咯血的病因和鑒別診斷咯血是指喉及喉部以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的臨床癥狀。其發(fā)病機(jī)制涉及血管損傷、血管通透性增加或凝血功能異常，既可由呼吸系統(tǒng)局部病變引起，也可能是全身性疾病的表現(xiàn)。準(zhǔn)確識(shí)別咯血病因并進(jìn)行鑒別診斷，對(duì)制定針對(duì)性治療方案和改善預(yù)后具有關(guān)鍵意義。一、咯血的主要病因分類(lèi)1.呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病是咯血最常見(jiàn)的病因，占比約60%至70%，主要通過(guò)直接損傷氣道或肺血管結(jié)構(gòu)導(dǎo)致出血。（1）感染性疾?。悍谓Y(jié)核是咯血的重要原因之一，結(jié)核分枝桿菌感染可引起肺組織干酪樣壞死、空洞形成及支氣管黏膜潰瘍，病變累及肺動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)不同程度咯血，約30%的肺結(jié)核患者以咯血為首發(fā)癥狀。支氣管擴(kuò)張癥因支氣管壁肌肉和彈性組織破壞，形成持久擴(kuò)張，其黏膜表面毛細(xì)血管或小動(dòng)脈破裂常導(dǎo)致反復(fù)咯血，典型表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰與咯血交替出現(xiàn)。肺膿腫因肺組織化膿性壞死，膿腫壁血管受損時(shí)可出現(xiàn)膿血痰或大咯血。（2）腫瘤性疾?。涸l(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）多見(jiàn)于40歲以上長(zhǎng)期吸煙者，腫瘤生長(zhǎng)侵犯支氣管黏膜血管或腫瘤組織缺血壞死時(shí)可出現(xiàn)痰中帶血或間斷性咯血，若侵犯大血管則可能引發(fā)大咯血。肺轉(zhuǎn)移瘤（如乳腺癌、骨肉瘤等轉(zhuǎn)移至肺）因腫瘤血管豐富且脆性高，也可表現(xiàn)為咯血。（3）其他呼吸系統(tǒng)病變：慢性支氣管炎因支氣管黏膜充血水腫，劇烈咳嗽時(shí)可致黏膜下毛細(xì)血管破裂，多為痰中帶血；肺真菌?。ㄈ缜咕。┛尚纬烧婢?，破壞肺組織及血管，導(dǎo)致反復(fù)咯血；肺寄生蟲(chóng)?。ㄈ绶挝x(chóng)?。┮蛳x(chóng)體在肺內(nèi)移行損傷組織，常伴鐵銹色血痰。2.循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的咯血約占15%至20%，主要與肺循環(huán)壓力升高或血管結(jié)構(gòu)異常相關(guān)。（1）左心衰竭：二尖瓣狹窄是最常見(jiàn)的病因，因左心房壓力升高導(dǎo)致肺靜脈和毛細(xì)血管淤血，肺毛細(xì)血管破裂時(shí)可出現(xiàn)痰中帶血；若肺靜脈壓突然升高（如劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)），可引發(fā)肺泡毛細(xì)血管破裂，出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰（急性肺水腫表現(xiàn)）。（2）肺血管病變：肺栓塞（肺動(dòng)脈被血栓或其他物質(zhì)阻塞）時(shí)，栓子阻斷血流導(dǎo)致肺組織缺血壞死（肺梗死），病變累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛伴咯血，多為小量鮮紅色血痰。肺動(dòng)靜脈瘺因先天性血管畸形形成異常交通支，血管壁薄弱易破裂，常表現(xiàn)為反復(fù)咯血，部分患者可聞及血管雜音。（3）其他心臟疾病：高血壓性心臟病、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損）等因肺循環(huán)高壓，也可能出現(xiàn)不同程度咯血。3.全身性疾病及其他因素約10%至15%的咯血由全身性疾病或非疾病因素引起，涉及凝血功能障礙或血管脆性增加。（1）血液系統(tǒng)疾病：血小板減少性紫癜、白血病、血友病等因血小板數(shù)量減少或凝血因子缺乏，導(dǎo)致全身出血傾向，除咯血外常伴皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等表現(xiàn)。