肝臟發(fā)病，大腦“遭殃”肝性腦病患者護(hù)理查房目

錄CONTENTS01

疾病相關(guān)知識02

病例匯報03

護(hù)理診斷及護(hù)理措施04

護(hù)理體會與健康宣教PART

01疾病相關(guān)知識定義肝性腦?。菏?/p>

指嚴(yán)重肝病或門一體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，輕者臨床表現(xiàn)僅為輕微智力損害，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為意識障礙、

行為失常和昏迷?！?/p>

上消化道出血·

感染(包括腹腔、腸道、尿路和呼吸道感染)·

高蛋白飲食·

大量排鉀利尿·

放腹水病因·

肝硬化、重癥肝炎、暴發(fā)性肝衰竭、原發(fā)性

肝癌、嚴(yán)重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝等

肝病亦可導(dǎo)致肝性腦病。病因與誘因

誘因發(fā)病機(jī)制在肝衰竭和在門體靜脈分流時，來自腸道的、正常情況下能被肝有效代謝的毒性產(chǎn)物，未被肝解毒和清除便進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，導(dǎo)致大腦功能紊亂。神經(jīng)遞質(zhì)的變化·

神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的，嚴(yán)

重肝病時，神經(jīng)遞質(zhì)，在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)當(dāng)

中堆積過多，使神經(jīng)沖動的傳遞發(fā)生障礙，

引起神經(jīng)功能紊亂?！?/p>

神經(jīng)沖動不能正常傳至大腦產(chǎn)生異常抑制，

出現(xiàn)意識障礙或昏迷。氨中毒·

由于血氨升高，導(dǎo)致腦組織內(nèi)發(fā)生代謝、

功能障礙，氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神

經(jīng)毒素。分期臨床表現(xiàn)0期(潛伏期)又稱輕微肝性腦病，病人僅在進(jìn)行心理或智力測試時表現(xiàn)出輕微異常。1期(前驅(qū)期)焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫。2期(昏迷前期)嗜睡、行為異常(如衣冠不整或隨地大小便)、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。3期(昏睡期)昏睡，但可以喚醒，醒時可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。4期(昏迷期)昏迷，不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛等強(qiáng)刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn)；深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低。臨床表現(xiàn)·

血氨正常人空腹靜脈血氨為6~35umol/L,

動脈血氨含量為靜脈血的0.5~2倍?！?/p>

慢性肝性腦病特別是門體分流性腦病病人多

有血氨增高，急性肝性腦病病人的血氨可以

正

常

?！?/p>

正常腦電圖呈α波，每秒8~13次?！?/p>

肝性腦病病人的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢，二至

三期病人出現(xiàn)普遍性每秒4~7次δ波或三相波·

昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。實驗室及其他檢查腦電圖檢查血氨·

行頭部CT或MRI

檢查?！?/p>

急性肝性腦病病人可發(fā)現(xiàn)腦水腫，慢性肝性腦

病病人可發(fā)現(xiàn)不同程度腦萎縮?！?/p>

主要用于輕微肝性腦病的篩查?！?/p>

一般將木塊圖試驗、數(shù)字連接試驗及字符號

試驗聯(lián)合應(yīng)用。實驗室及其他檢查心理智能測驗影像學(xué)檢查Hopatic

Encophalopathy

(HE)·

及早識別及去除肝性腦病發(fā)作的誘因：及時控制感染和上消化道出血并清除積血，避免快速和大

量的排鉀利尿和放腹水?！?/p>

減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收：

①灌腸或?qū)a②抑制腸道細(xì)菌生長?！?/p>

促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：服用降氨藥物?！?/p>

調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)·

人工肝：血漿置換、血液透析等，在體外代替肝的部分生物功能?！?/p>

肝移植：治療各種終末期肝病的一種有效手段?！?/p>

并發(fā)癥治療：

重度肝性腦病常并發(fā)腦水腫和多器官衰竭，應(yīng)積極防治各種并發(fā)癥。治療要點PART

02病例匯報主訴：反復(fù)納差、乏力10余年，反應(yīng)遲鈍3天。現(xiàn)病史：患者1月余前出現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，對周圍人事認(rèn)知力下降，于我院住院診斷酒精性肝硬化、肝性腦病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出

院。3天前進(jìn)食蛋白粉后再次出現(xiàn)頭暈、神志模糊、反應(yīng)遲鈍，無

行為異常，無胡言亂語，至我院急診就診，為進(jìn)一步治療收住我科。

既往史：高血壓10余年，糖尿病10余年，血吸蟲感染史30余年。姓名性別年齡入院時間病史敘述人王XX男68歲2024-12-2311:48本人可靠病例匯報體格檢查生命體征：T:37.6℃、P:73

次/分、R:15

次/分鐘、BP:148mmHg/82mmHg、查體：肝病面容，有肝掌，無蜘蛛痣，腹軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛。實驗室血液檢查：·

