醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制管理操作規(guī)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)患安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的安全性與有效性。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控行為，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，制定本操作規(guī)程，旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供科學(xué)、實(shí)用的感染控制管理指引，推動(dòng)感染防控工作系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化開展。一、總則（一）目的通過建立規(guī)范化、精細(xì)化的感染控制管理體系，預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生、傳播，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他人員的健康安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全水平。（二）適用范圍本規(guī)程適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)等）的感染控制管理工作，涵蓋診療活動(dòng)全流程、全場景的感染防控要求。（三）基本原則1.預(yù)防為主：以源頭防控為核心，通過規(guī)范操作、環(huán)境管理、人員防護(hù)等措施，減少感染風(fēng)險(xiǎn)因素。2.科學(xué)規(guī)范：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定符合診療特點(diǎn)的防控策略，確保措施的有效性與合規(guī)性。3.全員參與：感染防控是醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體人員的共同責(zé)任，需強(qiáng)化全員防控意識(shí)，明確崗位責(zé)任，形成協(xié)同防控機(jī)制。4.持續(xù)改進(jìn)：通過監(jiān)測、評估、反饋等環(huán)節(jié)，動(dòng)態(tài)優(yōu)化防控流程，適應(yīng)診療技術(shù)發(fā)展與感染風(fēng)險(xiǎn)變化。二、組織管理體系（一）管理架構(gòu)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人牽頭，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、后勤、臨床科室等多部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌感染防控規(guī)劃、制度制定、資源調(diào)配，每季度召開會(huì)議審議感染防控重點(diǎn)工作。2.感染管理部門：獨(dú)立設(shè)置或與相關(guān)科室整合（如感控科、感控辦），配備專職感控人員（按床位數(shù)或診療量合理配置），承擔(dān)感染防控的日常管理、技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)測評估等工作。3.科室感染管理小組：以科主任、護(hù)士長為組長，感控醫(yī)生、感控護(hù)士為核心成員，負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的落實(shí)、培訓(xùn)、自查與問題整改，每月召開小組會(huì)議分析科室感染風(fēng)險(xiǎn)。（二）人員職責(zé)1.感控專職人員：制定感染防控計(jì)劃，開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與考核，組織消毒滅菌效果監(jiān)測、感染病例調(diào)查，協(xié)調(diào)多部門解決感染防控難點(diǎn)問題。2.感控醫(yī)生/護(hù)士：參與科室感染防控方案制定，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、無菌操作等行為，及時(shí)報(bào)告疑似感染暴發(fā)事件，協(xié)助感控部門開展監(jiān)測與干預(yù)。3.全體醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行感染防控操作規(guī)程，落實(shí)手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、器械消毒等要求，主動(dòng)報(bào)告感染相關(guān)異常情況，參與感染防控培訓(xùn)與演練。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）建筑布局與設(shè)施管理1.區(qū)域劃分：診療區(qū)域應(yīng)明確劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，設(shè)置清晰的流程指引與標(biāo)識(shí)（如顏色、文字提示），確保人員、物品按流程單向流動(dòng)，避免交叉污染。2.通風(fēng)與采光：診療場所優(yōu)先采用自然通風(fēng)，無法自然通風(fēng)時(shí)應(yīng)配備機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)（如新風(fēng)系統(tǒng)、空氣消毒機(jī)），保證空氣流通；手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)科室需定期監(jiān)測空氣質(zhì)量（如塵埃粒子、菌落數(shù)）。3.洗手設(shè)施：診療區(qū)域每間診室、病房、治療室等應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施（如干手紙、烘手器），并設(shè)置“手衛(wèi)生”標(biāo)識(shí)，確保醫(yī)務(wù)人員、患者可便捷執(zhí)行手衛(wèi)生。（二）人員感染防控1.手衛(wèi)生管理：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生（流動(dòng)水洗手或速干手消毒劑揉搓），科室應(yīng)定期監(jiān)測手衛(wèi)生依從率與正確率，針對問題開展改進(jìn)。2.