西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系《急救護(hù)理學(xué)》教案首頁授課章節(jié)第四章第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)授課專業(yè)護(hù)理授課班級(jí)課程負(fù)責(zé)潘承恩授課地點(diǎn)授課教師富爽教師職稱講師授課時(shí)間年月日本次學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)教具：多媒體學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心電圖監(jiān)測(cè)陳述ICU的感染控制、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)說出ICU的設(shè)置、ICU的管理、ICU的收容與治療教學(xué)重點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)教學(xué)難點(diǎn)：1、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)2、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)3、心電圖監(jiān)測(cè)方法教學(xué)主要內(nèi)容：時(shí)間（分）教學(xué)方法1、ICU的設(shè)置2、ICU的管理3、ICU的感染控制4、ICU的收容與治療5、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)6、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)7、心電圖監(jiān)測(cè)8、呼吸功能監(jiān)測(cè)9、體溫監(jiān)測(cè)10、腦功能監(jiān)測(cè)11、腎功能監(jiān)測(cè)12、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)5分鐘5分鐘20分鐘5分鐘5分鐘15分鐘10分鐘5分鐘5分鐘10分鐘5分鐘10分鐘100分鐘講授、提問、討論、多媒體教學(xué)課后作業(yè)：1、急診科的主要制度有哪些？2、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)有哪些？3、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)？4、心電圖監(jiān)測(cè)的臨床意義？5、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥及防治？課后小結(jié)通過此次理論課講授，使同學(xué)們初步了解ICU的設(shè)置及管理情況；熟悉了重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的主要內(nèi)容；掌握了中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)護(hù)理要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】第四章重癥監(jiān)護(hù)危重癥醫(yī)學(xué)（criticalcaremedicine）是主要研究危重癥患者器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機(jī)制、診斷、監(jiān)測(cè)和治療問題的一門臨床學(xué)科。其臨床處理對(duì)象為危重但經(jīng)救治后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的患者，臨床基地為重癥監(jiān)護(hù)治療病房（IntensiveCareUnit,ICU），核心技術(shù)為器官功能監(jiān)測(cè)與器官支持技術(shù)。ICU是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重病患者進(jìn)行集中監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化治療的一種特殊場(chǎng)所。ICU的設(shè)置與管理一、ICU的設(shè)置ICU設(shè)置總的原則:方便病人的轉(zhuǎn)運(yùn)；靠近急診科、手術(shù)室及提供經(jīng)常性服務(wù)的部門如血庫、檢驗(yàn)科等，便于緊急手術(shù)、輸血和化驗(yàn)；周圍的環(huán)境要相對(duì)安靜，以保證患者的治療和休息；外界環(huán)境要清潔，以減少對(duì)ICU的可能性污染；室內(nèi)空間要足夠大，以方便治療和減少患者間的相互干擾；要求室溫保持在20～22℃床單位設(shè)置ICU每個(gè)床位占地面積不小于20平方米，以25平方米為宜，相鄰床位可根據(jù)需要使用玻璃間隔。同時(shí)應(yīng)有1～2個(gè)單間，面積稍大，用于特殊病人的隔離。各種儀器設(shè)備應(yīng)布局合理，保證有足夠的空間，方便各種搶救措施的實(shí)施。病床應(yīng)是多功能的。每個(gè)床位應(yīng)配置氧氣、負(fù)壓吸引插口各2～3個(gè)，配有簡(jiǎn)易呼吸器、床頭燈，同時(shí)還應(yīng)有紫外線消毒燈。電源的插孔要求是多功能的，每張床位的電源插孔不應(yīng)少于20個(gè)。配有電源自動(dòng)轉(zhuǎn)換裝置，一旦斷電，可自動(dòng)啟動(dòng)備用系統(tǒng)。ICU應(yīng)使用帶有升降功能的輸液軌。為減少交叉感染，有條件者兩床之間配洗手池，并裝備自動(dòng)吹干機(jī)。自來水開關(guān)應(yīng)具備自動(dòng)感應(yīng)功能。ICU床邊X片檢查頻繁，病室內(nèi)應(yīng)設(shè)防輻射的防護(hù)設(shè)施，對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一定的保護(hù)。（二）中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置中心監(jiān)護(hù)站原則上應(yīng)設(shè)置在所有病床的中央地區(qū)，以能直接觀察到所有病人為佳。病床圍繞監(jiān)護(hù)站呈扇形或環(huán)形排列?？稍O(shè)中心監(jiān)護(hù)儀、電子計(jì)算機(jī)等設(shè)備。治療室、換藥室的設(shè)置也應(yīng)以能盡量直接觀察到病人為原則。（三）人員編制鑒于ICU各類危重病人集中治療，工作量大，治療手段多，設(shè)備技術(shù)更新快，故對(duì)醫(yī)護(hù)人員的配備要求明顯高于其他科室。一般綜合性ICU要求醫(yī)生與床位的比例為1.5～2:1，護(hù)士與床位的比例要求3～4:1。ICU還應(yīng)配備呼吸治療師。（四）醫(yī)療器械設(shè)備ICU醫(yī)療器械設(shè)備包括監(jiān)測(cè)設(shè)備和治療設(shè)備兩種。常用的監(jiān)測(cè)設(shè)備有：多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備；呼吸功能監(jiān)測(cè)裝置；血?dú)夥治鰞x；心電圖機(jī)等等。常用的治療設(shè)備有：有創(chuàng)與無創(chuàng)的呼吸機(jī)、除顫儀、臨時(shí)心臟起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏裝置、血液凈化裝置、輸液泵、微泵、加壓輸液袋等等。影像學(xué)檢查儀器包括床邊X光機(jī)，超聲設(shè)備及纖維支氣管鏡等。二、ICU的管理健全的ICU制度是發(fā)揮ICU功能和避免醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的重要保證。制度與管理的好壞直接影響ICU的護(hù)理質(zhì)量，而護(hù)理質(zhì)量又直接影響到危重病人的搶救成功率、死亡率和病殘率。（一）ICU的基本功能綜合ICU應(yīng)具備以下功能：①心肺復(fù)蘇能力；②呼吸道管理及氧療能力；③持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的能力；④緊急心臟臨時(shí)起搏能力；⑤對(duì)各個(gè)臟器功能較長(zhǎng)時(shí)間的支持能力；⑥進(jìn)行全腸道外營養(yǎng)支持的能力；⑦對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力；⑧能夠熟練掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技能；⑨在病人轉(zhuǎn)送過程中有生命支持的能力。（二）ICU的收治范圍ICU的收治對(duì)象是經(jīng)過集中強(qiáng)化治療和護(hù)理后，能渡過危險(xiǎn)期而有望恢復(fù)的各類危重病患者。所謂危重病是指病情危重，處于生死關(guān)頭，甚至有猝死的危險(xiǎn)。ICU收治對(duì)象具體包括：①創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭者；②心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對(duì)其功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間支持者；③嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷；④物理、化學(xué)因素導(dǎo)致危急病癥，如中毒、溺水、觸電、蟲蛇咬傷和中暑者；⑤有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者；⑥術(shù)后重癥患者或者年齡較大，術(shù)后發(fā)生意外的高?；颊?；⑦嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡患者；⑧嚴(yán)重的代謝障礙性疾病，如甲狀腺、腎上腺、胰腺和垂體等內(nèi)分泌危重患者；⑨各類大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系統(tǒng)器官功能不全需要支持者；⑩臟器移植術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理者。（三）組織管理ICU實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室管理工作，如護(hù)理人員排班、護(hù)理質(zhì)量檢查、監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理病歷書寫等。護(hù)理隊(duì)伍是ICU的主體，承擔(dān)監(jiān)測(cè)、護(hù)理、治療等任務(wù)。當(dāng)病情突然改變時(shí)，他們要能在幾秒鐘、幾分鐘內(nèi)準(zhǔn)確做出反應(yīng)并及時(shí)進(jìn)行處理。所以，ICU護(hù)士應(yīng)有不怕苦，不怕累的奉獻(xiàn)精神，訓(xùn)練有素，熟練掌握各種搶救技術(shù)，密切配合醫(yī)生，完成搶救任務(wù)。（四）規(guī)章制度制定完善的規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。ICU應(yīng)建立一整套具有ICU專科特點(diǎn)的規(guī)章制度，如入室、出室、轉(zhuǎn)送病人制度；交接班制度；搶救制度；藥品管理制度；探視制度；消毒隔離制度；儀器設(shè)備的維修與保管制度等等。（五）提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神ICU較普通病房更加強(qiáng)調(diào)提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，包括護(hù)理隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)療隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)護(hù)之間以及ICU與其他臨床科室、輔助科室之間能夠做到配合默契，在轉(zhuǎn)送、搶救病人時(shí)各部門工作能及時(shí)到位，配合有序。