醫(yī)院感染管理工作自查及整改記錄第一章自查啟動(dòng)與組織保障1.1啟動(dòng)背景2024年3月，××市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）在迎接省衛(wèi)健委“醫(yī)院感染管理飛行檢查”前夕，院感科通過院內(nèi)OA系統(tǒng)發(fā)布《關(guān)于開展2024年第一季度醫(yī)院感染管理全面自查的緊急通知》，明確自查時(shí)間窗為3月4日至3月17日，覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、后勤、教學(xué)、科研五條主線。1.2組織架構(gòu)院級(jí)層面成立“醫(yī)院感染管理自查指揮部”，由院長(zhǎng)任總指揮，分管副院長(zhǎng)任副總指揮，成員包括院感科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部、藥學(xué)部、信息科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、ICU、血透室、新生兒室、內(nèi)鏡中心、口腔科、產(chǎn)房、急診科等18個(gè)科室負(fù)責(zé)人。指揮部下設(shè)“數(shù)據(jù)組”“現(xiàn)場(chǎng)組”“整改組”“督導(dǎo)組”四個(gè)專班，實(shí)行“日匯總、日會(huì)商、日通報(bào)”機(jī)制。1.3職責(zé)分工數(shù)據(jù)組：負(fù)責(zé)從院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)、HIS、LIS、PACS、手衛(wèi)生依從性系統(tǒng)、消毒滅菌追溯系統(tǒng)、抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)等7個(gè)信息系統(tǒng)抓取2023年12月1日至2024年2月29日全部數(shù)據(jù)，形成《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)包》。現(xiàn)場(chǎng)組：分12個(gè)小組，每組2人，采用“科室自查+交叉互查+飛行抽查”三級(jí)遞進(jìn)方式，使用《2024版醫(yī)院感染管理現(xiàn)場(chǎng)核查表（V3.2）》逐條打分，拍照、錄像、掃碼定位，證據(jù)鏈實(shí)時(shí)上傳至“感控云”APP。整改組：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)組發(fā)現(xiàn)的A級(jí)（立即整改）、B級(jí)（24小時(shí)整改）、C級(jí)（72小時(shí)整改）問題，按照“五定”原則（定人、定時(shí)、定標(biāo)、定措施、定驗(yàn)收）生成《整改任務(wù)單》，并同步推送至責(zé)任科室護(hù)士長(zhǎng)、科主任、聯(lián)絡(luò)員手機(jī)端。督導(dǎo)組：由院紀(jì)委、質(zhì)管辦、審計(jì)科聯(lián)合組成，對(duì)整改過程進(jìn)行“二次核查”，發(fā)現(xiàn)弄虛作假或逾期未完成者，啟動(dòng)《醫(yī)院感染管理問責(zé)細(xì)則（2023修訂）》第5.2條，直接扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效10%并取消年度評(píng)優(yōu)。第二章自查范圍與判定標(biāo)準(zhǔn)2.1范圍界定本次自查覆蓋“三區(qū)兩通道”布局、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段，具體包括：①手術(shù)室（含介入導(dǎo)管室）12間；②ICU（綜合ICU、心外ICU、神經(jīng)ICU）3個(gè)病區(qū)；③新生兒病房（NICU、普通新生兒室）2個(gè)病區(qū)；④血透室（普通透析、隔離透析）2個(gè)區(qū)域；⑤內(nèi)鏡中心（胃腸鏡、支氣管鏡、喉鏡）3條洗消線；⑥消毒供應(yīng)中心（去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌區(qū)、無菌存放區(qū)）4個(gè)區(qū)域；⑦口腔科門診（牙椅24臺(tái)）；⑧產(chǎn)房（家庭產(chǎn)房、普通產(chǎn)房、隔離產(chǎn)房）3間；⑨急診科（搶救室、留觀室、EICU）3個(gè)區(qū)域；⑩普通病區(qū)（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、腫瘤科、老年醫(yī)學(xué)科）4個(gè)。