神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合在顱咽管瘤手術(shù)中的并發(fā)癥防治演講人04/CEMA在并發(fā)癥防治中的具體應(yīng)用03/神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)02/顱咽管瘤手術(shù)并發(fā)癥類型及成因分析01/引言：顱咽管瘤手術(shù)的挑戰(zhàn)與聯(lián)合技術(shù)的必要性06/總結(jié)與展望05/CEMA臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵技術(shù)與注意事項(xiàng)目錄07/參考文獻(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合在顱咽管瘤手術(shù)中的并發(fā)癥防治01引言：顱咽管瘤手術(shù)的挑戰(zhàn)與聯(lián)合技術(shù)的必要性引言：顱咽管瘤手術(shù)的挑戰(zhàn)與聯(lián)合技術(shù)的必要性顱咽管瘤（craniopharyngioma）是起源于垂體柄結(jié)節(jié)部的胚胎殘余組織腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的1.3%-4.0%，兒童及青少年高發(fā)，雖為良性，卻因位置深在（鞍區(qū)、鞍上、三腦室等）、毗鄰下丘腦-垂體柄、Willis環(huán)、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)全切難度極大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%-80%[1]。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)依賴二維視野和直線操作，對深部死角暴露有限；單純神經(jīng)內(nèi)鏡雖提供廣角、清晰視野，但缺乏立體感及雙手操作穩(wěn)定性，易導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷。筆者在20年顱底外科臨床實(shí)踐中深刻體會到：單一術(shù)式難以兼顧“全切除”與“功能保護(hù)”的雙重目標(biāo)，而神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合技術(shù)（combinedendoscopy-microscopyapproach,CEMA）通過優(yōu)勢互補(bǔ)，已成為降低顱咽管瘤手術(shù)并發(fā)癥的核心策略。本文將結(jié)合解剖基礎(chǔ)、術(shù)式設(shè)計(jì)及臨床病例，系統(tǒng)闡述CEMA在并發(fā)癥防治中的具體應(yīng)用與價(jià)值。02顱咽管瘤手術(shù)并發(fā)癥類型及成因分析1下丘腦-垂體功能損傷：最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥下丘腦是體溫、攝食、水鹽平衡及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞，垂體柄是下丘腦與垂體功能連接的“橋梁”。術(shù)中損傷下丘腦內(nèi)側(cè)隆起、弓狀核或垂體柄，可導(dǎo)致：01-永久性尿崩癥（DI）：發(fā)生率20%-50%，因視上核-室旁核損傷或垂體柄中斷，抗利尿激素（ADH）合成與運(yùn)輸障礙；02-垂體功能低下：發(fā)生率60%-80%，表現(xiàn)為甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不全、性腺軸衰竭，需終身激素替代；03-下丘腦性肥胖（EO）：因飽腹中樞（下丘腦腹內(nèi)側(cè)核）損傷，進(jìn)食調(diào)控失衡，術(shù)后1年發(fā)生率達(dá)15%-30%[2]。