重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)針對(duì)ICU病種復(fù)雜，病情重、變化快的特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員利用先進(jìn)的、精密的儀器設(shè)備，對(duì)危重病人進(jìn)行持續(xù)多方面的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)所得的資料進(jìn)行綜合分析，及時(shí)采取治療措施，從而達(dá)到搶救生命，改善預(yù)后，有效防止意外事件發(fā)生的目的。一、循環(huán)功能監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)適應(yīng)各科危重患者，可分無創(chuàng)和有創(chuàng)兩大類。無創(chuàng)性循環(huán)功能監(jiān)測(cè)指應(yīng)用對(duì)組織器官?zèng)]有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接獲取有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，具有安全、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。如自動(dòng)化無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（NIBP）、心電圖等，是常用的監(jiān)測(cè)手段。有創(chuàng)性循環(huán)功能監(jiān)測(cè)是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心臟和（或）血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測(cè)儀或裝置直接測(cè)定各項(xiàng)生理參數(shù)的監(jiān)測(cè)方法，如中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、漂浮導(dǎo)管等。（一）心率（heartrate,HR）1.影響因素正常成人安靜時(shí)心率為60～100次/分。兒童平均為90次/分，嬰幼兒可達(dá)130次/分。老年人心率較慢，平均為55～60次/分。心率快慢受年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒、藥物及各種病理情況的影響，另外還需要注意判斷脈率與心率是否一致。某些心律失常如房顫或頻發(fā)期前收縮時(shí)，由于部分心縮的搏出量低，不足以引起周圍動(dòng)脈搏動(dòng)，脈率可少于心率。2.臨床意義（1）判斷心輸出量：心率對(duì)心輸出量影響很大。在一定范圍內(nèi)，隨著心率的增加心輸出量會(huì)增加。心輸出量（CO）＝每搏輸出量（SV）×心率（HR）。當(dāng)心率過快（>160次/分）或過慢（<50次/分）時(shí)，心輸出量都會(huì)減少。臨床上，進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。（2）判斷心肌耗氧：每搏功不變時(shí)，心肌耗氧和心率成正比。如心力衰竭時(shí)心輸出量下降，雖然心率增快作為早期的代償機(jī)制維持心排量，以滿足組織對(duì)氧的需求，但對(duì)于衰竭的心臟心肌耗氧量的增加帶來很多不利的后果。（3）判斷休克：發(fā)生低血容量性休克時(shí)，心率變化最為靈敏，心率增快多在血壓降低之前發(fā)生。故嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)血容量不足極為重要。（二）動(dòng)脈壓（arterialbloodpressure,Bp）1.影響因素包括心排血量、循環(huán)血容量、外周血管阻力、血管壁彈性和血液粘滯度等五方面。2.臨床意義①收縮壓(SBp)：其意義在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血；②舒張壓（DBp）：其重要性在于維持冠狀動(dòng)脈灌注壓；③平均動(dòng)脈壓（MAP）：反映循環(huán)機(jī)能狀態(tài)，是重要臟器灌注的指標(biāo)。MAP=DBp+1/3脈壓＝DBp+1/3(SBp-DBp)。MAP的正常值為60～100mmHg。3.測(cè)量方法（1）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)：常用的方法是水銀柱手法測(cè)壓和自動(dòng)化無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（automotednoninvasivebloodpressure,NIBP）。前者采用聽診的方法，手法控制袖帶充氣來測(cè)壓。后者用特殊的氣泵自動(dòng)控制袖帶充氣，可定時(shí)（2、5、10、15、30、60分鐘）使袖帶充氣和放氣。NIBP成為臨床急危重癥患者中應(yīng)用最廣泛的血壓監(jiān)測(cè)方法。測(cè)壓儀能夠自動(dòng)顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。測(cè)壓時(shí)注意根據(jù)不同年齡，選擇不同型號(hào)的袖帶。測(cè)壓間隔時(shí)間過短，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，有發(fā)生上肢缺血、麻木等并發(fā)癥的可能。無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好，操作簡(jiǎn)便，省時(shí)省力。缺點(diǎn)是不能夠顯示動(dòng)脈波形，無法反映每一心動(dòng)周期的血壓。影響測(cè)量值的因素有：①病人移動(dòng)，寒戰(zhàn)，煩躁；②心律失常，極快或極慢的心率；③體外循環(huán)；④動(dòng)脈壓力短時(shí)間內(nèi)迅速變化；⑤嚴(yán)重休克或體溫過低。（2）創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)：將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)直接進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè)，直接顯示收縮壓、舒張壓和平均壓，反映每一心動(dòng)周期的血壓變化情況。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)所需物品包括：①動(dòng)脈導(dǎo)管；②帶開關(guān)的動(dòng)脈測(cè)壓管；③壓力換能器④管道沖洗裝置⑤電子監(jiān)護(hù)儀。測(cè)壓前先將換能器與大氣相通，歸零。影響波形傳輸?shù)囊蛩赜校汗艿蓝氯?，血栓，管道中有血或氣泡，管道扭曲，管道太長(zhǎng)，太多連接，連接不緊密等等。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可根據(jù)動(dòng)脈壓的波形初步判斷心臟功能。對(duì)于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測(cè)量結(jié)果更為可靠。還可通過留置的動(dòng)脈導(dǎo)管取動(dòng)脈血標(biāo)本測(cè)定血?dú)夥治?，血生化檢查。監(jiān)測(cè)過程中需加強(qiáng)測(cè)壓管道系統(tǒng)的護(hù)理，注意觀察肢端血運(yùn)情況。（三）中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)1.概念中心靜脈壓是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷和血容量的指標(biāo)。CVP正常值：5～12cmH2O（0.49～1.18kPa）。2．測(cè)壓方法將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，插至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長(zhǎng)導(dǎo)管插至下腔靜脈。測(cè)壓前將標(biāo)尺或壓力換能器的零點(diǎn)置于腋中線第4肋間右心房水平。3.臨床意義一般CVP低于5cmH2O,伴血壓下降表示血容量不足；CVP高于15cmH2O伴血壓下降則提示右心功能不全。若CVP超過20cmH2O時(shí)，因警惕存在充血性心力衰竭。由于影響CVP的因素很多，除病理、神經(jīng)、藥物等因素外，導(dǎo)管的物理狀態(tài)如導(dǎo)管打折、管腔狹窄等也會(huì)造成數(shù)值偏高，應(yīng)結(jié)合臨床具體情況分析。CVP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，參考價(jià)值更高，正常波形見圖5－2。臨床實(shí)踐中，連續(xù)測(cè)定、動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)比單次監(jiān)測(cè)結(jié)果更有指導(dǎo)意義。4.適應(yīng)證①各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸腔等大而復(fù)雜的手術(shù)；②各種類型的休克；③各種原因引起的血容量不足；④心功能不全；⑤指導(dǎo)補(bǔ)液。5.并發(fā)癥（1）感染：中心靜脈置管的感染率為2%～10%。操作人員在置管操作及導(dǎo)管護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（2）出血和血腫：頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，進(jìn)針方向偏向內(nèi)側(cè)，易誤入頸動(dòng)脈，進(jìn)針太深可誤傷椎動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈，造成頸部血腫?？鼓委熀蠡虺瞿δ苷系K的患者更易發(fā)生。因此，穿刺前應(yīng)熟悉局部解剖，掌握穿刺要點(diǎn)，一旦誤入動(dòng)脈，及時(shí)進(jìn)行局部壓迫。（3）心律失常：導(dǎo)管插入過深，頂端進(jìn)入右心房或右心室，對(duì)心肌的機(jī)械刺激可能誘發(fā)心律失常。因此在操作過程中應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖變化，避免導(dǎo)管插入過深。（4）其他：如血?dú)庑?、栓塞、神?jīng)和淋巴管損傷等。雖然發(fā)生率低，但后果嚴(yán)重。應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，認(rèn)真操作。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，積極采取措施。（四）漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）1.基本原理在心室舒張期末，肺動(dòng)脈瓣到主動(dòng)脈瓣之間形成一通暢的串聯(lián)系統(tǒng)，若從肺動(dòng)脈到左心室間無阻塞因素存在，心臟有足夠的舒張期，則LVEDP（左心室舒張末壓）≈PADP(肺動(dòng)脈舒張壓)≈PAWP（肺小動(dòng)脈壓）≈PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）。左心室舒張末壓(LVEDP)可代表左心室前負(fù)荷，但臨床測(cè)量較困難，而肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)和肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)在一定條件下，近似于LVEDP，故監(jiān)測(cè)PAWP可間接用于監(jiān)測(cè)左心功能。2.適應(yīng)證①急性左心衰竭患者；②血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的患者如心源性休克等；③急性心肌梗塞；④區(qū)分心源性和非心源性肺水腫。⑤各類大手術(shù)和高?；颊?。3.