糖尿病合并慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療方案演講人01糖尿病合并慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療方案02引言：糖尿病合并慢性腎臟病的挑戰(zhàn)與營(yíng)養(yǎng)治療的核心地位03疾病概述與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：明確起點(diǎn)，制定方向04營(yíng)養(yǎng)治療的核心原則：平衡、精準(zhǔn)、個(gè)體化05分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理06營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施策略與監(jiān)測(cè)：從方案到依從性07總結(jié)：營(yíng)養(yǎng)治療——D-CKD管理的“生命線”目錄01糖尿病合并慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療方案02引言：糖尿病合并慢性腎臟病的挑戰(zhàn)與營(yíng)養(yǎng)治療的核心地位引言：糖尿病合并慢性腎臟病的挑戰(zhàn)與營(yíng)養(yǎng)治療的核心地位作為一名從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作十余年的專業(yè)人士，我深刻體會(huì)到糖尿病合并慢性腎臟病（DiabeticChronicKidneyDisease,D-CKD）患者的復(fù)雜性與營(yíng)養(yǎng)治療的重要性。數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者中約20%-40%合并CKD，而CKD進(jìn)展至終末期腎病（ESRD）的風(fēng)險(xiǎn)是普通糖尿病患者的5倍以上。這類患者不僅要面對(duì)血糖波動(dòng)對(duì)腎臟的持續(xù)損害，還需承受腎臟功能減退引發(fā)的代謝紊亂——蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積、電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)素丟失等多重問題。在此背景下，營(yíng)養(yǎng)治療已不再是“輔助手段”，而是貫穿疾病全程的“核心治療策略”：它既能延緩CKD進(jìn)展、減少并發(fā)癥，又能改善生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。引言：糖尿病合并慢性腎臟病的挑戰(zhàn)與營(yíng)養(yǎng)治療的核心地位本課件將從疾病特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述D-CKD營(yíng)養(yǎng)治療的評(píng)估原則、方案制定、分階段策略及實(shí)施要點(diǎn)，力求為臨床工作者提供一套科學(xué)、個(gè)體化且可操作的營(yíng)養(yǎng)管理框架。正如我常對(duì)患者說的：“飲食調(diào)整不是‘剝奪’，而是‘精準(zhǔn)供給’——讓每一口食物都成為對(duì)抗疾病的‘武器’。”03疾病概述與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：明確起點(diǎn)，制定方向D-CKD的病理生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂高血糖與腎臟損傷的惡性循環(huán)長(zhǎng)期高血糖通過多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）激活、氧化應(yīng)激等途徑，損傷腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞，導(dǎo)致基底膜增厚、系膜基質(zhì)擴(kuò)張，最終引發(fā)腎小球硬化。同時(shí)，高胰島素血癥促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，加劇腎小球高濾過，加速腎小球損傷進(jìn)展。