病案科工作制度崗位職責(zé)及操作規(guī)范病案科工作制度病案管理制度1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，依法管理病案。2.醫(yī)院建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、編碼、保管和提供檢索服務(wù)。確不具備條件的醫(yī)院，可將病案交上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管。3.在醫(yī)院診療活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料均屬病案資料，應(yīng)在患者出院、死亡或門診診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)收集、整理并歸檔保存。4.出院病案應(yīng)在病人出院后3天內(nèi)收集齊全，由科室統(tǒng)一交病案室。如有特殊情況不能按時(shí)上交，需說明原因并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。5.門診病案應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)歸位，便于下次就診時(shí)快速查找和使用。6.住院病案管理嚴(yán)格遵循一人一號、一病一號的原則，杜絕重號、錯(cuò)號現(xiàn)象發(fā)生。采用編號色標(biāo)來區(qū)分不同年度的病案，以便于管理和識別。7.為保持病案的連續(xù)性和完整性，當(dāng)患者再次住院時(shí)，應(yīng)調(diào)出舊病案并與新病案合并保存。若患者姓名、身份證號等重要信息有所變更，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和修正，并記錄變更情況。8.對病案進(jìn)行定期清查，若發(fā)現(xiàn)有破損、蟲蛀、變質(zhì)等情況，要及時(shí)采取修復(fù)、復(fù)印或其他保護(hù)措施，確保病案的安全和質(zhì)量。若出現(xiàn)遺失病例的情況，則應(yīng)及時(shí)上報(bào)并進(jìn)行追查補(bǔ)救。9.為保證醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的順利開展，為醫(yī)院管理提供科學(xué)依據(jù)，應(yīng)積極開發(fā)病案信息資源，定期對病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，撰寫分析報(bào)告，供相關(guān)部門參考。病案借閱制度1.本院醫(yī)師因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病案，必須憑醫(yī)師本人工作證或借閱證辦理借閱手續(xù)。每份病案借閱時(shí)間一般不超過1周，如需延長借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不予借閱病案，如因工作需要，須在帶教老師陪同下方可查閱病案，且不得帶出科室。3.外單位來院借閱病案，需持有單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，在病案室指定地點(diǎn)查閱，不得借出。特殊情況需要借出的，須經(jīng)分管院長批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)，限期歸還。4.借閱病案者應(yīng)妥善保管病案，不得擅自轉(zhuǎn)借、涂改、損壞或丟失。如有違反，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。5.借閱病案必須按時(shí)歸還，逾期不還者，應(yīng)停止其借閱權(quán)，直至歸還病案為止。6.歸還病案時(shí)，病案管理人員應(yīng)認(rèn)真檢查病案的完整性和完好性，如有短缺或損壞，應(yīng)及時(shí)記錄并追究借閱者的責(zé)任。7.建立病案借閱登記本，詳細(xì)記錄借閱者姓名、單位、日期、病案號、歸還日期等信息，以便查詢和監(jiān)督。8.對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病案借閱，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，確保病案的安全和合法使用。病案復(fù)印制度1.依法受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等申請人復(fù)印或者復(fù)制病案資料的申請。2.受理申請時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格審核申請人的有效身份證明及與患者的關(guān)系證明，并留存申請人的身份證明復(fù)印件及有關(guān)證明材料的原件或復(fù)印件。3.可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病案資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。4.復(fù)印或者復(fù)制病案資料時(shí)，應(yīng)由病案管理人員在申請人在場的情況下進(jìn)行操作，復(fù)印或者復(fù)制的病案資料經(jīng)核對無誤后，加蓋醫(yī)院病案管理專用章。5.按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病案資料的工本費(fèi)，并出具收據(jù)。6.嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，不得將患者的病案資料泄露給無關(guān)人員。7.建立病案復(fù)印登記本，詳細(xì)記錄申請人姓名、單位、與患者關(guān)系、復(fù)印日期、復(fù)印內(nèi)容、病案號等信息，以備查詢。病案統(tǒng)計(jì)工作制度1.病案統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守統(tǒng)計(jì)法規(guī)和統(tǒng)計(jì)制度，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整和及時(shí)。2.每天對出院病案進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)，準(zhǔn)確記錄出院人數(shù)、死亡人數(shù)、病種分類、手術(shù)例數(shù)、治療效果等數(shù)據(jù)。3.