個(gè)人防護(hù)：根據(jù)診療操作的感染風(fēng)險(xiǎn)（如血液暴露、呼吸道傳播疾病診療），選擇合適的防護(hù)用品（如醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服、手套等），確保防護(hù)用品的正確穿脫與規(guī)范使用，避免職業(yè)暴露。3.職業(yè)暴露處理：發(fā)生銳器傷、血液體液噴濺等職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)立即按“一擠、二沖、三消毒”處理（如銳器傷需擠出傷口血液，流動(dòng)水沖洗，碘伏消毒），并及時(shí)報(bào)告感控部門，按要求進(jìn)行隨訪與預(yù)防性用藥。（三）醫(yī)療器械與物品管理1.清潔、消毒與滅菌：接觸皮膚、黏膜的器械（如體溫計(jì)、血壓計(jì)袖帶）應(yīng)做到“一人一用一消毒”；進(jìn)入人體無菌組織的器械（如手術(shù)器械、注射器）必須滅菌處理。復(fù)用器械應(yīng)遵循“清洗—消毒—滅菌”流程，使用專用清洗設(shè)備與消毒劑，滅菌后需監(jiān)測滅菌效果（如化學(xué)指示卡、生物監(jiān)測），確保滅菌合格。2.一次性用品管理：一次性醫(yī)療器械、器具（如注射器、輸液器）嚴(yán)禁重復(fù)使用，使用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置；一次性防護(hù)用品（如口罩、手套）應(yīng)在污染后及時(shí)更換，不得跨區(qū)域使用。3.設(shè)備維護(hù)：呼吸機(jī)、透析機(jī)、內(nèi)鏡等精密設(shè)備應(yīng)制定專項(xiàng)維護(hù)與消毒方案，定期進(jìn)行生物監(jiān)測（如內(nèi)鏡清洗后細(xì)菌培養(yǎng)），確保設(shè)備清潔、性能完好。（四）環(huán)境感染防控1.清潔與消毒：診療環(huán)境表面（如桌面、床欄、門把手）應(yīng)根據(jù)污染程度選擇清潔或消毒措施，日常清潔采用含氯消毒劑（如500mg/L含氯消毒液）擦拭，污染時(shí)（如血液體液污染）應(yīng)先清除污染物，再用2000mg/L含氯消毒液消毒。地面清潔采用濕式清掃，污染區(qū)域需用消毒劑拖拭，拖布、抹布應(yīng)分區(qū)使用，用后清洗消毒，懸掛晾干。2.醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集（感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物），使用專用包裝物或容器，日產(chǎn)日清；暫存處應(yīng)遠(yuǎn)離診療區(qū)域，定期消毒，防止?jié)B漏、異味擴(kuò)散。3.污水處置：醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水應(yīng)經(jīng)預(yù)處理（如化糞池、消毒池）后排放，傳染病區(qū)污水需加氯消毒，確保排放水質(zhì)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》。（五）重點(diǎn)科室感染防控1.手術(shù)室：嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)前30分鐘開啟層流系統(tǒng)，術(shù)中限制人員流動(dòng)；手術(shù)器械采用壓力蒸汽滅菌，植入物需進(jìn)行生物監(jiān)測；術(shù)后及時(shí)清潔消毒，監(jiān)測空氣、物表菌落數(shù)。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：實(shí)行“一人一陪護(hù)”或無陪護(hù)管理，患者使用的呼吸機(jī)管路、監(jiān)護(hù)儀探頭等做到“一人一用一消毒”；定期對環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行終末消毒，重點(diǎn)監(jiān)測多重耐藥菌感染患者的隔離措施落實(shí)情況。3.血液透析室：透析機(jī)每次使用后進(jìn)行消毒，透析器復(fù)用需嚴(yán)格評估（如非乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒感染患者的透析器可復(fù)用），復(fù)用過程需記錄相關(guān)參數(shù)；患者透析前需篩查傳染病指標(biāo)，固定透析單元與設(shè)備。4.口腔科：牙鉆、車針等器械使用后立即清洗，采用壓力蒸汽滅菌；診療過程中使用強(qiáng)吸、弱吸系統(tǒng)減少氣溶膠產(chǎn)生，診療區(qū)域配備空氣消毒設(shè)備，每日診療結(jié)束后進(jìn)行終末消毒。四、感染監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：通過電子病歷系統(tǒng)、臨床科室報(bào)告等途徑，主動(dòng)監(jiān)測住院患者的感染發(fā)生情況，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染（如導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等，及時(shí)分析感染危險(xiǎn)因素（如抗菌藥物使用、侵入性操作）。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：定期對滅菌器械（如滅菌包、內(nèi)鏡）、消毒設(shè)備（如紫外線燈、干熱滅菌器）進(jìn)行生物監(jiān)測或化學(xué)監(jiān)測，確保消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)；每季度對重點(diǎn)科室環(huán)境（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手）進(jìn)行微生物監(jiān)測，記錄菌落數(shù)并分析趨勢。3.耐藥菌監(jiān)測：對臨床分離的多重耐藥菌（如MRSA、CRE）進(jìn)行追蹤管理，建立耐藥菌感染患者的隔離臺(tái)賬，督導(dǎo)科室落實(shí)接觸隔離措施（如單間隔離、專用器械），定期通報(bào)耐藥菌流行趨勢。（二）評估與反饋1.數(shù)據(jù)分析：感控部門每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析感染率、手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌合格率等指標(biāo)的變化趨勢，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如某科室手術(shù)部位感染率異常升高）。2.