產科急危重癥的早期識別與處理考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.初產婦，孕39周，規(guī)律宮縮10小時，宮口開大6cm，胎頭S-1，突然出現劇烈下腹痛，煩躁不安，胎心100次/分，子宮下段壓痛明顯，導尿見肉眼血尿。最可能的診斷是：A.胎盤早剝B.子宮破裂C.先兆子宮破裂D.急性闌尾炎答案：C解析：先兆子宮破裂典型表現為劇烈下腹痛、煩躁不安、子宮下段壓痛、病理性縮復環(huán)（本例未明確描述但符合趨勢）、胎心異常及血尿（因膀胱受壓）。子宮破裂多發(fā)生于破裂瞬間，表現為撕裂樣劇痛后宮縮驟停，與本例進展不符；胎盤早剝多有高血壓或外傷史，以腹痛、陰道出血、子宮張力增高為特征；急性闌尾炎壓痛多在右下腹麥氏點，與宮縮無關。2.關于產后出血的定義，正確的是：A.胎兒娩出后24小時內出血量≥500ml（陰道分娩）或≥1000ml（剖宮產）B.胎盤娩出后2小時內出血量≥500mlC.胎兒娩出后12小時內出血量≥500mlD.產褥期出血量≥1000ml答案：A解析：產后出血（PPH）的標準定義為胎兒娩出后24小時內出血量≥500ml（陰道分娩）或≥1000ml（剖宮產），此定義依據《產后出血防治指南（2014）》，強調時間節(jié)點為胎兒娩出后24小時，而非胎盤娩出后或產褥期。3.子癇發(fā)作時首要的處理措施是：A.立即剖宮產終止妊娠B.靜脈注射地西泮控制抽搐C.硫酸鎂靜脈滴注控制抽搐D.保持氣道通暢，防止誤吸答案：D解析：子癇發(fā)作時，患者意識喪失，首要任務是保持氣道通暢（側臥位、清理口腔分泌物），防止誤吸導致窒息，其次是控制抽搐（硫酸鎂為一線藥物），后續(xù)再評估終止妊娠時機。立即剖宮產可能因抽搐未控制增加手術風險。4.羊水栓塞早期最典型的臨床表現是：A.大量陰道出血伴凝血功能障礙B.突發(fā)呼吸困難、低氧血癥及血壓下降C.劇烈腹痛伴子宮張力增高D.高熱、寒戰(zhàn)伴惡露異味答案：B解析：羊水栓塞（AFE）的病理生理核心是羊水中的有形成分進入母血循環(huán)引發(fā)的過敏樣反應，早期（呼吸循環(huán)衰竭期）表現為突發(fā)呼吸困難、低氧血癥（SpO?＜90%）、血壓驟降，甚至心搏驟停。大量出血（DIC期）為后續(xù)表現；劇烈腹痛多見于胎盤早剝或子宮破裂；高熱寒戰(zhàn)為感染特征。5.胎盤早剝Ⅲ度與Ⅱ度的主要區(qū)別是：A.陰道出血量多少B.是否合并休克C.胎兒是否存活D.子宮是否呈板狀腹答案：C解析：胎盤早剝分度依據《婦產科學》第9版：Ⅰ度（輕型）無腹痛或輕微腹痛，子宮軟，胎兒存活；Ⅱ度（中型）腹痛明顯，子宮張力高，胎兒存活；Ⅲ度（重型）腹痛劇烈，子宮板狀硬，胎兒死亡，可伴休克或DIC。因此Ⅲ度與Ⅱ度的核心區(qū)別是胎兒是否存活。6.評估產后出血量最準確的方法是：A.目測法B.稱重法（失血量=（接血敷料濕重-干重）/1.05）C.面積法（10cm×10cm=10ml）D.休克指數法（SI=心率/收縮壓）答案：B解析：目測法誤差可達50%；面積法適用于少量出血；休克指數法反映失血程度但無法直接測量出血量；稱重法通過計算血液重量（血液密度約1.05g/ml）換算出血量，是最準確的量化方法。7.子宮收縮乏力性產后出血的首選處理措施是：A.子宮按摩+縮宮素10U靜脈滴注B.卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg肌內注射C.宮腔填塞球囊D.