癲

癇醫(yī)學生文獻學習——神經病學04癲癇的診斷2PART第四部分（一）核心診斷原則與標準臨床診斷標準傳統(tǒng)標準：出現2次及以上（間隔至少24小時）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作，即可診斷為癲癇。診斷分層邏輯第一步：明確是否為癲癇發(fā)作——依據發(fā)作的發(fā)作性、短暫性、重復性、刻板性四大核心特征判斷。第二步：明確發(fā)作類型——結合臨床表現與腦電圖特征，區(qū)分局灶性、全面性、不明起源發(fā)作。第三步：明確癲癇綜合征——整合起病年齡、病因、發(fā)作形式、腦電圖、預后等多維度信息。第四步：明確病因與共患病——排查結構性、感染性、遺傳性、代謝性、免疫性等病因，評估共患疾病。（二）病史采集與體格檢查病史采集（核心診斷依據）因患者發(fā)作時常伴意識障礙，需重點詢問親屬或目擊者，采集內容包括：發(fā)作相關信息首次發(fā)作年齡、發(fā)作前狀態(tài)、誘發(fā)因素；發(fā)作初始癥狀、具體表現、演變過程、持續(xù)時間；發(fā)作后表現（如頭痛、嗜睡、肢體無力）、發(fā)作頻率、嚴重程度；既往治療經過及療效。既往史：母親妊娠異常史、妊娠用藥史；圍生期異常史；顱腦外傷、腦炎、腦膜炎、心肝腎疾病史等。家族史：各級親屬的癲癇發(fā)作史、偏頭痛等相關疾病史。體格檢查需完成全身查體+神經系統(tǒng)?？撇轶w，重點關注神經系統(tǒng)陽性體征，輔助定位病因。(三)輔助檢查檢查類型發(fā)作間期放電檢出率優(yōu)勢常規(guī)頭皮EEG40%～50%操作簡便，作為初篩手段長程視頻腦電圖70%～80%長時間動態(tài)監(jiān)測清醒/睡眠狀態(tài)，可記錄發(fā)作期腦電改變，精準分型腦電圖（EEG）——診斷癲癇最重要的輔助檢查核心價值：明確癲癇診斷、發(fā)作分型、綜合征判定，輔助病灶定位。檢查類型與檢出率提高陽性率的方法：采用過度換氣、閃光刺激等誘導試驗。注意事項：發(fā)作間期EEG正常不能否定癲癇診斷。(三)輔助檢查2.神經影像學檢查結構性影像學檢查功能性影像學檢查：MRS、SPECT、PET、fMRI，可反映腦局部代謝變化，輔助癲癇灶定位，為手術治療提供依據。檢查手段核心作用優(yōu)勢特點顱腦CT確定腦結構異常/損害快速排查顱內出血、鈣化、腫瘤等病變顱腦MRI確定腦結構異常/損害，病因診斷敏感性更高；冠狀位+海馬體積測量可清晰顯示海馬病變；檢出灰質異位等細微結構異常(三)輔助檢查3.其他輔助檢查（按需選擇）血液檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、感染標志物、自身抗體等，排查代謝紊亂、感染、免疫性病因。尿液檢查：尿代謝篩查，輔助診斷遺傳性代謝性疾病。腦脊液檢查：排查顱內感染、自身免疫性腦炎等。心電圖：排除心源性暈厥等非癲癇性發(fā)作。遺傳學檢測：基因測序，明確遺傳性癲癇的致病基因（如Dravet綜合征的SCN1A基因）。（四）鑒別診斷假性癲癇發(fā)作（癔癥樣發(fā)作、心因性非癲癇性發(fā)作，PNES）本質：由心理障礙引發(fā)的腦部功能異常，無神經元異常放電。核心鑒別要點發(fā)作表現：可模仿癲癇的運動、感覺癥狀（如跌倒、肢體抽動），但發(fā)作形式不具備癲癇的刻板性，持續(xù)時間可更長。腦電圖：發(fā)作期無相應的癲癇樣放電，是關鍵鑒別依據。治療反應：抗癲癇藥物治療無效。特殊注意：10%的假性癲癇發(fā)作患者可合并真性癲癇；10%～20%的癲癇患者可伴假性發(fā)作，需注意共病情況。癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的鑒別要點鑒別要點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作發(fā)作場合任何場合有精神誘因及有人在場發(fā)作特點突然發(fā)病，發(fā)作形式刻板，動作多同步協(xié)調發(fā)病相對緩慢，發(fā)作形式多樣，不停喊叫和抽動，強烈自我表現，動作夸張、不同步、不協(xié)調眼部眼球可上翻或偏向一側，可能出現瞳孔散大、對光反射消失眼瞼緊閉，眼球亂動，瞳孔正常，對光反射存在面色和黏膜發(fā)紺蒼白或發(fā)紅意識狀態(tài)多意識喪失或保留可能對外界刺激做出反應對抗被動運動不能可以其他癥狀可發(fā)生摔傷或尿失禁少有摔傷或尿失禁持續(xù)時間及終止方式多持續(xù)數秒到數分鐘，自行停止，可出現癲癇持續(xù)狀態(tài)可長達數小時，需要安慰及暗示錐體束征Babinski征常(+)Babinski征(-)發(fā)作后表現常有意識模糊、嗜睡、頭痛等一切如常，少有不適主訴腦電圖與臨床表現相吻合的發(fā)作期及發(fā)作間期癲癇樣放電少有異常（四）鑒別診斷2.暈厥本質：彌漫性腦部短暫缺血、缺氧導致的短暫意識喪失。核心鑒別要點誘因：多有明確誘因，如體位改變、情緒激動、疼痛刺激、過度勞累等。發(fā)作表現：意識喪失前常有頭暈、眼前發(fā)黑、心慌、出冷汗等先兆癥狀；跌倒較緩慢，無癲癇樣肢體強直、陣攣抽動；恢復較快，醒后無頭痛、嗜睡等發(fā)作后癥狀。腦電圖：發(fā)作期無癲癇樣放電，可見慢波活動，與腦缺血相關（四）鑒別診斷3.偏頭痛關聯(lián)特點：與癲癇均為發(fā)作性疾病，且是癲癇常見共患病。核心鑒別要點鑒別維度癲癇偏頭痛頭痛特點頭痛程度較輕，多在發(fā)作前后出現以偏側或雙側劇烈頭痛為核心癥狀腦電圖表現陣發(fā)性棘波、棘-慢復合波等癲癇樣放電多為局灶性慢波或正常腦電圖視幻覺表現可出現復雜視幻覺（如人物、場景）多為簡單視幻覺（如閃光、暗點）意識障礙發(fā)生突然，程度重，持續(xù)時間短（基底動脈型偏頭痛）發(fā)生緩慢，易被喚醒（四）鑒別診斷4.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）本質：腦部局部供血不足導致的短暫性神經功能缺損。核心鑒別要點鑒別維度癲癇TIA發(fā)病年齡可見于任何年齡，青少年多見多見于老年人基礎病史無明顯血管危險因素常有動脈硬化、冠心病、高血壓、糖尿病病史發(fā)作持續(xù)時間多為數分鐘，極少超過半小時數分鐘至數小時不等臨床癥狀以刺激性癥狀為主（如肢體抽搐、感覺異常）以缺失性癥狀為主（如肢體癱瘓、感覺喪失）腦電圖表現有癲癇樣放電無明顯癲癇樣放電（四）鑒別診斷3.低血糖癥誘因：多見于胰島細胞瘤、長期服用降糖藥的2型糖尿病患者，血糖水平低于2mmol/L時誘發(fā)癥狀。核心鑒別要點發(fā)作表現：可出現局部陣攣樣抽動、四肢強直發(fā)作，伴意識喪失，同時可伴呼吸表淺、雙側瞳孔散大等癥狀。關鍵證據：發(fā)作時血糖檢測數值降低，補充葡萄糖后癥狀迅速緩解。腦電圖：發(fā)作期可出現慢波，無特征性癲癇樣放電。05癲癇的治療及預后14PART第五部分（一）治療目標完全控制癲癇發(fā)作，盡可能減少藥物副作用，最大程度降低疾病對患者生活質量的影響。（二）病因治療針對病因明確的癲癇患者，病因治療為首要選擇，從根源上消除或控制癲癇發(fā)作：顱內腫瘤：采用手術切除腫瘤病灶。寄生蟲感染：給予抗寄生蟲藥物進行針對性治療。