2025AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南-第10部分：成人和兒童復(fù)蘇的特殊情況特殊情況的專業(yè)應(yīng)對指南目錄第一章第二章第三章特殊人群定義與分類成人特殊情況的復(fù)蘇處理兒童特殊情況的復(fù)蘇處理目錄第四章第五章第六章復(fù)蘇技術(shù)與操作調(diào)整設(shè)備與輔助工具應(yīng)用培訓(xùn)與實踐案例特殊人群定義與分類1.特殊人群的定義妊娠期女性因生理變化（如血容量增加、膈肌上抬）導(dǎo)致心肺復(fù)蘇時需調(diào)整按壓位置和力度，并考慮胎兒存活率。孕婦BMI≥30的個體需使用更深幅度的胸外按壓（≥5cm），并可能需要延長通氣周期以保證有效氧合。肥胖患者65歲以上人群常合并骨質(zhì)疏松、心血管疾病，需謹(jǐn)慎控制按壓深度（5-6cm）以避免肋骨骨折，同時關(guān)注基礎(chǔ)用藥（如抗凝劑）的影響。老年患者細(xì)分為新生兒（0-28天）、嬰兒（1-12月）和兒童（1-8歲），需根據(jù)體型差異調(diào)整電極片規(guī)格和按壓深度兒科群體需考慮子宮對血流動力學(xué)的影響，復(fù)蘇時需采用左側(cè)傾斜體位并準(zhǔn)備圍死亡期剖宮產(chǎn)妊娠期患者常合并骨質(zhì)疏松，按壓時需注意力度控制以避免肋骨骨折，同時考慮多藥聯(lián)用對復(fù)蘇的影響老年患者需優(yōu)先處理可逆性病因（如張力性氣胸、心包填塞），并在脊柱保護(hù)前提下實施氣道管理創(chuàng)傷患者常見特殊人群類型預(yù)后改善關(guān)鍵針對特殊人群的定制化復(fù)蘇方案可顯著提高ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）率和神經(jīng)功能完好存活率并發(fā)癥預(yù)防如對老年患者采用適度按壓深度可降低胸骨骨折風(fēng)險，對孕婦實施子宮位移可避免主動脈壓迫倫理考量需平衡特殊人群的生存質(zhì)量預(yù)期與復(fù)蘇強(qiáng)度，如終末期癌癥患者的姑息性復(fù)蘇決策特殊情況復(fù)蘇的重要性成人特殊情況的復(fù)蘇處理2.按壓位置的特殊性肥胖患者因胸壁脂肪增厚，需通過觸診劍突定位胸骨下半部分，必要時可移除衣物或使用超聲輔助定位。按壓時需確保雙手置于胸骨正中線，避免因脂肪堆積導(dǎo)致按壓偏移至肋骨。按壓質(zhì)量的保障施救者需借助體重優(yōu)勢或增高跪姿（如使用踏板）達(dá)到5-6厘米按壓深度。若單人操作困難，建議雙人交替按壓或使用機(jī)械按壓裝置維持有效深度與頻率（100-120次/分鐘）。通氣與循環(huán)的平衡肥胖患者肺順應(yīng)性降低，通氣時需避免過度通氣導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高。建議采用可見胸廓起伏的最小潮氣量，并縮短通氣中斷時間以保障冠脈灌注。肥胖患者的復(fù)蘇技術(shù)清醒患者的處理立即實施海姆立克腹部沖擊法，施救者站于患者身后，握拳置于臍上兩橫指，快速向上向內(nèi)沖擊5次，重復(fù)至異物排出或患者失去反應(yīng)。意識喪失患者的處理啟動急救系統(tǒng)后，將患者平臥，開放氣道嘗試人工呼吸。若通氣失敗，立即開始胸外按壓（深度增加至6厘米），通過胸腔壓力變化促使異物移動，每30次按壓后檢查口腔并清除可見異物。