急診醫(yī)院感染管理考核細(xì)則第一章總則與法律依據(jù)1.1制定目的為將急診醫(yī)院感染發(fā)生率控制在≤1.5%，多重耐藥菌（MDRO）院內(nèi)感染率年遞減≥10%，特制定本考核細(xì)則。1.2上位法與標(biāo)準(zhǔn)《傳染病防治法》第21條、《醫(yī)院感染管理辦法》第8～12條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672023）、《急診醫(yī)院感染管理規(guī)范》（T/NAHIEM422023）為本細(xì)則直接依據(jù)；若國(guó)家規(guī)范更新，以最新版本為準(zhǔn)，并在30日內(nèi)完成內(nèi)部制度升版。1.3適用范圍覆蓋急診科全部區(qū)域：紅區(qū)（復(fù)蘇室、搶救大廳）、黃區(qū)（留觀病房）、綠區(qū)（普通診室）、灰區(qū)（醫(yī)護(hù)生活區(qū)）、輔助區(qū)（CT、DR、檢驗(yàn)、藥房、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)）。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)網(wǎng)絡(luò)①醫(yī)院感染管理委員會(huì)（院長(zhǎng)任主任，感控科主任為秘書(shū)）；②急診科感染管理小組（科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士、保潔主管、維修工程師為固定成員）；③崗位責(zé)任人（“一人一清單”綁定到工號(hào)）。2.2崗位清單（節(jié)選）感控醫(yī)生：每日抽查10%急診病歷，48h內(nèi)完成院感預(yù)警審核；每月5日前向委員會(huì)提交《急診抗菌藥物使用密度（DDDs）分析報(bào)告》。分診護(hù)士：使用“三區(qū)四級(jí)”電子分診系統(tǒng)，將發(fā)熱（≥37.3℃）伴呼吸道癥狀患者自動(dòng)標(biāo)記“呼吸道隔離”并打印腕帶二維碼。保潔員：按“一張抹布一個(gè)色”原則，使用含氯500mg/L毛巾擦拭物體表面，每班次結(jié)束后由感控護(hù)士用ATP熒光儀抽檢，RLU≤100為合格。第三章考核指標(biāo)體系3.1結(jié)果指標(biāo)（權(quán)重50%）①醫(yī)院感染發(fā)病率（%）≤1.5；②MDRO院內(nèi)感染例次率（例/1000住院日）≤0.4；③中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）≤0.8‰；④呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）≤1.5‰；⑤導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）≤1.0‰。3.2過(guò)程指標(biāo)（權(quán)重30%）①手衛(wèi)生依從率≥95%；②手衛(wèi)生正確率≥90%；③無(wú)菌操作合格率≥98%；④環(huán)境表面清潔消毒合格率≥95%；⑤醫(yī)療廢物分類(lèi)正確率100%。3.3管理指標(biāo)（權(quán)重20%）①感控培訓(xùn)覆蓋率100%；②應(yīng)急預(yù)案演練≥4次/年；③院感信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)率100%；④抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率≥50%；⑤職業(yè)暴露“零報(bào)告”漏報(bào)率0%。第四章考核方法與頻次4.1數(shù)據(jù)抽取感控信息系統(tǒng)每日0:30自動(dòng)抓取HIS、LIS、RIS、護(hù)理文書(shū)、抗菌藥物管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)；無(wú)法抓取的手工項(xiàng)，由責(zé)任人在24h內(nèi)補(bǔ)錄。4.2現(xiàn)場(chǎng)核查感控專(zhuān)職人員持“急診院感考核APP”現(xiàn)場(chǎng)掃碼：①每月1～5日完成全覆蓋巡查；②每周二、四隨機(jī)抽取≥20%區(qū)域進(jìn)行“飛行檢查”；③重大節(jié)假日、災(zāi)后救援、群體傷亡事件后24h內(nèi)啟動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)核查。