D-CKD的病理生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂腎臟功能減退引發(fā)的代謝紊亂隨著腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，D-CKD患者普遍存在：-蛋白質(zhì)代謝異常：胰島素抵抗和代謝性酸中毒促進(jìn)肌肉蛋白分解，同時(shí)腎臟對(duì)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（如尿素氮、肌酐）的排泄能力下降，易導(dǎo)致“蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）”；-電解質(zhì)失衡：腎小管對(duì)鈉、鉀、磷的重吸收障礙，易出現(xiàn)高血壓（鈉潴留）、高鉀血癥（排鉀減少）、高磷血癥（排磷減少）及低鈣血癥；-維生素與微量元素紊亂：活性維生素D合成不足（1α-羥化酶缺乏）引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）；鋅、硒等微量元素丟失增加，影響抗氧化能力和免疫功能；-脂代謝異常：胰島素抵抗和脂蛋白脂酶活性下降導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白（HDL）膽固醇，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化方案的“基石”營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是制定D-CKD營(yíng)養(yǎng)治療的前提，需綜合“主觀+客觀+實(shí)驗(yàn)室”多維度信息，全面掌握患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與代謝特點(diǎn)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化方案的“基石”主觀評(píng)估工具-主觀全面評(píng)定法（SGA）：通過體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、生理功能、肌肉消耗、皮下脂肪等維度評(píng)估，適用于快速篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）：結(jié)合疾病嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分，適用于住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化方案的“基石”客觀人體測(cè)量-體重與體重指數(shù)（BMI）：需校正水腫因素，理想BMI范圍：18.5-23.9kg/m2（非透析患者），透析患者可放寬至22-24kg/m2（避免過度消瘦）。-腰圍與臀圍：評(píng)估腹型肥胖（男性腰圍≥90cm、女性≥85cm），胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)較高。-肌肉量評(píng)估：生物電阻抗分析法（BIA）或雙能X線吸收法（DEXA）檢測(cè)四肢肌肉量，男性ASM<7.0kg/m2、女性ASM<5.4kg/m2提示肌少癥。010203營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化方案的“基石”實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-蛋白質(zhì)代謝指標(biāo)：血清白蛋白（ALB，目標(biāo)35g/L以上）、前白蛋白（PA，目標(biāo)250-300mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF，目標(biāo)2.0-3.0g/L），但需注意炎癥狀態(tài)（如CRP升高）對(duì)指標(biāo)的影響。-腎功能指標(biāo)：eGFR（根據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr），用于分期及蛋白質(zhì)攝入量調(diào)整。-電解質(zhì)與酸堿平衡：血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）、血磷（目標(biāo)0.81-1.45mmol/L）、血鈣（目標(biāo)2.1-2.37mmol/L）、碳酸氫根（HCO??，目標(biāo)22-26mmol/L）。-血糖控制指標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c，目標(biāo)7.0%以下，個(gè)體化調(diào)整）、空腹血糖（4.4-7.0mmol/L）、餐后2小時(shí)血糖（<10.0mmol/L）。