定期對門診掛號、就診人數(shù)、各科門診工作量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院合理安排門診出診醫(yī)師提供依據(jù)。4.每月對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、整理，編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表，包括醫(yī)療工作月報(bào)表、質(zhì)量指標(biāo)月報(bào)表、病種分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表等，并及時(shí)報(bào)送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門。5.每季度和年度對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析，撰寫統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，反映醫(yī)院醫(yī)療工作的運(yùn)行狀況、存在問題和發(fā)展趨勢，為醫(yī)院管理決策提供科學(xué)依據(jù)。6.建立健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬和統(tǒng)計(jì)檔案，妥善保管統(tǒng)計(jì)原始資料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，以備查詢和審核。7.積極參與醫(yī)院的質(zhì)量管理和績效評估工作，為醫(yī)療質(zhì)量控制、科室績效考核等提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持。8.加強(qiáng)與醫(yī)院各科室的溝通與協(xié)作，及時(shí)了解醫(yī)療工作的動(dòng)態(tài)和變化，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。9.不斷學(xué)習(xí)和掌握新的統(tǒng)計(jì)方法和技術(shù)，提高統(tǒng)計(jì)工作的效率和質(zhì)量。病案質(zhì)量控制制度1.成立病案質(zhì)量控制小組，由分管院長任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室主任、病案室負(fù)責(zé)人等為成員，負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。2.制定病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則，明確病案書寫的基本要求、格式規(guī)范、內(nèi)容完整性和準(zhǔn)確性等方面的質(zhì)量指標(biāo)。3.定期對在院病歷和出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查方式包括科室自查、病案室初查、質(zhì)控小組抽查等。在院病歷檢查每周至少進(jìn)行1次，出院病歷檢查應(yīng)在病案歸檔前全部進(jìn)行。4.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，要求其限期整改。對存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的病歷，要進(jìn)行全院通報(bào)批評，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。5.每月對病案質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，召開病案質(zhì)量分析會(huì)，針對存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高病案質(zhì)量。6.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的病案書寫培訓(xùn)和教育，定期組織病案書寫規(guī)范講座和技能競賽，提高醫(yī)務(wù)人員的病案書寫水平和質(zhì)量意識。7.將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績效考核體系，與科室獎(jiǎng)金、個(gè)人評先評優(yōu)等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員提高病案質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。8.積極開展病案質(zhì)量研究和探索，引進(jìn)先進(jìn)的管理理念和方法，不斷完善病案質(zhì)量控制體系。病案科崗位職責(zé)病案科主任崗位職責(zé)1.在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院病案的全面管理工作，組織制定和完善病案管理制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)范，并監(jiān)督執(zhí)行。2.制定本科室工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施，定期進(jìn)行工作總結(jié)和分析，及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作情況。3.組織和指導(dǎo)病案的收集、整理、裝訂、編碼、保管、檢索和提供利用等工作，確保病案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。4.加強(qiáng)對病案質(zhì)量的控制和管理，定期組織病案質(zhì)量檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病案質(zhì)量問題，持續(xù)提高病案質(zhì)量。5.負(fù)責(zé)本科室人員的日常管理和績效考核工作，合理安排人員分工，調(diào)動(dòng)科室人員的工作積極性和主動(dòng)性，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。6.組織和開展病案信息的統(tǒng)計(jì)分析工作，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理工作提供準(zhǔn)確、及時(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和信息支持。7.