其他病因：如腦血管畸形可行手術矯正，代謝性疾病需糾正代謝紊亂，感染性疾病需抗感染治療等。（三）發(fā)作期的處理癲癇發(fā)作具有自限性，多數發(fā)作無需特殊醫(yī)學干預，核心是預防患者自傷或傷人，具體措施如下：環(huán)境干預：移除患者周圍的危險器物，或將患者轉移至安全平坦的地方。呼吸道管理：及時清理患者口鼻的分泌物或嘔吐物，防止誤吸；發(fā)作停止后，將患者頭部轉向一側，保持呼吸道通暢。禁忌操作：不要強行往患者牙齒間填塞物品，避免損傷牙齒或造成患者窒息。不要強行按壓患者肢體阻止抽搐，防止引發(fā)骨折、脫臼。特殊情況處理若為首次發(fā)作，情況不明時，需及時完善檢查，排除顱內感染、出血等神經系統(tǒng)急癥。若出現癲癇持續(xù)狀態(tài)，需按急癥流程緊急處理。（四）藥物治療（發(fā)作間期）用藥時機選擇癲癇診斷明確后，除良性癲癇綜合征外，建議立即啟動藥物治療。發(fā)作次數稀少者（如半年以上發(fā)作1次）：需告知患者及家屬抗癲癇發(fā)作藥物（ASMs）的潛在副作用，以及不治療可能的風險，再根據其意愿酌情決定是否用藥。（四）藥物治療（發(fā)作間期）選藥原則核心依據：癲癇發(fā)作類型是選藥的最關鍵因素，需參考對應發(fā)作類型的推薦用藥表；選藥不當可能加重發(fā)作。特殊癲癇綜合征的選藥West綜合征（嬰兒痙攣癥）：首選促腎上腺皮質激素（ACTH）、潑尼松。Lennox-Gastaut綜合征：可選用托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪。其他參考因素：副作用大小、藥物來源穩(wěn)定性、價格、患者年齡、性別等。藥物分類上市時間療效特點安全性特點傳統(tǒng)ASMs20世紀80年代前臨床應用時間長，療效明確副作用相對明顯新型ASMs20世紀80年代后與傳統(tǒng)藥物總體療效無明顯差異總體安全性更好根據癲癇發(fā)作類型選擇抗癲癇發(fā)作藥物發(fā)作類型傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物新型抗癲癇發(fā)作藥物局灶性起源發(fā)作和局灶性進展為雙側強直-陣攣發(fā)作卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、苯巴比妥左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平、拉考沙胺、吡侖帕奈全面性強直-陣攣發(fā)作丙戊酸、卡馬西平、苯妥英鈉托吡酯、拉莫三嗪、奧卡西平、加巴噴丁、左乙拉西坦強直發(fā)作丙戊酸、苯妥英鈉托吡酯、拉莫三嗪、唑尼沙胺、左乙拉西坦陣攣發(fā)作丙戊酸、卡馬西平左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪、奧卡西平典型失神和非典型失神發(fā)作丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作丙戊酸、氯硝西泮左乙拉西坦可能加重癲癇發(fā)作的藥物抗癲癇發(fā)作藥物增加的癲癇發(fā)作類型卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、氨己烯酸、加巴噴丁失神發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉、氨乙烯酸、加巴噴丁、拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作氨己烯酸自動癥（四）藥物治療（發(fā)作間期）3.單用或聯(lián)合用藥原則基本原則：單一藥物治療為首選。用藥調整邏輯首種單藥治療失敗