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化方案的“基石”飲食史采集采用24小時(shí)回顧法+食物頻率問卷（FFQ），重點(diǎn)記錄：-能量與宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占比）；-鈉、鉀、磷的來源（如加工食品、高鉀蔬果、含磷添加劑）；-飲食習(xí)慣（如進(jìn)食頻率、偏好食物、進(jìn)食障礙）。過渡句：在完成全面評(píng)估后，營(yíng)養(yǎng)治療的“靶目標(biāo)”逐漸清晰——既要控制血糖與代謝紊亂，又要延緩CKD進(jìn)展、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。接下來，我們將深入探討營(yíng)養(yǎng)治療的核心原則，為方案制定提供理論框架。04營(yíng)養(yǎng)治療的核心原則：平衡、精準(zhǔn)、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的核心原則：平衡、精準(zhǔn)、個(gè)體化D-CKD營(yíng)養(yǎng)治療需遵循“平衡代謝、延緩進(jìn)展、保護(hù)功能”三大核心原則，通過調(diào)整宏量營(yíng)養(yǎng)素、微量營(yíng)養(yǎng)素及水分的攝入，實(shí)現(xiàn)“控糖、護(hù)腎、保營(yíng)養(yǎng)”的多重目標(biāo)。能量攝入：維持理想體重，避免過度消耗能量攝入是營(yíng)養(yǎng)治療的“基礎(chǔ)平臺(tái)”，需根據(jù)患者的體重、活動(dòng)量、腎功能分期及治療方案（透析與否）個(gè)體化制定。能量攝入：維持理想體重，避免過度消耗非透析患者-目標(biāo)能量：25-30kcal/kgd（理想體重），肥胖者（BMI≥28kg/m2）可適當(dāng)減至20-25kcal/kgd，消瘦者（BMI<18.5kg/m2）可增至30-35kcal/kgd。-能量分配：碳水化合物50%-60%、脂肪25%-30%、蛋白質(zhì)（見后文詳細(xì)說明）。能量攝入：維持理想體重，避免過度消耗透析患者-目標(biāo)能量：30-35kcal/kgd（理想體重），因透析過程丟失能量（約200-300kcal/次）及蛋白質(zhì)（約10-15g/次），需額外補(bǔ)充。-注意：合并感染、創(chuàng)傷等高分解代謝狀態(tài)時(shí)，能量攝入可增至35-40kcal/kgd。關(guān)鍵點(diǎn)：能量攝入不足會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解加速、營(yíng)養(yǎng)不良；攝入過多則加重血糖負(fù)擔(dān)、促進(jìn)脂肪合成。臨床需定期監(jiān)測(cè)體重變化（每周1-2次），及時(shí)調(diào)整能量供給。蛋白質(zhì)攝入：“量”與“質(zhì)”的平衡藝術(shù)蛋白質(zhì)攝入是D-CKD營(yíng)養(yǎng)治療的“雙刃劍”：攝入過多加重腎臟濾過負(fù)擔(dān)，加速腎小球硬化；攝入不足則引發(fā)PEW、免疫力下降。因此，“量”的精準(zhǔn)控制與“質(zhì)”的優(yōu)化至關(guān)重要。蛋白質(zhì)攝入：“量”與“質(zhì)”的平衡藝術(shù)蛋白質(zhì)攝入量的“分期管理”-CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：蛋白質(zhì)攝入量0.8-1.0g/kgd，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（占60%以上），避免高蛋白飲食（>1.2g/kgd）。-CKD3-4期（eGFR15-59ml/min/1.73m2）：嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入0.6-0.8g/kgd，同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸（0.12g/kgd），既滿足營(yíng)養(yǎng)需求，又減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。-CKD5期/透析患者（eGFR<15ml/min/1.73m2）：蛋白質(zhì)攝入量增至1.0-1.2g/kgd（非透析）或1.2-1.3g/kgd（腹膜透析）或1.2-1.5g/kgd（血液透析），優(yōu)質(zhì)蛋白占比需達(dá)80%以上（如雞蛋、瘦肉、魚、牛奶）。蛋白質(zhì)攝入：“量”與“質(zhì)”的平衡藝術(shù)優(yōu)質(zhì)蛋白的選擇與搭配-推薦食物：雞蛋（1個(gè)雞蛋≈6g優(yōu)質(zhì)蛋白）、瘦肉（豬牛羊瘦肉，每50g≈10g蛋白）、魚類（淡水魚、深海魚，每50g≈10-12g蛋白）、牛奶（250ml≈8g蛋白，CKD4期后需根據(jù)血鈣、磷調(diào)整量）。