風(fēng)險(xiǎn)評估：結(jié)合監(jiān)測結(jié)果與臨床反饋，開展感染風(fēng)險(xiǎn)評估（如新建科室布局合理性、新技術(shù)開展的感染風(fēng)險(xiǎn)），提出針對性改進(jìn)建議（如優(yōu)化手術(shù)流程、增加消毒頻次）。3.持續(xù)改進(jìn)：將感染防控問題納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，通過PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）優(yōu)化流程，如針對手衛(wèi)生依從率低的問題，開展“手衛(wèi)生明星科室”評選活動(dòng)，強(qiáng)化全員意識(shí)。五、培訓(xùn)與宣教（一）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)1.新員工培訓(xùn)：入職時(shí)開展感染防控崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等，考核合格后方可上崗。2.在崗培訓(xùn)：每年度組織全員感染防控培訓(xùn)，針對重點(diǎn)科室、新技術(shù)開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如內(nèi)鏡診療感染防控、新冠病毒感染診療防護(hù)）；感控人員需參加國家級(jí)、省級(jí)繼續(xù)教育，更新專業(yè)知識(shí)。3.考核與反饋：通過理論考試、操作考核（如穿脫防護(hù)服、手衛(wèi)生操作）評估培訓(xùn)效果，對考核不合格人員進(jìn)行補(bǔ)考或再培訓(xùn)，確保全員掌握核心防控技能。（二）患者與家屬宣教1.入院宣教：向患者及家屬介紹醫(yī)院感染防控要求（如探視制度、手衛(wèi)生重要性），發(fā)放宣傳資料（如手衛(wèi)生圖解、陪護(hù)須知），引導(dǎo)其配合防控措施。2.針對性宣教：對感染性疾病患者（如呼吸道傳染病、多重耐藥菌感染患者）進(jìn)行專項(xiàng)宣教，指導(dǎo)其正確佩戴口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生，告知隔離的必要性與注意事項(xiàng)。3.健康促進(jìn)：通過公眾號(hào)、宣傳欄等渠道，向公眾普及醫(yī)院感染防控知識(shí)（如如何安全就醫(yī)、陪護(hù)注意事項(xiàng)），提升社會(huì)對感染防控的認(rèn)知。六、應(yīng)急處置（一）突發(fā)感染事件報(bào)告發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（如3例及以上同源感染病例）、職業(yè)暴露聚集事件（如同一科室多名醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷）時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告感控部門，感控部門核實(shí)后2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并按規(guī)定向?qū)俚匦l(wèi)生健康部門、疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）應(yīng)急防控措施1.隔離與管控：對感染暴發(fā)相關(guān)患者采取單間隔離或集中隔離，暫停相關(guān)診療操作（如手術(shù)、內(nèi)鏡檢查），對污染區(qū)域進(jìn)行終末消毒；對職業(yè)暴露人員進(jìn)行隔離觀察，預(yù)防疾病傳播。2.溯源與調(diào)查：感控部門聯(lián)合臨床、檢驗(yàn)科室開展流行病學(xué)調(diào)查，分析感染源（如污染器械、醫(yī)務(wù)人員帶菌）、傳播途徑（如接觸傳播、空氣傳播），采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，明確感染原因。3.措施優(yōu)化：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，調(diào)整防控策略（如更換消毒劑、優(yōu)化操作流程），開展針對性培訓(xùn)（如某器械消毒方法培訓(xùn)），防止事件擴(kuò)大。（三）應(yīng)急物資儲(chǔ)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)儲(chǔ)備充足的應(yīng)急防護(hù)物資（如N95口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡）、消毒物資（如含氯消毒液、過氧乙酸）、檢測試劑（如快速核酸檢測試劑），建立物資臺(tái)賬，定期檢查有效期與儲(chǔ)備量，確保應(yīng)急狀態(tài)下供應(yīng)充足。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）內(nèi)部監(jiān)督1.自查與督查：科室感染管理小組每周開展自查（如手衛(wèi)生執(zhí)行、醫(yī)療廢物分類），感控部門每月進(jìn)行專項(xiàng)督查（如重點(diǎn)科室消毒滅菌效果、隔離措施落實(shí)），對發(fā)現(xiàn)的問題開具整改通知書，跟蹤整改情況。2.質(zhì)量考核：將感染防控指標(biāo)（如醫(yī)院感染率、手衛(wèi)生依從率）納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系，與科室評優(yōu)、個(gè)人績效掛鉤，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。（二）外部監(jiān)督接受衛(wèi)生健康部門、疾控機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，配合開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、專項(xiàng)督導(dǎo)（如新冠疫情防控督導(dǎo)），對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，持續(xù)提升防控水平。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1.案例分析：每月召開感染管理委員會(huì)會(huì)議，分析典型感染案例（如某患者手術(shù)部位感染的原因），總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，優(yōu)化防控流程。2.新技術(shù)應(yīng)用：關(guān)注感染防控新技術(shù)（如AI手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)、低溫