（2）自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、顯微鏡下多血管炎等可累及小血管，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管炎，表現(xiàn)為肺泡出血，患者常出現(xiàn)咯血、呼吸困難及貧血（因肺泡內(nèi)血液被吸收）。（3）其他因素：胸部外傷（如肋骨骨折、肺挫傷）直接損傷肺組織或血管可引起咯血；醫(yī)源性因素（如經(jīng)支氣管鏡活檢、肺穿刺術(shù)后）因操作損傷血管可能出現(xiàn)少量咯血；某些藥物（如華法林、阿司匹林）過(guò)量或使用不當(dāng)可影響凝血功能，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。二、咯血的鑒別診斷要點(diǎn)1.與嘔血的鑒別咯血與嘔血（上消化道出血經(jīng)口腔嘔出）的鑒別是首要步驟，關(guān)鍵在于明確出血來(lái)源（表1內(nèi)容以文字描述替代）?？┭岸嘤锌人浴⒑戆W等癥狀，出血方式為咯出，血液呈鮮紅色、泡沫狀，?；煊刑狄?，pH值偏堿性，咯血后數(shù)日內(nèi)可能有痰中帶血；嘔血前多有上腹部不適、惡心等癥狀，出血方式為嘔出，血液呈暗紅色或咖啡色（經(jīng)胃酸作用），?；煊形竷?nèi)容物（如食物殘?jiān)?，pH值偏酸性，嘔血后可能出現(xiàn)黑便。2.咯血程度的評(píng)估根據(jù)咯血量可分為小量、中量和大量咯血，對(duì)判斷病因及風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。小量咯血（24小時(shí)咯血量＜100ml）常見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等；中量咯血（100ml至500ml）多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核活動(dòng)期；大量咯血（＞500ml或一次咯血量＞300ml）需警惕肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張大血管破裂或肺癌侵犯大血管，此類(lèi)患者易發(fā)生窒息，是臨床急癥。3.伴隨癥狀與體征分析（1）發(fā)熱：咯血伴發(fā)熱提示感染性疾病，如肺結(jié)核（午后低熱）、肺膿腫（高熱伴寒戰(zhàn)）、肺炎（稽留熱）等。（2）胸痛：咯血伴胸痛多見(jiàn)于肺栓塞（突發(fā)劇烈胸痛）、肺癌（持續(xù)性隱痛或刺痛）、大葉性肺炎（呼吸時(shí)加重）等。（3）呼吸困難：咯血伴呼吸困難常見(jiàn)于左心衰竭（端坐呼吸）、肺栓塞（急性呼吸窘迫）、肺泡出血（進(jìn)行性加重）等。（4）其他體征：二尖瓣面容（雙顴紫紅）提示二尖瓣狹窄；皮膚黏膜出血點(diǎn)提示血液系統(tǒng)疾??；局限性哮鳴音提示支氣管肺癌阻塞氣道。4.輔助檢查的應(yīng)用（1）影像學(xué)檢查：胸部X線可初步篩查肺結(jié)核、肺炎、肺癌等病變；胸部CT（尤其是高分辨率CT）對(duì)支氣管擴(kuò)張（軌道征、印戒征）、肺間質(zhì)病變、肺動(dòng)靜脈瘺等顯示更清晰；增強(qiáng)CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）是診斷肺栓塞的首選方法。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞升高提示感染，血小板減少提示血液系統(tǒng)疾病）、凝血功能（PT、APTT延長(zhǎng)提示凝血障礙）、結(jié)核菌素試驗(yàn)（陽(yáng)性支持肺結(jié)核）、腫瘤標(biāo)志物（CEA、NSE升高提示肺癌可能）等有助于病因判斷。（3）支氣管鏡檢查：可直接觀察氣道黏膜病變（如腫瘤、結(jié)核病灶），并通過(guò)活檢、刷檢獲取病理或病原學(xué)證據(jù)，對(duì)中央型肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷價(jià)值較高。（4）其他檢查：心臟超聲可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)（如二尖瓣狹窄程度）及心功能；肺通氣/灌注掃描用于肺栓塞的輔助診斷。三、特殊人群的鑒別注意事項(xiàng)青年患者咯血需優(yōu)先考慮肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張；中老年患者（尤其是吸煙者）應(yīng)警惕肺癌；有心臟病史者需排查二尖瓣狹窄、左心衰竭；有出血傾向（如皮膚瘀斑）者需考慮血液系統(tǒng)疾?。幻庖吖δ艿拖抡撸ㄈ玳L(zhǎng)期使用激素、HIV感染者）需注意肺真