4.3評(píng)分規(guī)則采用千分制，結(jié)果指標(biāo)500分、過(guò)程指標(biāo)300分、管理指標(biāo)200分；扣分項(xiàng)按“發(fā)生即扣、累加封頂”原則，單項(xiàng)扣分不超過(guò)該項(xiàng)總分。4.4等級(jí)評(píng)定≥950分為優(yōu)秀，900～949為良好，800～899為合格，＜800為不合格；不合格科室啟動(dòng)“黃色預(yù)警”，限期30日整改，整改后仍不合格，啟動(dòng)“紅色預(yù)警”，科主任就地免職，護(hù)士長(zhǎng)調(diào)崗。第五章重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作規(guī)范與扣分細(xì)則5.1手衛(wèi)生5.1.15個(gè)時(shí)刻必須執(zhí)行，每漏一次扣2分；使用速干手消毒劑劑量不足（＜3mL）或揉搓時(shí)間＜20s視為“不正確”，扣1分。5.1.2科室設(shè)“手衛(wèi)生觀察員”2名，經(jīng)省級(jí)培訓(xùn)持證上崗；每月完成≥50個(gè)discreet觀察時(shí)機(jī)，數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)，造假一次扣50分。5.2個(gè)人防護(hù)（PPE）5.2.1進(jìn)入紅區(qū)必須戴N95、穿防水隔離衣、戴護(hù)目屏，穿脫順序按WHO圖解執(zhí)行；發(fā)現(xiàn)一處錯(cuò)誤即扣5分。5.2.2防護(hù)物資設(shè)“紅線庫(kù)存”：N95≥日用量×7；低于紅線且2h內(nèi)未補(bǔ)足，扣10分。5.3環(huán)境清潔與消毒5.3.1終末消毒采用“過(guò)氧乙酸+過(guò)氧化氫”雙化學(xué)法，濃度0.2%～0.4%，作用時(shí)間≥30min；消毒后由第三方采樣，細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2，超標(biāo)一次扣20分。5.3.2多耐患者出院后，床單元須執(zhí)行“三次消毒”流程：①常規(guī)清潔；②500mg/L含氯擦拭；③紫外線循環(huán)風(fēng)+臭氧密閉30min；缺一步驟視為流程缺失，扣15分。5.4醫(yī)療廢物5.4.1損傷性廢物必須投入“防刺破銳器盒”，裝載量≤3/4；現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)滿溢，扣5分。5.4.2新冠相關(guān)廢物采用“鵝頸結(jié)+雙層黃色袋+新冠標(biāo)識(shí)”，交接使用電子秤稱(chēng)重并掃碼，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳市固廢平臺(tái)；漏掃碼一次扣10分。5.5呼吸道傳染病隔離5.5.1發(fā)現(xiàn)疑似新冠、流感、肺鼠疫患者，10min內(nèi)完成負(fù)壓?jiǎn)伍g隔離；超時(shí)扣20分。5.5.2負(fù)壓病房壓差維持5Pa以上，每日由維修工程師用數(shù)字壓差計(jì)記錄，低于5Pa且30min內(nèi)未修復(fù)，扣15分。第六章抗菌藥物與病原學(xué)管理6.1抗菌藥物分級(jí)急診抗菌藥物分為“非限制、限制、特殊使用”三級(jí)；信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行硬控制，越級(jí)使用需副主任以上電子授權(quán)，未授權(quán)開(kāi)具即扣30分。6.2病原學(xué)送檢擬使用限制級(jí)以上抗菌藥物前，必須采樣送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；系統(tǒng)比對(duì)處方與檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)間差，超過(guò)2h未送檢即記錄“未送檢”，每例扣5分。6.3耐藥菌監(jiān)測(cè)每周一感控科發(fā)布《急診MDRO周報(bào)》，列出耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等前五名菌種及藥敏結(jié)果；科室須在24h內(nèi)完成同源性排查并反饋，超時(shí)扣10分。