兒童危重癥早期識別與處理試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于兒童危重癥早期識別的核心指標，以下哪項描述錯誤？A.新生兒呼吸頻率＞60次/分需警惕呼吸衰竭B.1歲幼兒心率＜100次/分可能提示嚴重缺氧或心功能不全C.毛細血管再充盈時間（CRT）＞3秒提示末梢灌注不良D.學(xué)齡期兒童收縮壓＜90mmHg屬于低血壓閾值答案：B解析：1歲幼兒正常心率范圍為100-140次/分，心率＜100次/分可能為心動過緩，常見于嚴重缺氧（如窒息）、高鉀血癥或心源性休克晚期，而非早期指標；早期休克或缺氧更多表現(xiàn)為心率增快（＞160次/分）。2.兒童膿毒癥早期最易被忽視的臨床表現(xiàn)是？A.發(fā)熱或低體溫（＜36℃）B.精神萎靡或易激惹C.尿量減少（＜1ml/kg/h）D.皮膚花斑或大理石樣花紋答案：B解析：膿毒癥早期因炎癥反應(yīng)，患兒常表現(xiàn)為非特異性精神改變（如嗜睡、煩躁），易被誤認為“哭鬧”或“疲勞”；而發(fā)熱、尿量減少、皮膚改變更易被觀察到。3.嬰幼兒出現(xiàn)“三凹征”提示：A.中樞性呼吸衰竭B.上呼吸道梗阻或肺實質(zhì)病變C.代謝性酸中毒D.心源性肺水腫答案：B解析：三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）是由于吸氣時氣道阻力增加，胸腔負壓增大所致，常見于喉炎、毛細支氣管炎等上/下呼吸道梗阻或肺炎等肺實質(zhì)病變；中樞性呼吸衰竭多表現(xiàn)為呼吸節(jié)律異常（如潮式呼吸）。4.兒童熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)（SE）的定義是：A.驚厥發(fā)作持續(xù)＞5分鐘B.驚厥發(fā)作持續(xù)＞10分鐘或24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作累計＞10分鐘C.驚厥發(fā)作持續(xù)＞30分鐘或24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作累計＞30分鐘D.驚厥發(fā)作伴意識喪失＞5分鐘答案：C解析：根據(jù)2015年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）定義，SE為單次驚厥發(fā)作持續(xù)≥30分鐘，或24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作且間期意識未恢復(fù)累計≥30分鐘；兒童熱性驚厥SE需緊急干預(yù)以避免腦損傷。5.兒童休克早期（代償期）的關(guān)鍵病理生理改變是：A.有效循環(huán)血容量絕對減少B.毛細血管滲漏導(dǎo)致相對性容量不足C.心輸出量下降伴外周血管阻力升高D.組織缺氧與乳酸堆積答案：C解析：休克代償期，機體通過交感神經(jīng)興奮增加心率、收縮外周血管（外周阻力升高）維持血壓，此時心輸出量可能因心率增快暫時維持，但組織灌注已開始減少；絕對或相對性容量不足是休克的誘因，而非代償期核心改變。6.評估兒童意識狀態(tài)的改良Glasgow評分（GCS）中，1歲幼兒“呼之能睜眼”應(yīng)記為：A.1分（無反應(yīng)）B.2分（疼痛刺激睜眼）C.3分（語言刺激睜眼）D.4分（自發(fā)睜眼）答案：C解析：兒童GCS評分中，睜眼反應(yīng)：自發(fā)睜眼4分，語言刺激（如呼喚名字）睜眼3分，疼痛刺激睜眼2分，無反應(yīng)1分。1歲幼兒能理解簡單語言指令（如“寶寶看媽媽”），故呼之睜眼記3分。7.兒童急性喉炎出現(xiàn)“犬吠樣咳嗽”時，首要處理措施是：A.