-限制食物：植物蛋白（如豆類、堅(jiān)果、谷類），因其含非必需氨基酸較高，增加腎臟代謝負(fù)荷。若需攝入植物蛋白，可選用“低磷優(yōu)質(zhì)蛋白”（如豆腐、豆?jié){，每100g豆腐≈8g蛋白，但需控制總量）。α-酮酸的補(bǔ)充意義α-酮酸（如開同）通過提供必需氨基酸的前體，減少內(nèi)源性含氮代謝產(chǎn)物的生成，同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。研究顯示，α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食可延緩CKD進(jìn)展30%-50%，且不增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充劑量：0.1-0.2g/kgd，分3次餐中服用。過渡句：蛋白質(zhì)的“量”與“質(zhì)”平衡后，碳水化合物的選擇需兼顧“控糖”與“供能”，避免因過度限制碳水化合物導(dǎo)致脂肪攝入過量。碳水化合物攝入：控糖為主，兼顧升糖指數(shù)碳水化合物是能量的主要來源，但其種類和數(shù)量直接影響血糖控制。D-CKD患者的碳水化合物管理需遵循“總量控制、優(yōu)選低GI、避免精制糖”原則。碳水化合物攝入：控糖為主，兼顧升糖指數(shù)碳水化合物總量的確定-非透析患者：碳水化合物占總能量的50%-60%，例如：60kg體重、每日25kcal/kgd能量需求，則碳水化合物需150-180g/d（150g=600kcal，占總能量40%需調(diào)整）。-透析患者：碳水化合物占比可放寬至60%-65%，因蛋白質(zhì)攝入量增加，需保證充足能量避免蛋白質(zhì)分解。碳水化合物攝入：控糖為主，兼顧升糖指數(shù)食物選擇：低GI與高膳食纖維優(yōu)先-推薦食物：全谷物（燕麥、糙米、玉米，GI<55）、雜豆（紅豆、綠豆，GI<40）、薯類（紅薯、山藥，需替換主食）、新鮮蔬菜（綠葉菜、瓜類，GI<15）。-限制食物：精制糖（白糖、紅糖、蜂蜜）、精制米面（白米飯、白饅頭，GI>80）、含糖飲料（可樂、果汁，每100ml含糖10-15g）。-膳食纖維攝入：每日20-25g，CKD4期后需根據(jù)血鉀水平調(diào)整（高鉀患者限制高鉀蔬果，如菠菜、香蕉）。碳水化合物攝入：控糖為主，兼顧升糖指數(shù)碳水化合物分配與餐次安排-采用“三餐+2次加餐”模式，避免單次碳水化合物攝入過多導(dǎo)致血糖波動(dòng)。例如：早餐（30%）、午餐（40%）、晚餐（30%），加餐（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)，各5%-10%碳水化合物）。-注意：胰島素或口服降糖藥物使用者，需根據(jù)碳水化合物攝入量調(diào)整藥物劑量，避免低血糖發(fā)生。脂肪攝入：優(yōu)化脂肪酸結(jié)構(gòu)，預(yù)防心血管疾病D-CKD患者是心血管疾?。–VD）高危人群，約50%死于CVD并發(fā)癥。因此，脂肪管理需以“降低心血管風(fēng)險(xiǎn)”為核心，控制總量、優(yōu)化比例。脂肪攝入：優(yōu)化脂肪酸結(jié)構(gòu)，預(yù)防心血管疾病脂肪總量的控制-非透析患者：脂肪占總能量的25%-30%，每日約50-65g（60kg體重、25kcal/kgd能量需求）。-透析患者：可適當(dāng)增至30%-35%，因透析過程丟失脂肪，但需避免過量導(dǎo)致高甘油三酯血癥。脂肪攝入：優(yōu)化脂肪酸結(jié)構(gòu)，預(yù)防心血管疾病脂肪酸類型的選擇-推薦脂肪酸：-單不飽和脂肪酸（MUFA）：如橄欖油、茶油、堅(jiān)果（每日10-15g），有助于改善胰島素抵抗；-多不飽和脂肪酸（PUFA）：如深海魚（三文魚、鯖魚，每周2-3次，每次100g，富含n-3PUFA）、亞麻籽油（每日5-10g），降低炎癥反應(yīng)和甘油三酯；-n-6PUFA：如玉米油、葵花籽油（適量，與n-3PUFA比例控制在5:1以內(nèi)）。-限制脂肪酸：脂肪攝入：優(yōu)化脂肪酸結(jié)構(gòu)，預(yù)防心血管疾病脂肪酸類型的選擇-飽和脂肪酸（SFA）：如動(dòng)物脂肪（豬油、黃油）、肥肉、全脂乳制品（每日<10gSFA）；-反式脂肪酸（TFA）：如油炸食品、植脂末、糕點(diǎn)（每日<2gTFA）。脂肪攝入：優(yōu)化脂肪酸結(jié)構(gòu)，預(yù)防心血管疾病膽固醇攝入的限制每日膽固醇攝入<300mg，避免動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腎）、蟹黃、魚籽等高膽固醇食物。