自帶藥物注射免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（注射實(shí)施方）：________（姓名/機(jī)構(gòu)名稱），身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________，聯(lián)系地址：________，聯(lián)系電話：________。乙方（接受注射方）：________（姓名），身份證號(hào)：________，聯(lián)系地址：________，聯(lián)系電話：________。鑒于乙方因________（注射目的，如“治療________疾病”“美容需求”等）需要接受________（藥物名稱）注射，甲方具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)/操作資格（需列明具體資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：________），雙方就注射風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)達(dá)成如下約定：一、甲方告知義務(wù)1.甲方已向乙方充分說(shuō)明本次注射所使用藥物的名稱、成分、適應(yīng)癥、常規(guī)劑量、儲(chǔ)存條件及國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的相關(guān)信息（附藥品說(shuō)明書(shū)及批準(zhǔn)文號(hào)：________）；2.甲方已明確告知乙方注射可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，包括但不限于：局部紅腫、疼痛、淤青；藥物過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難、過(guò)敏性休克）；因個(gè)體差異導(dǎo)致的藥物吸收異?；虔熜催_(dá)預(yù)期；注射部位感染、神經(jīng)損傷（如面部注射可能導(dǎo)致面癱）；罕見(jiàn)但可能危及生命的全身反應(yīng)（如敗血癥、血栓）等；3.甲方已詢問(wèn)乙方健康狀況并要求其如實(shí)提供病史，包括但不限于過(guò)敏史（尤其是藥物/食物過(guò)敏）、慢性疾病史（如高血壓、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾?。?、近期用藥情況（如抗凝藥物、免疫抑制劑）、妊娠/哺乳期狀態(tài)及其他影響藥物代謝或注射安全的信息；4.甲方已說(shuō)明注射操作的基本流程、可能使用的器械（如注射器型號(hào)、是否為一次性無(wú)菌產(chǎn)品）及操作環(huán)境的消毒標(biāo)準(zhǔn)（如符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB159822012）；5.甲方已提示乙方注射后需遵循的注意事項(xiàng)，包括但不限于：24小時(shí)內(nèi)注射部位避免沾水、按壓；避免劇烈運(yùn)動(dòng)或高溫環(huán)境（如桑拿）；觀察自身反應(yīng)并在出現(xiàn)異常時(shí)立即聯(lián)系甲方或就醫(yī)；按醫(yī)囑復(fù)診等。二、乙方確認(rèn)與承諾1.乙方確認(rèn)已充分閱讀并理解上述告知內(nèi)容，清楚知曉注射可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及后果，且無(wú)任何疑問(wèn)；2.乙方承諾向甲方提供的健康信息（包括病史、過(guò)敏史、用藥情況等）均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如因隱瞞或虛假陳述導(dǎo)致注射后出現(xiàn)不良后果，由乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任；3.乙方確認(rèn)本次注射為自愿行為，未受任何強(qiáng)迫或誤導(dǎo)，且已自主決定接受注射；4.乙方確認(rèn)已知曉甲方不承諾注射必然達(dá)到預(yù)期效果（如治療痊愈、美容效果持續(xù)時(shí)間等），效果受個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理等多種因素影響；5.乙方確認(rèn)注射前已自行評(píng)估身體狀態(tài)（如無(wú)發(fā)熱、感染等不適），并確認(rèn)當(dāng)前狀態(tài)適合接受注射。三、責(zé)任劃分1.若甲方已盡到合理告知義務(wù)、嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)及醫(yī)療操作規(guī)范（如《臨床技術(shù)操作規(guī)范》）實(shí)施注射，且不存在過(guò)錯(cuò)（包括但不限于藥物選擇錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、器械未消毒、操作失誤），則乙方因自身原因（如體質(zhì)特殊、未如實(shí)告知病史、未遵循術(shù)后注意事項(xiàng)）導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任；2.若因甲方過(guò)錯(cuò)（如違反操作規(guī)范、使用不合格藥物/器械、未履行告知義務(wù)）導(dǎo)致乙方損害，甲方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；3.若出現(xiàn)無(wú)法預(yù)見(jiàn)或難以避免的并發(fā)癥（如罕見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)、不可控的藥物相互作用），且甲方已采取合理救治措施（如立即停止注射、實(shí)施急救），則甲方不承擔(dān)責(zé)任。四、其他約定本協(xié)議自雙方簽字/蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：________日期