子宮動脈栓塞術答案：A解析：子宮收縮乏力（占PPH原因的70%-80%）的處理遵循“三步驟”：第一步為子宮按摩+縮宮素（一線藥物）；若無效，第二步使用前列腺素類藥物（如欣母沛）；第三步為機械性壓迫（球囊/紗條）或手術干預（動脈栓塞、縫合等）。因此首選子宮按摩聯(lián)合縮宮素。8.妊娠期高血壓疾病患者出現頭痛、視物模糊，血壓165/110mmHg，尿蛋白（+++），最關鍵的實驗室檢查是：A.血常規(guī)B.肝腎功能C.凝血功能D.眼底檢查答案：B解析：子癇前期患者出現頭痛、視物模糊提示顱內高壓或視網膜病變，需評估靶器官損傷（肝腎功能異常是病情加重的標志，如ALT/AST升高、血肌酐＞97μmol/L）；血常規(guī)（血小板減少提示HELLP綜合征）、凝血功能（DIC）、眼底檢查（視網膜水腫）雖重要，但肝腎功能直接反映病情嚴重程度，是決定是否終止妊娠的關鍵。9.子宮破裂最常見的原因是：A.瘢痕子宮（前次剖宮產史）B.梗阻性難產（如骨盆狹窄）C.子宮收縮藥物使用不當D.外傷或產科操作損傷答案：A解析：隨著剖宮產率升高，瘢痕子宮妊娠（尤其是前次子宮下段剖宮產）已成為子宮破裂最常見原因（占50%-70%），其次是梗阻性難產（如巨大兒、胎位異常）和縮宮素使用不當。10.關于羊水栓塞的預防，錯誤的是：A.避免在宮縮時人工破膜B.嚴格掌握縮宮素使用指征C.剖宮產時先吸凈羊水再娩出胎兒D.大月份引產時可采用人工破膜后立即使用縮宮素答案：D解析：羊水栓塞的預防要點包括：避免在強宮縮時破膜（減少羊水進入血竇）；剖宮產時先吸凈羊水再娩出胎兒；嚴格掌握縮宮素指征（避免過強宮縮）；大月份引產時應破膜后待宮縮減弱再使用縮宮素（而非立即使用），否則可能因宮縮過強增加羊水栓塞風險。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.產后出血的高危因素包括：A.多胎妊娠B.前置胎盤C.妊娠期糖尿病D.子宮肌瘤答案：ABD解析：產后出血高危因素包括：子宮因素（多胎、巨大兒、羊水過多導致子宮過度膨脹；子宮肌瘤影響收縮）；胎盤因素（前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝）；凝血功能障礙（如血小板減少、DIC）。妊娠期糖尿病本身不直接導致宮縮乏力，但合并巨大兒時增加風險，故C不選。2.子癇前期-子癇患者使用硫酸鎂的禁忌證包括：A.呼吸＜16次/分B.尿量＜25ml/hC.膝反射減弱或消失D.血清鎂離子濃度＞2mmol/L答案：ABC解析：硫酸鎂中毒表現為膝反射減弱（鎂離子濃度＞3.5mmol/L）、呼吸抑制（＜16次/分）、尿量減少（＜25ml/h或＜600ml/24h）。治療有效血鎂濃度為1.8-3.0mmol/L，＞3.0mmol/L需警惕中毒，故D錯誤。3.胎盤早剝的典型超聲表現包括：A.胎盤后低回聲區(qū)B.胎盤增厚C.胎兒窘迫D.羊水中可見漂浮光點答案：AB解析：超聲是胎盤早剝的輔助診斷手段，典型表現為胎盤與子宮壁間的低回聲或混合回聲區(qū)（血腫）、胎盤增厚（＞5cm）。胎兒窘迫是臨床表現，非超聲表現；羊水中漂浮光點多見于羊水糞染或胎脂，與胎盤早剝無關。4.羊水栓塞的“三聯(lián)征”包括：A.低血壓或心臟驟停B.低氧血癥C.DICD.凝血功能障礙答案：ABC解析：羊水栓塞的經典“三聯(lián)征”為低氧血癥（突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺）、低血壓/心臟驟停（血壓驟降）、凝血功能障礙（DIC）。