神經(jīng)內(nèi)鏡下腦干血管病變的手術(shù)策略演講人目錄典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：從“實(shí)踐”到“理論”神經(jīng)內(nèi)鏡下腦干血管病變的手術(shù)策略制定：個(gè)體化與精準(zhǔn)化腦干血管病變的解剖與病理特點(diǎn)：手術(shù)策略的基石神經(jīng)內(nèi)鏡下腦干血管病變的手術(shù)策略總結(jié)與展望：神經(jīng)內(nèi)鏡引領(lǐng)腦干血管病變手術(shù)進(jìn)入“微創(chuàng)時(shí)代”5432101神經(jīng)內(nèi)鏡下腦干血管病變的手術(shù)策略神經(jīng)內(nèi)鏡下腦干血管病變的手術(shù)策略作為神經(jīng)外科醫(yī)生，我始終認(rèn)為腦干是人體“生命中樞中的中樞”——這里匯聚了錐體束、腦神經(jīng)核團(tuán)、網(wǎng)狀激活結(jié)構(gòu)以及重要的血管穿支，任何微小的病變都可能引發(fā)災(zāi)難性后果。而腦干血管病變，因其位置深在、血供豐富、毗鄰重要結(jié)構(gòu)，曾被視為手術(shù)的“禁區(qū)中的禁區(qū)”。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)往往需要廣泛牽拉腦組織，不僅顯露困難，且極易損傷神經(jīng)傳導(dǎo)束和穿支血管，術(shù)后致殘率和死亡率居高不下。近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，其廣角照明、近距離觀察和多角度視野的優(yōu)勢(shì)，為腦干血管病變的手術(shù)開(kāi)辟了新路徑。本文將結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從解剖基礎(chǔ)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、策略制定到并發(fā)癥防治，系統(tǒng)闡述神經(jīng)內(nèi)鏡下腦干血管病變的手術(shù)策略，以期與同行共同探討這一高難度領(lǐng)域的技術(shù)優(yōu)化與安全邊界。02腦干血管病變的解剖與病理特點(diǎn)：手術(shù)策略的基石腦干血管病變的解剖與病理特點(diǎn)：手術(shù)策略的基石腦干解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，決定了手術(shù)策略必須建立在對(duì)“三維解剖”和“血管變異”的深刻理解之上。唯有如此，才能在“迷宮”中精準(zhǔn)定位病變，避免“誤入歧途”。1腦干的三維解剖與血管分布腦干包括中腦、腦橋和延髓三部分，其血供來(lái)源多樣且存在顯著個(gè)體差異：-中腦：血供主要來(lái)自大腦后動(dòng)脈（PCA）的中央支（如丘腦穿動(dòng)脈、中腦支）和基底動(dòng)脈（BA）的分支（如大腦腳內(nèi)側(cè)動(dòng)脈）。這些血管在腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)走行迂曲，直徑多在0.2-0.8mm，一旦損傷將導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、Weber綜合征或昏迷。-腦橋：由基底動(dòng)脈發(fā)出的短旋動(dòng)脈（如腦橋旁正中動(dòng)脈、短旋動(dòng)脈）和椎動(dòng)脈（VA）的小分支供血。腦橋基底部有錐體束和皮質(zhì)腦橋束穿行，背側(cè)則面神經(jīng)丘（展神經(jīng)核）和位聽(tīng)區(qū)（蝸神經(jīng)核）集中，任何出血或占位都可能累及這些結(jié)構(gòu)。-延髓：血供主要來(lái)自椎動(dòng)脈和脊髓前動(dòng)脈的分支（如延髓支），其內(nèi)側(cè)有錐體交叉和舌下神經(jīng)核，外側(cè)為三叉神經(jīng)脊束核和迷走神經(jīng)背核。延髓病變常表現(xiàn)為“交叉性癱瘓”或“球麻痹”，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。1腦干的三維解剖與血管分布值得注意的是，腦干血管病變常與“穿支血管網(wǎng)”關(guān)系密切。例如，腦干海綿狀血管瘤（BSMs）常由多支穿支動(dòng)脈供血，且瘤壁與腦干組織無(wú)明顯界面；而動(dòng)靜脈畸形（AVMs）的供血?jiǎng)用}可能直接來(lái)自基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，引流靜脈粗大且位置深在。