病程記錄培訓試題一、單選題1.首次病程記錄應當在患者入院后（）小時內(nèi)完成[單選題]*A、6B、8√C、12D、242、首次病程記錄中，“病例特點”部分不包括（）。[單選題]*A、患者一般情況B、主訴及現(xiàn)病史摘要C、既往史、個人史D、詳細的鑒別診斷分析√3、首次病程記錄中，“診療計劃”應當包括（）。[單選題]*A、護理級別B、飲食指導C、擬進行的檢查和治療D、以上都是√4、首次病程記錄的書寫人員應為（）？[單選題]*A、實習醫(yī)師B、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師√C、護士D、科室主任首次病程記錄中，“診療計劃”一般不包括（）？[單選題]*A、護理級別和飲食B、擬進行的檢查項目C、具體藥物治療方案D、患者家屬工作單位√6、初步診斷為多項時，正確的排列順序是（）？[單選題]*A、按疾病英文名稱字母順序B、按疾病嚴重程度或主次排列√C、按發(fā)病時間先后排列D、隨意排列7、以下哪項必須包含在“病例特點”中（）？[單選題]*A、詳細的病理生理機制B、患者的經(jīng)濟狀況C、重要的陽性體征和陰性體征√D、未來一周的飲食安排8、首次病程記錄與入院記錄的關系是（）？[單選題]*A、前者可以完全替代后者B、兩者內(nèi)容可以相互矛盾C、前者是后者的補充和提煉√D、兩者由同一醫(yī)師在同一時間書寫9、對于“待查”診斷，正確的處理方式是（）？[單選題]*A、禁止使用，必須明確診斷B、可作為初步診斷，但需注明待查方向√C、只能用于門診病歷D、需科室全體討論后才能使用10、“診療計劃”應具備的特點不包括（）？[單選題]*A、個體化B、具體可行C、涵蓋所有遠期規(guī)劃√D、與診斷相呼應11、鑒別診斷部分應基于什么進行書寫（）？[單選題]*A、教科書上的全部相關疾病B、與本病癥狀、體征相似的主要疾病√C、患者自己提出的懷疑疾病D、最新醫(yī)學期刊上報道的疾病12、當初步診斷不明確時，“診療計劃”應首先側(cè)重于（）？[單選題]*A、安排患者出院B、進行旨在明確診斷的檢查√C、開始試驗性治療D、等待患者自行好轉(zhuǎn)13、首次病程記錄中，對于危重患者應重點記錄（）？[單選題]*A、患者業(yè)余愛好B、目前的生命體征和緊急處理措施√C、詳細的家族史D、歷年體檢報告14、首次病程記錄在法律上的主要意義是（）？[單選題]*A、醫(yī)院收費憑證B、醫(yī)療過程的初始證據(jù)和診療思維的體現(xiàn)√C、醫(yī)師晉升材料D、患者健康證明15、首次病程記錄中，既往史摘要應重點記錄（）？[單選題]*A、與本次疾病相關的既往病史√B、從小到大全部就醫(yī)經(jīng)歷C、家庭成員的健康狀況D、預防接種的全部細節(jié)16、病程記錄的書寫主體為（）[單選題]*A、實習醫(yī)師B、進修醫(yī)師C、具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員√D、病案室編碼員17、日常病程記錄對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少（）次[單選題]*A、1B、2√C、3D、418、對病重患者，至少（）記錄一次病程記錄[單選題]*A、每1天√B、每2天C、每3天D、每周19、對病情穩(wěn)定的患者，至少（）記錄一次病程記錄[單選題]*A、每2天B、每3天√C、每5天D、每周20、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內(nèi)完成[單選題]*A、12B、24C、48√D、7221、疑難病例討論記錄應當由（）書寫[單選題]*A、主持討論的醫(yī)師B、科主任C、住院醫(yī)師D、記錄員√22、交接班記錄應在交接班（）完成[單選題]*A、前B、時C、后√D、次日23、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄由（）書寫完成[單選題]*A、轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師√B、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師C、病案室質(zhì)控醫(yī)師D、科主任24、病程記錄中，患者病情變化、檢查結(jié)果異常的處理措施及效果應記錄在（）[單選題]*A、首次病程記錄B、日常病程記錄√C、出院記錄D、死亡記錄25、手術記錄應當在術后（）小時內(nèi)完成[單選題]*A、6B、8C、24√D、4826、死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）內(nèi)完成[單選題]*A、1周√B、2周C、1個月D、3個月27、病程記錄的修改應當（）[單選題]*A、直接涂改B、刮擦覆蓋C、雙線劃在錯字上，注明修改時間并簽名√D、撕掉重寫28、下列哪項不屬于病程記錄的內(nèi)容（）[單選題]*A、患者的癥狀體征變化B、醫(yī)囑更改理由C、患者的社會關系√D、會診意見執(zhí)行情況29、電子病程記錄應當按照規(guī)定進行（），確保數(shù)據(jù)真實、完整[單選題]*A、加密處理B、備份歸檔C、手寫簽名D、以上都是√30、病程記錄中涉及“知情同意”的內(nèi)容應如何記錄（）？[單選題]*A、僅記錄“已告知”即可B、詳細記錄告知內(nèi)容、患者/家屬意見及簽字情況√C、由護士單獨記錄，醫(yī)師不需記錄D、僅在手術前記錄二、判斷題1、首次病程記錄中不需要記錄醫(yī)師簽名。[判斷題]*對錯√2、首次病程記錄的“病例特點”應詳細描述患者的全部既往史。[判斷題]*對錯√首次病程記錄中的“鑒別診斷”應列出所有可能的疾病，無論相關性大小。[判斷題]*對錯√4、首次病程記錄必須由主治醫(yī)師親自書寫。[判斷題]*對錯√5、診療計劃應包括具體的護理級別和飲食類型。[判斷題]*對√錯6、首次病程記錄可以替代入院記錄長期存檔。[判斷題]*對錯√7、如果診斷不明確，初步診斷可以寫為“待查”。[判斷題]*對√錯8、病程記錄中的“病例特點”應基于入院記錄的內(nèi)容進行提煉。[判斷題]*對√錯9、“病例特點”中應包含對診斷有重要意義的陰性癥狀和體征。[判斷題]*對√錯10、電子病歷中的首次病程記錄修改后，可以不保留修改痕跡。[判斷題]*對錯√11、病程記錄可以由實習醫(yī)師獨立書寫，無需上級醫(yī)師審閱。[判斷題]*對錯√12、日常病程記錄可以使用“病情穩(wěn)定，同前”等模糊表述。[判斷題]*對錯√13、首次病程記錄是患者入院后診療過程的第一次全面記錄，具有重要的法律意義。[判斷題]*對√錯14、副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房記錄，可替代主治醫(yī)師查房記錄。[判斷題]*對√錯15、患者拒絕某項檢查時，無需在病程記錄中記錄。[判斷題]*對錯√16、病程記錄的書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。[判斷題]*對√錯17、電子病程記錄的修改痕跡無需保留。[