社區(qū)老年共病管理中的健康政策演講人CONTENTS社區(qū)老年共病管理中的健康政策老年共病管理的政策背景與現(xiàn)實(shí)需求社區(qū)老年共病管理健康政策的核心體系構(gòu)建政策實(shí)施中的關(guān)鍵挑戰(zhàn)與深層矛盾健康政策的優(yōu)化路徑與創(chuàng)新方向典型案例與經(jīng)驗(yàn)啟示：從“實(shí)踐探索”到“政策推廣”目錄01社區(qū)老年共病管理中的健康政策社區(qū)老年共病管理中的健康政策作為深耕基層醫(yī)療健康領(lǐng)域十余年的實(shí)踐者，我親眼見證了我國老齡化進(jìn)程的加速與老年共病問題的日益凸顯。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診室里，常有這樣的場景：一位75歲的老人同時患有高血壓、糖尿病、冠心病和骨關(guān)節(jié)炎，手提多個藥袋，卻說不清每種藥的用途；另一位慢性阻塞性肺疾病患者因合并焦慮抑郁，反復(fù)住院，家庭照護(hù)者不堪重負(fù)。這些鮮活案例背后，折射出老年共病管理的復(fù)雜性與緊迫性——它不僅關(guān)乎個體健康質(zhì)量，更考驗(yàn)著我國健康政策體系的韌性與智慧。社區(qū)作為老年健康服務(wù)的“最后一公里”，其共病管理政策的科學(xué)性、系統(tǒng)性與可及性，直接決定了“健康老齡化”戰(zhàn)略的落地成效。本文將從政策背景、體系構(gòu)建、實(shí)踐挑戰(zhàn)、優(yōu)化路徑及經(jīng)驗(yàn)啟示五個維度，系統(tǒng)探討社區(qū)老年共病管理中的健康政策，以期為政策制定者與基層實(shí)踐者提供參考。02老年共病管理的政策背景與現(xiàn)實(shí)需求人口老齡化與共病流行現(xiàn)狀的雙重挑戰(zhàn)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022年我國60歲及以上人口達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%；預(yù)計(jì)2035年左右，60歲及以上人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%。與此同時，老年共?。赐换颊呋加?種及以上慢性?。┑幕疾÷食省熬畤娛健痹鲩L?！吨袊】道淆g化發(fā)展報告（2023-2024）》指出，我國60歲及以上老年人共病患病率為55.8%，75歲以上人群高達(dá)78.6%，其中高血壓合并糖尿病、冠心病合并慢性心衰、骨關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松等組合最為常見。共病導(dǎo)致老年人用藥數(shù)量增加（平均每人每日服用3-5種藥物）、不良反應(yīng)風(fēng)險升高（3種以上藥物聯(lián)用不良反應(yīng)風(fēng)險增加50%以上）、生活質(zhì)量下降（失能率是單病種老年人的2.3倍），且醫(yī)療費(fèi)用呈幾何級數(shù)增長——共病老年人年醫(yī)療支出是非共病老年人的3-5倍，給個人、家庭及醫(yī)?；饚沓林刎?fù)擔(dān)?，F(xiàn)有政策框架的演進(jìn)與局限我國老年健康政策體系經(jīng)歷了從“疾病治療”到“健康管理”的轉(zhuǎn)型，但對共病的針對性仍顯不足。2009年新醫(yī)改啟動后，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目將高血壓、糖尿病等慢性病管理納入社區(qū)重點(diǎn)；2016年“健康中國2030”規(guī)劃綱要首次提出“推進(jìn)老年健康服務(wù)體系建設(shè)”；2021年《關(guān)于推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見》強(qiáng)調(diào)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”；2022年《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》進(jìn)一步明確“加強(qiáng)老年共病管理”。然而，政策落地中仍存在“三重三輕”：重單病種管理、輕多病協(xié)同，重醫(yī)療干預(yù)、輕社會支持，重機(jī)構(gòu)服務(wù)、輕社區(qū)整合。例如，當(dāng)前社區(qū)慢性病管理項(xiàng)目多為“各自為戰(zhàn)”——高血壓門診關(guān)注血壓值，糖尿病門診監(jiān)測血糖，卻缺乏對藥物相互作用、并發(fā)癥疊加的綜合評估，導(dǎo)致老年人“奔波于多個科室，卻得不到整體解決方案”。社區(qū)在共病管理中的獨(dú)特價值社區(qū)是老年人的主要生活場景，也是健康管理的“第一道防線”。相較于醫(yī)院，社區(qū)具備“距離近、信息熟、服務(wù)連續(xù)”的優(yōu)勢：通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可實(shí)現(xiàn)對老年人的“長期隨訪、動態(tài)監(jiān)測、個性化干預(yù)”；通過整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、志愿者組織等資源，能構(gòu)建“醫(yī)療-康復(fù)-照護(hù)-社會參與”的閉環(huán)服務(wù)。