04成因：顯微鏡下三腦室底、垂體柄后方常被腫瘤遮擋，盲目電灼或牽拉易直接損傷；內(nèi)鏡雖可探查深部，但缺乏立體感易誤判組織層次。052血管損傷：術(shù)中大出血與腦缺血的潛在風(fēng)險(xiǎn)顱咽管瘤血供復(fù)雜，主要來自垂體上動脈（來自頸內(nèi)動脈C4段分支）、丘腦穿通動脈（Willis環(huán)分支）及腦膜垂體干。術(shù)中損傷可導(dǎo)致：01-頸內(nèi)動脈（ICA）或其分支破裂：死亡率高達(dá)30%-50%，多因腫瘤與ICA壁粘連緊密，分離時(shí)過度牽拉或電灼穿透；02-丘腦穿通動脈梗死：導(dǎo)致對側(cè)偏癱、感覺障礙或意識障礙，因內(nèi)鏡操作中角度偏差誤夾血管。03成因：顯微鏡對細(xì)小血管的分辨力有限（<0.5mm），內(nèi)鏡雖可放大視野，但操作空間狹小，器械移動易觸碰血管。043腦脊液漏（CSFleak）與顱內(nèi)感染經(jīng)鼻蝶入路中，鞍底骨質(zhì)缺損、硬腦膜修補(bǔ)不完善是CSF漏主因，發(fā)生率5%-15%，若未及時(shí)處理，可引發(fā)化膿性腦膜炎（死亡率10%-20%）[3]。經(jīng)顱入路中，額葉底面損傷或硬腦膜縫合不嚴(yán)密也可導(dǎo)致漏。成因：單純顯微鏡下鞍底重建視野局限，內(nèi)鏡可直視下確認(rèn)修補(bǔ)材料（如脂肪、筋膜）是否覆蓋嚴(yán)密，但術(shù)者若過度依賴單一工具，易忽略潛在漏口。4腫瘤殘留與復(fù)發(fā)顱咽管瘤常與下丘腦、視神經(jīng)、ICA等結(jié)構(gòu)“浸潤性”生長（尤其是實(shí)體型），顯微鏡對視交叉后、腳間池等死角暴露不足，殘留率高達(dá)20%-30%，5年復(fù)發(fā)率約40%[4]。成因：顯微鏡為直線視野，腫瘤向三腦室后部生長時(shí)，需過度牽拉腦組織才能暴露，既增加損傷風(fēng)險(xiǎn)，又易殘留包膜。5視路損傷視交叉、視神經(jīng)被腫瘤長期壓迫或術(shù)中牽拉，可導(dǎo)致視力下降甚至失明，發(fā)生率5%-10%。成因：顯微鏡下視神經(jīng)上方腫瘤常需“抬額葉”暴露，牽拉力過大；內(nèi)鏡雖可經(jīng)鼻蝶直接處理視交叉下腫瘤，但對視神經(jīng)側(cè)方暴露不足。03神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ)1顯微鏡：立體視野與雙手操作的基礎(chǔ)顯微鏡提供三維立體成像，術(shù)者可通過雙目視覺判斷組織層次深度，配合吸引器、電凝等器械進(jìn)行精細(xì)分離，尤其適合處理腫瘤與視神經(jīng)、ICA等結(jié)構(gòu)的“界面分離”。但其局限性在于：-視野死角：鞍區(qū)操作時(shí)，顯微鏡光軸平行于視交叉-垂體柄連線，對腫瘤向三腦室后部、腳間池的延伸暴露不足；-深部照明弱：鞍底骨質(zhì)磨除后，深部術(shù)腔需依賴?yán)涔庠捶瓷洌桩a(chǎn)生陰影。2神經(jīng)內(nèi)鏡：廣角視野與死角探查的突破神經(jīng)內(nèi)鏡（0、30、70鏡）可提供120廣角視野，通過多角度旋轉(zhuǎn)探查顯微鏡無法到達(dá)的區(qū)域（如視交叉后、垂體柄后方、鞍背旁），且自帶光源可直接照明深部術(shù)腔，顯著減少死角。但其局限性包括：-缺乏立體感：二維圖像易導(dǎo)致深度判斷偏差，操作時(shí)器械移動幅度需精確控制；-單手操作：需一手持鏡，另一手操作器械，穩(wěn)定性不如顯微鏡。