微量營(yíng)養(yǎng)素管理：精準(zhǔn)補(bǔ)充，避免失衡D-CKD患者因代謝異常、飲食限制及治療因素（如透析、利尿劑），易出現(xiàn)微量營(yíng)養(yǎng)素紊亂，需針對(duì)性補(bǔ)充或限制。微量營(yíng)養(yǎng)素管理：精準(zhǔn)補(bǔ)充，避免失衡需限制的微量營(yíng)養(yǎng)素-鈉（Na?）：-限制目標(biāo)：非透析患者<2000mg/d（約5g鹽），高血壓、水腫患者<1500mg/d（約3.75g鹽）；透析患者<2000mg/d（因透析丟失鈉較多，但過量易導(dǎo)致高血壓、心衰）。-限制方法：避免加工食品（香腸、腌菜、醬油）、含鹽調(diào)味品（味精、番茄醬），采用“低鈉鹽”（含鉀，需謹(jǐn)慎使用）、香料（蔥、姜、蒜、胡椒）增味。-鉀（K?）：-限制目標(biāo)：血鉀>5.0mmol/L時(shí)，<2000mg/d；透析患者<3000mg/d（根據(jù)透析次數(shù)和血鉀調(diào)整）。微量營(yíng)養(yǎng)素管理：精準(zhǔn)補(bǔ)充，避免失衡需限制的微量營(yíng)養(yǎng)素-高鉀食物限制：蔬菜（菠菜、莧菜、土豆）、水果（香蕉、橙子、芒果）、菌菇類（香菇、木耳）、湯類（肉湯、菜湯，煮后棄湯可減少鉀攝入）。-磷（P）：-限制目標(biāo)：血磷>1.45mmol/L時(shí)，<800mg/d；透析患者<1000-1200mg/d。-限制方法：避免含磷添加劑的加工食品（飲料、香腸、奶酪）、堅(jiān)果、全谷物；選擇“低磷蛋白”（如蛋清、去皮雞肉），透析患者需磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆）餐中服用（結(jié)合食物中的磷）。微量營(yíng)養(yǎng)素管理：精準(zhǔn)補(bǔ)充，避免失衡需補(bǔ)充的微量營(yíng)養(yǎng)素-鈣（Ca2?）：-補(bǔ)充目標(biāo)：血鈣<2.1mmol/L時(shí)，補(bǔ)充鈣劑（500-1000mg/d，分次餐中服用），同時(shí)避免高鈣食物（過量奶制品、鈣強(qiáng)化食品）。-注意：活性維生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，促進(jìn)鈣吸收。-維生素D：-補(bǔ)充策略：多數(shù)D-CKD患者存在維生素D缺乏（25-羥維生素D<30ng/ml），需補(bǔ)充普通維生素D（800-1000IU/d）或活性維生素D（根據(jù)iPTH水平調(diào)整）。-B族維生素：微量營(yíng)養(yǎng)素管理：精準(zhǔn)補(bǔ)充，避免失衡需補(bǔ)充的微量營(yíng)養(yǎng)素-補(bǔ)充重點(diǎn)：維生素B1、B6、B12，因高血糖和二甲雙胍（部分患者使用）可導(dǎo)致B族維生素缺乏。推薦來源：全谷物、瘦肉、蛋類（避免大劑量補(bǔ)充，尤其維生素B6，可能引起神經(jīng)毒性）。-鐵與葉酸：-透析患者：因透析丟失和EPO（促紅細(xì)胞生成素）治療，需補(bǔ)充鐵劑（蔗糖鐵、右旋糖酐鐵，靜脈或口服）、葉酸（5-10mg/d），維持Hb110-120g/L（目標(biāo)值）。-鋅與硒：-補(bǔ)充策略：鋅（15-30mg/d，牡蠣、瘦肉）、硒（60-200μg/d，堅(jiān)果、魚類），改善免疫功能與抗氧化能力。水分管理：個(gè)體化平衡，預(yù)防容量負(fù)荷過重水分管理是D-CKD患者的重要環(huán)節(jié)，尤其合并心衰、水腫時(shí)，需根據(jù)尿量、水腫程度、透析狀態(tài)制定方案。水分管理：個(gè)體化平衡，預(yù)防容量負(fù)荷過重非透析患者-水分?jǐn)z入=前一日尿量+500ml（不顯性失水），例如：尿量1500ml/d，則水分?jǐn)z入2000ml/d（包括食物中的水，如湯、水果）。-限制標(biāo)志：每日體重增加>0.5kg、下肢水腫、血壓升高（提示水鈉潴留）。水分管理：個(gè)體化平衡，預(yù)防容量負(fù)荷過重透析患者STEP1STEP2STEP3-血液透析：每日水分?jǐn)z入=尿量+1000ml（透析間期體重增加<干體重的5%，例如60kg患者，間期體重增加<3kg）。-腹膜透析：每日水分?jǐn)z入=尿量+超濾量+500ml（腹膜透析持續(xù)超濾，但需避免脫水過度導(dǎo)致低血壓）。關(guān)鍵點(diǎn)：使用有刻度的水杯、記錄每日出入量，教會(huì)患者識(shí)別水腫（按壓小腿脛前皮膚，凹陷明顯提示水腫）、呼吸困難（容量負(fù)荷過重的表現(xiàn)）。05分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理D-CKD不同分期的病理生理特點(diǎn)和代謝差異顯著，營(yíng)養(yǎng)治療需“分期制定、動(dòng)態(tài)調(diào)整”，實(shí)現(xiàn)全程化管理。