世界衛(wèi)生組織研究表明，以社區(qū)為基礎(chǔ)的共病管理可使老年人住院率降低25%，急診次數(shù)減少30%，生活質(zhì)量評分提升40%。因此，構(gòu)建科學(xué)的社區(qū)老年共病管理政策，不僅是應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)的必然選擇，更是實(shí)現(xiàn)“健康公平”與“健康老齡化”的關(guān)鍵路徑。03社區(qū)老年共病管理健康政策的核心體系構(gòu)建社區(qū)老年共病管理健康政策的核心體系構(gòu)建老年共病管理的復(fù)雜性決定了政策體系必須具備“系統(tǒng)性、整合性、人性化”特征?；趪鴥?nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國基層實(shí)際，社區(qū)老年共病管理健康政策應(yīng)構(gòu)建“頂層設(shè)計(jì)-服務(wù)供給-保障支撐-監(jiān)管評估”四位一體的核心框架。頂層設(shè)計(jì)政策：明確目標(biāo)與協(xié)同機(jī)制制定專項(xiàng)規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范國家層面應(yīng)出臺《社區(qū)老年共病管理專項(xiàng)規(guī)劃》，明確“到2030年，社區(qū)共病管理覆蓋率達(dá)80%，老年人健康素養(yǎng)提升至30%，失能發(fā)生率控制在15%以下”等量化目標(biāo)。同時，制定《社區(qū)老年共病管理服務(wù)規(guī)范》，統(tǒng)一服務(wù)流程、質(zhì)量控制指標(biāo)（如共病老年人規(guī)范管理率、用藥依從性、年度體檢完整率）及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，避免基層服務(wù)“無章可循”。頂層設(shè)計(jì)政策：明確目標(biāo)與協(xié)同機(jī)制建立跨部門協(xié)同治理機(jī)制老年共病管理涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等多部門，需打破“條塊分割”。建議在縣級以上層面成立“老年健康聯(lián)席會議制度”，由政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，統(tǒng)籌衛(wèi)健部門（負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)）、醫(yī)保部門（調(diào)整支付政策）、民政部門（推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合）、財政部門（保障經(jīng)費(fèi)投入）。例如，上海市通過“健康老齡化工作領(lǐng)導(dǎo)小組”實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的“資源清單”共享，解決了“機(jī)構(gòu)不愿收、社區(qū)接不住”的轉(zhuǎn)診難題。頂層設(shè)計(jì)政策：明確目標(biāo)與協(xié)同機(jī)制推動政策銜接與融合促進(jìn)共病管理與基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、長期護(hù)理保險等政策的有機(jī)銜接。例如，將共病管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“個性化包”（如“高血壓+糖尿病”聯(lián)合管理包），按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上浮20%；對失能共病老年人，優(yōu)先納入長期護(hù)理保險保障范圍，減輕家庭照護(hù)壓力。服務(wù)供給政策：構(gòu)建整合型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“樞紐”功能-硬件升級：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)立“老年共病門診”，配備動態(tài)血壓/血糖監(jiān)測儀、肺功能儀、超聲骨密度儀等設(shè)備，建立“一站式”體檢與評估中心；設(shè)置“藥學(xué)服務(wù)門診”，由臨床藥師審核共病老年人用藥方案，減少藥物不良反應(yīng)（如華法林與抗生素聯(lián)用的出血風(fēng)險）。-軟件提升：組建“全科醫(yī)生+?？漆t(yī)生+護(hù)士+藥師+康復(fù)師+社工”的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）。例如，北京市海淀區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“三甲醫(yī)院專家下沉+社區(qū)醫(yī)生骨干培養(yǎng)”模式，組建了由心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科醫(yī)生參與的共病MDT團(tuán)隊(duì)，每周開展1次遠(yuǎn)程會診，復(fù)雜病例轉(zhuǎn)診綠色通道等待時間從7天縮短至24小時。