這些特點(diǎn)要求手術(shù)中必須對(duì)穿支血管進(jìn)行“顯微級(jí)”保護(hù)，而非單純追求“全切除”。2常見(jiàn)腦干血管病變的病理特征不同類型的血管病變，其生物學(xué)行為和手術(shù)策略截然不同：-海綿狀血管瘤（CMs）：占腦干血管病變的60%-70%，由擴(kuò)張的薄壁血管團(tuán)構(gòu)成，內(nèi)含含鐵血黃素沉積和膠質(zhì)增生。病灶呈“爆米花”樣，無(wú)明確供血?jiǎng)用}和引流靜脈，但常與腦干組織緊密粘連，術(shù)中易發(fā)生“不可控出血”。-動(dòng)靜脈畸形（AVMs）：占15%-20%，由供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈構(gòu)成。高流量的AVMs可導(dǎo)致“盜血現(xiàn)象”，周圍腦組織缺血；而引流靜脈的突然破裂可能引發(fā)致命性出血。-動(dòng)脈瘤：多發(fā)生于基底動(dòng)脈頂端（BAtip）或椎基底動(dòng)脈交界處，因瘤體壓迫或破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。動(dòng)脈瘤的手術(shù)難點(diǎn)在于既要夾閉瘤頸，又要保護(hù)穿支血管和腦干穿通支。3病理特征對(duì)手術(shù)策略的啟示基于上述解剖和病理特點(diǎn)，我總結(jié)出手術(shù)策略的“三原則”：-“最小牽拉”原則：腦干組織脆弱，過(guò)度牽拉可能導(dǎo)致缺血性壞死，內(nèi)鏡的“通道式”入路可有效減少對(duì)正常腦組織的壓迫。-“穿支保護(hù)”原則：穿支血管是腦干生命線，術(shù)中需借助內(nèi)鏡的放大功能，明確其起源和走行，避免電凝或誤傷。-“功能區(qū)規(guī)避”原則：對(duì)于位于腦干腹側(cè)或內(nèi)側(cè)的病變，優(yōu)先選擇非功能區(qū)入路（如經(jīng)第四腦室、經(jīng)小腦上外側(cè)入路），避免損傷錐體束和腦神經(jīng)核團(tuán)。二、神經(jīng)內(nèi)鏡在腦干血管病變中的技術(shù)優(yōu)勢(shì)：從“顯微鏡依賴”到“內(nèi)鏡突破”傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)受限于直線視野和照明死角，難以觀察腦干深部和背側(cè)結(jié)構(gòu)。而神經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)“魚(yú)眼鏡頭”和“側(cè)方視角”，實(shí)現(xiàn)了“繞角觀察”和“近距離照明”，顯著提升了手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。3病理特征對(duì)手術(shù)策略的啟示2.1廣角照明與近距離觀察：照亮“顯微鏡死角”腦干血管病變常位于腦干實(shí)質(zhì)深部或背側(cè)（如中腦導(dǎo)水管周圍、第四腦室底），顯微鏡的直線視野難以顯露這些區(qū)域。例如，處理腦橋背側(cè)的AVMs時(shí)，顯微鏡只能觀察到病變的表面，而內(nèi)鏡通過(guò)30或70鏡，可深入第四腦室，清晰顯露病變與面神經(jīng)丘、位聽(tīng)區(qū)的三維關(guān)系。我曾接診一例40歲男性患者，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴構(gòu)音障礙”入院，MRI提示腦橋背側(cè)AVMs。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)需廣泛牽拉小腦半球，術(shù)后共濟(jì)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)極高。改用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)第四腦室入路后，通過(guò)70鏡觀察到畸形血管團(tuán)位于腦橋被蓋部，供血?jiǎng)用}來(lái)自小腦上動(dòng)脈（SCA）的分支，引流靜脈匯入大腦大靜脈。在內(nèi)鏡放大下，逐一夾閉供血?jiǎng)用}，完整切除畸形血管團(tuán)，患者術(shù)后僅出現(xiàn)輕度面神經(jīng)麻痹，3個(gè)月后基本恢復(fù)。2多角度視野與三維重建：構(gòu)建“手術(shù)導(dǎo)航地圖”內(nèi)鏡的“可彎曲性”允許術(shù)者根據(jù)病變位置調(diào)整視角，實(shí)現(xiàn)“多角度探查”。例如，處理延髓腹側(cè)病變時(shí)，可通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡或經(jīng)口咽入路，觀察延髓錐體和橄欖體的關(guān)系；而處理中腦-腦橋交界處病變時(shí)，經(jīng)顳下入路結(jié)合內(nèi)鏡，可避開(kāi)顳葉，直接顯露基底動(dòng)脈分叉部。