中醫(yī)中藥治療風險免責協(xié)議書甲方（患者/監(jiān)護人）：____________________身份證號：______________________________聯(lián)系電話：______________________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)師）：___________________執(zhí)業(yè)證書編號：__________________________聯(lián)系電話：______________________________鑒于甲方因________________（疾病/癥狀）自愿選擇接受乙方提供的中醫(yī)中藥治療服務（以下簡稱“本治療”），為明確雙方權(quán)利義務，防范治療風險，經(jīng)充分溝通協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、治療內(nèi)容確認乙方為甲方提供的中醫(yī)中藥治療方式包括但不限于：中藥內(nèi)服（具體方劑：________________，藥材組成：________________）、中藥外敷/熏洗（具體藥物：________________，使用部位：________________）、針灸（取穴：________________）、推拿（操作部位：________________）等。治療周期為________________，頻次為________________（如：每日1次，每周3次）。二、風險充分告知乙方已向甲方詳細說明本治療可能存在的風險及潛在不良反應，甲方確認已完全理解以下內(nèi)容：1.中藥相關(guān)風險：（1）個體差異可能導致藥物過敏反應（如皮疹、瘙癢、呼吸困難等），嚴重者可能出現(xiàn)過敏性休克；（2）部分中藥成分可能引發(fā)胃腸道刺激（如惡心、嘔吐、腹瀉）或肝腎功能影響（需定期檢測相關(guān)指標）；（3）中藥配伍可能存在潛在相互作用（如與甲方正在使用的其他藥物/保健品產(chǎn)生沖突）；（4）藥材質(zhì)量（如炮制工藝、產(chǎn)地差異）可能影響療效或引發(fā)非預期反應。2.中醫(yī)操作相關(guān)風險：（1）針灸治療可能出現(xiàn)暈針（頭暈、冷汗）、局部出血/血腫、皮下瘀青，極少數(shù)情況下可能因操作部位特殊（如胸背部）導致氣胸；（2）推拿治療可能因手法力度或患者耐受度差異，引發(fā)局部軟組織疼痛、腫脹，或加重原有骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等問題；（3）艾灸治療可能導致皮膚灼傷（如瘢痕灸）或煙霧刺激引發(fā)呼吸道不適（如咳嗽、胸悶）。3.療效不確定性：中醫(yī)治療強調(diào)辨證論治，受體質(zhì)、病程、生活習慣等多因素影響，治療效果存在個體差異，可能出現(xiàn)癥狀緩解不明顯、病情反復或治療周期延長的情況。三、雙方責任約定1.乙方責任：（1）治療前對甲方進行必要的望聞問切、體格檢查及輔助檢查（如需要），評估治療適應癥及禁忌癥；（2）嚴格遵循中醫(yī)診療規(guī)范及《中藥處方管理辦法》，確保中藥配伍、劑量、炮制符合安全標準；（3）操作類治療（如針灸、推拿）由具備相應資質(zhì)的醫(yī)師實施，操作過程中密切觀察甲方反應；（4）如實告知治療風險、預期效果及注意事項（如服藥禁忌、飲食調(diào)理），并提供書面指導；（5）治療期間若出現(xiàn)不良反應，立即采取必要救治措施，并指導甲方后續(xù)處理。2.甲方責任：（1）如實提供完整病史（包括過敏史、基礎(chǔ)疾病、當前用藥/保健品信息）及近期檢查報告，不得隱瞞或虛報；（2）嚴格遵守乙方制定的治療方案（如用藥劑量、操作配合要求），不得自行調(diào)整用藥或中斷治療；（3）治療過程中如出現(xiàn)不適（如皮疹、嘔吐、胸痛等），需立即告知乙方并配合處理；（4）按乙方要求定期復診，反饋治療效果及身體變化；（5）因甲方隱瞞病史、不遵醫(yī)囑或自行調(diào)整治療導致的不良后果，由甲方自行承擔。四、知情同意確認甲方確認已充分理解本協(xié)議中列明的全部風險及責任條款，自愿選擇接受本治療，并承諾積極配合乙方診療。本協(xié)議自雙方簽字/蓋章之日起生效，至本治療周期結(jié)束時終止。甲方（