禁忌證下列情況應(yīng)慎重考慮：①嚴(yán)重的凝血功能障礙；②右心人工瓣膜；③穿刺部位存在組織感染或穿刺局部的血管病變嚴(yán)重；④室性心律失常；⑤肺動(dòng)脈高壓。4.監(jiān)測(cè)方法器材和監(jiān)護(hù)儀：根據(jù)需要可選用不同規(guī)格的漂浮導(dǎo)管(又稱肺動(dòng)脈導(dǎo)管)，常用的是四腔管。導(dǎo)管長(zhǎng)100cm，每根導(dǎo)管有三個(gè)空腔和一根金屬導(dǎo)線。導(dǎo)管頂端開口供測(cè)量肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺小動(dòng)脈壓（PAWP）和采取混和靜脈血標(biāo)本；導(dǎo)管近端的開口（距頂端30cm），用于測(cè)量右房壓(RAP)或CVP，以及供測(cè)量心排血量時(shí)，注射生理鹽水；第三個(gè)腔開口于靠近導(dǎo)管頂端的氣囊內(nèi)，氣囊的充氣量為1.25～1.5ml，充氣后方便導(dǎo)管隨血流向前推進(jìn)；金屬導(dǎo)線終止于導(dǎo)管頂端近側(cè)3.5～4.0cm處，與熱敏電阻相連，另一端接心排出量計(jì)算機(jī)。（2）插管的方法：通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，將漂浮導(dǎo)管經(jīng)外鞘管送入到上腔靜脈，再隨血流到達(dá)右心房、右心室、肺動(dòng)脈，依次顯示RAP波形、RVP波形、PAP波形，最后充氣的氣囊導(dǎo)管可嵌入肺動(dòng)脈分支，并出現(xiàn)PAWP波形。5.并發(fā)癥插管過程中常見的并發(fā)癥為心律失常。漂浮導(dǎo)管進(jìn)入到右心時(shí)，由于導(dǎo)管頂端裸露部分觸及心內(nèi)膜，會(huì)誘發(fā)室性心律失常，發(fā)生率為72%。為防止或減少心律失常的發(fā)生，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入到右心房時(shí)，宜將氣囊充氣，覆蓋導(dǎo)管尖端，送管過程中遇到阻力時(shí)，不可強(qiáng)行插入。若心律失常頻繁發(fā)作應(yīng)暫停操作，必要時(shí)用抗心律失常藥物。此外，漂浮導(dǎo)管的并發(fā)癥還有氣囊破裂、血栓形成及栓塞、肺栓塞、導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷組織和導(dǎo)管折斷，肺出血和肺動(dòng)脈破裂及感染等。（五）心排血量（cardiacoutput,CO）1.臨床意義心排血量是反映心泵功能的重要指標(biāo)。通過測(cè)定CO，可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低心排綜合征，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。2.溫度稀釋法測(cè)定通常用10ml室溫鹽水或冰鹽水作為指示劑經(jīng)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管注入右心房，隨血流進(jìn)入到肺動(dòng)脈，由溫度探頭和導(dǎo)管端熱敏電阻分別測(cè)出指示劑在右心房和肺動(dòng)脈的溫差及傳導(dǎo)時(shí)間，經(jīng)心排血量計(jì)算機(jī)，描記出時(shí)間－溫度曲線面積，按公式自動(dòng)計(jì)算出心排血量，并顯示記錄其數(shù)字及波形。同時(shí)，可從CO、平均動(dòng)脈壓(MAP)、肺動(dòng)脈平均壓(PAP)等可以計(jì)算出體循環(huán)血管阻力(SVR)和肺循環(huán)血管阻力(PVR)。操作時(shí)應(yīng)注意指示劑注射速度要均勻，不可太快或太慢，一般每秒2ml,連續(xù)3次，每次測(cè)量時(shí)間間隔在1分鐘以上，取平均值。3.心臟指數(shù)（cardiacindex,CI）用心排血量除以體表面積(m2)即為心臟指數(shù)。用心臟指數(shù)表示心臟排血量更為實(shí)用，無論體重大小或是成人、兒童都能反映心功能。（六）主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）概念主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是一種臨時(shí)性機(jī)械循環(huán)輔助的方法，是通過動(dòng)脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，在心臟舒張期，氣囊充氣，在心臟收縮前，氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟的目的。2.原理心臟舒張期，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，球囊充氣膨脹，推動(dòng)血液上、下運(yùn)動(dòng)：血液逆向流動(dòng)，舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈灌注增加，血流量增多，心肌供血供氧增加；血液向下流動(dòng)，增加腎動(dòng)脈的血流灌注，原尿生成增加。心臟收縮前，氣囊迅速排空，使心室射血不受阻礙，并產(chǎn)生真空效應(yīng)，降低左室后負(fù)荷，心臟射血阻力下降，降低心肌耗氧量。3.適應(yīng)證①缺血性心臟病如頑固性心絞痛，急性心梗合并心源性休克、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等；②頑固性嚴(yán)重心律失常；③心臟手術(shù)后低心排綜合征；④心臟手術(shù)后脫機(jī)困難者；⑤冠脈造影、冠脈搭橋、冠脈溶栓時(shí)的輔助；⑥高危病人術(shù)中預(yù)防性運(yùn)用。4.并發(fā)癥常見的并發(fā)癥為下肢缺血。持續(xù)球囊反搏患者，應(yīng)注意下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢端溫度、顏色的變化。其他并發(fā)癥還有出血、感染、血栓形成、動(dòng)脈損傷等等。二、心電監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram,ECG）主要反映心臟激動(dòng)的電生理活動(dòng)。對(duì)各種類型的心律失常，具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。特征性的心電圖改變和演變是診斷心肌梗塞最可靠和最實(shí)用的方法。供血不足、藥物影響及電解質(zhì)異常，都可通過心電圖的特征性改變來提示。因此，心電監(jiān)護(hù)被列為ICU常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。（一）臨床意義1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常危重病人的各種有創(chuàng)的監(jiān)測(cè)和操作、檢查和治療、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等均可引起心律失常，嚴(yán)重時(shí)，會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變。心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)心律失常、識(shí)別心律失常的性質(zhì)，判斷抗心律失常藥物的治療效果，有重要臨床意義。2.心肌缺血或心肌梗塞血管的痙攣、狹窄、閉塞等均可引起心肌缺血導(dǎo)致心律失常發(fā)生。心率的增快使心肌耗氧量增加，會(huì)引起或加重心肌缺血。3.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變危重病人在治療過程中，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鈣等，電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重時(shí)會(huì)表現(xiàn)出心電圖的改變。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。4.觀察起搏器的功能安裝臨時(shí)或永久起搏器患者，監(jiān)測(cè)心電圖，對(duì)于觀察心臟起搏器的起搏與感知功能非常重要。5.手術(shù)監(jiān)護(hù)各種手術(shù)，特別是心血管手術(shù)或手術(shù)中應(yīng)用高頻電刀時(shí)應(yīng)做心電監(jiān)護(hù)，以免發(fā)生意外。各種特殊檢查（心包穿刺、纖維支氣管鏡等）、治療等也應(yīng)做好心電監(jiān)護(hù)。模擬導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)僅僅是為了監(jiān)測(cè)心率、心律變化，不應(yīng)以此去分析ST段異?；蛟噲D更詳細(xì)地解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質(zhì)性病變的依據(jù)。如有必要應(yīng)及時(shí)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖以助分析診斷。（二）心電監(jiān)護(hù)儀的種類1.床邊心電監(jiān)護(hù)儀ICU病房應(yīng)配有多功能床邊監(jiān)護(hù)儀。心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)由中央監(jiān)護(hù)儀和床邊監(jiān)護(hù)儀組成。床邊監(jiān)護(hù)儀的心電圖信號(hào)可以通過導(dǎo)線、電話線或遙控輸入中心監(jiān)護(hù)儀。中心或床邊心電圖監(jiān)測(cè)具有以下功能：①顯示、打印和記錄心電圖波形及心率數(shù)字。②一般都設(shè)有心率上下限報(bào)警的視聽裝置。報(bào)警同時(shí)可記錄和打印。③圖像凍結(jié)功能，可使心電圖波形顯示停止，以供仔細(xì)觀察和分析。④數(shù)小時(shí)至24小時(shí)的趨向顯示和記錄。⑤通過阻抗法原理，胸部安置的心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)電極在監(jiān)測(cè)心電圖的同時(shí)可獲得呼吸活動(dòng)曲線及呼吸頻率。2．動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀（Holter心電監(jiān)測(cè)儀）可通過胸部皮膚電極描記日?；顒?dòng)者24小時(shí)1～2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖，然后將記錄磁帶進(jìn)行快速回歸分析，把異常心電圖和日常活動(dòng)的量、時(shí)間及出現(xiàn)的自覺癥狀相聯(lián)系，便于在動(dòng)態(tài)中觀察ECG，了解一些不易察覺的短暫異常。主要用于冠心病和心律失常的診斷，也可用于監(jiān)測(cè)起搏器功能，尋找暈厥原因及觀察應(yīng)用抗心律失常藥物的效果。3．遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀該監(jiān)測(cè)儀不需用導(dǎo)線與心電監(jiān)護(hù)儀相連，患者隨身可攜帶一個(gè)發(fā)射儀器，遙控半徑一般為30cm，中心臺(tái)可同時(shí)監(jiān)測(cè)4～6個(gè)病人。（三）心電導(dǎo)聯(lián)連接目前推薦胸前綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)或改良的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。該導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖圖形比較清晰，受肢體活動(dòng)干擾少，但所描記的心電圖不能按常規(guī)心電圖標(biāo)準(zhǔn)去分析ST-T改變和QRS波形形態(tài)。無論何種連接方式，其基本原理是形成一個(gè)三角形，分別形成改良的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，或引出單極胸導(dǎo)聯(lián)。