D選項為DIC的表現，非三聯(lián)征獨立項。5.子宮破裂的先兆表現包括：A.病理性縮復環(huán)B.煩躁不安、下腹壓痛C.胎心異常（減速或晚期減速）D.血尿答案：ABCD解析：先兆子宮破裂的四大表現：①病理性縮復環(huán)（子宮下段拉長、壓痛，臍平或以上出現環(huán)狀凹陷）；②煩躁不安、下腹壓痛（因子宮下段過度拉伸）；③胎心異常（缺氧導致）；④血尿（膀胱受壓損傷）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述產后出血的“4T”病因分類及對應的處理原則。答案：產后出血的“4T”分類及處理原則：（1）Tone（子宮收縮乏力）：最常見（70%-80%），處理包括子宮按摩、縮宮素（10U靜脈滴注）、前列腺素類藥物（欣母沛250μg肌內注射）、宮腔填塞或球囊壓迫，必要時手術（子宮動脈結扎、B-Lynch縫合）或介入治療。（2）Tissue（胎盤因素）：包括胎盤滯留、粘連、植入。處理：胎盤滯留者人工剝離胎盤；粘連者徒手剝離；植入者根據病情選擇保守治療（甲氨蝶呤、子宮動脈栓塞）或子宮切除（穿透性植入）。（3）Trauma（產道損傷）：包括會陰、陰道、宮頸裂傷。處理：及時縫合裂傷，注意暴露術野，逐層縫合，避免遺漏血管。（4）Thrombin（凝血功能障礙）：包括原發(fā)（如血小板減少癥）或繼發(fā)（如DIC）。處理：補充凝血因子（冷沉淀、血小板、纖維蛋白原），治療原發(fā)?。ㄈ缈刂铺ケP早剝、感染）。2.子癇發(fā)作時的急救流程是什么？答案：子癇發(fā)作急救流程：（1）初始處理：立即將患者置于側臥位，清理口腔分泌物，保持氣道通暢，吸氧（維持SpO?≥95%），避免聲光刺激，防止墜床及舌咬傷。（2）控制抽搐：首選硫酸鎂（負荷量4-6g靜脈推注，隨后1-2g/h靜脈滴注），若硫酸鎂無效，可加用地西泮（10mg靜脈緩慢推注）或苯巴比妥（0.1-0.2g肌內注射）。（3）降壓治療：抽搐控制后，目標血壓為收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg，可選拉貝洛爾（50-100mg靜脈滴注）或尼卡地平（1-5mg/h靜脈泵入）。（4）評估終止妊娠時機：子癇控制2小時后應考慮終止妊娠（孕周≥34周或胎兒成熟；＜34周但病情無法控制時也需終止）。（5）監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓、血氧），記錄24小時尿量，復查肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)（血小板）。3.羊水栓塞的早期識別要點有哪些？答案：羊水栓塞早期識別要點（呼吸循環(huán)衰竭期）：（1）時間特征：多發(fā)生于分娩過程中（尤其破膜后）、剖宮產術中和產后30分鐘內。（2）臨床表現：突發(fā)呼吸困難、胸悶、嗆咳、發(fā)紺（低氧血癥）；血壓驟降（收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降＞30%）；心率增快（＞110次/分）或心律失常；部分患者出現煩躁、抽搐（腦缺氧）。（3）輔助檢查：動脈血氣分析提示低氧血癥（PaO?＜60mmHg）；心電圖可見ST段改變或右心負荷增加；床旁超聲可能顯示右心擴大、肺動脈高壓。（4）排除其他疾病：需與肺栓塞（D-二聚體顯著升高、CTPA陽性）、過敏反應（有藥物/食物接觸史）、心源性休克（既往心臟病史、心肌酶升高）鑒別。