（一）CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：控糖為主，延緩腎損傷核心目標(biāo)：控制血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c<7.0%），延緩CKD進(jìn)展，維持正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)方案要點(diǎn)：1.蛋白質(zhì)：0.8-1.0g/kgd，優(yōu)質(zhì)蛋白>60%，避免高蛋白飲食。2.碳水化合物：50%-60%能量，低GI食物為主，精制糖<10g/d。分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理3.脂肪：25%-30%能量，MUFA和PUFA為主，SFA<10%能量，TFA<2g/d。4.鈉：<2000mg/d（約5g鹽），高血壓者<1500mg/d。5.微量營(yíng)養(yǎng)素：補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/d），監(jiān)測(cè)血鈣、磷；限制高鉀食物（血鉀>5.0mmol/L時(shí)）。案例分享：患者，男，58歲，2型糖尿病10年，BMI26kg/m2，eGFR75ml/min/1.73m2，HbA1c8.5%，血壓145/90mmHg，無明顯水腫。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：SGAA級(jí)，ALB38g/L。分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理-方案：蛋白質(zhì)0.8g/kgd（56g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白35g），碳水化合物55%能量（220g/d，低GI主食150g+蔬菜200g），脂肪30%能量（67g/d，橄欖油15g+深海魚50g），鈉<1500mg/d（低鹽飲食+避免加工食品）。3個(gè)月后，HbA1c降至7.2%，血壓130/85mmHg，eGFR穩(wěn)定。（二）CKD3-4期（eGFR15-59ml/min/1.73m2）：嚴(yán)格限制，保護(hù)殘腎功能核心目標(biāo)：延緩腎小球?yàn)V過率下降速度，控制電解質(zhì)紊亂，預(yù)防PEW。營(yíng)養(yǎng)方案要點(diǎn)：分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理1.蛋白質(zhì)：0.6-0.8g/kgd，優(yōu)質(zhì)蛋白>70%，聯(lián)合α-酮酸0.12g/kgd。2.碳水化合物：50%-60%能量，增加膳食纖維（20-25g/d），避免高鉀水果（如香蕉、橙子）。3.脂肪：25%-30%能量，控制膽固醇<300mg/d，增加n-3PUFA攝入（每周2-3次深海魚）。4.電解質(zhì)：-鈉：<1500mg/d；-鉀：<2000mg/d（限制高鉀蔬菜、水果，烹飪時(shí)焯水可減少鉀30%-50%）；-磷：<800mg/d（避免含磷添加劑，選擇低磷蛋白）。分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理5.微量營(yíng)養(yǎng)素：補(bǔ)充活性維生素D（根據(jù)iPTH調(diào)整），監(jiān)測(cè)血鈣、磷、碳酸氫根（HCO??<22mmol/L時(shí)，口服碳酸氫鈉）。案例分享：患者，女，62歲，2型糖尿病15年，eGFR35ml/min/1.73m2，HbA1c7.8%，血鉀5.2mmol/L，血磷1.6mmol/L，SGAB級(jí)（體重近3個(gè)月下降5%）。-方案：蛋白質(zhì)0.6g/kgd（36g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白28g），α-酮酸0.12g/kgd（7.2g/d），碳水化合物55%能量（165g/d，主食100g+蔬菜150g），脂肪30%能量（54g/d，橄欖油10g+魚肉40g），鈉<1500mg/d，分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理鉀<1500mg/d（蔬菜焯水后食用），磷<600mg/d（避免加工食品，磷結(jié)合劑餐中服用）。6個(gè)月后，eGFR下降至32ml/min/1.73m2（年下降率<4ml/min/1.73m2），血鉀4.8mmol/L，血磷1.45mmol/L，ALB36g/L。