立即氣管插管B.霧化吸入布地奈德C.靜脈注射地塞米松D.吸氧并監(jiān)測血氧飽和度答案：D解析：急性喉炎早期（Ⅰ度喉梗阻）表現(xiàn)為犬吠樣咳嗽，無明顯呼吸困難，首要措施是保持氣道通暢、吸氧并監(jiān)測血氧（SpO?＜92%提示進展）；激素（霧化或靜脈）需同時使用，但緊急評估氧合是第一步；氣管插管僅用于Ⅲ度以上梗阻（如煩躁、發(fā)紺、三凹征明顯）。8.新生兒低血糖的診斷標準是血糖＜：A.2.2mmol/LB.2.6mmol/LC.3.0mmol/LD.3.9mmol/L答案：A解析：根據(jù)《新生兒低血糖診治指南》，新生兒（尤其早產(chǎn)兒）血糖＜2.2mmol/L需立即干預(yù)；足月兒無癥狀者＜2.6mmol/L需監(jiān)測，＜2.2mmol/L需治療。9.兒童重癥肺炎合并呼吸衰竭時，最常用的氧療方式是：A.鼻導(dǎo)管吸氧（1-2L/min）B.面罩吸氧（5-10L/min）C.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）D.高頻振蕩通氣（HFOV）答案：C解析：兒童肺炎呼吸衰竭多為Ⅰ型（低氧血癥），NIPPV可通過正壓改善肺泡通氣、減少呼吸做功，是早期（未達到氣管插管指征）的首選；鼻導(dǎo)管/面罩僅適用于輕度低氧；HFOV用于重度呼吸衰竭或常規(guī)機械通氣失敗。10.兒童心跳驟停最常見的初始心律是：A.室顫（VF）B.無脈性室速（VT）C.心電機械分離（PEA）D.竇性停搏答案：C解析：兒童心跳驟停多由呼吸衰竭進展而來（如肺炎、窒息），初始心律以PEA（占約50%）或竇性停搏為主；VF/VT多見于先天性心臟病或中毒（如三環(huán)類抗抑郁藥），發(fā)生率＜10%。二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.兒童膿毒癥休克早期識別的“紅區(qū)”指標包括：A.意識改變（嗜睡/昏迷）B.皮膚花斑或大理石樣花紋C.尿量＜1ml/kg/hD.乳酸＞2mmol/L（非高代謝狀態(tài)）E.毛細血管再充盈時間（CRT）＞2秒答案：ABD解析：膿毒癥休克早期（代償期）核心是組織低灌注，紅區(qū)指標需提示嚴重灌注不足：意識改變（腦灌注不足）、皮膚花斑（末梢循環(huán)障礙）、乳酸升高（無氧代謝）；尿量＜1ml/kg/h為中度休克表現(xiàn)（代償期尿量可正常）；CRT＞3秒才屬于“紅區(qū)”（＞2秒為“黃區(qū)”預(yù)警）。2.兒童熱性驚厥急救處理正確的是：A.立即按壓人中B.側(cè)臥位防止誤吸C.靜脈注射地西泮（0.3-0.5mg/kg）D.口服布洛芬退熱E.記錄發(fā)作時間和表現(xiàn)答案：BCE解析：驚厥發(fā)作時按壓人中無效且可能損傷；側(cè)臥位可防止嘔吐物誤吸；地西泮是一線止驚藥（靜脈優(yōu)先，無法靜脈時直腸給藥）；口服退熱藥起效慢（需30分鐘），發(fā)作時應(yīng)先止驚；記錄發(fā)作細節(jié)（如部位、持續(xù)時間）對判斷病因（如癲癇）至關(guān)重要。3.兒童急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標準包括：A.起病急（＜7天）B.低氧血癥（PaO?/FiO?＜300mmHg）C.雙肺浸潤影（胸片或CT）D.排除心源性肺水腫（PCWP≤18mmHg或無左房高壓證據(jù)）E.呼吸頻率＞年齡正常值2倍答案：ABCD解析：ARDS診斷需滿足：①急性起病；②低氧血癥（輕：200-300；中：100-200；重：＜100）；③雙肺浸潤影；④排除心源性肺水腫；呼吸頻率增快是臨床表現(xiàn)，但非診斷標準。4.兒童失血性休克液體復(fù)蘇的原則包括：A.首先快速輸注等滲晶體液（20ml/kg）B.