普外科臨床診療指南及操作規(guī)范一、甲狀腺疾?。ㄒ唬﹩渭冃约谞钕倌[1.診斷患者多有甲狀腺腫大表現(xiàn)，甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，一般無甲亢或甲減癥狀。通過甲狀腺功能檢查，血清T3、T4、TSH多正常。甲狀腺超聲可顯示甲狀腺大小、形態(tài)及有無結(jié)節(jié)等情況。2.治療對(duì)于缺碘所致的單純性甲狀腺腫，可補(bǔ)充碘劑，如食用加碘鹽。對(duì)于甲狀腺腫大明顯或有壓迫癥狀者，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式包括甲狀腺部分切除術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)。3.操作規(guī)范手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。在分離甲狀腺組織時(shí)，要細(xì)致操作，避免損傷喉返神經(jīng)，若不慎損傷，可能導(dǎo)致聲音嘶啞等嚴(yán)重后果。對(duì)于甲狀旁腺，要盡量保留其血供，防止術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退。（二）甲狀腺腺瘤1.診斷患者多表現(xiàn)為頸部圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，質(zhì)地稍硬，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽上下移動(dòng)。甲狀腺功能檢查一般正常。甲狀腺超聲可發(fā)現(xiàn)邊界清晰的結(jié)節(jié)，放射性核素掃描多表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)。2.治療甲狀腺腺瘤有惡變可能，原則上應(yīng)早期手術(shù)切除。手術(shù)方式多為患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。3.操作規(guī)范手術(shù)中要完整切除腫瘤及周圍部分正常甲狀腺組織，避免腫瘤殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)。術(shù)后標(biāo)本應(yīng)送病理檢查，以明確腫瘤的性質(zhì)。（三）甲狀腺癌1.診斷甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)硬、固定、表面不光滑的腫塊，吞咽時(shí)腫塊活動(dòng)度差。可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。甲狀腺功能檢查多正常。甲狀腺超聲可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的特征，如邊界不清、鈣化等。細(xì)針穿刺活檢有助于明確診斷。2.治療手術(shù)是主要的治療方法，根據(jù)腫瘤的病理類型和分期選擇不同的手術(shù)方式，如甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等。術(shù)后可能需要進(jìn)行內(nèi)分泌治療，服用甲狀腺素片，以抑制TSH分泌，減少腫瘤復(fù)發(fā)。部分患者還可能需要放射性碘治療。3.操作規(guī)范手術(shù)中要嚴(yán)格遵循無瘤原則，避免腫瘤細(xì)胞的種植和轉(zhuǎn)移。在進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)，要準(zhǔn)確區(qū)分淋巴結(jié)和周圍組織，避免損傷重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。二、乳腺疾?。ㄒ唬┘毙匀橄傺?.診斷患者多為產(chǎn)后哺乳期婦女，乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。乳房局部可觸及硬塊，壓痛明顯。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2.治療早期可采用局部熱敷、排空乳汁等方法，促進(jìn)炎癥消退。應(yīng)用抗生素治療，一般選用青霉素類或頭孢類抗生素。若形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。3.操作規(guī)范切開引流時(shí)要注意選擇合適的切口，一般采用放射狀切口，避免損傷乳腺導(dǎo)管。引流要充分，術(shù)后要定期換藥，保持引流通暢。（二）乳腺纖維腺瘤1.診斷乳房?jī)?nèi)可觸及圓形或橢圓形腫塊，邊界清晰，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，活動(dòng)度好，一般無壓痛。乳腺超聲可明確腫塊的大小、形態(tài)等特征。2.治療手術(shù)切除是主要的治療方法，可在局部麻醉下進(jìn)行。對(duì)于較小的纖維腺瘤，也可采用微創(chuàng)旋切術(shù)。3.操作規(guī)范手術(shù)時(shí)要完整切除腫瘤，避免殘留。在微創(chuàng)旋切術(shù)中，要準(zhǔn)確定位腫瘤，確保切除徹底。（三）乳腺癌1.診斷乳房出現(xiàn)無痛性腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差?？砂橛腥轭^溢液、乳頭凹陷、乳房皮膚橘皮樣改變等癥狀。乳腺鉬靶、乳腺超聲、乳腺磁共振成像（MRI）等檢查有助于診斷。乳腺穿刺活檢或手術(shù)切除活檢可明確病理診斷。2.治療手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段，包括乳腺癌改良根治術(shù)、保乳手術(shù)等。術(shù)后根據(jù)患者的情況進(jìn)行化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療。3.操作規(guī)范手術(shù)中要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。在進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)，要徹底清掃腋窩淋巴結(jié)，同時(shí)注意保護(hù)胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，避免出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙。保乳手術(shù)要確保切緣陰性，術(shù)后要進(jìn)行規(guī)范的放療。三、腹部外科疾病（一）腹股溝疝1.診斷腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立或咳嗽時(shí)腫塊突出，平臥或用手推送后腫塊可回納。部分患者可伴有局部墜脹感。體格檢查可發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊，外環(huán)口可擴(kuò)大。2.治療手術(shù)是治療腹股溝疝的主要方法，包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于一歲以下嬰幼兒，可采用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管深環(huán)，有自愈的可能。