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可換用第二種單藥治療（學界認為換單藥與聯(lián)合用藥療效無明顯差異）。第二種單藥治療仍失敗

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判定為藥物難治性癲癇，需啟動聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥注意事項避免合用藥理作用相同的藥物（如撲米酮代謝為苯巴比妥，不可聯(lián)用）。避開有相同副作用的藥物聯(lián)用（如苯妥英鈉、丙戊酸均可能損傷肝功能，肝功能異常患者需警惕聯(lián)用）。不隨意聯(lián)用多種藥物作為“廣譜抗癲癇藥”。警惕藥物相互作用：肝藥酶誘導劑會加速其他藥物代謝；藥物間蛋白競爭性結合會改變游離血藥濃度。（四）藥物治療（發(fā)作間期）4.藥物劑量調整原則起始劑量：從小劑量開始，逐步遞增。目標劑量：達到有效控制發(fā)作且無明顯副作用的劑量；若無法兼顧，優(yōu)先保證無嚴重副作用，接受部分發(fā)作控制。輔助手段：有條件的單位可監(jiān)測血藥濃度，減少用藥盲目性。（四）藥物治療（發(fā)作間期）5.副作用觀察與監(jiān)測監(jiān)測時機用藥前：完善肝腎功能、血尿常規(guī)檢查，作為基線數據。用藥后：每月監(jiān)測血尿常規(guī)，每季度監(jiān)測肝腎功能，至少持續(xù)半年。副作用類型：包括特異性、劑量相關性、慢性及致畸性副作用，其中劑量相關性副作用最常見。處理原則劑量相關性副作用多發(fā)生在用藥初始或增量時，與血藥濃度相關，緩慢減量可明顯緩解。多數ASMs為堿性，飯后服藥可減輕胃腸道反應。（四）藥物治療（發(fā)作間期）6.增減藥物、停藥及換藥原則增減藥物：增藥可適當加快速度；減藥必須緩慢，且需逐一增減，便于評估療效與副作用。停藥原則前提：癲癇持續(xù)無發(fā)作2年以上，存在減停藥可能性。注意事項：需綜合評估復發(fā)風險；減停過程遵循緩慢、逐漸減量原則；定期（3～6個月）復查長程腦電圖。禁忌：控制發(fā)作后需長期服藥，不宜隨意減量或停藥，避免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。換藥原則指征：一線藥物已達最大可耐受劑量，仍無法控制發(fā)作。方法：加用另一種一線/二線藥物→待發(fā)作控制或達最大可耐受劑量后→逐漸減掉原有藥物，轉換為單藥。過渡期：換藥期間需保留5～7天的過渡期，避免出現發(fā)作空白期傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物的藥理學特點、用法及副作用藥物特點卡馬西平苯妥英鈉丙戊酸苯巴比妥乙琥胺藥代動力學吸收緩慢不定吸收良好快速、完全吸收良好生物利用度75%～85%85%～90%很高良好良好達峰濃度時間2～8小時4～8小時0.5～2小時；緩釋劑3～7小時1～6小時1～6小時蛋白結合率75%～80%75%～90%約90%50%低，可忽略不計蛋白結合的相互競爭作用無臨床價值明顯，妊娠、肝病、腎病及其他低蛋白血癥時結合率下降很敏感，低蛋白血癥時結合率下降不明顯明顯半衰期5～12小時7～42小時，一般20～24小時平均8～9小時25～150小時40～60小時有效血濃度范圍4～12μg/ml10～20μg/ml50～100μg/ml20～40μg/ml40～100μg/ml