2.2判定標(biāo)準(zhǔn)以《WS/T3122023醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》《WS/T5102016重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》《WS/T3672012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《GB159822012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例（2021修訂）》等最新法規(guī)為底線，同時(shí)結(jié)合我院《醫(yī)院感染預(yù)防與控制手冊(cè)（2024版）》內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行“一票否決”：凡出現(xiàn)“高度風(fēng)險(xiǎn)”條款即視為該科室本次自查不合格。第三章現(xiàn)場(chǎng)核查方法與工具3.1手衛(wèi)生依從性暗訪使用“雙盲法”：暗訪員佩戴醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)的執(zhí)法記錄儀，偽裝成維修工、家屬，在08:00—09:30、14:00—15:30兩個(gè)高峰時(shí)段，對(duì)進(jìn)入重點(diǎn)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行連續(xù)跟蹤，記錄“五指征”指征、執(zhí)行率、正確率。判定標(biāo)準(zhǔn)：依從率≥80%且正確率≥95%為合格。3.2環(huán)境表面ATP快速檢測(cè)采用3MCleanTraceATP熒光檢測(cè)儀，對(duì)床欄、監(jiān)護(hù)儀按鈕、輸液泵按鍵、門把手、電腦鼠標(biāo)、電話聽筒等6個(gè)高頻接觸面進(jìn)行隨機(jī)采樣，每點(diǎn)讀取RLU值。RLU≤250為合格，251—499為警告，≥500為不合格。3.3消毒滅菌追溯掃碼現(xiàn)場(chǎng)組攜帶PDA，對(duì)消毒供應(yīng)中心每包滅菌物品進(jìn)行二維碼掃描，核對(duì)滅菌日期、鍋號(hào)、鍋次、生物監(jiān)測(cè)結(jié)果。發(fā)現(xiàn)“生物監(jiān)測(cè)未出即發(fā)放”或“包外化學(xué)指示卡未達(dá)標(biāo)”立即拍照鎖定證據(jù)。3.4三管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)倒查從LIS系統(tǒng)導(dǎo)出近3個(gè)月中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管使用率及千日感染率，隨機(jī)抽取10例感染病例，調(diào)閱病程、護(hù)理記錄、微生物報(bào)告，核查“三管評(píng)估表”是否每日評(píng)估、是否及時(shí)拔管。3.5醫(yī)療廢物稱重比對(duì)后勤部提供“醫(yī)療廢物在線稱重系統(tǒng)”后臺(tái)數(shù)據(jù)，現(xiàn)場(chǎng)組隨機(jī)抽取2個(gè)污物電梯時(shí)段，手工復(fù)稱5袋感染性廢物、2袋損傷性廢物，誤差>5%即視為數(shù)據(jù)造假。第四章數(shù)據(jù)匯總與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)4.1數(shù)據(jù)清洗數(shù)據(jù)組使用Python3.11編寫《院感數(shù)據(jù)清洗腳本V2.1》，對(duì)重復(fù)住院號(hào)、缺失病原學(xué)、錯(cuò)誤日期格式進(jìn)行自動(dòng)剔除與補(bǔ)正，最終納入有效病例28741例，手術(shù)例數(shù)4152例，三管插管日數(shù)合計(jì)31896日。