血紅蛋白：105g/L·

谷丙轉(zhuǎn)氨酶：20U/L·

白蛋白：31.7g/L·

總膽紅素：40.1umol/L↑(正常范圍：3.4—17.1umol/L)·

血氨：108.1

umol/L↑(正常范圍：18—72umol/L)·

肌

酐

：239.2umol/L

個(男性正常范圍：54—133umol/L)CT提示：肝臟形態(tài)欠規(guī)則，脾大，肝、雙腎低密度影，腹腔積液，膽囊結(jié)石。輔助檢查護(hù)理評估Barthel評分70分

跌倒評分4分

壓瘡評分21分Padua評分0分

MEWS評分0分·

肝性腦病·

酒精性肝硬化·

高血壓2級·

2型糖尿病·

低蛋白血癥主要診斷PART

03護(hù)理診斷與護(hù)理措施與血氨增高、干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、體抗力低下有關(guān)與長期臥床有關(guān)與病情重且反復(fù)發(fā)作有關(guān)意識障礙營養(yǎng)失調(diào)有感染危險有皮膚完整性受損的危險焦慮護(hù)理診斷現(xiàn)

存

護(hù)

理

問

題·

指導(dǎo)患者以臥床休息為主，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，

指導(dǎo)家屬24小時床旁陪護(hù)。·

護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，主動詢問患者是否需要幫助·

確保患者能隨手觸到呼叫器，床兩邊床檔及時

拉起，防止跌倒墜床·

協(xié)助患者床上使用便器·

及時為患者修剪指甲，保持指甲短，以免抓傷

皮

膚

?！?/p>

密切觀察患者病情變化，如病人有無情緒反

常、意識狀態(tài)和行為改變，有無撲翼樣震顫、

言語不清等。監(jiān)測并記錄病人血壓、脈搏、呼吸、體溫及瞳孔變化?！?/p>

定期復(fù)查血氨、肝功能、腎功能、電解質(zhì)，

若有異常應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。1.意識障礙與血氨增高、干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)病情觀察安全護(hù)理護(hù)理措施去除和避免誘發(fā)因素·避免快速利尿和大量放腹水·避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等，當(dāng)病人狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類?！?/p>

防止及控制感染，嚴(yán)格無菌操作，合理應(yīng)用抗菌藥·

保持排便通暢，防止便秘。Healthy

liver

Liver

failureKkneysComa&deathHyporammonemiacommon

symplom

of

fiver

falure1.意識障礙

與血氨增高、干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)

護(hù)理措施護(hù)理措施1.意識障礙

與血氨增高、干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)昏迷病人的護(hù)理·病人取仰臥位，頭略偏向一側(cè)以防舌后墜阻塞呼吸道。·保持呼吸道通暢，深昏迷病人應(yīng)做氣管切開以排痰，保證氧氣的供給。·

做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床褥干燥、平整，定時協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡。對眼瞼閉

合不全、角膜外露的病人可用生理鹽水紗布覆蓋眼部?！つ蜾罅舨∪私o予留置導(dǎo)尿，并詳細(xì)記錄尿量、顏色、氣味?！?/p>

給病人做踝泵運(yùn)動，防止下肢深靜脈血栓。蛋白質(zhì)的攝入·

急性期首日禁蛋白飲食，給予葡萄糖保證供應(yīng)能量，昏迷者可鼻飼飲食?！?/p>

慢性肝性腦病病人無禁食蛋白質(zhì)必要?！?/p>

蛋白質(zhì)攝入量為1~1.5g/(kgd)。·

植物和奶制品蛋白優(yōu)于動物蛋白，植物蛋白含甲硫氨

酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，還可提

供纖維素，有利于維護(hù)結(jié)腸的正常菌群及酸化腸道。護(hù)理措施2.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)給予高熱量飲食·

保證每天熱量供應(yīng)5~6.7MJ(1200~1600kcal)·

每天入液總量以不超過2500ml為宜·

肝硬化腹水病人一般以每天1000ml左右為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量。護(hù)理措施3.有感染危險

與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、體抗力低下有關(guān)·

嚴(yán)密監(jiān)測實驗室感染指標(biāo)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)以及患者體溫情況。·

做護(hù)理操作時堅持無菌原則。·

如炎癥指標(biāo)異常及時報告醫(yī)生，及時使用抗菌藥物。g

haninmiesbotAmmoniPonoaysteme

shunsSymgtoma護(hù)理措施4.有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關(guān)·