晶體液復(fù)蘇后仍低血壓，重復(fù)1-2次C.血紅蛋白＜70g/L時輸注紅細胞D.大量輸血時需補充鈣劑（每輸500ml血補10%葡萄糖酸鈣10ml）E.早期使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）答案：ABCD解析：失血性休克復(fù)蘇優(yōu)先晶體液擴容（20ml/kg/次），重復(fù)1-2次后若仍低灌注，需輸血（Hb＜70g/L）；大量輸血（＞40ml/kg）易致低鈣（枸櫞酸抗凝劑結(jié)合鈣），需補鈣；血管活性藥物僅用于液體復(fù)蘇無效的難治性休克（避免早期使用加重缺血）。5.兒童糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的處理要點是：A.立即靜脈推注胰島素（0.1U/kg）B.先補充生理鹽水（10-20ml/kg）糾正脫水C.血糖＜13.9mmol/L時換用5%葡萄糖+胰島素D.常規(guī)補堿（pH＜7.1時補碳酸氫鈉）E.監(jiān)測血鉀（治療后易出現(xiàn)低鉀）答案：BCE解析：DKA治療需先擴容（生理鹽水10-20ml/kg，1小時內(nèi)），避免快速推注胰島素（可能誘發(fā)腦水腫）；胰島素采用靜脈維持（0.1U/kg/h）；血糖降至13.9mmol/L時需加葡萄糖防止低血糖；補堿僅在pH＜6.9時使用（避免加重低鉀和腦水腫）；治療后因胰島素促進鉀進入細胞，易發(fā)生低鉀，需監(jiān)測并補鉀。三、判斷題（每題2分，共20分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.新生兒窒息后出現(xiàn)肌張力低下、原始反射減弱，提示輕度缺氧缺血性腦病（HIE）。（×）解析：輕度HIE表現(xiàn)為激惹、肌張力正常；中度HIE為嗜睡、肌張力低下、原始反射減弱；重度HIE為昏迷、肌張力松軟、反射消失。2.兒童哮喘急性發(fā)作時，“沉默肺”（呼吸音減弱）提示病情好轉(zhuǎn)。（×）解析：“沉默肺”是嚴重氣道梗阻的表現(xiàn)（氣流極度減少），提示即將發(fā)生呼吸衰竭，需立即干預(yù)（如機械通氣）。3.嬰兒腹瀉伴眼窩凹陷、皮膚彈性差、尿量明顯減少，屬于重度脫水（失水量＞10%）。（√）解析：重度脫水表現(xiàn)為精神萎靡、眼窩/前囟深凹、皮膚彈性極差（捏起后恢復(fù)＞2秒）、尿量極少或無尿，失水量＞10%。4.兒童熱性驚厥后出現(xiàn)短暫嗜睡是正常現(xiàn)象，無需特殊處理。（√）解析：驚厥發(fā)作后因大腦疲勞，可出現(xiàn)30分鐘內(nèi)的嗜睡（“驚厥后狀態(tài)”），若持續(xù)＞1小時或伴其他異常（如抽搐），需警惕腦炎或癲癇。5.兒童膿毒癥需在識別后1小時內(nèi)完成抗生素給藥。（√）解析：早期抗生素治療（黃金1小時）可顯著降低膿毒癥死亡率，需在液體復(fù)蘇同時或之后立即使用（根據(jù)血流動力學(xué)穩(wěn)定情況）。6.新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）主要因肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，故首選治療是高頻通氣。（×）解析：NRDS首選肺泡表面活性物質(zhì)替代治療（氣管內(nèi)注入），同時予NIPPV或機械通氣支持；高頻通氣是二線選擇（常規(guī)通氣失敗時）。7.兒童心跳驟停時，胸外按壓的深度為胸廓前后徑的1/3（嬰兒約4cm，兒童約5cm）。（√）解析：根據(jù)PALS指南，嬰兒（＜1歲）按壓深度約4cm，兒童（≥1歲）約5cm，均為胸廓前后徑的1/3-1/2。8.兒童急性中毒時，催吐是首選的胃腸道清除方法。