特殊人群的調(diào)整孕婦或極度肥胖者改為胸部沖擊法，沖擊點(diǎn)位于胸骨下半段，避免腹部壓迫導(dǎo)致臟器損傷。氣道異物梗阻的急救步驟頭頸部創(chuàng)傷的氣道管理優(yōu)先選擇推舉下頜法：避免頸椎移動，施救者雙拇指置于患者下頜角，其余四指提拉下頜骨向前，同時保持頭部中立位。若效果不佳，可小幅仰頭（≤15°）聯(lián)合提頦。輔助工具的應(yīng)用：盡早使用聲門上氣道裝置（如喉罩）或氣管插管，插管時需由助手實施軸向牽引固定頸椎，避免二次損傷。要點(diǎn)一要點(diǎn)二面部創(chuàng)傷的應(yīng)急處理控制出血與通氣維持：直接壓迫止血同時，采用口咽通氣道或鼻咽通氣道維持氣道通暢。若鼻部骨折，禁用鼻咽通氣道以防顱內(nèi)穿透。創(chuàng)傷性氣胸的識別：如出現(xiàn)頸靜脈怒張、氣管偏移或單側(cè)呼吸音消失，需立即進(jìn)行針刺減壓（第二肋間鎖骨中線）并準(zhǔn)備胸腔閉式引流。創(chuàng)傷患者的開放氣道方法兒童特殊情況的復(fù)蘇處理3.兒童心臟驟停的特點(diǎn)兒童心臟驟停多由呼吸衰竭引發(fā)，表現(xiàn)為意識喪失、面色青紫、頸動脈搏動消失，早期干預(yù)需優(yōu)先恢復(fù)有效通氣。呼吸循環(huán)衰竭為主原發(fā)性驟停少見，多與先天性心臟病相關(guān)；繼發(fā)性驟停常因窒息、外傷或感染導(dǎo)致，需針對性處理病因。原發(fā)與繼發(fā)性差異兒童代謝率高，缺氧后腦損傷進(jìn)展迅速，黃金搶救時間窗更短（約5分鐘），需立即啟動高質(zhì)量CPR。快速進(jìn)展性缺氧解剖結(jié)構(gòu)特殊性兒童氣道較窄、舌體大，易發(fā)生舌后墜阻塞，需采用仰頭抬頦法或托頜法開放氣道，避免過度后仰導(dǎo)致氣道壓迫。若懷疑異物梗阻，優(yōu)先采用拍背-胸部沖擊法（嬰兒）或海姆立克法（幼兒），避免盲目手指掏取造成二次損傷。人工呼吸時需捏住鼻孔，包緊口唇緩慢吹氣，觀察胸廓起伏，避免過度通氣導(dǎo)致胃脹氣或氣壓傷。氣管插管需選擇合適尺寸（如無囊導(dǎo)管），喉罩僅作為備選，操作需由經(jīng)驗者執(zhí)行以減少氣道黏膜損傷風(fēng)險。異物清除技巧人工呼吸適配性器械使用限制兒童氣道管理注意事項避免過度通氣過度通氣會增加胸腔內(nèi)壓，降低心輸出量，應(yīng)控制通氣頻率（10-12次/分鐘）與潮氣量（以胸廓隆起為度）。氧濃度動態(tài)調(diào)整初期使用100%氧，恢復(fù)自主循環(huán)后逐步降低至維持SpO?≥94%，避免高氧血癥加重再灌注損傷。按壓-通氣比例優(yōu)化單人救援時采用30:2比例（兒童），雙人救援可調(diào)整為15:2（嬰兒），確保有效氧合與循環(huán)支持。復(fù)蘇中的通氣策略調(diào)整復(fù)蘇技術(shù)與操作調(diào)整4.肥胖患者按壓深度對于肥胖患者仍需保持5-6厘米標(biāo)準(zhǔn)按壓深度，但需注意胸廓完全回彈，必要時可采用雙人交替按壓或腳踏板輔助增加下壓力度。漏斗胸或雞胸患者應(yīng)調(diào)整按壓點(diǎn)為胸骨最凹陷或最突出部位下方，確保心臟受到有效擠壓，同時避免肋骨骨折風(fēng)險。妊娠晚期患者需采用左側(cè)傾斜體位或在右髖下墊入楔形墊，使子宮左移減輕對下腔靜脈壓迫，保證靜脈回流和按壓效果。