復(fù)的CAR-T患者錄制視頻（“我當時也發(fā)燒到39度，現(xiàn)在不也能跳廣場舞了？”），增強治療信心；-指導(dǎo)正念呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒），回輸后第7天HADS焦慮評分降至9分，出院前降至7分。目標：住院期間不發(fā)生Ⅲ度及以上感染5.目標：住院期間體重穩(wěn)定，前白蛋白升至200mg/L以上措施：-與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食方案（高熱量、高蛋白、易消化），如早餐藕粉+蒸蛋，午餐魚肉粥+豆腐，加餐酸奶+芝麻糊；-鼓勵少量多餐（每日6餐），避免空腹（饑餓會加重惡心）；-張女士回輸后第2天出現(xiàn)惡心，予阿瑞匹坦80mg口服，同時調(diào)整飲食為冷流質(zhì)（如涼牛奶），惡心緩解后逐步過渡；-出院時體重52.5kg，前白蛋白210mg/L，達到目標。這些措施的落實，離不開護理團隊的“分工協(xié)作”——主班護士負責(zé)生命體征監(jiān)測，治療班護士管理靜脈用藥，責(zé)任護士專注心理護理，每4小時進行床頭交接班，確?！皢栴}無遺漏，干預(yù)無延遲”。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理CAR-T治療的并發(fā)癥可分為“急性期”（回輸后2周內(nèi)）和“延遲期”（回輸后1-3月），其中急性期并發(fā)癥是護理的“主戰(zhàn)場”，需重點關(guān)注以下3類：細胞因子釋放綜合征（CRS）分級標準（參考2021年ASCO指南）：1級：發(fā)熱（T≥38℃），無其他癥狀；2級：發(fā)熱+低血壓（需補液維持）或低氧（需鼻導(dǎo)管吸氧）；3級：發(fā)熱+低血壓（需血管活性藥物）或低氧（需高流量/無創(chuàng)通氣）；4級：發(fā)熱+低血壓（需≥2種血管活性藥物）或低氧（需氣管插管）。護理要點：低級別CRS（1-2級）以對癥支持為主（退熱、補液），但需警惕“快速進展”（約10%的2級CRS會在24小時內(nèi)升級為3級）；高級別CRS（≥3級）需立即啟動托珠單抗+激素治療，同時準備血液凈化（清除過量細胞因子）；細胞因子釋放綜合征（CRS）張女士的2級CRS經(jīng)托珠單抗治療后未進展，關(guān)鍵在于我們每小時監(jiān)測體溫并及時報告，為醫(yī)生爭取了干預(yù)窗口。免疫效應(yīng)細胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）常見表現(xiàn)：從輕度（頭痛、注意力不集中）到重度（癲癇、昏迷），可與CRS同時或先后發(fā)生；評估工具：使用ASTCT神經(jīng)毒性分級量表，每日評估意識水平（嗜睡/昏睡/昏迷）、語言能力（流暢性/理解能力）、運動功能（震顫/肌陣攣）；護理要點：對有ICANS風(fēng)險的患者（如CRS≥2級），床頭備好壓舌板、口咽通氣管，防止癲癇發(fā)作時舌咬傷；避免突然改變體位（如快速坐起），以防直立性低血壓加重頭暈；張女士的1級ICANS（短暫定向力障礙）通過激素治療緩解，未遺留后遺癥，這與我們早期識別并干預(yù)密切相關(guān)。感染高危時段：預(yù)處理化療后至ANC恢復(fù)（約回輸后10-14天）；常見類型：口腔念珠菌感染、呼吸道病毒感染（如流感）、血流感染（導(dǎo)管相關(guān)）；護理要點：嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用含醇洗手液消毒）；導(dǎo)管護理（每日消毒穿刺點，觀察有無紅腫、滲液）；監(jiān)測體溫變化（非CRS相關(guān)發(fā)熱需警惕感染，如張女士回輸后第8天體溫37.8℃，但無CRS其他癥狀，查咽拭子提示EB病毒復(fù)制，予更昔洛韋治療后體溫正常）。“并發(fā)癥不可怕，可怕的是發(fā)現(xiàn)晚?！边@是帶教老師常說的話。在張女士的護理中，我們通過“癥狀-指標-時間”三維度監(jiān)測（比如發(fā)熱時同時看IL-6和鐵蛋白，而不是只看體溫），成功將并發(fā)癥控制在低級別，為后續(xù)康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。健康教育07健康教育CAR-T治療的成功不僅在于住院期的護理，更在于出院后的長期管理。我們?yōu)閺埮恐贫恕胺蛛A段”健康教育計劃：1.出院前（回輸后30天）癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬識別“預(yù)警信號”——如發(fā)熱（T≥38.5℃）、持續(xù)頭痛、言語不清、呼吸困難、嘔血/黑便，出現(xiàn)時立即就診；用藥指導(dǎo)：強調(diào)激素（如潑尼松）需按醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥（張女士出院時仍需口服潑尼松20mg/日，我們用“日歷貼”標記了每周減量計劃）；生活方式：避免去人群密集場所（如超市），戴醫(yī)用外科口罩；飲食忌生冷（如刺身），水果需去皮；每日監(jiān)測體重（體重驟增＞2kg提示液體潴留，可能是CRS復(fù)發(fā)）。出院后1-3月（細胞擴增消退期）免疫重建：告知患者“CAR-T細胞會逐漸減少，自身免疫功能需3-6月恢復(fù)”，期間仍需警惕感染（如帶狀皰疹），建議接種滅活疫苗（如流感疫苗），避免活疫苗（如麻疹疫苗）；心理調(diào)適：鼓勵回歸社會（如參加病友互助小組），但避免過度勞累（每日活動時間≤2小時）；隨訪計劃：強調(diào)“定期復(fù)查”的重要性——每2周查血常規(guī)、肝腎功能，每月查PET-CT，3月時復(fù)查骨髓MRD。出院