（×）解析：催吐可能導(dǎo)致誤吸（尤其嬰幼兒），目前不推薦常規(guī)使用；洗胃僅在特定毒物（如強腐蝕劑除外）且攝入后1-2小時內(nèi)使用；活性炭是更安全的選擇（無禁忌時）。9.兒童重癥肌無力危象（肌無力危象vs膽堿能危象）的鑒別方法是靜脈注射新斯的明。（√）解析：肌無力危象（膽堿酯酶抑制劑不足）注射新斯的明后癥狀緩解；膽堿能危象（藥物過量）注射后癥狀加重，可用于鑒別。10.兒童急性腎功能衰竭少尿期的補液原則是“量出為入”（前一日尿量+顯性失水量+500ml）。（√）解析：少尿期需嚴格限制入量，防止水負荷過重（腦水腫、心衰），計算為前一日尿量+顯性失水（嘔吐、腹瀉）+不顯性失水（約500ml/m2/日）。四、案例分析題（共45分）案例1（15分）患兒，男，2歲，因“發(fā)熱3天，精神差1天”急診就診。3天前無誘因發(fā)熱（T39.5℃），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“布洛芬”退熱，熱退4-6小時后復(fù)升。1天前出現(xiàn)嗜睡，偶有嘔吐（非噴射性），尿量減少（約4次/日，每次量少）。查體：T38.9℃，P160次/分，R40次/分，BP85/50mmHg（正常2歲兒童BP約90/60mmHg），SpO?94%（吸空氣）。神清但反應(yīng)弱，前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏。皮膚彈性稍差，未見皮疹或出血點，CRT3秒（按壓甲床）。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音有力，律齊。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟。四肢暖，肌張力正常。輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L，N85%，PLT150×10?/L；CRP120mg/L；血乳酸3.5mmol/L；血氣分析pH7.32，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L。問題1：該患兒最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）答案：膿毒癥（膿毒癥休克代償期）。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、WBC及CRP顯著升高；②全身炎癥反應(yīng)：心率增快（＞140次/分）、呼吸增快（＞30次/分）；③組織低灌注：精神萎靡、尿量減少、CRT＞2秒、乳酸升高（＞2mmol/L）；④血壓接近正常下限（代償期血壓可維持）。問題2：需立即完善哪些檢查以明確診斷？（4分）答案：①血培養(yǎng)+藥敏（明確病原體）；②降鈣素原（PCT，鑒別細菌/病毒感染）；③凝血功能（D-二聚體、PT/APTT，排除DIC）；④電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉，評估脫水性質(zhì)）；⑤胸片（排除肺炎）；⑥心臟超聲（評估心功能，排除心肌炎）。問題3：初始處理措施包括哪些？（6分）答案：①液體復(fù)蘇：生理鹽水20ml/kg快速輸注（1小時內(nèi)），評估反應(yīng)（心率、血壓、CRT、尿量）；若仍低灌注，重復(fù)1次（總40ml/kg）；②抗生素使用：1小時內(nèi)予廣譜抗生素（如頭孢曲松+萬古霉素，覆蓋革蘭氏陽性/陰性菌）；③氧療：維持SpO?≥95%（鼻導(dǎo)管或面罩）；④監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（HR、BP、SpO?）