監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)多為3個(gè)電極，即正電極、負(fù)電極、無關(guān)電極，標(biāo)有不同顏色加以區(qū)分，也有使用4個(gè)電極或5個(gè)電極不等。放置方法有以下幾種：1．綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)負(fù)極放在右鎖骨中點(diǎn)下緣，正極置于左鎖骨中點(diǎn)的下緣，無關(guān)電極置于右側(cè)胸大肌下方。此導(dǎo)聯(lián)不影響常規(guī)心電圖描記，但QRS波振幅較小。綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的波形類似標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)。2．綜合Ⅱ?qū)?lián)負(fù)極在右鎖骨中點(diǎn)下緣，正極放在左腋前線第4～6肋間，無關(guān)電極置于右側(cè)胸大肌下方，心電圖波形與V5導(dǎo)聯(lián)相似，波幅較大，但電極脫落機(jī)會(huì)較多。3．綜合Ⅲ導(dǎo)聯(lián)負(fù)極置于左鎖骨中點(diǎn)外下方，正極置于左鎖骨中線肋弓上緣，無關(guān)電極置于右側(cè)胸大肌下方。4．CM導(dǎo)聯(lián)臨床監(jiān)護(hù)中常選用的連接方法。表5－1CM導(dǎo)聯(lián)連接方法標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極無關(guān)電極Ⅰ左上肢（LA）右上肢（RA）左下肢(LF)Ⅱ左下肢(LF)右上肢（RA）左上肢（LA）Ⅲ左下肢(LF)左上肢（LA）右上肢（RA）另外，每種監(jiān)護(hù)設(shè)備，都標(biāo)有電極放置示意圖，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。（四）監(jiān)護(hù)異常常見原因（1）嚴(yán)重的交流電干擾：較常見，可能原因?yàn)殡姌O脫落、導(dǎo)線斷裂及導(dǎo)電糊干涸等。其特點(diǎn)是在導(dǎo)聯(lián)中可看到一條很有規(guī)律的，每秒50～60次的纖細(xì)波形。（2）嚴(yán)重的肌電干擾：這是因?yàn)殡姌O放置位置不恰當(dāng)，如電極放置在胸壁肌肉較多的部位。（3）基線漂移：可能原因?yàn)椴∪嘶顒?dòng)、電極固定不良或監(jiān)測(cè)模式選擇錯(cuò)誤引起。若有基線漂移，則判斷心電圖ST段時(shí)應(yīng)特別審慎。（4）心電圖振幅低：可能原因有正負(fù)電極間距離太近；或兩個(gè)電極之一正好放在心肌梗死部位的體表投影區(qū)；或發(fā)報(bào)機(jī)電池耗竭；電極片太松；機(jī)器敏感度設(shè)置不合適等。（五）監(jiān)護(hù)儀操作步驟1.病人準(zhǔn)備用肥皂和水徹底清潔皮膚，除去皮屑和油脂。必要時(shí)，在電極安放處剃除體毛；2.監(jiān)護(hù)儀準(zhǔn)備確認(rèn)監(jiān)護(hù)儀電源接通。監(jiān)護(hù)前，確定選擇的監(jiān)護(hù)方式（成人、小兒、新生兒）；檢查導(dǎo)聯(lián)、傳感器導(dǎo)線是否正常；3.操作步驟①安放電極前先安上彈簧夾或撳鈕；②將心電圖監(jiān)護(hù)電極片安放在病人身上正確部位，如使用不含導(dǎo)電膏的電極，在安放前先抹上導(dǎo)電膏；③放置脈搏氧飽和度傳感器與合適尺寸的血壓監(jiān)護(hù)袖帶，盡量避免兩者同側(cè)放置。袖帶“↑”記號(hào)應(yīng)位于肱動(dòng)脈之上。袖帶纏繞肢體的松緊度適宜；④設(shè)定報(bào)警范圍。應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體情況設(shè)定報(bào)警上下限，常規(guī)設(shè)置如下：心率報(bào)警范圍60～100次/分，設(shè)定心率報(bào)警上限不要比病人心率高出20次/分；收縮壓報(bào)警范圍90～160mmHg；舒張壓報(bào)警范圍60～90mmHg；平均壓報(bào)警范圍60～110mmHg；呼吸報(bào)警范圍8～30次/分；氧飽和度的報(bào)警范圍90%～100%。4.監(jiān)護(hù)儀操作注意事項(xiàng)（1）選擇最佳的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)放置部位，以獲得清晰的心電圖波形。若存在有規(guī)則的心房活動(dòng)，則應(yīng)選擇P波顯示較好的導(dǎo)聯(lián)。QRS波振幅應(yīng)大于0.5mV，以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。為了不影響常規(guī)心電圖檢查，胸電極不宜放在V1～V6導(dǎo)聯(lián)的位置，且最好應(yīng)避開心臟聽診、電復(fù)律等位置。（2）每日檢查ECG電極貼片是否刺激皮膚。若有過敏表現(xiàn)，及時(shí)更換電極或改變位置；如果電極粘貼正確，而ECG波形不清晰，可考慮更換導(dǎo)聯(lián)。患者做核磁共振檢查時(shí)應(yīng)取下電極片以免造成皮膚灼傷。（3）不要在同一肢體上同時(shí)進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)和NIBP測(cè)量，因?yàn)樵贜IBP測(cè)量時(shí)對(duì)血流的阻斷會(huì)影響氧飽和度監(jiān)測(cè)的值。（4）有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙的病人，由于肢體和袖帶摩擦處有皮膚出血的危險(xiǎn)，要根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行自動(dòng)血壓測(cè)量。不可在局部皮膚破損或預(yù)期會(huì)發(fā)生損傷的肢體進(jìn)行NIBP測(cè)量。（5）不要在有靜脈輸液或留置導(dǎo)管的肢體上測(cè)量血壓。（6）監(jiān)護(hù)儀及其傳感器表面可用醫(yī)用酒精擦拭，自然風(fēng)吹干或用潔凈、干爽的布清潔。袖帶可以高壓滅菌，或者浸入消毒液滅菌，但切記要取出橡膠袋。三、腎功能監(jiān)測(cè)重癥患者的腎功能狀態(tài)對(duì)于整個(gè)機(jī)體或其他病損臟器功能的治療均有明顯的臨床意義。嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙和呼吸功能不全造成的低血壓以及低氧血癥、酸中毒等均可對(duì)腎臟構(gòu)成嚴(yán)重的損害導(dǎo)致腎功能不全或衰竭。持續(xù)或間斷地監(jiān)測(cè)腎功能，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理腎臟方面的并發(fā)癥尤為重要。（一）尿量正常成人24小時(shí)尿量平均為1500ml。尿量變化是腎功能改變最直接的指標(biāo)。危重病人通常記錄24小時(shí)甚至每小時(shí)尿量。每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足，間接提示血容量不足的可能。24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量小于17ml稱為少尿，表示有一定程度的腎功能損害，24小時(shí)尿量少于100ml為無尿。24小時(shí)尿量超過2500ml為多尿。（二）腎小球功能監(jiān)測(cè)反映腎小球?yàn)V過功能的主要指標(biāo)是腎小球?yàn)V過率。正常成人每分鐘流經(jīng)腎的血流量為1200ml～1400ml，其中血漿為600～800ml，有20%的血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過，產(chǎn)生的濾過液為120～140ml/min。單位時(shí)間內(nèi)(min)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿的毫升數(shù)，稱腎小球?yàn)V過率（glomevularfiltration,GFR）。臨床上設(shè)計(jì)了各種物質(zhì)的腎血漿清除率試驗(yàn)來測(cè)定腎小球?yàn)V過率，如菊粉清除率測(cè)定、尿素清除率測(cè)定、內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定等等，最常用的為內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定。1.原理內(nèi)生肌酐為肌酸代謝產(chǎn)生，濃度相當(dāng)穩(wěn)定。一般情況下，內(nèi)生肌酐絕大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過，而腎小管對(duì)其不吸收，亦不排泄。故單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ccr）。2.方法（1）標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)留尿計(jì)算法：①病人連續(xù)3天低蛋白飲食（蛋白質(zhì)<40g/d）,并禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；②于第4天晨8時(shí)排尿棄去后開始收集24小時(shí)尿（次日晨8時(shí)尿必須留下），并加入甲苯4～5ml防腐；③取血2～3ml，與24小時(shí)尿同時(shí)送檢；④測(cè)定尿及血中肌酐濃度；⑤應(yīng)用下列公式計(jì)算Ccr：尿肌酐濃度（umol/L）×每分鐘尿量（ml/min）Ccr（ml/min）＝血漿肌酐濃度（umol/L）由于每個(gè)人的腎臟大小不同，每分鐘排尿能力也有差異，為排除個(gè)體差異可進(jìn)行體表面積的校正，因腎大小和體表面積成正比，以下公式可參考應(yīng)用：矯正清除率＝實(shí)際清除率×標(biāo)準(zhǔn)體表面積（1.73m2（2）4小時(shí)留尿改良法在嚴(yán)格控制條件下，24小時(shí)內(nèi)血漿和尿液肌酐含量較恒定，為臨床應(yīng)用方便，可用4小時(shí)尿及空腹一次性取血進(jìn)行肌酐測(cè)定，先計(jì)算每分鐘尿量（ml/min）,再按上述公式計(jì)算清除率。（3）血肌酐計(jì)算法這也是一種簡(jiǎn)便的方法，計(jì)算公式為：（140－年齡）×體重（kg）Ccr（ml/min）＝(男性)72×血肌酐濃度（mg/ml）（140－年齡）×體重（kg）Ccr（ml/min）＝(女性)85×血肌酐濃度（mg/ml）3.Ccr測(cè)定的臨床意義（1）判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)：當(dāng)GFR低到正常值的50%，Ccr測(cè)定值可低至50ml/min，但因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，血肌酐、尿素氮測(cè)定仍可在正常范圍。故Ccr是較早反映腎小球?yàn)V過率(GFR)的敏感指標(biāo)。（2）評(píng)估腎功能損害程度：臨床常用Ccr代替GFR,根據(jù)Ccr一般可將腎功能分為4期：第1期（腎衰竭代償期）Ccr為51～80ml/min；第2期（腎衰竭失代償期）Ccr為50～20ml/min；第3期（腎衰竭期）Ccr為19～10ml/min；第4期（尿毒癥期或終末期腎衰竭）Ccr<10ml/min。另一種分類是：輕度損害Ccr為70～51ml/min；中度損害Ccr50～31ml/min；重度損害Ccr小于30ml/min。（3）指導(dǎo)治療：慢性腎衰竭Ccr小于30～40ml/min，應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入；小于30ml/min，氫氯噻嗪等利尿治療常無效，不宜應(yīng)用；小于10ml/min對(duì)袢利尿劑（如呋噻米、利尿酸鈉）的反應(yīng)也已極差，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行血液凈化治療。此外，腎衰竭時(shí)凡由腎代謝或經(jīng)腎排出的藥物也可根據(jù)Ccr降低的程度來調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥的時(shí)間間隔。