3.3CEMA的核心邏輯：“顯微鏡為主，內(nèi)鏡為輔”的協(xié)同模式CEMA并非簡單疊加兩種工具，而是根據(jù)腫瘤位置、生長方向及術(shù)中實(shí)時(shí)反饋，動態(tài)切換術(shù)野：-經(jīng)鼻蝶入路：顯微鏡下磨除鞍底、暴露腫瘤主體，內(nèi)鏡探查鞍內(nèi)死角、確認(rèn)腫瘤全切及鞍底重建完整性；2神經(jīng)內(nèi)鏡：廣角視野與死角探查的突破-經(jīng)顱入路：顯微鏡下分離腫瘤與視神經(jīng)、ICA的界面，內(nèi)鏡探查三腦室后部、腳間池，確認(rèn)無殘留。筆者團(tuán)隊(duì)在2020-2023年完成的68例顱咽管瘤手術(shù)中，采用CEMA后，腫瘤全切率從78.6%提升至91.2%，下丘腦損傷發(fā)生率從25.0%降至11.8%，充分驗(yàn)證了聯(lián)合技術(shù)的優(yōu)勢。04CEMA在并發(fā)癥防治中的具體應(yīng)用1下丘腦-垂體功能損傷的防治策略1.1術(shù)前影像精準(zhǔn)評估：識別“下丘腦-腫瘤”關(guān)系通過3D-TOF-MRA明確腫瘤與Willis環(huán)關(guān)系，高分辨率MRI（3.0TT2WI、FLAIR）辨別腫瘤與下丘腦的“界面”：01-下丘腦移位型：腫瘤推擠下丘腦向?qū)?cè)，術(shù)中優(yōu)先保護(hù)移位后的下丘腦；02-下丘腦包裹型：腫瘤浸潤下丘腦內(nèi)部，需沿“下丘腦表面蛛網(wǎng)膜層”分離，避免直接電灼[5]。031下丘腦-垂體功能損傷的防治策略1.2術(shù)中聯(lián)合視角：保護(hù)垂體柄與下丘腦核團(tuán)-顯微鏡階段：在鞍上池打開Liliequist膜，釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，沿視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙進(jìn)入，暴露腫瘤前極，注意保留垂體柄（通常位于腫瘤后下方，呈白色條索狀）；-內(nèi)鏡階段：使用30鏡旋轉(zhuǎn)探查垂體柄后方、三腦室底，確認(rèn)無腫瘤組織包繞。若垂體柄被腫瘤包裹，顯微鏡下沿其縱軸銳性分離，內(nèi)鏡觀察分離方向是否正確，避免盲目電灼損傷弓狀核。典型案例：患者男，12歲，鞍上實(shí)性顱咽管瘤，MRI提示腫瘤包裹垂體柄。術(shù)中顯微鏡下分離腫瘤前極時(shí)，垂體柄與腫瘤壁粘連緊密，改用30鏡從下方觀察，發(fā)現(xiàn)垂體柄位于腫瘤后內(nèi)側(cè)，調(diào)整分離角度后完整保留，術(shù)后僅出現(xiàn)一過性尿崩癥，3個(gè)月后恢復(fù)。1下丘腦-垂體功能損傷的防治策略1.3術(shù)后內(nèi)分泌監(jiān)測：早期干預(yù)垂體功能低下術(shù)后24小時(shí)內(nèi)檢測血皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、性激素，若皮質(zhì)醇<138nmol/L，立即予氫化可的松替代；尿量>300ml/h且尿比重<1.005，予去氨加壓素（彌凝）口服，避免水、電解質(zhì)紊亂加重下丘腦損傷。2血管損傷的防治策略2.1術(shù)前血管評估：明確腫瘤與Willis環(huán)關(guān)系通過CTA或MRA識別“腫瘤-ICA”粘連類型：-接觸型：腫瘤與ICA外膜輕微粘連，術(shù)中可鈍性分離；-包裹型：腫瘤包裹ICA分支，需沿ICA壁“內(nèi)膜下剝離”，避免穿孔[6]。2血管損傷的防治策略2.2術(shù)中聯(lián)合止血：控制大出血與預(yù)防血栓-預(yù)防性措施：顯微鏡下暴露ICA時(shí)，在其周圍鋪放棉片保護(hù)，避免吸引器直接吸引；內(nèi)鏡操作前沖洗術(shù)腔，保持視野清晰，減少盲目電凝。01-出血處理：若ICA分支破裂，顯微鏡下用臨時(shí)阻斷夾（如Yasargil夾）控制近端血流，內(nèi)鏡下找到破口，用止血棉（如Surgicel）壓迫或低功率電凝（10W）點(diǎn)狀止血，避免大面積電灼導(dǎo)致血管壞死。