服務(wù)供給政策：構(gòu)建整合型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)推廣“家庭醫(yī)生簽約+個性化服務(wù)包”模式針對不同共病類型的老年人，設(shè)計(jì)差異化服務(wù)包：-基礎(chǔ)包（覆蓋普通共病老年人）：每季度1次面對面隨訪、每年1次免費(fèi)體檢、用藥指導(dǎo)、中醫(yī)養(yǎng)生建議；-增強(qiáng)包（覆蓋高危共病老年人）：增加每月1次血壓/血糖監(jiān)測、每年1次并發(fā)癥篩查（如糖尿病患者眼底檢查、腎功檢查）、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；-特殊包（覆蓋失能/半失能共病老年人）：提供上門巡診、壓瘡護(hù)理、鼻飼管維護(hù)、居家康復(fù)服務(wù)，并鏈接志愿者定期探訪。截至2023年，我所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“增強(qiáng)包”簽約率達(dá)65%，簽約老年人血壓/血糖控制率較非簽約人群提高18個百分點(diǎn)。服務(wù)供給政策：構(gòu)建整合型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建“社區(qū)-醫(yī)院-居家”連續(xù)性服務(wù)鏈No.3-社區(qū)層面：通過“智慧健康小屋”配備自助檢測設(shè)備，老年人可自主測量健康數(shù)據(jù)并同步至家庭醫(yī)生終端；組建“鄰里互助小組”，鼓勵健康老年人協(xié)助行動不便者取藥、陪同就診。-醫(yī)院層面：建立“雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)”，社區(qū)無法處理的復(fù)雜共?。ㄈ缂毙孕乃ァ⑻悄虿⊥Y酸中毒）通過綠色通道轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；上級醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者及時轉(zhuǎn)回社區(qū)，避免“久住院”。-居家層面：推廣“互聯(lián)網(wǎng)+居家醫(yī)療”，通過穿戴設(shè)備（智能手環(huán)、血糖儀）實(shí)時監(jiān)測老年人生命體征，異常數(shù)據(jù)自動提醒家庭醫(yī)生；開展“遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)”，護(hù)士通過視頻指導(dǎo)家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防、關(guān)節(jié)活動等照護(hù)操作。No.2No.1保障支撐政策：夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)醫(yī)保支付政策創(chuàng)新-推行“共病打包付費(fèi)”：將高血壓、糖尿病、冠心病等常見共病作為一個“疾病群組”，按人頭付費(fèi)或按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)，激勵社區(qū)醫(yī)生主動控制醫(yī)療費(fèi)用、加強(qiáng)預(yù)防干預(yù)。例如，浙江省某市試點(diǎn)“共病人頭付費(fèi)”后，社區(qū)醫(yī)生對老年人的年度體檢率從52%提升至89%，住院人次下降15%。-擴(kuò)大報銷范圍：將共病管理相關(guān)的康復(fù)項(xiàng)目（如物理治療、作業(yè)治療）、中醫(yī)特色服務(wù)（如針灸、推拿）、家庭病床費(fèi)用納入醫(yī)保報銷目錄，報銷比例提高至70%以上。保障支撐政策：夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)人才隊(duì)伍建設(shè)與激勵機(jī)制-加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)：將“老年共病管理”納入全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士的必修課程，每年開展不少于40學(xué)時的專項(xiàng)培訓(xùn)；與醫(yī)學(xué)院校合作開設(shè)“老年醫(yī)學(xué)”方向定向培養(yǎng)計(jì)劃，為社區(qū)輸送“懂共病、會管理”的復(fù)合型人才。-完善薪酬激勵：對從事共病管理的家庭醫(yī)生，在績效工資分配中給予傾斜（如服務(wù)1名共病老年人加計(jì)2倍績效）；設(shè)立“老年健康服務(wù)專項(xiàng)獎勵”，表彰在共病管理中表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)和個人。保障支撐政策：夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)信息化與智能化支撐-建立統(tǒng)一的老年健康檔案：整合電子健康檔案、電子病歷、體檢數(shù)據(jù)等信息，形成“一人一檔”的共病管理數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共享（如社區(qū)醫(yī)院與醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)）。