（三）血清尿素氮、肌酐的測(cè)定1.血清尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)主要是經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，腎小管也有分泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，致使血濃度增加，因此臨床上多通過測(cè)定血尿素氮，粗略地觀察腎小球的濾過功能。（1）正常值:2.9～6.4mmol/L(8～20mg/dl)(2)臨床意義：①器質(zhì)性腎功能損害。BUN測(cè)定不能作為早期腎功能指標(biāo)。但對(duì)慢性腎衰竭，尤其是尿毒癥其增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致；②腎前性少尿。腎灌注不足致少尿時(shí)BUN可較快上升，而肌酐升高不明顯，BUN/Cr(mg/dl)>10:1，稱為腎前性氮質(zhì)血癥；③蛋白質(zhì)分解過多或攝入過多；④此外，BUN還可作為腎衰竭透析治療充分程度的指標(biāo)。2.血清肌酐（serumcreatinine,Scr）肌酐是肌肉代謝產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過而排出體外，故血清肌酐濃度升高反映腎小球?yàn)V過功能減退。（1）正常值：83～177umol/L(1～2mg/dl)（2）臨床意義：①各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退血肌酐均可升高；②鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿，前者血肌酐濃度上升多不超過200umol/L，BUN/Cr(mg/dl)常>10:1器質(zhì)性腎衰竭血肌酐常超過200umol/L；BUN和Ccr同時(shí)增高，因此BUN/Cr(mg/dl)≤10:1；③老年人、消瘦患者肌酐可能偏低，因此一旦Cr上升，就要警惕腎功能減退；④血肌酐明顯升高時(shí)，腎小管肌酐排泌增加，致Ccr超過真正的GFR。（四）腎小管功能監(jiān)測(cè)腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)曲小管和集合管進(jìn)行。因此濃縮稀釋試驗(yàn)是測(cè)定遠(yuǎn)曲小管功能的敏感指標(biāo)。臨床上常用的監(jiān)測(cè)方法是晝夜尿比重試驗(yàn)和尿滲量（尿滲透壓）測(cè)定。1.晝夜尿比重試驗(yàn)（又稱莫氏濃縮和稀釋功能試驗(yàn)）（1）方法：①試驗(yàn)日正常進(jìn)食，每餐含水量限500～600ml；②上午8時(shí)排尿棄去，8時(shí)至20時(shí)，每隔2小時(shí)留尿1次，共6次（為晝尿量），自晚20時(shí)至次日晨8時(shí)收集全部尿量，共7個(gè)尿標(biāo)本③分別測(cè)定尿量和尿比重。（2）參考值：正常成人24小時(shí)尿量為1000～2000ml；晝尿量與夜尿量之比為3～4:1；12小時(shí)夜尿量應(yīng)少于750ml；最高的一次尿比重應(yīng)在1.020以上；最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)大于0.009。（3）臨床意義：①少尿加高比重尿見于血容量不足引起的腎前性少尿；②多尿（>2500ml/24h），低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010（等張尿），表明腎小管濃縮功能差。2.尿滲量（尿滲透壓）測(cè)定滲量（osmol）即滲摩爾數(shù)量，代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量，而與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。尿滲量系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒的總數(shù)量而言。目前檢驗(yàn)?zāi)蛞杭把獫{滲量一般采用冰點(diǎn)滲透壓計(jì)進(jìn)行。（1）方法：①禁飲尿滲量測(cè)定：用于尿量基本正常的病人。晚飯后禁飲8小時(shí)，清晨一次送尿檢，同時(shí)靜脈取血送檢；②少尿時(shí)一次性尿滲量檢測(cè)：在少尿（<400ml/24h）情況下，只需取一次尿樣檢測(cè)就有意義。（2）參考值：正常人禁飲后尿滲量為600～1000mOsm/kgH2O，平均800mOsm/kgH2O；血漿滲量為275～305mOsm/kgH2O，平均300mOsm/kgH2O。尿/血漿滲量比值為3～4.5:1。（3）臨床意義：①判斷腎濃縮功能：禁飲尿滲量在300mOsm/kgH2O左右時(shí)，稱為等滲尿；若<300mOsm/kgH2O，稱低滲尿；正常人禁水8小時(shí)后尿滲量<600mOsm/kgH2O,再加尿/血漿滲量比值等于或小于1，均表明腎濃縮功能障礙。②一次性尿滲量檢測(cè)用于鑒別腎前性、腎性少尿。腎前性少尿時(shí)，腎小管濃縮功能完好，故尿滲量較高，常大于450mOsm/kgH2O；腎小管壞死致腎性少尿時(shí)，尿滲量降低，常<350mOsm/kgH2O。3.酚紅排泄試驗(yàn)(PSP)酚紅是一種對(duì)人體無害的染料，經(jīng)靜脈注入后大部分與血漿白蛋白結(jié)合，除極少部分從膽汁排出外，主要經(jīng)腎臟排出，94%自腎小管排泌。此試驗(yàn)主要反映腎小管的排泌功能，但并不是一種特異性的檢查方法，因?yàn)槠渑琶诹吭诤艽蟪潭壬线€受腎血流量的影響。（1）參考值：酚紅排泄率受年齡的影響，正常成人15分鐘排泄率為25%～50%，30分鐘為40%～60%，60分鐘為50%～75%；120分鐘為55%～85%。判斷的標(biāo)準(zhǔn)是15分鐘的排泄率應(yīng)在25%以上，2小時(shí)總排泄量應(yīng)在55%以上。兒童的排泄率較成人略高，老年人排泄率略低。（2）臨床意義：腎功能損害，若15分鐘PSP排泄量低于12%，2小時(shí)總量低于55%，而又無腎外因素的影響，表示肯定有腎功能不全。若2小時(shí)排泄總量為40%～55%表示有輕度腎功能損害；25%～39%為中度損害；11%～24%為重度損害；0%～10%為極為嚴(yán)重的損害。四、腦功能監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)1.意識(shí)正常人意識(shí)清醒。某些疾病在其發(fā)展過程中可出現(xiàn)意識(shí)障礙。意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙，多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）受損引起。意識(shí)障礙根據(jù)程度由輕到重表現(xiàn)為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。特殊的意識(shí)狀態(tài)有：（1）譫妄狀態(tài)：臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂等。（2）去皮質(zhì)綜合征：皮質(zhì)下中樞及腦干因受損較輕而先恢復(fù)，大腦皮質(zhì)受損重而仍處于抑制狀態(tài)。患者能無意識(shí)地睜眼閉眼，眼球能活動(dòng)，四肢肌張力增高，病理反射陽性，存在覺醒和睡眠周期，但無自發(fā)動(dòng)作。若身體姿勢(shì)為上肢屈曲，下肢伸直性強(qiáng)直，稱去皮質(zhì)強(qiáng)直。去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)為四肢均伸直性強(qiáng)直。（3）無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷，為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車?，但不能言語，不能活動(dòng)，肌肉松弛，無椎體束征。給刺激也不能真正清醒。存在睡眠覺醒周期。（4）閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)，見腦橋基底部病變，患者四肢及腦橋以下腦神經(jīng)均癱瘓，僅通過眼球上下運(yùn)動(dòng)示意而與周圍環(huán)境建立聯(lián)系。患者意識(shí)清醒，易被誤為昏迷。2．瞳孔瞳孔的觀察應(yīng)結(jié)合意識(shí)的判斷。兩側(cè)瞳孔不等、大小異常、對(duì)光反射遲鈍或消失等，都是重要體征。3.其他一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查還包括精神狀態(tài)、眼底鏡檢查、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、生理反射、病理反射、腦膜刺激征等等。顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔產(chǎn)生的壓力，成人正常值為10～15mmHg(1.33～2kPa)。臨床上顱內(nèi)壓可通過采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)裝置，進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，它的改變可在顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀之前出現(xiàn)。正常成人平臥顱內(nèi)壓輕度增高為15～20mmHg(2～2.7kPa)中度增高為20～40mmHg(2.7～5.3kPa)重度增高為>40mmHg(>5.3kPa)測(cè)壓方法（1）開放測(cè)壓法：通過穿刺腦室或腰池，用測(cè)壓管或測(cè)壓表測(cè)定腦脊液的壓力。缺點(diǎn)是顱內(nèi)壓的閉合性被破壞。腦脊液外流影響測(cè)壓結(jié)果。常見的如腰穿測(cè)壓法操作簡(jiǎn)單，適用于腦脊液循環(huán)通暢和不存在腦疝危險(xiǎn)的情況。（2）閉合測(cè)壓法：通過傳感器將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換為電動(dòng)勢(shì)，再通過外設(shè)裝置顯示數(shù)值和記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果可靠準(zhǔn)確，可持續(xù)進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)。傳感器放置部位不同，可測(cè)得不同壓力。臨床一般以腦室內(nèi)壓監(jiān)測(cè)為首選。（3）無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：如囟門測(cè)量、核素測(cè)量等。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)閃光視覺誘發(fā)電位能較準(zhǔn)確的判定顱內(nèi)壓值，在顱內(nèi)高壓治療上有較廣泛的應(yīng)用前景。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證（1）進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高的病人，如腦水腫、腦脊液循環(huán)通路受阻，腦脊液分泌增多或吸收障礙，及腦出血、顱腦外傷，顱內(nèi)感染等。側(cè)腦室插管測(cè)定壓力有利于診斷，必要時(shí)可引流腦脊液降低顱內(nèi)壓。（2）顱腦術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的腦水腫，此時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有重要意義，可根據(jù)壓力波形，判斷病情變化、治療效果及預(yù)后。（3）使用機(jī)械通氣呼吸末正壓（PEEP）的病人，包括重癥顱腦損傷或其他原因，可根據(jù)顱內(nèi)壓改變及血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。3.影響顱內(nèi)壓的因素（1）腦脊液量：腦脊液的分泌主要取決于平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓的差，吸收主要通過蛛網(wǎng)膜顆粒，吸收的速度取決于顱內(nèi)壓與靜脈壓之間的壓力差。