、每小時記錄尿量、動態(tài)復(fù)查乳酸（目標2小時內(nèi)下降＞10%）；⑤糾正酸中毒：若pH＜7.2，予小劑量碳酸氫鈉（5%SB2-3ml/kg）；⑥營養(yǎng)支持：暫禁食（嘔吐），必要時靜脈補液（維持液）。案例2（15分）患兒，女，6個月，因“咳嗽5天，氣促2天，加重伴發(fā)紺3小時”入院。5天前受涼后出現(xiàn)單聲咳，無發(fā)熱。2天前咳嗽頻繁，伴口吐泡沫，吃奶減少（由150ml/次減至80ml/次）。3小時前出現(xiàn)呼吸急促，口周發(fā)紺，家長予“小兒止咳糖漿”無緩解。查體：T37.8℃，P180次/分，R70次/分，BP75/45mmHg，SpO?85%（吸空氣）。嗜睡，面色青灰，三凹征（+），雙肺可聞及密集細濕啰音及痰鳴音。心音低鈍，律齊，未聞雜音。腹軟，肝肋下3cm（平臥位右鎖骨中線）。四肢涼，CRT4秒。輔助檢查：血常規(guī)WBC18×10?/L，N70%；胸片示雙肺斑片狀浸潤影，心影增大；血氣分析pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??18mmol/L。問題1：該患兒的主要診斷及分型是什么？（5分）答案：重癥肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭、心力衰竭。依據(jù)：①肺炎：咳嗽、氣促、雙肺濕啰音、胸片斑片影；②重癥肺炎：呼吸頻率＞60次/分（6個月正常≤50次/分）、發(fā)紺、嗜睡、SpO?＜90%；③Ⅱ型呼吸衰竭：PaO?＜60mmHg（低氧）+PaCO?＞50mmHg（高碳酸血癥）；④心衰：心率＞180次/分、肝大（肋下3cm）、心音低鈍、四肢涼（低心輸出量）。問題2：需與哪些疾病鑒別？（4分）答案：①急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：多有嚴重感染/創(chuàng)傷史，PaO?/FiO?＜300mmHg，本例PaO?55mmHg（FiO?假設(shè)0.21，PaO?/FiO?≈261，接近中度ARDS，但需結(jié)合病因）；②先天性心臟?。ㄈ缡议g隔缺損）：可表現(xiàn)為氣促、肝大，但多有心臟雜音，胸片示心影增大伴肺血增多（本例肺血模糊，以浸潤影為主）；③毛細支氣管炎：多見于6個月內(nèi)，喘鳴明顯，本例以濕啰音為主；④膿毒癥休克：乳酸升高（需查），但本例主要表現(xiàn)為呼吸循環(huán)衰竭（肺炎為原發(fā)?。?。問題3：緊急處理步驟包括哪些？（6分）答案：①氣道管理：清理呼吸道（吸痰），予高流量吸氧（5-10L/min）或NIPPV（壓力支持10-15cmH?O，PEEP4-6cmH?O），若SpO?仍＜90%或PaCO?持續(xù)升高（＞60mmHg），立即氣管插管機械通氣；②控制心衰：予呋塞米（1mg/kg靜脈）利尿，毛花苷丙（飽和量0.03mg/kg，首劑1/2量，6小時后1/4量×2次）增強心肌收縮；③抗感染：頭孢噻肟（100mg/kg/q8h）覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌；④液體管理：限制入量（60-80ml/kg/d），避免加重肺水腫；⑤糾正酸中毒：pH＜7.2時予5%碳酸氫鈉（3-5ml/kg，稀釋后緩慢靜滴）；⑥監(jiān)測：持續(xù)SpO?、HR、BP監(jiān)測，每2小時復(fù)查血氣，記錄24小時出入量（尿量目標＞1ml/kg/h）。案例3（15分）患兒，男，4歲，因“突發(fā)抽搐20分鐘”急診入院。20分鐘前無誘因出現(xiàn)四肢強直-陣攣性抽搐，伴意識喪失、口吐白沫、雙眼上翻，無發(fā)熱、嘔吐。既往體健，無抽搐史。查體：T36.5℃，P140次/分，R25次/分，BP