-開發(fā)智能管理工具：利用人工智能算法分析老年人健康數(shù)據(jù)，預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險（如通過血壓變異性預(yù)測腦卒中風(fēng)險），自動生成個性化干預(yù)方案；推廣“語音交互式健康管理APP”，方便視力/聽力障礙的老年人獲取健康指導(dǎo)。監(jiān)管評估政策：確保政策落地見效建立多維度質(zhì)量評價體系從過程指標(biāo)（如隨訪率、規(guī)范管理率）、結(jié)果指標(biāo)（如血壓/血糖控制率、住院率）、體驗(yàn)指標(biāo)（如老年人滿意度、照護(hù)者負(fù)擔(dān)感）三個維度，構(gòu)建社區(qū)共病管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。引入第三方評估機(jī)構(gòu)，定期開展服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測，評估結(jié)果與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效考核、醫(yī)保撥付掛鉤。監(jiān)管評估政策：確保政策落地見效強(qiáng)化政策動態(tài)調(diào)整機(jī)制建立“政策實(shí)施-效果評估-問題反饋-優(yōu)化調(diào)整”的閉環(huán)管理流程。例如，通過半年一次的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員座談會、老年人問卷調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)政策執(zhí)行中的堵點(diǎn)（如某服務(wù)包定價過高導(dǎo)致簽約率低），并動態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。04政策實(shí)施中的關(guān)鍵挑戰(zhàn)與深層矛盾政策實(shí)施中的關(guān)鍵挑戰(zhàn)與深層矛盾盡管我國社區(qū)老年共病管理政策框架已初步形成，但在基層實(shí)踐中仍面臨多重挑戰(zhàn)，既有資源、能力等“硬約束”，也有機(jī)制、理念等“軟障礙”。政策碎片化與協(xié)同不足老年共病管理涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、民政等12個部門，但部門間政策目標(biāo)、資源配置存在差異。例如，衛(wèi)健部門推動的慢性病管理項(xiàng)目與民政部門開展的居家養(yǎng)老服務(wù)缺乏銜接，導(dǎo)致“服務(wù)重復(fù)”與“空白并存”：某社區(qū)老年人同時接受社區(qū)醫(yī)院的“糖尿病管理”和民政部門的“助老送餐”服務(wù)，卻因缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，未能獲得“糖尿病飲食指導(dǎo)”與“送餐”的個性化匹配；而部分偏遠(yuǎn)社區(qū)的老年人既未納入慢性病管理，也未享受養(yǎng)老服務(wù)。此外，醫(yī)保支付政策與醫(yī)療服務(wù)政策脫節(jié)——社區(qū)開展康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)，但醫(yī)保報銷目錄限制多，導(dǎo)致“有服務(wù)無報銷”，醫(yī)務(wù)人員積極性受挫。社區(qū)服務(wù)能力與資源供給不足人才短缺與專業(yè)能力薄弱我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生數(shù)量缺口達(dá)20萬人，現(xiàn)有人員中，僅35%接受過系統(tǒng)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。共病管理需要醫(yī)生具備“多病共治、藥物整合、心理支持”的綜合能力，但基層醫(yī)生往往“專于單病、弱于整合”。例如，我曾遇到一位社區(qū)醫(yī)生，對高血壓患者的降壓藥物選擇得心應(yīng)手，卻忽視了糖尿病患者同時服用二甲雙胍可能出現(xiàn)的維生素B12缺乏問題，導(dǎo)致患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變。社區(qū)服務(wù)能力與資源供給不足硬件設(shè)施與經(jīng)費(fèi)保障不足60%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏老年共病評估所需的專用設(shè)備（如動態(tài)心電圖、肺功能儀）；部分社區(qū)“智慧健康小屋”因維護(hù)經(jīng)費(fèi)不足，設(shè)備損壞后長期閑置。在經(jīng)費(fèi)投入上，社區(qū)共病管理主要依賴基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)（人均89元），但共病管理服務(wù)成本遠(yuǎn)高于單病種，經(jīng)費(fèi)缺口導(dǎo)致服務(wù)“縮水”——如規(guī)定每年1次體檢，但實(shí)際只能提供基礎(chǔ)項(xiàng)目（身高、血壓、血常規(guī)），而骨密度、腫瘤標(biāo)志物等針對性檢查無法開展。