傳統(tǒng)抗癲癇發(fā)作藥物的藥理學特點、用法及副作用藥物特點卡馬西平苯妥英鈉丙戊酸苯巴比妥乙琥胺成人劑量0.3～1.2g/d0.3～0.6g/d0.6～2.5g/d30～250mg/d1～2g/d用法分3次服用，緩釋劑日劑量分2次分3次服用，成人可1次/天分2～3次服用，與其他肝藥酶誘導劑合用時要加大劑量分2～3次服用從500mg/d開始，1次/天，可4～7天增加1次劑量，大于2g/d時須分次服用適應證全面性強直-陣攣發(fā)作、局灶性起源發(fā)作全面性強直-陣攣發(fā)作、局灶性起源發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)全面性起源發(fā)作、局灶性起源發(fā)作全面性強直-陣攣發(fā)作、局灶性起源發(fā)作、新生兒癲癇、胃腸外制劑可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)高熱驚厥失神發(fā)作優(yōu)勢治療劑量范圍內無鎮(zhèn)靜作用，緩釋劑可每天2次給藥，致畸作用較小，價格相對便宜治療劑量范圍內無鎮(zhèn)靜作用，半衰期長，可每天1次給藥，有胃腸外給藥劑型廣譜，少有過敏反應，有靜脈制劑、糖漿、噴霧劑等多種劑型可每天1次給藥，相對廣譜，有胃腸外制劑耐受性好，藥物相互作用小，無已知致畸作用副作用初始劑量易出現神經毒性作用，有微粒體酶誘導作用，可引起某些發(fā)作加重，有潛在的認知毒性易出現神經毒性、牙齦增生，偶有胃腸道反應，有致畸作用，有微粒體酶誘導作用體重增加，慢性認知、記憶、行為改變，少數嚴重肝功能損害，可致胰腺炎，藥物的相互作用明顯，有致畸作用鎮(zhèn)靜，偶可引起結締組織損傷，戒斷反應，肝微粒體酶誘導劑，有致畸作用偶有胃腸道反應臨床常用的新型ASMs藥物名稱主要適應證成人用法用量藥物相互作用主要副作用托吡酯難治性局灶性發(fā)作及繼發(fā)全面性強直-陣攣發(fā)作（單藥/附加治療）；Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣癥起始25mg/d；維持100～200mg/d，分2次服用卡馬西平、苯妥英鈉可降低其血藥濃度厭食、注意力/語言/記憶障礙、感覺異常、無汗奧卡西平局灶性發(fā)作及繼發(fā)全面性發(fā)作（單藥/附加治療）起始300mg/d；維持600～1200mg/d，分2次服用與卡馬西平交叉過敏風險較低疲勞、困倦、復視、頭暈、共濟失調、惡心、皮疹拉莫三嗪局灶性發(fā)作及全面性強直-陣攣發(fā)作（單藥/附加治療）；Lennox-Gastaut綜合征、失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作單藥起始50mg/d；維持100～200mg/d，分2次服用肝藥酶誘導劑（如卡馬西平）會加速其代謝復視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟失調、嗜睡、皮疹（嚴重時需停藥）左乙拉西坦局灶性發(fā)作伴/不伴繼發(fā)雙側強直-陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作起始1000mg/d；維持1000～4000mg/d，分2次服用藥物相互作用少頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征拉考沙胺局灶性發(fā)作及繼發(fā)全面性發(fā)作（單藥/附加治療）起始100mg/d；維持300～400mg/d，分2次服用藥物相互