術(shù)前影像學(xué)三維重建是內(nèi)鏡手術(shù)的“導(dǎo)航基礎(chǔ)”。我團(tuán)隊(duì)常規(guī)對(duì)患者的CTA、MRI進(jìn)行三維重建，標(biāo)記出基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及其穿支的走行，以及病變與腦干邊界的空間關(guān)系。例如，對(duì)于BAtip動(dòng)脈瘤，通過(guò)重建可明確瘤頸與后交通動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)的位置關(guān)系，避免夾閉瘤頸時(shí)誤傷這些結(jié)構(gòu)。3微創(chuàng)通道與減少牽拉：降低“醫(yī)源性損傷”內(nèi)鏡手術(shù)通常采用“小骨窗+通道”入路，例如經(jīng)眉弓鎖孔入路處理中腦病變，或經(jīng)乳突后入路處理腦橋病變。與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，這種入路對(duì)腦組織的牽拉減少60%以上，術(shù)后腦水腫發(fā)生率顯著降低。我曾遇到一例高齡患者（72歲），因“中腦海綿狀血管瘤破裂出血”入院，合并高血壓和糖尿病。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)需切開(kāi)小腦幕，損傷風(fēng)險(xiǎn)極高。采用經(jīng)顳下入路內(nèi)鏡手術(shù)，骨窗僅3cm×3cm，通過(guò)10mm工作通道進(jìn)入，在內(nèi)鏡下完整切除瘤灶，患者術(shù)后無(wú)新增神經(jīng)功能缺損，3周后康復(fù)出院。這一案例讓我深刻體會(huì)到：內(nèi)鏡手術(shù)不僅是“技術(shù)的進(jìn)步”，更是“理念的革新”——從“最大顯露”轉(zhuǎn)向“最小創(chuàng)傷”。03神經(jīng)內(nèi)鏡下腦干血管病變的手術(shù)策略制定：個(gè)體化與精準(zhǔn)化神經(jīng)內(nèi)鏡下腦干血管病變的手術(shù)策略制定：個(gè)體化與精準(zhǔn)化手術(shù)策略的制定需基于“病變類型、位置、大小、患者年齡及神經(jīng)功能狀態(tài)”等多因素綜合評(píng)估，核心目標(biāo)是“徹底切除病變、保護(hù)神經(jīng)功能、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”。1術(shù)前評(píng)估：多模態(tài)影像與功能定位1.1影像學(xué)評(píng)估-MRI：是診斷腦干血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。T1加權(quán)像可顯示病灶內(nèi)的含鐵血黃素沉積（低信號(hào)），T2加權(quán)像和FLAIR像可觀察周圍膠質(zhì)增生（高信號(hào)），SWI序列能清晰顯示畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}和引流靜脈。-CTA/DSA：對(duì)于AVMs和動(dòng)脈瘤，CTA可三維重建血管結(jié)構(gòu)，明確供血來(lái)源和引流方向；DSA則能發(fā)現(xiàn)“微小AVMs”和“血流動(dòng)力學(xué)改變”，為栓塞治療提供依據(jù)。-DTI-fMRI：彌散張量成像（DTI）可顯示錐體束、感覺(jué)束的走行；功能MRI（fMRI）可定位運(yùn)動(dòng)區(qū)和語(yǔ)言區(qū)。兩者結(jié)合，有助于設(shè)計(jì)“避開(kāi)功能區(qū)”的手術(shù)入路。1術(shù)前評(píng)估：多模態(tài)影像與功能定位1.2神經(jīng)功能評(píng)估采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等評(píng)分，評(píng)估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。對(duì)于高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，需權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與收益，必要時(shí)與麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診（MDT）。