協(xié)調(diào)與醫(yī)院各科室及外部相關(guān)部門的關(guān)系，積極參加醫(yī)院的質(zhì)量管理和績效評估等相關(guān)會(huì)議，為醫(yī)院管理決策提供建議和依據(jù)。8.組織本科室人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高科室人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。9.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)本科室的安全管理，防止發(fā)生火災(zāi)、失竊、病案損壞等事故。病案管理員崗位職責(zé)1.負(fù)責(zé)全院出院病案的收集和驗(yàn)收工作，檢查病案的完整性和規(guī)范性，對不符合要求的病案及時(shí)退回科室補(bǔ)充完善。2.對收集到的病案進(jìn)行分類、整理、裝訂，按照病案編號順序進(jìn)行上架保存，確保病案存放整齊、有序，便于查找和管理。3.負(fù)責(zé)病案的編碼工作，根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）和手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確對病案進(jìn)行編碼，保證編碼的準(zhǔn)確性和一致性。4.做好病案的保管工作，定期對病案進(jìn)行清查和維護(hù)，防止病案的損壞、丟失和霉變。對破損的病案及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，對過期的病案按照規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。5.建立和管理病案索引，包括姓名索引、疾病索引、手術(shù)索引等，為病案的檢索和利用提供便利。6.按照規(guī)定為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供病案資料，及時(shí)準(zhǔn)確地查找和提供所需病案，做好借閱登記和歸還驗(yàn)收工作。7.負(fù)責(zé)病案的復(fù)印和復(fù)制工作，嚴(yán)格審核申請人的資格和申請材料，按照規(guī)定的范圍進(jìn)行復(fù)印和復(fù)制，并做好登記和收費(fèi)工作。8.協(xié)助病案科主任做好病案質(zhì)量控制工作，對病案書寫中存在的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生。9.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作任務(wù)。病案統(tǒng)計(jì)員崗位職責(zé)1.嚴(yán)格遵守統(tǒng)計(jì)法規(guī)和統(tǒng)計(jì)制度，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整和及時(shí)。2.每天對出院病案進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，準(zhǔn)確記錄出院人數(shù)、死亡人數(shù)、病種分類、手術(shù)例數(shù)、治療效果等數(shù)據(jù)，并及時(shí)錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。3.定期對門診掛號、就診人數(shù)、各科門診工作量等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院合理安排門診出診醫(yī)師提供依據(jù)。4.每月對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、整理，編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表，包括醫(yī)療工作月報(bào)表、質(zhì)量指標(biāo)月報(bào)表、病種分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表等，并及時(shí)報(bào)送醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門。5.每季度和年度對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析，撰寫統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，反映醫(yī)院醫(yī)療工作的運(yùn)行狀況、存在問題和發(fā)展趨勢，為醫(yī)院管理決策提供科學(xué)依據(jù)。6.建立健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬和統(tǒng)計(jì)檔案，妥善保管統(tǒng)計(jì)原始資料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，以備查詢和審核。7.積極參與醫(yī)院的質(zhì)量管理和績效評估工作，為醫(yī)療質(zhì)量控制、科室績效考核等提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持。8.加強(qiáng)與醫(yī)院各科室的溝通與協(xié)作，及時(shí)了解醫(yī)療工作的動(dòng)態(tài)和變化，確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。9.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他統(tǒng)計(jì)工作任務(wù)。病案質(zhì)控員崗位職責(zé)1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院病案質(zhì)量控制制度和標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)對在院病歷和出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和評估。2.制定病案質(zhì)量檢查計(jì)劃，定期對各科室的病歷進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的基本要求、格式規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性等方面。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄，并與相關(guān)科室和醫(yī)生進(jìn)行溝通，提出整改意見和建議，督促其限期整改。