腦脊液分泌和吸收功能障礙引起的交通性腦積水，靜脈竇栓塞或蛛網(wǎng)膜粘連后引起的交通性腦積水等均引起顱內(nèi)壓增高。（2）腦血流量：腦組織通過腦血管的舒張和收縮來自動(dòng)調(diào)節(jié)血液供應(yīng)。腦灌注壓＝平均動(dòng)脈壓－平均顱內(nèi)壓，腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比。（3）PaCO2：腦血管反應(yīng)不受CO2直接影響，而是由于腦血管周圍細(xì)胞外液PH的變化而產(chǎn)生作用。PaCO2增高時(shí)，pH下降，腦血流和腦容量增加，顱內(nèi)壓增高。腦外科手術(shù)時(shí)，利用過度通氣降低PaCO2，使腦血管收縮，腦血流量減少，顱內(nèi)壓降低。但若PaCO2過低，致使腦血流量太少，則可引起腦缺血、缺氧，導(dǎo)致腦水腫，加重?fù)p害。（4）PaO2:PaO2降至50mmHg（6.65kPa）以下時(shí)，腦血流量明顯增加，顱內(nèi)壓增高。如長(zhǎng)期有低O2血癥，常伴有腦水腫，即使提高PaO2至正常水平，顱內(nèi)壓也不易恢復(fù)正常，PaO2增高時(shí)，腦血流及顱內(nèi)壓均下降。（5）血壓：平均動(dòng)脈壓在50～150mmHg波動(dòng)時(shí)，依靠腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，顱內(nèi)壓基本波動(dòng)不大。超出這一范圍，顱內(nèi)壓將隨血壓的升高或降低而呈平行改變。（6）其他：胸內(nèi)壓及中心靜脈壓對(duì)顱內(nèi)壓也有影響，因此正壓機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓升高等都可以使顱內(nèi)壓上升。靜脈麻醉藥如異丙酚、地西泮和麻醉性鎮(zhèn)痛藥等都可使腦血流減少而降低顱內(nèi)壓。甘露醇等滲透性利尿劑使腦細(xì)胞脫水，成為降顱壓的主要藥物。體溫每下降1℃（三）腦電圖監(jiān)測(cè)腦電圖（EEG）是借助電子放大技術(shù)，將腦部自發(fā)性生物電位放大100萬倍描記于紙上，以研究大腦功能有無障礙。常規(guī)放置4～8對(duì)或根據(jù)需要放置更多的電極于頭皮各規(guī)定部位，應(yīng)用單極和雙極的連接方法描記。對(duì)癲癇、腦炎、腦瘤及腦血管疾病等有一定的診斷價(jià)值，對(duì)癲癇的診斷幫助最大。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，腦電監(jiān)測(cè)手段正逐步完善。定量腦電圖使腦電分析量化、實(shí)時(shí)、直觀，適用于危重病人的連續(xù)監(jiān)測(cè)。（四）肌電圖肌肉與其他活組織一樣，都會(huì)顯示有規(guī)律的電活動(dòng)現(xiàn)象。肌電圖為肌肉活動(dòng)時(shí)的微小電位差的放大記錄，借以了解神經(jīng)或肌肉疾病的狀態(tài)。（五）腦血流圖監(jiān)測(cè)腦是機(jī)體代謝最旺盛的器官之一。腦重量?jī)H為體重的2%，血流量卻占心輸出量15%，腦耗氧量占全身耗氧量的20%～25%。通過腦血流監(jiān)測(cè)，可以反映腦功能狀態(tài)。目前常用的腦血流測(cè)定裝置，主要有腦電阻，Doppler血流測(cè)定儀等。1.腦電阻(REG)檢查廣泛應(yīng)用于臨床，判斷腦血管和腦功能狀態(tài)，有一定的臨床意義。一般認(rèn)為頭部阻抗波2/3來自顱內(nèi)血流，1/3來自顱外血流。故REG變化主要受顱內(nèi)動(dòng)脈血流的影響。它主要反映腦血管的血流充盈度，動(dòng)脈壁彈性和血流動(dòng)力學(xué)變化。2.Doppler血流測(cè)定為非創(chuàng)傷性的監(jiān)測(cè)方法，只需將探頭置于所測(cè)部位，即能以聲音反映或用熒光屏顯示局部血流情況。由于檢測(cè)手段和方法不斷改進(jìn)。目前發(fā)展的Doppler超聲彩色顯像定量血流儀，對(duì)受檢動(dòng)脈呈彩色顯像，直接反映病變部位和狹窄程度。其它腦功能監(jiān)測(cè)方法還有地形圖，腦誘發(fā)電位及CT、磁共振等。五、呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)是重癥監(jiān)護(hù)中極重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。在進(jìn)行呼吸功能監(jiān)測(cè)時(shí)，病人的通氣功能、氧的傳遞、血流動(dòng)力學(xué)情況以及組織接受和利用氧的能力是四項(xiàng)最基本的內(nèi)容。（一）肺容量的監(jiān)測(cè)1.潮氣量（VT）指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣體量。成人潮氣量約5～7ml/kg。一般情況下，吸入氣量稍多于呼出氣量。呼吸機(jī)的附設(shè)的氣量表位于呼出氣一側(cè)，故實(shí)際測(cè)定的不是吸入氣量，而是呼出氣量。潮氣量必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，最后參考血?dú)夥治鼋Y(jié)果確定潮氣量是否適宜。2.肺活量（VC）最大吸氣后所能呼出的最大氣量，正常值為60～80ml/kg。肺活量的測(cè)定可分為一次和多次兩種，正常人兩者應(yīng)相等。有阻塞性肺部疾病的患者分次肺活量大于一次肺活量。臨床上VC<15ml/kg為機(jī)械通氣的指征之一。3.功能殘氣量（FRC）平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。臨床上將殘氣量占肺活量百分比一起考慮。FRC有氣體緩沖作用，使肺泡氧分壓在呼吸周期中保持相對(duì)恒定，限制性肺疾患使FRC下降。體位改變會(huì)影響RFC值。（二）肺通氣功能測(cè)定1.分鐘通氣量(VE)在靜止?fàn)顟B(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量，是潮氣量與每分鐘呼吸頻率的乘積。2.生理無效腔(VD)即解剖無效腔+肺泡無效腔。每次吸入的氣體，一部分將留在從上呼吸道至呼吸性細(xì)支氣管以前的呼吸道內(nèi)，這部分氣體不參與肺泡與血液之間的氣體交換，稱解剖無效腔，容積約為150ml。進(jìn)入肺泡的氣體，因血流在肺內(nèi)分布不均而未能都與血液進(jìn)行氣體交換，未能發(fā)生交換的這一部分肺泡容量稱為肺泡無效腔。健康人平臥時(shí)，生理無效腔等于或接近于解剖無效腔。3.每分鐘肺泡通氣量(VA)在靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能達(dá)到肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量為每分鐘肺泡通氣量?？赏ㄟ^潮氣量減去生理性死腔量再乘以每分鐘呼吸頻率求得：VA=(VT-VD)·RR。潮氣量不足，機(jī)體為了維持PaCO2在正常范圍內(nèi)，就必須增加RR加以代償，雖然肺通氣量影響不大，但由于呼吸頻率增快，死腔量增加，呼吸作功也明顯增加，反而使VA減少?？梢妼?duì)肺換氣而言，淺而快的呼吸是不利的。（三）氣道壓力監(jiān)測(cè)1.氣道阻力氣體進(jìn)入肺內(nèi)的非彈性阻力。受氣流速度、氣流形式和管徑大小的影響。流速快，阻力大；流速慢，阻力小。層流阻力小，湍流阻力大。氣流太快和管道不規(guī)則容易發(fā)生湍流。氣道阻力峰值突然增高可能是氣胸、氣道阻塞的一個(gè)有價(jià)值的早期指標(biāo)。如氣管內(nèi)有粘液、滲出物或腫瘤、異物等，可用排痰、清除異物、減輕粘膜腫脹等方法減少湍流，降低阻力。2.順應(yīng)性(Compliance)肺及（或）胸廓的順應(yīng)性是指單位壓力變化所致的容積變化。一般機(jī)械通氣病人的順應(yīng)性較正常人低。（四）脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度儀(pulseoximetry,POM)是廣泛用于危重癥監(jiān)護(hù)及麻醉科的一種儀器，SpO2與動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）有顯著的相關(guān)性，從而間接判斷患者氧供情況，并可同時(shí)計(jì)數(shù)脈搏。1.原理及正常值POM是個(gè)電子分光光度計(jì)，由三部分組成，即光電感受器、微處理機(jī)和顯示部分。根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。Hbo2與Hb二種物質(zhì)可以吸收不同波長(zhǎng)的光HbO2可吸收可見紅光（波長(zhǎng)660nm），Hb可吸收紅外線（波長(zhǎng)940nm）一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收不同的光量。光線通過組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，經(jīng)微機(jī)放大處理后將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比，按以下公式求算：HbO2SPO2=——————×100%HbO2+Hb正常值：96—100%表5－2SpO2與PO2關(guān)系對(duì)照表項(xiàng)目數(shù)值SpO2（%）5060708090919293949596979899PO2（mmHg）2731374457616366697481921101592.臨床意義通過SpO2監(jiān)測(cè)，間接了解病人PO2高低（表5－2），以便了解組織的氧供情況。它是通過已知氧飽合度與氧離曲線對(duì)應(yīng)關(guān)系，求算出的患者的氧分壓。由氧離曲線（圖5－5）可知，SpO2與PO2在一定范圍內(nèi)呈線型相關(guān)，在一定范圍內(nèi)SpO2升高，PO2也隨之升高。但當(dāng)PO2>13.3Kpa(100mmHg)時(shí)，氧離曲線呈平坦部分SpO2100%，以后隨著PO2升高SpO2仍為100%，即使PO2300mmHg以上仍為100%。從氧離曲線特點(diǎn)可知，PO2在99mmHg以下時(shí)，SPO2較敏感地反映PO2變化，特別是當(dāng)PO2<60mmHg時(shí)，氧離曲線在陡直部位SpO2下降比PO2降低更為迅速。所以用SpO2間接了解PO2改變十分可靠，能在癥狀出現(xiàn)前即可作出診斷并馬上給予反饋。3.影響S曲線因素（1）S曲線受溫度、血液PH及PaCO2影響：溫度升高，pH↓，PaCO2升高均可使氧合血紅蛋白解離曲線右移。pH每下降0.1，曲線右移3mm，反之左移3mm。

（2）受RBC內(nèi)2，3-DPG影響：RBC內(nèi)含有大量糖分解的中間產(chǎn)物2,3-DPG。一分子的2,3-DPG能與一分子Hb結(jié)合，形成HbDPG，釋放出O2，而且使Hb不易再與O2結(jié)合。因此，2,3-DPG可使S曲線右移。氧離曲線移位的基準(zhǔn)是以P50即氧飽和度為50%時(shí)氧分壓值，正常情況下pH=7.40，PaCO2=40mmHg，BE=0，T37℃時(shí)P50為26.6mmHg，P50<26mmHgS曲線左移，P50>26.6mmHgS曲線右移。