對1-8歲兒童可采用單手掌根按壓，另一手固定患兒頭部，按壓深度為胸廓前后徑1/3（約5厘米），頻率保持100-120次/分鐘。早產(chǎn)兒應(yīng)采用雙拇指環(huán)抱胸廓法，其余四指支撐背部，按壓深度為胸廓前后徑1/3（約4厘米），避免按壓時手指滑動造成肝脾損傷。胸廓畸形患者定位兒童單手法按壓新生兒雙拇指法孕婦患者體位調(diào)整胸外按壓的特殊調(diào)整創(chuàng)傷患者氣道管理對疑似頸椎損傷者必須采用推舉下頜法開放氣道，避免頭頸后仰，通氣時采用小潮氣量（500-600ml）防止胃脹氣。哮喘患者通氣策略支氣管痙攣患者需延長呼氣時間，吸氣與呼氣比調(diào)整為1:4，避免使用高氣道正壓，防止動態(tài)過度充氣加重循環(huán)抑制。溺水患者通氣優(yōu)先淹溺導(dǎo)致的心臟驟停應(yīng)先給予5次初始人工呼吸再開始胸外按壓，通氣時注意清理氣道異物，采用持續(xù)正壓通氣改善氧合。COPD患者通氣調(diào)節(jié)慢性阻塞性肺病患者應(yīng)采用低頻率通氣（8-10次/分），目標(biāo)潮氣量以可見胸廓隆起為準(zhǔn)，避免內(nèi)源性PEEP加重血流動力學(xué)紊亂。人工通氣的特殊要求隔離衣穿脫流程接觸可疑傳染病患者時應(yīng)先穿防水隔離衣再戴手套，脫卸時遵循從內(nèi)向外卷脫原則，避免外層污染面接觸皮膚。防護(hù)面罩選擇標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選用帶單向閥的透明面罩，便于觀察胸廓起伏，過濾效率需達(dá)到ASTMF2100二級以上標(biāo)準(zhǔn)，防止體液滲透。氣溶膠防護(hù)措施進(jìn)行氣管插管等產(chǎn)生氣溶膠操作時，必須佩戴N95口罩和護(hù)目鏡，有條件者應(yīng)在負(fù)壓環(huán)境中實施，減少病毒傳播風(fēng)險。個人防護(hù)裝備的使用設(shè)備與輔助工具應(yīng)用5.心肺復(fù)蘇輔助設(shè)備機(jī)械CPR設(shè)備限制使用：2025指南明確不推薦常規(guī)使用機(jī)械心肺復(fù)蘇設(shè)備，僅在人工按壓難以保證質(zhì)量或存在風(fēng)險的特定場景中，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員考慮使用，且需嚴(yán)格限制CPR中斷時間。多項RCT顯示其存活率與人工CPR無差異。按壓板標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用：指南強(qiáng)調(diào)胸外按壓需在堅硬平面上進(jìn)行，推薦使用按壓板輔助以確保按壓深度達(dá)5cm以上，同時要求患者軀干高度與施救者膝部齊平，優(yōu)化按壓力學(xué)傳導(dǎo)。氣道管理工具升級：對頭頸部創(chuàng)傷患者，當(dāng)推舉下頜法失敗時，應(yīng)立即改用仰頭提頦法，并優(yōu)先使用喉罩等替代氣道裝置，避免因頑固性氣道梗阻延誤通氣。腎上腺素精準(zhǔn)給藥院前急救中強(qiáng)調(diào)通過"注射器"圖標(biāo)象征早期藥物干預(yù)，腎上腺素應(yīng)在高質(zhì)量CPR和除顫后盡早靜脈/骨內(nèi)給藥，但需避免因配藥中斷按壓超過10秒。胺碘酮的序貫應(yīng)用對頑固性室顫/無脈性室速，除顫失敗后優(yōu)先給予胺碘酮300mg靜脈推注，后續(xù)可追加150mg，需與CPR周期同步化以減少血流中斷。