4.2指標(biāo)運(yùn)算依據(jù)WS/T3122023，計(jì)算12項(xiàng)核心指標(biāo)：①醫(yī)院感染發(fā)病率1.37%（目標(biāo)≤1.5%）；②呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率3.1‰（目標(biāo)≤4‰）；③中心靜脈相關(guān)血流感染（CLABSI）0.8‰（目標(biāo)≤1‰）；④導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）1.9‰（目標(biāo)≤2‰）；⑤手術(shù)部位感染（SSI）0.98%（目標(biāo)≤1.2%）；⑥抗菌藥物使用率46.3%（目標(biāo)≤50%）；⑦抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）38.6（目標(biāo)≤40）；⑧Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率28.7%（目標(biāo)≤30%）；⑨手衛(wèi)生依從性78.4%（目標(biāo)≥80%）；⑩環(huán)境表面ATP合格率92.1%（目標(biāo)≥95%）；?消毒滅菌包外化學(xué)指示卡合格率99.6%（目標(biāo)100%）；?醫(yī)療廢物分類正確率94.5%（目標(biāo)100%）。4.3風(fēng)險(xiǎn)矩陣將12項(xiàng)指標(biāo)與現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的187條問題納入“發(fā)生可能性—后果嚴(yán)重度”5×5矩陣，最終判定紅色（高度）風(fēng)險(xiǎn)5項(xiàng)、橙色（中度）9項(xiàng)、黃色（低度）15項(xiàng)。紅色風(fēng)險(xiǎn)分別為：手衛(wèi)生依從性不足、ICU環(huán)境表面ATP超標(biāo)、血透室隔離透析區(qū)布局流程交叉、口腔科高速手機(jī)滅菌后存放超時(shí)、新生兒暖箱濕槽水更換不規(guī)范。第五章整改方案與實(shí)施路徑5.1手衛(wèi)生依從性提升“百日攻堅(jiān)”目標(biāo)：3個(gè)月內(nèi)依從率≥90%，正確率≥98%。措施：①硬件：在ICU、NICU、手術(shù)室、血透室新增感應(yīng)式手消液分配器86個(gè)，確?！耙淮惨幌保桓鼡Q速干手消液品牌，由含醇70%提升至75%，添加保濕劑，減少皮膚刺激。②軟件：上線“手衛(wèi)生電子眼”AI攝像頭20套，利用深度學(xué)習(xí)算法識(shí)別“未手消進(jìn)入病房”行為，實(shí)時(shí)語音提醒，數(shù)據(jù)同步至護(hù)士長(zhǎng)手機(jī)。③制度：修訂《手衛(wèi)生管理制度（2024A版）》，將“依從率低于80%”納入科室月度績(jī)效考核，扣5分；連續(xù)兩次低于80%，科主任、護(hù)士長(zhǎng)誡勉談話。④培訓(xùn)：采用“2+1”模式——2小時(shí)理論+1小時(shí)情景模擬，組織14場(chǎng)，覆蓋率100%；對(duì)新入職人員實(shí)行“手衛(wèi)生一票否決”，考核不合格不得上崗。⑤監(jiān)測(cè)：院感科每周隨機(jī)抽取2個(gè)科室，每科室暗訪30分鐘，數(shù)據(jù)當(dāng)周通報(bào)；連續(xù)4周達(dá)標(biāo)后改為每月一次。5.2ICU環(huán)境表面ATP超標(biāo)專項(xiàng)整治目標(biāo)：2周內(nèi)ATP合格率≥98%，并持續(xù)保持。步驟：①深度清潔：3月18—19日，ICU暫停收治新患者，由第三方保潔公司采用“二液二布”法（即清潔劑+消毒濕巾+一次性超細(xì)纖維布）對(duì)床單元、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、吊塔、隔簾等實(shí)施360°無死角擦拭；對(duì)監(jiān)護(hù)儀按鈕縫隙使用0.5%過氧化氫棉簽點(diǎn)對(duì)點(diǎn)擦拭。②更換隔簾：所有布質(zhì)隔簾更換為抗菌樹脂隔板，可擦拭，減少拆洗。③高頻觸點(diǎn)清單：制作《ICU高頻接觸面清潔打卡表》，列出30個(gè)點(diǎn)位，每班次用含氯1000mg/L消毒濕巾擦拭并掃碼簽到，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳。④質(zhì)控員輪值：ICU設(shè)“感控輪值質(zhì)控員”2名/班次，負(fù)責(zé)當(dāng)班抽查5個(gè)點(diǎn)位ATP，不合格立即復(fù)清潔并記錄。⑤激勵(lì)機(jī)制：連續(xù)30天合格率≥98%，獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效2萬元，其中10%用于獎(jiǎng)勵(lì)保潔團(tuán)隊(duì)。5.3血透室隔離透析區(qū)流程再造目標(biāo)：消除交叉，實(shí)現(xiàn)“雙通道、雙復(fù)用、雙監(jiān)測(cè)”。