（3）其他影響因素：肺泡彌散功能，心臟輸出量，通氣與血流比例等均可影響SpO2數(shù)值。COHb與指甲油（藍(lán)色）二種物質(zhì)均可吸收波長(zhǎng)為660nm可見紅光，對(duì)光譜的吸收能力與HbO2非常相似，故當(dāng)有CO中毒和藍(lán)指甲油染色時(shí)，可出現(xiàn)錯(cuò)誤的高讀數(shù)。病人躁動(dòng)，傳感器松動(dòng)，手術(shù)時(shí)電灼，均可影響SpO2（五）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)(expiratoryCO2monitoring,PETCO2)指呼氣終末部分氣體中PCO2，用于估計(jì)PaCO2高低，調(diào)節(jié)肺泡通氣量。最常用的有紅外線旁氣流和主氣流測(cè)定法，其他有質(zhì)譜儀法和比色法等。影響PETCO2因素有：（1）大多數(shù)情況下可代替PaCO2，但當(dāng)VD/VT比值增大，呼吸頻率增快的因素均可使PETCO2低于PaCO2。（2）引起PETCO2異常升高的原因：CO2產(chǎn)生量增加，如體溫升高等；CO2排出障礙，如呼吸肌麻痹、神經(jīng)疾病等引起通氣不足等等。（3）導(dǎo)致PETCO2異常降低的原因：CO2產(chǎn)生減少，如低溫、麻醉等等，各種原因引起肺血流灌注顯著減少如呼吸心跳驟停，低心排血量，各種原因的肺動(dòng)脈栓塞等；麻醉機(jī)或呼吸機(jī)銜接管脫落，氣管插管誤入食道等。臨床上低溫麻醉手術(shù)中，PETCO2變化較體溫變化更為敏感，在體外循環(huán)心內(nèi)修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，如果PETCO2仍高則應(yīng)考慮是否為體循環(huán)和肺循環(huán)之間還存在著異常通道。當(dāng)PETCO2異常升高或降低時(shí)，應(yīng)作血?dú)夥治鰴z查，尋找原因并作相應(yīng)處理。六、機(jī)械通氣機(jī)械通氣是指利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。其原理是通過呼吸機(jī)將氣體壓入肺內(nèi)以代替生理狀態(tài)下的自然吸氣過程，呼氣過程仍然靠肺和胸廓的彈性回縮來完成。（一）機(jī)械通氣的指征適應(yīng)證①急、慢性呼吸衰竭，呼吸頻率>40次/分或<5次/分；②心源性或非心源性肺水腫；③ARDS；④胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸；⑤呼吸中樞控制失調(diào)、神經(jīng)肌肉疾患；⑥呼吸性酸堿平衡失調(diào)；⑦大手術(shù)后通氣彌散功能障礙等；⑧有點(diǎn)頭樣或潮式呼吸等呼吸困難的表現(xiàn)；⑨應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸道藥物和氣溶膠治療。禁忌證原則上機(jī)械通氣沒有絕對(duì)禁忌征，凡是呼吸衰竭均可使用呼吸機(jī)。但有些疾病癥狀必須經(jīng)過恰當(dāng)處理后方可應(yīng)用呼吸機(jī)，否則會(huì)加重病情，甚至危及生命。機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌征有：①大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息；②肺大皰、張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液等。（二）人工氣道的建立建立人工氣道的目的：①糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能；②有效地清除氣道內(nèi)分泌物。人工氣道的建立途徑主要為氣管插管與氣管切開置管。對(duì)于病情緊急、不容耽擱的患者，一般采取經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管患者易耐受，便于固定和口腔護(hù)理，原則上2周換管一次。1.經(jīng)口氣管插管（1）指征：幾乎所有接受呼吸機(jī)治療和建立人工氣道的患者均是經(jīng)口氣管插管的指征。除非患者有經(jīng)口氣管插管的禁忌證，如氣管上1/3以上部位（喉、聲帶、口腔等）的病變，經(jīng)口氣管插管無法插入且也不解決問題。另外，若估計(jì)患者機(jī)械通氣需要時(shí)間長(zhǎng)，可采用其他人工氣道法。（2）用物：喉鏡；氣管導(dǎo)管(根據(jù)患者體形選擇)；牙墊；管芯；開口器、注射器、膠布、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、吸氧設(shè)備以及相關(guān)麻醉等藥品。（3）操作步驟：①患者仰臥，頭盡量后仰，肩部略墊高，除去口鼻腔內(nèi)分泌物，有假牙的取出假牙。②操作者左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入，輕輕將舌體稍推向左側(cè)使喉鏡移至正中，見到腭垂后順舌背彎插入。③進(jìn)入咽部見到會(huì)厭用喉鏡輕挑起會(huì)厭暴露聲門，右手持導(dǎo)管（內(nèi)置導(dǎo)管芯，彎成一定的彎度）將其尖端對(duì)準(zhǔn)聲門輕巧地插進(jìn)氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管芯。④放牙墊后退出喉鏡，用膠布固定牙墊與導(dǎo)管。⑤氣管導(dǎo)管外氣囊內(nèi)注入3～5ml空氣，吸凈氣管內(nèi)分泌物，擺好患者臥位，將導(dǎo)管與麻醉機(jī)或呼吸機(jī)連接，必要時(shí)用約束帶適當(dāng)限制患者雙手的活動(dòng)。⑥通知放射科拍胸片以確定導(dǎo)管位置。2．經(jīng)鼻氣管插管（1）指征：較經(jīng)口插管窄些，主要適用于機(jī)械通氣時(shí)間超過一周但又不足以氣管切開的患者。因操作時(shí)間相對(duì)經(jīng)口插管長(zhǎng)，只有在病情允許情況下才考慮。（2）用物:與經(jīng)口插管大致相同，只是不需要牙墊而需要導(dǎo)管鉗。（3）方法：有明插、盲插和纖支鏡導(dǎo)向3種方式。氣管切開置管可作為長(zhǎng)期保留人工氣道或不能主動(dòng)排痰只能被動(dòng)吸痰的有效措施。（三）人工氣道的管理1．呼吸道濕化濕化的主要目的是防止痰液干涸，保持呼吸道通暢。每日濕化液量不少于250ml，可通過蒸氣、水浴霧化和直接滴注，所需的量既要確保痰液稀薄易于吸出、咳出，又不能實(shí)話過度而出現(xiàn)羅音。濕化蒸發(fā)器的溫度應(yīng)控制在32～35℃2．呼吸道分泌物的吸引：①為防止吸痰時(shí)造成的低氧血癥，吸痰前后可根據(jù)需要予100%氧氣吸入2～3分鐘；②吸痰前應(yīng)配合翻身、拍背等胸部物理療法，吸痰前不宜進(jìn)食；③注意吸痰順序。應(yīng)先吸凈氣道內(nèi)分泌物再吸除口、鼻咽部分泌物及氣囊上方的分泌物。尤其注意拔管前應(yīng)充分吸痰避免拔管過程中誤吸。吸除氣囊上方分泌物的具體方法：患者開始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充氣膨脹的同時(shí)放氣囊，氣囊上的滯留物會(huì)流向氣道內(nèi)的同時(shí)，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大的且快的呼氣流速，將底下的滯留物沖到氣囊上方時(shí)迅速將氣囊充氣，阻止氣囊上的滯留物流向氣道內(nèi)，再經(jīng)口鼻腔吸除；④吸痰時(shí)注意患者心率、血壓和血氧飽和度等參數(shù)的變化；⑤遵循按需吸痰的原則。3.人工氣道的固定應(yīng)妥善固定，松緊適當(dāng)，每班測(cè)量經(jīng)口、經(jīng)鼻插管外露長(zhǎng)度及固定處的皮膚情況。煩躁患者應(yīng)適當(dāng)束縛，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，清醒患者進(jìn)行心理護(hù)理和宣教，做好防止意外拔管的安全護(hù)理工作。（四）呼吸機(jī)的類型1.定容型呼吸機(jī)反復(fù)將一定容量的氣體壓入肺內(nèi)，其潮氣量、呼吸頻率、呼氣/吸氣時(shí)間比值、吸氧濃度等均可按需調(diào)節(jié)。為保證供給設(shè)定的潮氣量或分鐘通氣量，呼吸機(jī)可自動(dòng)調(diào)節(jié)工作壓力和氣流速度，以克服氣道阻力增高、肺順應(yīng)性下降引起的通氣量下降。臨床應(yīng)用范圍相對(duì)較廣，尤其適用于肺部病變嚴(yán)重的患者。2.定壓型呼吸機(jī)將有一定壓力的氣體送入肺內(nèi)，當(dāng)肺泡內(nèi)壓達(dá)到預(yù)定壓力時(shí)氣流即終止，以壓力切換完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換，可與患者同步呼吸。氣流量和速度除受呼吸機(jī)工作壓力的影響外，還受氣道阻力和胸廓、肺組織順應(yīng)性的影響。呼吸頻率、吸氣/呼氣時(shí)間比值不能直接調(diào)節(jié)。3.高頻通氣近年來，臨床上某些情況下（如開胸手術(shù)，支氣管鏡檢查，治療急性呼吸衰竭等）使用一種特殊形式的人工通氣。其頻率很高（60～100次/分或更高）、潮氣量低（<解剖死腔）卻可以保持有效的通氣和換氣。高頻通氣的臨床應(yīng)用和通氣原理有待進(jìn)一步研究。（五）機(jī)械通氣的模式間歇正壓通氣(IPPV)不論患者自主呼吸如何，呼吸機(jī)均按預(yù)設(shè)的通氣參數(shù)給予患者間歇正壓通氣。屬于機(jī)械控制通氣，主要用于自主呼吸微弱或無自主呼吸的患者。同步間歇正壓通氣（SIPPV）與IPPV的區(qū)別在于由患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)供給IPPV通氣。間歇指令性通氣（IMV）呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率間斷進(jìn)行控制通氣，在控制通氣間歇允許病人自主呼吸。SIMV是同步間歇指令通氣，為IMV的改良方式，即指令通氣盡可能做到IMV與病人自主呼吸同步，減少病人自主呼吸與機(jī)械通氣之間產(chǎn)生對(duì)抗。SIMV適用于撤機(jī)過程，也可用于一般的常規(guī)通氣。缺點(diǎn)是病人呼吸越快，其同步效能越差，不能隨病情變化而隨時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)，容易導(dǎo)致通氣不足。分鐘指令性通氣（MMV）可解決IMV撤機(jī)過程的困難。對(duì)于自主呼吸不穩(wěn)定的患者，IMV不能保證其獲得恒定的通氣。MMV每分鐘通氣量恒定，可保證這類患者撤機(jī)過程的安全。當(dāng)患者自主呼吸降低時(shí)，該系統(tǒng)會(huì)主動(dòng)增加機(jī)械通氣水平；相反，恢復(fù)自主呼吸能力的患者，在呼吸機(jī)參數(shù)不變的情況下會(huì)自動(dòng)將通氣水平越降越低。呼吸末正壓通氣（PEEP）呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。這種呼氣末正壓能使肺泡在呼氣末仍保持膨脹，防止小氣道閉合，有利于減少肺泡萎陷、增加功能殘氣量，改善肺的順應(yīng)性。臨床主要適應(yīng)肺內(nèi)分流所致的低氧血癥，多用于ARDS。6.持續(xù)氣道正壓（CPAP）指在患者有自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)，均人施以一定程度的高于大氣壓的氣道內(nèi)正壓，使患者吸氣省力，減少呼吸功。7.壓力支持通氣（PSV）由患者的自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)提供一個(gè)恒定的預(yù)設(shè)的氣道正壓直至吸氣結(jié)束，以幫助患者克服氣道阻力和胸、肺彈性阻力。8.反比通氣（IRV）吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間。I︰E＝1～4︰1。吸氣時(shí)間延長(zhǎng)使部分氣體保留在肺內(nèi)，產(chǎn)生類似PEEP作用。適用于肺硬化或肺纖維化病人。9.無創(chuàng)正壓通氣（NoninvasivePositivePressureVentilationNPPV）僅使用面罩或鼻罩而無須氣管切開或氣管插管便可實(shí)施正壓機(jī)械通氣的一種通氣模式,正在成為急性呼吸衰竭（尤其是COPD）的一線治療方法。其他適應(yīng)癥還包括心源性肺水腫、多種肺部疾病終末期拒絕插管治療者、多種急性呼衰早期，或作為拔管后的序貫治療手段。常用的通氣模式有持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。（六）呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、呼吸功能、疾病的病理生理改變等來具體設(shè)置，再參考血?dú)夥治鼋Y(jié)果具體調(diào)整。潮氣量（VT）成人8～12ml/kg，兒童5～6ml/kg呼吸頻率（RR）成人12～16次/分，兒童20～30次/分3.吸氣呼氣時(shí)間比值（I:E）常規(guī)按1:1.5～2調(diào)節(jié)。對(duì)慢性阻塞性肺疾患，呼氣時(shí)間可相對(duì)延長(zhǎng)。吸氣停頓時(shí)間：屬吸氣時(shí)間，一般設(shè)置為呼吸周期的10%（不超過20%）。當(dāng)患者自主呼吸時(shí)，I/E是個(gè)監(jiān)測(cè)參數(shù)而不是設(shè)定參數(shù)。4.