2手術(shù)入路選擇：個(gè)體化“路徑規(guī)劃”入路選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵，需遵循“最短路徑、最小損傷、最佳顯露”原則。以下是常見(jiàn)病變類型的入路選擇：2手術(shù)入路選擇：個(gè)體化“路徑規(guī)劃”2.1中腦血管病變-中腦腹側(cè)病變（如BAtip動(dòng)脈瘤、中腦海綿瘤）：首選經(jīng)顳下入路，骨窗位于顴弓上方，切開(kāi)小腦幕，顯露中腦腹側(cè)。內(nèi)鏡輔助下可觀察動(dòng)脈瘤與動(dòng)眼神經(jīng)、后交通動(dòng)脈的關(guān)系，避免夾閉時(shí)誤穿。-中腦背側(cè)病變（如中腦導(dǎo)水管周圍AVMs）：采用經(jīng)第四腦室-中腦導(dǎo)水管入路，需先切開(kāi)小腦下蚓部，顯露導(dǎo)水管，內(nèi)鏡通過(guò)導(dǎo)水管進(jìn)入病變區(qū)，注意保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)核和網(wǎng)狀激活結(jié)構(gòu)。2手術(shù)入路選擇：個(gè)體化“路徑規(guī)劃”2.2腦橋血管病變-腦橋腹側(cè)病變（如基底動(dòng)脈分叉部AVMs）：經(jīng)顳下入路或經(jīng)巖骨入路，前者需牽拉顳葉，后者需磨除巖骨尖，顯露腦橋腹側(cè)。內(nèi)鏡可輔助觀察穿支血管，避免損傷錐體束。-腦橋背側(cè)病變（如腦橋海綿瘤、AVMs）：經(jīng)第四腦室入路是經(jīng)典選擇，切開(kāi)小腦下蚓部，顯露第四腦室底，內(nèi)鏡通過(guò)第四腦室進(jìn)入腦橋被蓋部，注意保護(hù)面神經(jīng)丘和位聽(tīng)區(qū)。2手術(shù)入路選擇：個(gè)體化“路徑規(guī)劃”2.3延髓血管病變-延髓腹側(cè)病變（如椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤）：經(jīng)口咽入路或經(jīng)枕下入路，前者需切開(kāi)咽后壁，顯露延髓腹側(cè)；后者需切開(kāi)枕骨大孔，顯露椎動(dòng)脈和延髓。內(nèi)鏡可輔助觀察動(dòng)脈瘤與舌下神經(jīng)的關(guān)系，避免損傷后組腦神經(jīng)。-延髓背側(cè)病變（如延髓海綿瘤）：經(jīng)第四腦室-延髓入路，切開(kāi)小腦下蚓部，顯露第四腦室下部，內(nèi)鏡通過(guò)第四腦室進(jìn)入延髓，注意保護(hù)錐體交叉和迷走神經(jīng)背核。3術(shù)中操作要點(diǎn)：從“解剖識(shí)別”到“精準(zhǔn)切除”3.1建立手術(shù)通道與顯露病變-骨窗直徑控制在3-4cm，避免過(guò)度牽拉腦組織。01-使用自動(dòng)牽開(kāi)器，牽拉壓力控制在10-15mmHg以下，防止腦缺血。02-內(nèi)鏡鏡頭需用37℃生理鹽水預(yù)熱，避免“鏡頭起霧”影響視野。033術(shù)中操作要點(diǎn)：從“解剖識(shí)別”到“精準(zhǔn)切除”3.2病變切除與血管保護(hù)-海綿狀血管瘤：沿含鐵血黃素邊界分離，瘤壁與腦干組織常無(wú)明顯界面，需用“吸引器鈍性分離”，避免電凝損傷周圍腦組織。對(duì)于與腦干粘連緊密的瘤壁，可殘留薄層瘤壁，術(shù)后輔以放療。01-動(dòng)靜脈畸形：先處理供血?jiǎng)用}，再分離畸形血管團(tuán)，最后處理引流靜脈。內(nèi)鏡下可清晰分辨供血?jiǎng)用}（動(dòng)脈壁厚、血流快）和引流靜脈（靜脈壁薄、血流慢），避免誤夾正常血管。02-動(dòng)脈瘤：夾閉瘤頸前，需臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈（如基底動(dòng)脈），阻斷時(shí)間控制在20分鐘以內(nèi)。內(nèi)鏡可輔助觀察瘤頸與穿支血管的關(guān)系，確保夾閉完全且無(wú)狹窄。033術(shù)中操作要點(diǎn)：從“解剖識(shí)別”到“精準(zhǔn)切除”3.3止血與關(guān)顱-止血時(shí)優(yōu)先使用“明膠海綿+止血紗布”壓迫，避免電凝穿支血管。-術(shù)畢用37℃生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。-骨瓣復(fù)位，硬腦膜嚴(yán)密縫合，避免腦脊液漏。0301024術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”4.1術(shù)后監(jiān)測(cè)-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、瞳孔變化，防止腦干出血或腦水腫。