老年人健康素養(yǎng)與參與度低我國60歲及以上老年人健康素養(yǎng)水平僅為14.3%，低于全國平均水平（25.4%）。共病管理需要老年人“主動參與、自我管理”，但現(xiàn)實(shí)中存在“三不”現(xiàn)象：不愿管（認(rèn)為“老了都這樣”，對疾病重視不足）；不會管（看不懂藥品說明書，分不清不同藥物的服用時間）；不能管（失能、獨(dú)居老年人缺乏照護(hù)能力）。例如，一位患有高血壓、冠心病的獨(dú)居老人，因忘記服藥導(dǎo)致血壓驟升，突發(fā)腦卒中，這既與老年人自我管理能力不足有關(guān)，也反映出社區(qū)在用藥提醒、照護(hù)支持方面的政策缺失。支付機(jī)制與服務(wù)成本不匹配當(dāng)前醫(yī)保支付仍以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，共病管理中的預(yù)防性服務(wù)（如健康評估、生活方式干預(yù)）難以獲得合理補(bǔ)償。社區(qū)醫(yī)生若投入大量時間開展健康教育、隨訪，卻無法通過醫(yī)保收費(fèi)獲得回報，導(dǎo)致“重治療、輕預(yù)防”的傾向。例如，某家庭醫(yī)生為10名共病老年人制定個性化干預(yù)方案，每月需花費(fèi)20小時，但醫(yī)保僅能報銷常規(guī)診療費(fèi)用，其勞動價值未被體現(xiàn)，長此以往必然影響服務(wù)積極性。05健康政策的優(yōu)化路徑與創(chuàng)新方向健康政策的優(yōu)化路徑與創(chuàng)新方向針對上述挑戰(zhàn)，社區(qū)老年共病管理政策需從“系統(tǒng)整合、能力提升、人文關(guān)懷、技術(shù)創(chuàng)新”四個維度進(jìn)行優(yōu)化，構(gòu)建“有溫度、有效率、可持續(xù)”的服務(wù)體系。強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)：構(gòu)建跨部門協(xié)同治理新格局建立“老年健康共同體”以地級市為單位，整合衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等部門資源，成立“老年健康服務(wù)聯(lián)合體”，實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”：統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息平臺、統(tǒng)一資源調(diào)配、統(tǒng)一考核評估、統(tǒng)一資金使用、統(tǒng)一風(fēng)險分擔(dān)。例如，蘇州市通過“老年健康共同體”，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)、民政部門的養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)保部門的支付政策打包，為共病老年人提供“醫(yī)療-照護(hù)-康復(fù)-生活”一體化服務(wù)，服務(wù)滿意度達(dá)92%。強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)：構(gòu)建跨部門協(xié)同治理新格局完善政策銜接與激勵相容機(jī)制出臺《老年共病管理政策銜接指導(dǎo)意見》，明確各部門職責(zé)分工：衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)支付政策創(chuàng)新，民政部門負(fù)責(zé)照護(hù)資源保障，財政部門負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)投入。建立“政策協(xié)同激勵基金”，對部門協(xié)作成效顯著的地區(qū)給予獎勵，打破“各自為政”的壁壘。提升服務(wù)能力：打造“家門口”的共病管理中心加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)-實(shí)施“共病管理能力提升計(jì)劃”：每年組織社區(qū)醫(yī)生參加“老年共病綜合管理”專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括多病共存用藥原則、老年綜合征評估（如跌倒、失智）、溝通技巧等；與三甲醫(yī)院合作建立“1+X”導(dǎo)師制（1名三甲醫(yī)院專家?guī)Ы蘕名社區(qū)醫(yī)生），通過跟崗學(xué)習(xí)、病例討論提升實(shí)戰(zhàn)能力。-培育“社區(qū)健康管家”：吸納退休醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)志愿者、社會工作者組成“健康管家”隊(duì)伍，經(jīng)過培訓(xùn)后協(xié)助開展老年人隨訪、用藥提醒、心理疏導(dǎo)等服務(wù)，彌補(bǔ)專業(yè)人手不足。提升服務(wù)能力：打造“家門口”的共病管理中心優(yōu)化硬件資源配置加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入，為“老年共病門診”配備便攜式超聲儀、智能藥盒等設(shè)備；在社區(qū)層面建設(shè)“共享康復(fù)中心”，整合康復(fù)器材與專業(yè)人員，為共病老年人提供低價甚至免費(fèi)的康復(fù)服務(wù)。