流程：①布局：將原隔離透析區(qū)與普通透析區(qū)之間的物品傳遞窗封閉，新增獨(dú)立污物通道，實(shí)現(xiàn)“三通道”——患者通道、醫(yī)護(hù)通道、污物通道。②設(shè)備：新增隔離透析機(jī)3臺(tái)，專機(jī)專用，禁止移出；配備獨(dú)立水處理子系統(tǒng)，每日取樣檢測(cè)內(nèi)毒素、化學(xué)污染物。③人員：固定護(hù)士3名、醫(yī)生1名、保潔1名，禁止交叉至普通區(qū)；每月組織乙肝、丙肝、梅毒、HIV血清學(xué)監(jiān)測(cè)。④物品：使用一次性透析器，取消復(fù)用；血壓計(jì)、聽診器、治療車貼紅色標(biāo)識(shí)，專區(qū)專用。⑤記錄：建立《隔離透析患者交接單》，內(nèi)容包括體溫、血壓、透析器型號(hào)、抗凝劑劑量、剩余血量、穿刺點(diǎn)情況，雙人簽字。5.4口腔科高速手機(jī)滅菌后存放超時(shí)整改目標(biāo)：滅菌后4小時(shí)內(nèi)使用，超時(shí)重洗重消。方法：①追溯系統(tǒng)升級(jí)：在滅菌袋外增加NFC芯片，滅菌出鍋時(shí)自動(dòng)記錄時(shí)間，存放滿4小時(shí)系統(tǒng)彈窗預(yù)警，手機(jī)端推送至當(dāng)班護(hù)士。②存放環(huán)境：在無菌物品存放區(qū)新增恒溫恒濕柜2臺(tái)，溫度20℃、濕度<60%，每日記錄。③基數(shù)控制：每臺(tái)牙椅常備高速手機(jī)由4把減至2把，減少積壓。④培訓(xùn)：組織“口腔手機(jī)清洗消毒滅菌”專項(xiàng)培訓(xùn)2學(xué)時(shí)，考核合格率100%。⑤處罰：發(fā)現(xiàn)超時(shí)未重消，按《醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲辦法》第18條，扣責(zé)任人500元/把。5.5新生兒暖箱濕槽水更換不規(guī)范整改目標(biāo)：濕槽水每日更換，并做微生物監(jiān)測(cè)。步驟：①制度：修訂《新生兒暖箱使用SOP（2024C版）》，明確“每日08:00由責(zé)護(hù)更換濕槽水，使用無菌蒸餾水500ml，更換后貼綠色‘已更換’標(biāo)簽”。②監(jiān)測(cè)：院感科每周隨機(jī)抽取5臺(tái)暖箱，對(duì)濕槽水進(jìn)行定量細(xì)菌培養(yǎng)，菌落數(shù)≤10CFU/ml為合格。③提示：在暖箱側(cè)面貼二維碼，掃碼后自動(dòng)跳出更換記錄表，護(hù)士填寫后提交。④責(zé)任：連續(xù)兩次監(jiān)測(cè)不合格，護(hù)士長(zhǎng)寫出書面檢查，并在護(hù)理質(zhì)量例會(huì)通報(bào)。第六章整改驗(yàn)收與效果驗(yàn)證6.1驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)所有紅色風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目必須達(dá)到“連續(xù)兩次復(fù)查合格”方可銷號(hào)；復(fù)查方法與原核查完全一致，數(shù)據(jù)組、現(xiàn)場(chǎng)組、督導(dǎo)組三方簽字確認(rèn)。6.2驗(yàn)證結(jié)果截至2024年4月30日：①手衛(wèi)生依從性：連續(xù)4周暗訪，依從率分別為89.7%、91.2%、92.5%、93.1%，正確率98.6%，達(dá)到目標(biāo)。②ICU環(huán)境表面ATP：連續(xù)30天抽檢450點(diǎn)，合格率99.1%，達(dá)到目標(biāo)。③血透室隔離透析區(qū)：省疾控專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，給予“優(yōu)秀”評(píng)級(jí)。④口腔科高速手機(jī)：系統(tǒng)預(yù)警128次，全部在4小時(shí)內(nèi)重消，無超時(shí)使用。⑤新生兒暖箱濕槽水：連續(xù)8周監(jiān)測(cè)80臺(tái)次，菌落數(shù)均<5CFU/ml，合格。6.3持續(xù)改進(jìn)將本次整改措施固化到《醫(yī)院感染管理質(zhì)量手冊(cè)（2024B版）》，納入年度科室目標(biāo)責(zé)任書；對(duì)紅色風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)行“季度回頭看”，連續(xù)追蹤一年。第七章經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與后續(xù)計(jì)劃7.1經(jīng)驗(yàn)提煉①