-定期復(fù)查頭顱CT，觀察有無(wú)顱內(nèi)出血或腦水腫；MRI評(píng)估病變切除程度。4術(shù)后管理與并發(fā)癥防治：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”4.2并發(fā)癥防治-穿支血管梗死：術(shù)后給予阿司匹林抗血小板聚集，改善微循環(huán)；出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損時(shí)，盡早行高壓氧治療。03-感染：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，保持切口清潔干燥，避免顱內(nèi)感染。04-腦干水腫：術(shù)后給予甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，必要時(shí)行去骨瓣減壓。01-顱神經(jīng)損傷：如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、面癱，可給予甲鈷胺、維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，配合針灸康復(fù)治療。0204典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：從“實(shí)踐”到“理論”1病例1：神經(jīng)內(nèi)鏡下腦橋海綿狀血管瘤切除術(shù)患者資料：男性，35歲，因“右側(cè)肢體無(wú)力2月”入院，MRI提示腦橋背側(cè)海綿狀血管瘤（大小1.5cm×1.2cm）。手術(shù)策略：采用右側(cè)枕下乙狀竇后入路，骨窗4cm×4cm，切開(kāi)小腦下蚓部，顯露第四腦室底。使用30內(nèi)鏡觀察，見(jiàn)病變位于腦橋被蓋部，與面神經(jīng)丘粘連。沿含鐵血黃素邊界分離，完整切除瘤灶，保護(hù)穿支血管。術(shù)后結(jié)果：患者右側(cè)肢體肌力從Ⅲ級(jí)恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，無(wú)新增顱神經(jīng)損傷，術(shù)后3個(gè)月MRI復(fù)查無(wú)殘留。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：腦橋背側(cè)病變經(jīng)第四腦室入路可充分顯露，內(nèi)鏡的30鏡能有效觀察病變與面神經(jīng)丘的關(guān)系，避免損傷穿支血管。2病例2：神經(jīng)內(nèi)鏡下基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者資料：女性，58歲，因“突發(fā)頭痛伴嘔吐1天”入院，CTA提示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤（大小6mm×5mm），瘤頸寬4mm。手術(shù)策略：采用經(jīng)顳下入路，骨窗5cm×5cm，切開(kāi)小腦幕，顯露基底動(dòng)脈分叉部。使用70內(nèi)鏡觀察，見(jiàn)瘤頸與后交通動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)緊密粘連。臨時(shí)阻斷基底動(dòng)脈15分鐘，夾閉瘤頸后，確認(rèn)無(wú)穿支血管損傷。術(shù)后結(jié)果：患者無(wú)新增神經(jīng)功能缺損，術(shù)后3個(gè)月DSA復(fù)查動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：內(nèi)鏡的70鏡能繞過(guò)動(dòng)脈瘤頂，清晰顯露瘤頸與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，避免夾閉時(shí)誤傷后交通動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)。3經(jīng)驗(yàn)與反思通過(guò)上述病例，我深刻體會(huì)到：-內(nèi)鏡操作需“手眼協(xié)調(diào)”：內(nèi)鏡的“魚(yú)眼鏡頭”會(huì)導(dǎo)致圖像變形，術(shù)者需通過(guò)反復(fù)練習(xí)，熟悉內(nèi)鏡下的解剖結(jié)構(gòu)。-“次全切除”有時(shí)比“全切除”更安全：對(duì)于與腦干功能區(qū)緊密粘連的病變，殘留薄層瘤壁可避免嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，術(shù)后輔以放療可控制病變生長(zhǎng)。-團(tuán)隊(duì)協(xié)作至關(guān)重要：神經(jīng)