3.操作規(guī)范傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)要注意修補(bǔ)腹股溝管的薄弱環(huán)節(jié)，如加強(qiáng)腹股溝管前壁或后壁。無張力疝修補(bǔ)術(shù)要正確放置補(bǔ)片，避免補(bǔ)片卷曲、移位。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)要在腹腔鏡下準(zhǔn)確操作，建立氣腹時(shí)要避免損傷腹腔臟器。（二）急性闌尾炎1.診斷典型的癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。右下腹有固定的壓痛、反跳痛和肌緊張。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。腹部超聲或CT檢查有助于診斷。2.治療手術(shù)治療是急性闌尾炎的主要治療方法，一般采用闌尾切除術(shù)。對(duì)于癥狀較輕的單純性闌尾炎，也可采用保守治療，應(yīng)用抗生素控制感染。3.操作規(guī)范手術(shù)中要尋找闌尾，一般先找到盲腸，沿結(jié)腸帶向下可找到闌尾。在切除闌尾時(shí)，要處理好闌尾系膜和闌尾根部，防止出血和腸瘺的發(fā)生。（三）腸梗阻1.診斷患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。腹部可見腸型和蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或減弱。腹部X線檢查可見多個(gè)氣液平面。2.治療治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、應(yīng)用抗生素等。對(duì)于絞窄性腸梗阻，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。3.操作規(guī)范手術(shù)中要判斷腸管的生機(jī)，對(duì)于壞死的腸管要及時(shí)切除。在進(jìn)行腸吻合時(shí)，要保證吻合口的血運(yùn)良好，避免吻合口漏的發(fā)生。四、肝臟疾?。ㄒ唬└文撃[1.診斷患者有寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛等癥狀，肝臟腫大，有壓痛。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。肝臟超聲或CT檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)液性暗區(qū)。2.治療應(yīng)用抗生素治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素。對(duì)于較大的肝膿腫，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽膿或置管引流。3.操作規(guī)范穿刺抽膿或置管引流時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免感染擴(kuò)散。穿刺過程中要準(zhǔn)確定位膿腫，避免損傷周圍重要組織和血管。（二）肝癌1.診斷患者可能有肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、消瘦等癥狀。血清甲胎蛋白（AFP）升高對(duì)肝癌的診斷有重要價(jià)值。肝臟超聲、CT、MRI等檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變。肝穿刺活檢可明確診斷。2.治療手術(shù)切除是肝癌的主要治療方法，包括肝部分切除術(shù)、肝葉切除術(shù)等。對(duì)于不能手術(shù)切除的肝癌，可采用肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻消融、微波消融、靶向治療等方法。3.操作規(guī)范手術(shù)中要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，評(píng)估患者的肝功能和肝臟儲(chǔ)備能力。在進(jìn)行肝切除時(shí)，要注意控制出血，保護(hù)剩余肝臟的血供和功能。肝動(dòng)脈化療栓塞時(shí)要準(zhǔn)確插管，避免誤栓其他血管。五、膽道疾?。ㄒ唬┠懩医Y(jié)石1.診斷患者可出現(xiàn)右上腹疼痛，可向右肩部或背部放射，伴有惡心、嘔吐等癥狀。部分患者可無癥狀。腹部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動(dòng)。2.治療對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，一般采用膽囊切除術(shù)。對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石，若結(jié)石直徑大于3cm、合并膽囊息肉等情況，也建議手術(shù)治療。3.操作規(guī)范膽囊切除術(shù)可采用開腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在手術(shù)中要注意解剖膽囊三角，避免損傷肝外膽管。腹腔鏡膽囊切除術(shù)要建立良好的氣腹，操作器械要準(zhǔn)確進(jìn)入腹腔，避免損傷周圍組織。（二）膽管結(jié)石1.診斷患者可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等癥狀，即夏科氏三聯(lián)征。腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查有助于診斷。2.治療手術(shù)治療是主要的治療方法，包括膽總管切開取石、T管引流術(shù)等。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石，可根據(jù)結(jié)石的部位和數(shù)量選擇合適的手術(shù)方式，如肝部分切除術(shù)等。3.操作規(guī)范手術(shù)中要徹底清除結(jié)石，放置T管時(shí)要確保引流通暢。T管一般在術(shù)后2周左右拔除，拔管前要進(jìn)行T管造影，確保膽管通暢。六、胰腺疾?。ㄒ唬┘毙砸认傺?.診斷患者有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，腹痛多為持續(xù)性劇烈疼痛，可向腰背部放射。血清淀粉酶和脂肪酶升高對(duì)診斷有重要意義。腹部CT檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、滲出等表現(xiàn)。2.治療治療原則是減少胰液分泌、抑制胰酶活性、糾正水電解質(zhì)紊亂、防治感染等。包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用生長抑素等藥物。對(duì)于重癥胰腺炎，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。3.操作規(guī)范手術(shù)治療主要是清除胰腺壞死組織、引流腹腔滲出液等。手術(shù)中要注意保護(hù)周圍重要器官，避免損傷血管和神經(jīng)。（二）胰腺癌1.診斷患者可出現(xiàn)腹痛、黃疸、消瘦、乏力等癥狀。血清