作用小，需監(jiān)測心電圖PR間期頭暈、頭痛、惡心、復視、PR間期延長吡侖帕奈局灶性發(fā)作及繼發(fā)全面性發(fā)作（單藥/附加治療）起始2mg/d；維持4～8mg/d，睡前服用與卡馬西平合用，血藥濃度下降約50%頭暈、嗜睡、頭痛、疲勞、易怒、惡心、跌倒唑尼沙胺全面性強直-陣攣發(fā)作、局灶性發(fā)作；繼發(fā)全面性發(fā)作、失張力發(fā)作、West綜合征、Lennox-Gastaut綜合征、不典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作起始100～200mg/d；維持200～400mg/d，分2次服用肝藥酶誘導劑會加速其代謝困倦、惡心、眩暈、健忘、厭食、食欲減退（四）物難治性癲癇（DRE）核心定義盡管予以合理規(guī)范的藥物治療，仍有**約30%**的癲癇患者發(fā)作遷延不愈，此類癲癇被稱為藥物難治性癲癇。國際抗癲癇聯(lián)盟2010年判定標準：應用正確選擇且能耐受的兩種抗癲癇發(fā)作藥物（單藥或聯(lián)合用藥），仍未能達到持續(xù)無發(fā)作。臨床危害難以控制的癲癇發(fā)作會造成患者智能及軀體損害，引發(fā)一系列心理、社會問題，其病死率顯著高于正常人群水平，是癲癇治療、預防和研究的重點。（五）手術治療手術治療是藥物治療以外的最主要癲癇治療方法，主要針對藥物難治性癲癇和顱內病變相關性癲癇患者。手術適應證癲癇灶定位明確；切除病灶相對局限；術后無嚴重功能障礙的風險。術前評估關鍵需結合神經電生理學、神經影像學、核醫(yī)學、神經心理學等多重檢測手段進行術前綜合評估，精準定位致癇源區(qū)，是手術成功的核心前提。（五）手術治療手術類別具體術式切除性手術前顳葉切除術、選擇性杏仁核-海馬切除術、裁剪式顳葉切除術；顳葉以外腦皮質切除術、（多）腦葉切除術；癲癇病灶切除術；大腦半球切除術離斷性手術胼胝體切開術；皮質離斷術；大腦半球離斷術其他手術迷走神經刺激術、慢性小腦電刺激術、腦立體定向毀損術主要手術方式（六）癲癇的預后未經治療的癲癇患者，5年自發(fā)緩解率約為25%。約**70%的患者經正規(guī)服用抗癲癇發(fā)作藥物（ASMs），可完全控制發(fā)作；規(guī)范減量后，其中約50%**的患者終生不再發(fā)作。影響預后的關鍵：早期、合理的治療對改善預后、預防藥物難治性癲癇的發(fā)生具有重要意義。06癲癇持續(xù)狀態(tài)33PART第六部分(一)核心定義傳統(tǒng)定義癲癇單次發(fā)作持續(xù)時間超過30分鐘；或短時間內癲癇頻繁發(fā)作，且發(fā)作間期意識不清。2015年國際抗癲癇聯(lián)盟新定義引入兩個關鍵時間點t?和t?，適用于所有發(fā)作類型：t?：發(fā)作異常延長、需啟動治療的時間點。t?：發(fā)作持續(xù)可能造成神經元死亡、損傷、網絡改變等長期不良后果的時間點。發(fā)作類型t?t?強直-陣攣SE5分鐘30分鐘伴意識受損的局灶性SE10分鐘＞60分鐘失神SE10-15分鐘尚不明確不同發(fā)作類型的時間閾值：(二)分類（2015年國際抗癲癇聯(lián)盟癥狀學分類）按是否存在明顯運動癥狀，分為兩大類：有明顯運動癥狀的SE主要為驚厥性SE（CSE），即強直-陣攣SE。無明顯運動癥狀的SE也稱為非驚厥性SE（NCSE）癲癇持續(xù)狀態(tài)的國際分類一級分類二級分類三級分類有明顯運動癥狀的SE驚厥性SE（CSE），即強直-陣攣SE全面性驚厥、局灶起始演變?yōu)殡p側驚厥性SE、不能確定局灶性或全面性肌陣攣SE伴昏迷、不伴昏迷局灶運動性SE反復