4.每月對病案質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，撰寫病案質(zhì)量分析報(bào)告，向病案質(zhì)量控制小組匯報(bào)檢查情況和存在的問題。5.參與制定和完善病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則，為提高病案質(zhì)量提供合理化建議。6.協(xié)助病案科主任做好醫(yī)務(wù)人員的病案書寫培訓(xùn)工作，宣傳病案質(zhì)量的重要性和書寫規(guī)范要求。7.負(fù)責(zé)對病案質(zhì)量控制工作的相關(guān)資料進(jìn)行整理和歸檔，建立病案質(zhì)量控制檔案。8.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他病案質(zhì)量控制工作任務(wù)。病案科操作規(guī)范病案收集與整理操作規(guī)范1.出院病案收集每日由病案管理人員到各臨床科室收集出院病案，收集時(shí)應(yīng)與科室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真核對，確保病案數(shù)量準(zhǔn)確、完整。檢查病案是否按規(guī)定順序排列，包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、出院記錄等，如有缺頁或順序混亂，應(yīng)及時(shí)要求科室補(bǔ)充和整理。對存在書寫不規(guī)范、字跡潦草、缺簽等問題的病案，應(yīng)退回科室要求醫(yī)生及時(shí)整改。2.門診病案收集患者就診結(jié)束后，掛號收費(fèi)處工作人員應(yīng)及時(shí)將門診病歷交回病案室。病案管理人員對收回的門診病案進(jìn)行分類整理，按照科室、日期等進(jìn)行排序，確保門診病案的有序存放。3.病案整理將收集到的病案按照病案號順序進(jìn)行排列，對采用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院，應(yīng)及時(shí)將紙質(zhì)病歷與電子病歷進(jìn)行關(guān)聯(lián)和核對。去除病案中的金屬物，如回形針、大頭針等，防止損壞病案。對病案進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，不掉頁、不倒頁，裝訂線應(yīng)距離病案左側(cè)邊緣1cm左右。在病案首頁右上角加蓋病案號章，確保病案號清晰、準(zhǔn)確。4.病案編碼操作規(guī)范編碼人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉國際疾病分類（ICD10）和手術(shù)操作分類（ICD9CM3）標(biāo)準(zhǔn)。仔細(xì)閱讀病案內(nèi)容，準(zhǔn)確理解疾病診斷和手術(shù)操作名稱，遇到不明確的診斷或疑難編碼問題，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通確認(rèn)。按照編碼規(guī)則進(jìn)行編碼，先確定主要診斷和主要手術(shù)操作，再對其他診斷和手術(shù)操作進(jìn)行編碼。編碼應(yīng)準(zhǔn)確無誤，不得隨意更改或簡化編碼。對編碼后的病案進(jìn)行審核，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。審核工作可由編碼人員交叉進(jìn)行或由專人負(fù)責(zé)。將編碼信息錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，建立病案編碼數(shù)據(jù)庫，以便查詢和統(tǒng)計(jì)分析。病案保管與存儲(chǔ)操作規(guī)范1.病案庫房管理病案庫房應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防蟲、防鼠、防盜等條件，溫度應(yīng)控制在14℃24℃，相對濕度應(yīng)控制在45%60%。配備必要的消防器材和防盜設(shè)施，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保庫房的安全。保持庫房整潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行清掃和消毒，防止病案受到污染。2.病案上架存儲(chǔ)將整理和編碼好的病案按照病案號順序上架存儲(chǔ)，每個(gè)架位應(yīng)標(biāo)明起止病案號范圍，便于查找和管理。對于厚度較大的病案，可采用分隔存放的方式，以保證病案存放的整齊和穩(wěn)定。定期對病案架進(jìn)行檢查，防止病案掉落或傾斜。3.病案存儲(chǔ)期限住院病案的保存期限不少于30年，門診病案的保存期限不少于15年。對于超過保存期限的病案，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。銷毀前需經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序，由醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并做好記錄。4.病案安全管理嚴(yán)格控制庫房人員的進(jìn)出，非庫房管理人員進(jìn)入庫房需經(jīng)庫房負(fù)責(zé)人同意，并進(jìn)行登記。定期對病案進(jìn)行清查和盤點(diǎn)，確保病案數(shù)量與記錄一致。如發(fā)現(xiàn)病案缺失或損壞，應(yīng)及時(shí)查找原因并采取相應(yīng)的措施。做好病案的備份工作，對于重要的病案信息可采用電子存儲(chǔ)方式進(jìn)行備份，防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е虏“感畔G失。病案檢索與利用操作規(guī)范1.病案檢索根據(jù)使用者的需求，采用多種檢索方式進(jìn)行病案查找，包括按姓名、病案號、疾病名稱、手術(shù)名稱、入院日期、出院日期等進(jìn)行檢索。對于手工檢索，應(yīng)熟悉病案索引的使用方法，準(zhǔn)確快速地查找所需病案。對于計(jì)算機(jī)檢索，應(yīng)熟練掌握檢索系統(tǒng)的操作技巧，提高檢索效率。在檢索過程中，如遇到疑難問題或無法找到所需病案，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員溝通協(xié)調(diào)，采取進(jìn)一步的查找措施。2.病案利用為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供病案資