第七章職業(yè)暴露與應(yīng)急處置7.1暴露分級(jí)按“輕度（皮膚完整）、中度（皮膚破損無(wú)出血）、重度（黏膜或出血）”三級(jí)管理；發(fā)生暴露后，當(dāng)事人5min內(nèi)啟動(dòng)“一沖二擠三消毒四報(bào)告”流程，超時(shí)未報(bào)告扣20分。7.2應(yīng)急藥品科室備“職業(yè)暴露急救箱”：0.5%碘伏、75%酒精、3%過(guò)氧化氫、HIV/HBV聯(lián)合阻斷藥（替諾福韋+恩曲他濱+多替拉韋）；藥品近效期≤30日需更換，未更換扣10分。7.3追蹤隨訪感控科在24h內(nèi)完成首次血清學(xué)檢測(cè)，第4周、第12周、第24周復(fù)查；漏檢一次扣15分。第八章培訓(xùn)與考核8.1崗前培訓(xùn)新入職人員須完成《急診感控崗前培訓(xùn)包》：①4h理論（線上微課+題庫(kù)≥90分）；②2h技能（穿脫P(yáng)PE、手衛(wèi)生、心肺復(fù)蘇同步感染控制）；③1h考核（OSCE站考≥85分）；未通過(guò)不得上崗。8.2在職培訓(xùn)全年分層培訓(xùn)≥12次：醫(yī)生層重點(diǎn)“MDRO診治指南”、護(hù)士層重點(diǎn)“血管導(dǎo)管維護(hù)”、保潔層重點(diǎn)“消毒劑配置”、護(hù)工層重點(diǎn)“轉(zhuǎn)運(yùn)隔離患者”；缺勤率＞5%扣10分。8.3培訓(xùn)效果培訓(xùn)后行為改變率作為硬指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率提升需≥8%，未達(dá)標(biāo)科室扣20分。第九章信息上報(bào)與數(shù)據(jù)質(zhì)量9.1上報(bào)時(shí)限醫(yī)院感染病例須診斷后24h內(nèi)直報(bào)“全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)”；遲報(bào)1例扣5分，漏報(bào)1例扣50分。9.2數(shù)據(jù)校驗(yàn)系統(tǒng)設(shè)“邏輯校驗(yàn)”規(guī)則：①入院≤48h發(fā)熱且病原學(xué)陰性，不得上報(bào)為院內(nèi)血流感染；②同一患者7日內(nèi)重復(fù)感染，自動(dòng)合并；出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤，每例扣2分。9.3外部評(píng)審市疾控中心每季度現(xiàn)場(chǎng)抽查原始病歷，發(fā)現(xiàn)“報(bào)而未病”或“病而未報(bào)”，每例扣100分并啟動(dòng)約談。第十章獎(jiǎng)懲與績(jī)效掛鉤10.1績(jī)效比例醫(yī)院將感染管理考核分直接納入科室績(jī)效，權(quán)重占30%；優(yōu)秀科室獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效點(diǎn)數(shù)+5%，不合格科室扣減10%。10.2個(gè)人獎(jiǎng)懲①年度考核優(yōu)秀個(gè)人，頒發(fā)“零感染衛(wèi)士”證書(shū)并獎(jiǎng)勵(lì)3000元；②因違反手衛(wèi)生導(dǎo)致院感暴發(fā)，直接責(zé)任人暫停執(zhí)業(yè)6個(gè)月，并罰款5000元；③重大隱患隱瞞不報(bào)，按《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予記過(guò)以上處分。第十一章持續(xù)改進(jìn)（PDCA）案例11.1計(jì)劃（Plan）2023年Q2VAP率2.1‰，高于目標(biāo)。原因：①床頭抬高依從率僅76%；②口腔護(hù)理使用復(fù)方氯己定頻次不足。11.2執(zhí)行（Do）①購(gòu)置床頭抬高角度卡尺，每床粘貼30°藍(lán)色標(biāo)識(shí)；②口腔護(hù)理包每日3班統(tǒng)一配送；③感控護(hù)士每日10:00用照片+量角器APP抽查。11.3檢查（Check）實(shí)施1個(gè)月后，床頭抬高依從率升至96%，VAP率降至0.9‰。11.4改進(jìn)（Act）將“床頭抬高30°”寫(xiě)入《急診機(jī)械通氣護(hù)理SOP》第3.2.1條，并固化到電子護(hù)理記錄必填項(xiàng)；若未記錄，系統(tǒng)無(wú)法完成交接班。第十二章附表與工具包12.1附表A《急診院感考核千分表（2024版）》（共8頁(yè)，含75項(xiàng)扣分細(xì)則）12.2附表B《職業(yè)暴露