納洛酮的適應(yīng)癥擴(kuò)展疑似阿片類藥物過量致心臟驟停時，在BLS階段即應(yīng)肌注/鼻內(nèi)給予納洛酮，同時持續(xù)CPR直至自主循環(huán)恢復(fù)或高級生命支持團(tuán)隊接管。血管加壓素退出推薦新版指南刪除血管加壓素作為替代藥物，因meta分析顯示其相比腎上腺素未改善神經(jīng)功能預(yù)后，簡化藥物選擇流程。01020304藥物的合理使用避免過度通氣的策略專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對呼吸驟停患者需嚴(yán)格按每6秒1次（10次/分）的頻率通氣，使用潮氣量監(jiān)測裝置確保僅見胸廓起伏，避免因過度通氣導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高。通氣頻率精準(zhǔn)控制在持續(xù)胸外按壓時，采用異步通氣模式（如LUCAS設(shè)備配合BVM），避免按壓-通氣同步造成的血流動力學(xué)波動，尤其適用于長時程CPR。異步通氣技術(shù)將PETCO2納入通氣質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，維持35-40mmHg范圍，既可確認(rèn)氣管插管位置，又能實時反饋通氣是否充足或過度。呼氣末CO2監(jiān)測培訓(xùn)與實踐案例6.氣道異物梗阻處理針對嚴(yán)重氣道異物梗阻的成人患者，模擬訓(xùn)練需強(qiáng)化交替進(jìn)行5次背部拍打和5次腹部沖擊的標(biāo)準(zhǔn)流程，直至異物排出或患者失去反應(yīng)，同時強(qiáng)調(diào)操作力度與角度的精確控制。肥胖患者復(fù)蘇技術(shù)通過模擬人教具演示肥胖患者胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)化操作，明確按壓深度（5-6cm）與頻率（100-120次/分鐘）與普通體重患者一致，糾正"需加大力度"的常見誤區(qū)。創(chuàng)傷性心臟驟停管理模擬頭頸部創(chuàng)傷患者的特殊氣道開放技術(shù)，當(dāng)推舉下頜法無效時，需切換至仰頭提頦法，并整合止血與脊柱保護(hù)等復(fù)合操作流程。特殊情況模擬訓(xùn)練特殊場景動線優(yōu)化針對電梯、浴室等狹小空間的心臟驟停案例，通過三維建模重構(gòu)搶救動線，優(yōu)化設(shè)備擺放與人員站位，縮短首次按壓時間至30秒內(nèi)。團(tuán)隊分工效能評估分析多學(xué)科復(fù)蘇團(tuán)隊中角色分配（如按壓者、氣道管理者、除顫操作者）的時效性，通過視頻回放識別交接中斷超過10秒的環(huán)節(jié)并優(yōu)化流程。藥物使用合理性審查針對高級生命支持階段的腎上腺素、胺碘酮等藥物使用時機(jī)與劑量，建立基于心電圖節(jié)律分析的用藥指征核查表，減少經(jīng)驗性用藥偏差。按壓中斷時間統(tǒng)計采用智能胸壓反饋裝置記錄每次按壓中斷持續(xù)時間，重點(diǎn)分析因氣管插管、心律分析等操作導(dǎo)致的灌注中斷，制定補(bǔ)償性按壓方案。案例分析與質(zhì)量控制復(fù)蘇效果的評估方法冠狀動脈灌注壓監(jiān)測：在院內(nèi)復(fù)蘇中