吸氣流速（PeakFlow）成人一般為40－100L/min。流速波形有方波、正弦波、加速波和減速波四種。一般認(rèn)為減速波使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，臨床應(yīng)用最多。5.Flowby功能在通氣中保持一定的持續(xù)氣流，病人可以憑微弱吸氣來觸發(fā)呼吸機(jī)供氣，且隨時(shí)可從回路持續(xù)氣流中充分吸氣，避免了微弱自主呼吸的病人與呼吸機(jī)難以配合的問題。在嬰幼兒中尤其重要。6.氧濃度（FiO2）FiO2設(shè)置應(yīng)至少保證PaO2>60mmHg，SaO2>90%,SpO2>92%。為防止氧中毒和吸收性肺不張的發(fā)生，F(xiàn)iO2應(yīng)盡快降至0.5以下，不宜超過60%。如FiO2已達(dá)60%，PaO2仍低于上述標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)考慮應(yīng)用PEEP。7.PEEP一般為0～5cmH2O，每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2～3cmH2O，間隔時(shí)間不宜過短，一般應(yīng)在半小時(shí)以上。常用PEEP值為3～12cmH2O,一般不超過15cmH2O。PEEP達(dá)到20cmH2O時(shí)，有效生理作用不再繼續(xù)，超過25cmH2O，副作用和發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增加。目前推薦最佳PEEP的概念為達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：①最佳氧合狀態(tài)；②最大氧運(yùn)輸量（DO2）；③最好順應(yīng)性；④最低肺血管阻力；⑤最低肺內(nèi)分流QS/QT。8.觸發(fā)靈敏度(sensitivity)通常根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)節(jié)。壓力觸發(fā)水平一般在基礎(chǔ)壓力下2cmH2O左右，流速觸發(fā)水平一般在基礎(chǔ)氣流下3～5L/min。

9.常見的報(bào)警設(shè)置：①高壓限制Highpressurelimit②低壓限制Lowpressurelimit③高呼吸頻率限制HighRate④低呼吸頻率限制LowRate⑤高每分通氣量HighMinuteVolume⑥低每分通氣量LowMinuteVolume⑦窒息時(shí)間ApneaTime不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同，一般以病人自主數(shù)值的±20%的范圍來調(diào)節(jié)報(bào)警上下限。氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓力值加上10～15cmH2O為宜。報(bào)警界限有些是呼吸機(jī)本身已經(jīng)規(guī)定，有些則需要根據(jù)臨床情況來設(shè)置。（七）使用呼吸機(jī)的基本步驟確定是否有機(jī)械通氣的指征，判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證，進(jìn)行必要的處理。選擇合適型號(hào)的標(biāo)明檢查正常的呼吸機(jī)準(zhǔn)備。連接經(jīng)消毒處理過的呼吸機(jī)管道，安裝濕化灌裝置，倒入濕化水檢查整個(gè)管道系統(tǒng)有無明顯的泄漏。插上電源、氣源，打開壓縮泵開關(guān)、顯示器開關(guān)及濕化灌開關(guān)。呼吸機(jī)自檢過程。選擇呼吸機(jī)模式、設(shè)定基本參數(shù)和報(bào)警范圍。連接模肺，觀察呼吸機(jī)是否正常工作，各參數(shù)顯示是否在正常誤差范圍之內(nèi)。檢查運(yùn)行正常后予連接病人或?qū)⒑粑鼨C(jī)處于待機(jī)狀態(tài)，等待患者上機(jī)治療。（八）呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)不等于馬上拔管。撤機(jī)指標(biāo)：①導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因已解除或得到有效控制，一般情況已改善；②FiO2＜45%；③自主呼吸強(qiáng)，咳嗽反應(yīng)強(qiáng)；④血?dú)夥治稣＃仄Y(jié)果無提示不宜撤機(jī)。方法常用間斷撤離法。（1）準(zhǔn)備：向患者做好解釋工作，尤其是原有慢性肺功能不全的患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者心理負(fù)擔(dān)和顧慮，解除心理上對(duì)呼吸機(jī)的依賴。并加強(qiáng)營養(yǎng)支持和肺功能鍛煉。（2）間斷脫機(jī)：①若呼吸機(jī)SIMV＋PSV時(shí)可逐步減呼吸頻率，使呼吸肌活動(dòng)得到鍛煉以致增強(qiáng)，當(dāng)呼吸頻率降至4～6次/分時(shí)，病人呼吸平穩(wěn)、通氣及氧合指標(biāo)均為正常時(shí)可停用呼吸機(jī)；②若無SIMV裝置，則從每小時(shí)脫離呼吸機(jī)5分鐘開始，逐漸延長(zhǎng)，在自發(fā)呼吸達(dá)1小時(shí)以上沒有呼吸困難征象、通氣和氧合指標(biāo)均正常時(shí)可停用；③撤離時(shí)間一般選擇在上午，以便于觀察，最初的1～2天夜間仍可呼吸機(jī)輔助，經(jīng)過至少2天，病人自主呼吸良好時(shí)才能完全停機(jī)；④一般在完全撤機(jī)后，約30－60分鐘，復(fù)查血?dú)饨Y(jié)果正?？煽紤]拔管。3.拔管后的氣道護(hù)理（1）拔管后要密切觀察反應(yīng)，如患者有煩躁不安，呼吸、心率較前明顯增快，出冷汗、末稍循環(huán)差、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等表現(xiàn)，應(yīng)考慮準(zhǔn)備重新插管。（2）拔管后注意喉頭水腫的情況，對(duì)不同程度的喉頭水腫進(jìn)行處理，如給予地塞米松霧化吸入治療支氣管痙攣，頭部后仰，保持氣道通暢，有嚴(yán)重的喉頭水腫伴有呼吸困難者，應(yīng)重新行氣管切開術(shù)。（3）協(xié)助翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排痰，消除限制咳嗽的因素，如疼痛等。（4）拔管后應(yīng)禁食6小時(shí)，可少量飲水，進(jìn)食過早或飲水過多可影響呼吸，甚至造成嘔吐引起誤吸。七、動(dòng)脈血?dú)馀c酸堿監(jiān)測(cè)血液氣體分析有助于對(duì)呼吸狀態(tài)進(jìn)行全面而精確的分析，評(píng)價(jià)治療效果，并參考調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。血液氣體分析已成為ICU病房常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。而酸堿失衡是多種疾病發(fā)展的共同通道，因此血?dú)夥治雠c酸堿參數(shù)監(jiān)測(cè)，對(duì)早期診斷，早期治療均極為重要。（一）血?dú)夥治鰠?shù)正常值及臨床意義pH（血液酸堿度）是[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)正常值：動(dòng)脈血為7.35～7.45。靜脈血比動(dòng)脈血低0.03。臨床意義：pH值是一個(gè)綜合性指標(biāo)，反映血液酸堿平衡總的結(jié)果，僅此一項(xiàng)不能區(qū)分酸堿平衡紊亂的類型，但能反映酸堿失衡程度。人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70，酸堿失衡時(shí)，如果pH變化較大，則對(duì)機(jī)體代謝和內(nèi)臟功能均有明顯影響。PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓）正常值：35～45mmHg。臨床意義：唯一代表呼吸因素的指標(biāo)，是衡量肺泡通氣量是否適當(dāng)?shù)囊粋€(gè)客觀指標(biāo)。PaCO2輕度增高時(shí)可刺激呼吸中樞增加排出CO2，當(dāng)PaCO2達(dá)55mmHg時(shí)即抑制呼吸中樞發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)，更高時(shí)出現(xiàn)CO2麻醉、昏迷。3.PaO2（氧分壓）是指血漿中物理溶解O2的張力。正常值：80～100mmHg。臨床意義：反映機(jī)體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，對(duì)于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義。PaO2/FiO2為氧合指數(shù)。4.AB（實(shí)際HCO3-）指實(shí)際測(cè)得的動(dòng)脈血中HCO3-含量。正常值為22～27mmol/L。受代謝和呼吸雙重因素的影響。5.SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根）全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（體溫為37℃，HbO2100%飽和，用PaCO240mmHg的氣體平衡）所測(cè)得的血漿HCO3-含量。由于標(biāo)準(zhǔn)化后HCO3-臨床意義：AB與SB比較，可以反映呼吸因素和代償程度。SB與AB的關(guān)系：先考慮SB再考慮AB。正常情況下，SB≈AB。若SB正常，SB>AB為呼堿，SB<AB為呼酸；若SB↓≈AB↓為代酸失代償；若SB↑≈AB↑為代堿失代償。6.BE（堿剩余）指標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定1升全血標(biāo)本至pH到7.40時(shí)所需的酸或堿的mmol/L數(shù)。正常范圍為-3.0～+3.0mmol/L。臨床意義：BE不受呼吸因素的影響，完全代表代謝因素。代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增加；代謝性堿中毒時(shí)BE正值增加。臨床可指導(dǎo)補(bǔ)堿量。7.AG（陰離子間隙）指血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與未測(cè)定的陽離子（UC）的差值。正常值是12±2mmol/L。AG可增高也可降低，但增高意義較大，多以AG>16mmol/L作為判斷是否有AG增高型代謝性酸中毒的界限。（二）判斷酸堿紊亂類型的“六步法”第一步：評(píng)價(jià)pH值pH<7.35為失代償性酸中毒。pH>7.45為失代償性堿中毒。pH:7.35～7.45三種情況：①正常，無酸堿失衡；②代償了的酸堿紊亂；③互相抵消的酸堿紊亂，可能是二種、三種，pH變化方向相反而相互抵消表現(xiàn)為“正?！?，如代酸＋代堿，呼酸＋代堿等。單純酸堿平衡紊亂，繼發(fā)性代償變化一定小于原發(fā)性失衡，pH值變化與原發(fā)的的失衡一致；若存在兩種以上的酸堿失衡，pH值變化與主要的失衡一致。第二步：評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)PaCO2>45mmHg，提示呼吸性酸中毒。PaCO2<35mmHg，提示呼吸性堿中毒。第三步：評(píng)價(jià)代謝過程根據(jù)AB、SB或BE值判斷。若原發(fā)性HCO3-升高，為代謝性堿中毒，若HCO3-原發(fā)性降低，為代謝性酸中毒。第四步：判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混和。分析要點(diǎn)：（1）首先結(jié)合病因、臨床表現(xiàn)、治療藥物等判斷，其次從PaCO2與HCO3-變化規(guī)律判斷：①無代償，僅PaCO2或HCO3-有變化。②部分代償，PaCO2和HCO3-均異常，pH值異常，原發(fā)失衡決定pH變化；③完全代償，PaCO2和HCO3-均異常，pH值正常。當(dāng)pH值在7.35～7.40之間，可以認(rèn)為是原發(fā)性酸中毒；而pH值在7.40～7.45之間，提示原發(fā)性堿中毒。多數(shù)情況下，當(dāng)PaCO2、HCO3-均異常時(shí)，一個(gè)反映原發(fā)性異常，另一個(gè)反映代償性