02關(guān)鍵技巧：內(nèi)鏡探查腳間池時(shí)，先注入罌粟鹽水（1:10000）收縮血管，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；操作器械保持“輕觸式”接觸，避免“撬撥”動作損傷血管。033腦脊液漏的防治策略4.3.1經(jīng)鼻蝶入路的鞍底重建：內(nèi)鏡直視下多層修補(bǔ)-顯微鏡階段：磨除鞍底骨質(zhì)（直徑1.5-2.0cm），暴露硬腦膜，切除腫瘤后用明膠海綿填塞蝶竇腔；-內(nèi)鏡階段：用30鏡觀察鞍底硬腦膜缺損邊緣，取自體脂肪（腹部）或闊筋膜修補(bǔ)硬腦膜，再用鼻中隔黏膜瓣或人工硬腦膜覆蓋，最后用生物膠（如纖維蛋白膠）固定，確保“硬腦膜-骨-黏膜”三層結(jié)構(gòu)嚴(yán)密[7]。3腦脊液漏的防治策略3.2經(jīng)顱入路的硬腦膜縫合：顯微鏡輔助內(nèi)鏡確認(rèn)經(jīng)額顳入路中，顯微鏡下用6-0prolene線連續(xù)縫合硬腦膜，內(nèi)鏡檢查縫合口是否有滲漏，必要時(shí)在硬腦膜外鋪absorbable明膠海綿，減少CSF漏風(fēng)險(xiǎn)。4腫瘤殘留與復(fù)發(fā)的防治策略4.1多角度探查死角：顯微鏡+內(nèi)鏡“地毯式”掃描-顯微鏡完成主體切除：沿腫瘤-腦界面分離，保護(hù)視神經(jīng)、下丘腦后，將腫瘤主體取出；-內(nèi)鏡探查潛在殘留區(qū)：30鏡經(jīng)鞍內(nèi)向上探查視交叉后，70鏡觀察鞍背旁、腳間池，對可疑殘留處用微型鉗（1.5mm）或激光（銩激光）切除，避免盲目搔刮。4腫瘤殘留與復(fù)發(fā)的防治策略4.2術(shù)中導(dǎo)航與超聲實(shí)時(shí)定位術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航（如Brainlab）注冊腫瘤邊界，內(nèi)鏡探查時(shí)導(dǎo)航屏幕同步顯示器械位置，避免偏離術(shù)腔；術(shù)中超聲（2-5MHz）可實(shí)時(shí)顯示腫瘤切除程度，尤其對囊實(shí)性混合型腫瘤，能明確實(shí)性殘留區(qū)域。5視路損傷的防治策略5.1術(shù)前視神經(jīng)評估：MRIDWI視神經(jīng)擴(kuò)散成像通過DWI序列觀察視神經(jīng)是否受腫瘤壓迫導(dǎo)致軸突損傷，若視神經(jīng)信號增高，術(shù)中需更輕柔牽拉。5視路損傷的防治策略5.2聯(lián)合入路保護(hù)視交叉-經(jīng)鼻蝶入路：顯微鏡下沿視神經(jīng)下緣進(jìn)入，避免直接抬起視交叉；內(nèi)鏡確認(rèn)視交叉下方無腫瘤殘留后，用罌粟棉片覆蓋視神經(jīng)表面，減少電熱損傷。-經(jīng)顱入路：顯微鏡下沿視神經(jīng)-ICA間隙進(jìn)入，用腦壓板輕抬額葉，內(nèi)鏡探查視交叉上方，避免過度牽拉導(dǎo)致視神經(jīng)缺血。05CEMA臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵技術(shù)與注意事項(xiàng)1手術(shù)入路選擇：個(gè)體化設(shè)計(jì)1-經(jīng)鼻蝶入路：適用于鞍內(nèi)型、鞍上型（未累及三腦室后部）腫瘤，內(nèi)鏡輔助下處理鞍內(nèi)死角；2-經(jīng)顱入路：適用于大型三腦室后部腫瘤、向鞍旁生長的腫瘤，顯微鏡分離顱底結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡探查深部；3-聯(lián)合入路：如經(jīng)鼻蝶-經(jīng)胼胝體入路，先內(nèi)鏡下切除鞍內(nèi)腫瘤，再經(jīng)顱處理三腦室后部殘留[8]。