4.胎盤早剝的分度標準及各度的處理原則是什么？答案：胎盤早剝分度（《婦產科學》第9版）及處理：（1）Ⅰ度（輕型）：無腹痛或輕微腹痛，子宮軟，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心正常，陰道出血少。處理：若孕周＜34周且母胎情況穩(wěn)定，可期待治療（臥床、監(jiān)測生命體征及胎心、使用糖皮質激素促胎肺成熟）；若孕周≥34周或出現臨產，可陰道分娩（密切觀察產程進展）。（2）Ⅱ度（中型）：腹痛明顯，子宮張力高，宮縮間歇期不能完全放松，胎位可捫及，胎心異常（＜110次/分或＞160次/分）。處理：立即終止妊娠（胎兒存活但窘迫，短時間內無法陰道分娩者行剖宮產）。（3）Ⅲ度（重型）：劇烈腹痛，子宮板狀硬，胎位觸不清，胎心消失，可伴休克或DIC（血小板＜100×10?/L或凝血功能異常）。處理：抗休克同時立即剖宮產終止妊娠；若合并DIC，補充凝血因子（冷沉淀、纖維蛋白原），必要時子宮切除（宮縮乏力無法止血）。5.子宮破裂的分型及各型的臨床表現是什么？答案：子宮破裂分型及臨床表現：（1）先兆子宮破裂：多見于產程中，表現為：①病理性縮復環(huán)（子宮下段拉長、壓痛，臍平或以上出現環(huán)狀凹陷，隨宮縮上升）；②煩躁不安、下腹壓痛；③胎心異常（晚期減速或變異減速）；④血尿（膀胱受壓損傷）。（2）完全性子宮破裂：子宮全層裂開，羊水、血液、胎兒進入腹腔，表現為：①撕裂樣劇烈腹痛后宮縮驟停，疼痛暫時緩解；②全腹壓痛、反跳痛（血液刺激腹膜）；③胎心消失；④陰道出血（可多可少，與破裂位置有關）；⑤休克（面色蒼白、血壓下降）。（3）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層裂開但漿膜層完整，表現為：①下腹持續(xù)疼痛；②子宮輪廓不清，破裂處壓痛明顯；③胎心異常（缺氧）；④無明顯腹腔內出血（漿膜層未破）。四、案例分析題（共25分）案例：患者，女，30歲，G2P1，孕38?3周，因“規(guī)律腹痛6小時，陰道流液2小時”入院。既往體健，1年前因“社會因素”行剖宮產術。入院查體：T36.8℃，P105次/分，BP125/80mmHg，宮高35cm，腹圍102cm，宮縮30秒/4-5分鐘，強度中，胎方位LOA，胎心145次/分，宮頸管消失，宮口開大3cm，先露S-1，胎膜已破，羊水清。入院2小時后，患者訴下腹部持續(xù)脹痛，煩躁不安，呼吸22次/分，P115次/分，BP110/75mmHg，宮縮40秒/2-3分鐘，強度強，子宮下段壓痛（+），胎心100次/分，陰道少量血性分泌物，導尿見淡紅色尿液。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？依據是什么？（8分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.下一步應采取哪些處理措施？（12分）答案及解析：1.最可能的診斷：瘢痕子宮先兆子宮破裂。（2分）診斷依據：①病史：1年前有剖宮產史（瘢痕子宮是子宮破裂的高危因素）；（2分）②癥狀：規(guī)律宮縮后出現下腹部持續(xù)脹痛、煩躁不安（子宮下段過度拉伸）；（1分）③體征：子宮下段壓痛（+）、胎心減慢（100次/分，提示胎兒缺氧）、導尿見淡紅色尿液（膀胱受壓損傷）；（2分）④產程進展：宮縮過強（40秒/2-3分鐘），可能誘發(fā)瘢痕處破裂。（1分）2.需鑒別疾