例如，廣州市天河區(qū)某社區(qū)通過“政府購買服務(wù)+社會捐贈”模式，建立了共享康復(fù)中心，每周服務(wù)共病老年人超200人次，康復(fù)費(fèi)用較醫(yī)院降低60%。激發(fā)老年人主動性：構(gòu)建“以人為本”的健康管理模式開展“健康素養(yǎng)提升行動”-開發(fā)適老化健康教育材料：制作大字版、圖文并茂的健康手冊，錄制方言版健康科普視頻，利用社區(qū)廣播、宣傳欄普及“共病管理小知識”（如“高血壓+糖尿病患者的飲食原則”“如何正確服用多種藥物”）。-推廣“自我管理小組”：組織共病老年人成立“健康互助小組”，由社區(qū)醫(yī)生或健康管理師帶領(lǐng)，分享管理經(jīng)驗(yàn)、相互監(jiān)督服藥。例如，我所在社區(qū)開展的“糖友心友俱樂部”，通過“同伴教育”，使糖尿病患者的用藥依從性從58%提升至82%。激發(fā)老年人主動性：構(gòu)建“以人為本”的健康管理模式完善居家支持體系-推廣“智慧照護(hù)”設(shè)備：為失能、獨(dú)居共病老年人免費(fèi)配備智能手環(huán)（監(jiān)測心率、血壓、定位）、語音藥盒（定時提醒服藥），數(shù)據(jù)同步至家庭醫(yī)生終端，異常情況及時干預(yù)。-建立“喘息服務(wù)”制度：為長期照護(hù)共病老年人的家屬提供短期替代照護(hù)服務(wù)（如每月5天的日間照料），讓家屬“喘口氣”，降低照護(hù)倦怠。創(chuàng)新支付機(jī)制：實(shí)現(xiàn)“價值醫(yī)療”導(dǎo)向的補(bǔ)償模式全面推行“共病管理按人頭付費(fèi)”在醫(yī)?；鹂煽胤秶鷥?nèi)，將常見共?。ㄈ绺哐獕?糖尿病、冠心病+心衰）納入按人頭付費(fèi)試點(diǎn)，根據(jù)共病嚴(yán)重程度分級設(shè)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如輕度共病每人每年3000元，重度每人每年5000元），結(jié)余費(fèi)用留作社區(qū)發(fā)展基金，超支部分由醫(yī)保與社區(qū)共同承擔(dān)。這種模式能激勵社區(qū)醫(yī)生“主動預(yù)防、減少住院”，實(shí)現(xiàn)“花小錢、辦大事”。創(chuàng)新支付機(jī)制：實(shí)現(xiàn)“價值醫(yī)療”導(dǎo)向的補(bǔ)償模式設(shè)立“共病預(yù)防專項(xiàng)基金”從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤ㄈ?%）設(shè)立“共病預(yù)防專項(xiàng)基金”，用于支持社區(qū)開展健康教育、生活方式干預(yù)、早期篩查等服務(wù)。對通過預(yù)防使共病發(fā)病率下降、住院率減少的社區(qū)，給予基金獎勵，形成“預(yù)防-節(jié)約-再投入”的良性循環(huán)。06典型案例與經(jīng)驗(yàn)啟示：從“實(shí)踐探索”到“政策推廣”典型案例與經(jīng)驗(yàn)啟示：從“實(shí)踐探索”到“政策推廣”國內(nèi)外社區(qū)老年共病管理的成功實(shí)踐，為政策優(yōu)化提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。深入剖析這些案例，提煉可復(fù)制的“中國方案”，對推動政策落地具有重要意義。國內(nèi)案例：上?！?+1+1”分級診療下的共病管理創(chuàng)新上海市自2015年起推行“1+1+1”分級診療模式（1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家區(qū)級醫(yī)院+1家市級醫(yī)院），在老年共病管理中取得顯著成效。其核心經(jīng)驗(yàn)包括：-強(qiáng)化家庭醫(yī)生“健康守門人”作用：老年人優(yōu)先簽約社區(qū)家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)共病老年人的健康評估、用藥管理、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)；市級醫(yī)院專家通過遠(yuǎn)程會診平臺為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。-建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，派駐醫(yī)生定期駐點(diǎn)，為機(jī)構(gòu)內(nèi)共病老年人提供醫(yī)療服務(wù)；對居家老年人，開通“家庭病床”，提供上門巡診、護(hù)理服務(wù)。截至2023年，上海市社區(qū)共病老年人規(guī)范管理率達(dá)78%，年住院人次較2015年下降22%，醫(yī)保基金支出增長速度放緩5個百分點(diǎn)。國內(nèi)案例：上?！?+1+1”分級診療下的共病管理創(chuàng)新英國通過整合醫(yī)療、社會照護(hù)、公共衛(wèi)生服務(wù)，建立了覆蓋全人群的整合照護(hù)體系，其老年共病管理經(jīng)驗(yàn)值得借鑒：01020304（二）國際經(jīng)驗(yàn)：英國IntegratedCareSystems（整合照護(hù)體系）-以患者為中心的“單一評估”：老年人只需接受一次全面評估，即可獲得涵蓋醫(yī)療、康復(fù)、照護(hù)、社會支持