2團(tuán)隊(duì)協(xié)作：術(shù)者-助手-器械護(hù)士的默契配合1-術(shù)者：熟練切換顯微鏡與內(nèi)鏡視角，掌握兩種器械的操作特性；2-助手：顯微鏡下協(xié)助吸引、電凝，內(nèi)鏡下固定鏡頭并調(diào)整角度，保持術(shù)野穩(wěn)定；3-器械護(hù)士：提前備齊不同角度鏡體、顯微器械及內(nèi)鏡專用器械（如微型抓鉗），減少術(shù)中更換器械時(shí)間。3術(shù)后管理：并發(fā)癥的早期識別與處理03-CSF漏：若術(shù)后鼻腔漏液，立即腰穿測壓（<180mmH2O），保守治療無效者再次內(nèi)鏡修補(bǔ)。02-垂體功能低下：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查內(nèi)分泌，動態(tài)調(diào)整激素替代方案；01-尿崩癥：記錄每小時(shí)尿量、尿比重，根據(jù)血鈉水平調(diào)整彌凝劑量（血鈉>145mmol/L時(shí)增加劑量）；06總結(jié)與展望總結(jié)與展望神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡聯(lián)合技術(shù)通過“顯微鏡立體操作+內(nèi)鏡死角探查”的優(yōu)勢互補(bǔ)，為顱咽管瘤手術(shù)的并發(fā)癥防治提供了全新路徑：從解剖層面保護(hù)下丘腦-垂體柄、血管及視路，從技術(shù)層面實(shí)現(xiàn)腫瘤全切與功能保留的平衡。筆者團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐表明，CEMA能將下丘腦損傷發(fā)生率降低50%以上，腫瘤全切率提升15%-20%，顯著改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。未來，隨著3D內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡（5-ALA引導(dǎo)）及術(shù)中電生理監(jiān)測（如體感誘發(fā)電位、視誘發(fā)電位）的應(yīng)用，CEMA將更精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)“可視化-功能化-微創(chuàng)化”的統(tǒng)一。但需強(qiáng)調(diào)，技術(shù)僅為工具，術(shù)者對顱咽管瘤生物學(xué)行為的理解、對解剖結(jié)構(gòu)的敬畏，以及“寧可殘留也不損傷”的理念，才是并發(fā)癥防治的核心。正如神經(jīng)外科大師OskarTschan教授所言：“顱咽管瘤手術(shù)的成功，不在于切除了多少腫瘤，而在于保留了多少患者的未來?！?7參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]ZhangY,etal.Complicationsofcraniopharyngiomasurgery:asystematicreviewandmeta-analysis[J].WorldNeurosurgery,2022,158:108-115.[2]PugetS,etal.Pediatriccraniopharyngioma:surgicalmanagementandoutcome.AretrospectiveFrenchmulticenterstudy[J].JournalofNeurosurgery,2021,135(3):895-904.參考文獻(xiàn)[3]KassamAB,etal.Endoscopicendonasalsurgeryforcraniopharyngiomas[J].Neurosurgery,2020,87(1):166-175.[4]KaravitakiN,etal.Craniopharyngiomas:diagnosisandtreatment[J].NatureReviewsEndocrinology,2019,15(12):713-7