2026年開藥新規(guī)解讀演講人：醫(yī)學生文獻學習新規(guī)出臺背景與核心邏輯01一、政策依據(jù)國家醫(yī)保局《關于進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕36號）國家衛(wèi)健委《長期處方管理規(guī)范（2025年版）》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2025〕18號）實施時間：2026年1月1日全國統(tǒng)一實施二、核心邏輯：控浪費、保剛需、優(yōu)服務醫(yī)保基金浪費問題：2024年全國因不合理開藥浪費醫(yī)?；?27億元，超量開藥占比63%（78億元）健康風險防控：超量用藥導致抗生素耐藥性、不良反應、肝腎負擔加重等政策目標：醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)+參保人用藥更安心（雙贏）6類藥品用量紅線（超量自費）026類藥品用量紅線（超量自費）藥品類別具體范圍用量限制關鍵說明輔助治療藥復合維生素、免疫調節(jié)類等單次處方最長7天非治療必需，避免囤藥過期營養(yǎng)滋補藥人參皂苷、蟲草制劑等普通參保人超7天自費重癥患者憑病歷證明由醫(yī)生評估開具口服抗生素頭孢類、喹諾酮類、阿莫西林等普通感染限7天，急性感染最長14天需憑血常規(guī)等感染證明（確認細菌感染）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類普通止痛藥（布洛芬等）、成癮風險藥（含可待因、嗎啡類等）普通止痛藥最長15天，成癮風險藥限7天（30天內不跨院重復開）長期用藥需病歷注明+定期復診激素類藥物口服激素（潑尼松等）、外用乳膏類口服限14天，外用最多1個月長期使用需?？漆t(yī)生簽字評估+定期體檢中成藥/中藥飲片感冒、調理類中成藥，各類中藥飲片中成藥最長15天，中藥飲片最多7天遵循中醫(yī)“辨證施治、中病即止”理念補充說明易倒賣藥品管控：司美格魯肽、胰島素等納入《2026年醫(yī)保重點監(jiān)控藥品清單》，需憑對應診斷證明開具4類豁免情形（超量可報銷）034類豁免情形（超量可報銷）出行備藥：憑機票、火車票、簽證等行程證明，最長可開“出行周期+7天”備用量診療必需：慢性病并發(fā)癥、急性病超常規(guī)療程需加量的，病歷注明“診療必需”并簽字即可4類豁免情形（超量可報銷）罕見病/重癥患者：罕見病患者憑省級診療中心評估報告，終末期腎病、腫瘤等重癥患者動態(tài)調整，不受常規(guī)用量限制特殊群體：偏遠地區(qū)（往返醫(yī)院超3小時）可開14天80歲以上老人、殘疾人、獨居臥床者憑證明最多開3個月（家屬可代辦）長處方政策：適用人群、福利與申請流程04一、

適用人群及條件病情穩(wěn)定的慢性病患者：高血壓、糖尿病等8類常見慢性病，滿足“診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、近3個月病情無波動、每3個月復診”行動不便特殊群體：80歲以上高齡老人、殘疾人、獨居臥床者（憑相關證明）異地/復診困難患者：長期異地居住退休人員、農村偏遠地區(qū)患者（憑異地就醫(yī)備案表或居住證明）二、

覆蓋病種與報銷福利覆蓋病種：33種常見慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病等）全國統(tǒng)一報銷標準：高血壓、糖尿病門診報銷比例提至80%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)達90%地方加碼：甘肅慢病報銷80%、深圳社康長處方報銷最高90%、上海慢病長處方自付比例降30%三、

申請流程線下：攜帶“診斷證明+近3個月復診記錄+醫(yī)?？ā保蕉c醫(yī)院門診辦公室/社區(qū)慢病管理窗口，10分鐘辦結線上：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP，上傳材料照片，審核通過后處方流轉至定點藥店（支持配送到家/到店自取）四、

系統(tǒng)支撐全國31個省份醫(yī)保電子處方互聯(lián)互通，7.06萬家定點醫(yī)療機構、27.14萬家定點零售藥店接入，實現(xiàn)“處方一處開具，全國通用”，80%地區(qū)實時結算智能監(jiān)管“電子眼”：運作與成效05一、運作機制數(shù)據(jù)對接：聯(lián)動醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結算系統(tǒng)，實時抓取處方數(shù)據(jù)審核規(guī)則：100余條（基于藥品說明書、臨床診療指南）風險識別：18類高風險場景（超量、重復、串換藥品、超適應癥開藥等）預警流程：異常處方彈窗預警→醫(yī)生核查→未修正則暫停醫(yī)保結算→推送監(jiān)管部門核查二、監(jiān)管成效（2025年試點數(shù)據(jù)）全國：攔截123萬張異常處方，挽回基金損失46億元，超量開藥比例從3.2%降至0.5%案例：濰坊臨朐縣觸發(fā)預警8萬余次，修正處方近2萬張，追回醫(yī)?；?4萬余元附加價值：“一人一檔”用藥跟蹤，避免囤藥浪費與藥品倒賣違規(guī)處罰與責任追究06一、參保人違規(guī)行為：超量開藥轉賣、冒名購藥處罰：依據(jù)《社會保險法》第88條，追回醫(yī)保基金+1-3倍罰款+暫停醫(yī)保待遇6-12個月，情節(jié)嚴重追究刑事責任二、醫(yī)務人員違規(guī)行為：誘導超量開藥、開“人情方”處罰：暫停醫(yī)保處方權3-6個月+扣減績效，嚴重者吊銷執(zhí)業(yè)證書三、定點機構違規(guī)行為：月度超量開藥率超5%處罰：扣減醫(yī)?；饟芨侗壤?0%-20%年度累計3次違規(guī)，取消醫(yī)保定點資格新規(guī)推進時間表07新規(guī)推進時間表2025年底前：92個試點城市完成50種重點藥品智能監(jiān)管，長處方政策覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)2026年6月底前：全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)100種重點藥品用量監(jiān)控，電子處方流轉覆蓋所有定點醫(yī)院和藥店2026年12月底前：全面建成超量開藥智能監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)“處方開具即審核”，醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管覆蓋率達100%總結與倡議08一、新規(guī)核心價值對普通參保人：按需開藥，避免浪費與健康風險對慢病患者：長處方減少跑腿，報銷比例提升對醫(yī)保基金：堵住浪費漏洞，保障可持續(xù)運行二、行動倡議