密切觀察患者皮膚狀況，每班仔細(xì)觀察受壓部位的皮膚色澤，特別是骶尾部?！?/p>

制作翻身卡，定時2小時翻身一次，及時變化體位，在幫助患者翻身的過程中切記禁止

摩擦或拖、拽、拉、抻患者身體，在翻身時可先放低床頭，保持被褥平整，以此減少摩

擦力對患者皮膚造成的傷害。·

保持床單位的整潔干燥，定時更換衣被?！?/p>

護(hù)理人員及其家屬要及時對患者的汗液、體內(nèi)排泄物，進(jìn)行擦拭和清洗。護(hù)理措施5.焦慮

與病情重且反復(fù)發(fā)作有關(guān)·病人因病情重、久治不愈、醫(yī)療費(fèi)較高等原因，常出現(xiàn)煩躁、焦慮、悲觀等情緒，甚至

不配合

治療。因此我們因該為患者提供健康指導(dǎo)，了解病情及治療，對患者要多介紹

相似疾病成功治療及康復(fù)案例，消除患者緊張及恐懼心理，使患者能正視病情，積極配

合醫(yī)生及護(hù)士的治療?！?/p>

并向家屬講解病情發(fā)展經(jīng)過，共同參與病人的護(hù)理，提高治愈率?！ぶ笇?dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力?！?/p>

醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度一定要和藹，要體諒、尊重患者，不能應(yīng)付患者，但須遷就患者，想方

設(shè)法引導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定?！?/p>

科室每周組織患教會，幫助患者及家屬掌握引起肝性

腦病的基本知識，防止一切誘因?！?/p>

每班床旁交班時，交代患者病情及注意事項?！駬Q液體時講解藥物作用及副作用?！?/p>

各項操作前后講解其目的及注意事項?！?/p>

患者出院時，告知患者定期復(fù)查及功能鍛煉，講解飲

食注意事項。6.疾病相關(guān)知識缺乏護(hù)理措施護(hù)理措施解毒の仕事が飛左

よ

…NH3病情觀察

降低血氨

消除避免誘因

并發(fā)癥預(yù)防降低血氨禁蛋白飲食意識恢復(fù)后逐步恢復(fù)低蛋白飲食。白醋灌腸使用弱堿性藥物灌腸，禁止使用肥皂水

灌腸。調(diào)節(jié)腸道菌群口服雙歧桿菌、利福西明等調(diào)節(jié)腸道

菌群藥物。預(yù)防消化道出血抑酸藥物的使用，飲食進(jìn)食軟爛

易消化食物，避免刺激性食物。保持大便通暢乳果糖導(dǎo)泄從小劑量服藥，保持每天大便2-3次，糞便PH

值5-6。降氨護(hù)理ements避免發(fā)生低血糖保持大便通暢慎用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物預(yù)防感染防止輸液過多積極控制上消化道出血注意保持水和電解質(zhì)的平衡消除和避免誘因預(yù)

防

消

化

道

出

血進(jìn)食軟爛食物，勿進(jìn)食干硬粗糙魚刺細(xì)小骨頭刺激性食物。避免進(jìn)食對胃黏膜有刺激性的食物。預(yù)

防

腦

出

血控制血壓，預(yù)防便秘，保持良好的心態(tài)，減輕心理壓力。預(yù)防猝死①戒煙戒酒；②清淡飲食；③保持良好的生活習(xí)慣④及時發(fā)現(xiàn)猝死征兆，猝死發(fā)生時立即予心肺復(fù)蘇，備好搶救用品。并發(fā)癥預(yù)防PART

04護(hù)理體會與健康宣教·

肝性腦病患者因肝功能不全，蛋白質(zhì)的攝入可增加肝臟的負(fù)擔(dān)，加重患者病情。因此，肝性腦病患者應(yīng)低蛋

白飲食，在飲食宣教中一定要和患者講解到位，避免患者病情反復(fù)?！?/p>

由于肝性腦病患者整體免疫力低下，機(jī)體極易感染，而感染會進(jìn)一步威脅患者的生命健康，因此，在護(hù)理的過程中更應(yīng)預(yù)防和控制感染的發(fā)生和發(fā)展。·

由于肝門靜脈壓力的增高，導(dǎo)致消化道靜脈回流受阻，消化道靜脈曲張嚴(yán)重，容易出血，而血液在·

腸道細(xì)菌作用下產(chǎn)生更多的含氮物質(zhì)，經(jīng)吸收后使血氨升高。因此，對消化道出血的患者出血停止后采用生

理鹽水沖洗胃腸道以減少氨的產(chǎn)生和吸收是非常有效而必要的。·

大便通暢也有利于清除腸內(nèi)含氮的物質(zhì)。·

對于有大量腹水的患者可采取排放腹水的方法減輕腹部壓力，但放水過程中適當(dāng)適量的原則應(yīng)當(dāng)掌握。護(hù)理體會·肝性腦病患者病情復(fù)雜、發(fā)展迅速，對住院患者應(yīng)隨時觀察患者生命體征的變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、

安全護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理和用藥觀察，保持大便通暢?！?/p>

清除肝性腦病發(fā)生的誘因和潛在的危險因素，重視健康教育，尤其做好院外健康教育等。從各個

環(huán)節(jié)人手進(jìn)行有目的、有計劃的護(hù)理干預(yù)，在一定程度上緩解了肝性腦病癥狀，避免了病情進(jìn)一

步發(fā)展?？偨Y(jié)經(jīng)驗，彌補(bǔ)過去的不足?！Ω涡阅X病患者若能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，及時去除誘因，