（三）CKD5期/透析患者（eGFR<15ml/min/1.73m2）：增加營(yíng)養(yǎng)，彌補(bǔ)丟失核心目標(biāo)：糾正PEW，維持電解質(zhì)平衡，滿足透析治療需求，提高生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)方案要點(diǎn)：分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理1.蛋白質(zhì)：-血液透析：1.2-1.5g/kgd，優(yōu)質(zhì)蛋白>80%（如雞蛋、瘦肉、魚，每次透析前補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白20-30g）；-腹膜透析：1.2-1.3g/kgd，優(yōu)質(zhì)蛋白>80%（腹膜透析丟失蛋白質(zhì)10-15g/d，需額外補(bǔ)充）。2.能量：30-35kcal/kgd，碳水化合物60%-65%（保證充足能量，減少蛋白質(zhì)分解）。3.脂肪：30%-35%能量，增加n-3PUFA（深海魚），控制SFA<10%能量。分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理4.電解質(zhì)與水分：-鈉：2000mg/d（透析患者可適當(dāng)放寬，但避免過量導(dǎo)致高血壓）；-鉀：3000mg/d（根據(jù)透析后血鉀調(diào)整，避免高鉀食物）；-磷：1000-1200mg/d（磷結(jié)合劑餐中服用，控制血磷<1.45mmol/L）；-水分：尿量+1000ml（血液透析）或尿量+超濾量+500ml（腹膜透析）。分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理5.微量營(yíng)養(yǎng)素：-鐵：靜脈鐵劑（蔗糖鐵100-200mg/周，維持Hb110-120g/L）；-鈣：結(jié)合劑+鈣劑（血鈣2.1-2.37mmol/L）；-維生素B族、葉酸：補(bǔ)充劑（彌補(bǔ)透析丟失）。案例分享：患者，男，65歲，2型糖尿病20年，維持性血液透析2年，BMI22kg/m2，HbA1c7.5%，Hb105g/L，ALB32g/L，血磷1.8mmol/L，SGAB級(jí)。分階段營(yíng)養(yǎng)治療方案：從早期到透析的全程管理-方案：蛋白質(zhì)1.3g/kgd（65g/d，優(yōu)質(zhì)蛋白52g，每次透析前補(bǔ)充雞蛋1個(gè)+瘦肉50g），能量35kcal/kgd（1750kcal/d，碳水化合物65%能量（284g），脂肪30%能量（58g）），鈉2000mg/d，磷1200mg/d（磷結(jié)合劑司維拉姆800mg/次，餐中服用），鐵劑蔗糖鐵150mg/周，維生素D0.25μg/d。3個(gè)月后，Hb112g/L，ALB35g/L，血磷1.5mmol/L，體力明顯改善。06營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施策略與監(jiān)測(cè)：從方案到依從性營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施策略與監(jiān)測(cè)：從方案到依從性再科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)方案，若患者無法依從，也無法實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。因此，實(shí)施策略與監(jiān)測(cè)是確保療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。患者教育與溝通：建立信任，提高依從性個(gè)體化教育內(nèi)容-根據(jù)患者的文化程度、學(xué)習(xí)能力、飲食習(xí)慣，采用“通俗語言+可視化工具”（如食物模型、份量餐具）講解飲食原則；-重點(diǎn)解釋“為什么限制”（如高鹽導(dǎo)致高血壓、高磷導(dǎo)致骨病），而非單純“不能吃什么”，增強(qiáng)患者理解與配合?；颊呓逃c溝通：建立信任，提高依從性多學(xué)科協(xié)作醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、藥師共同參與：醫(yī)生制定治療方案，營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化食譜，護(hù)士監(jiān)測(cè)執(zhí)行情況，藥師調(diào)整藥物（如降糖藥、磷結(jié)合劑）。患者教育與溝通：建立信任，提高依從性家庭支持邀請(qǐng)家屬參與飲食教育，指導(dǎo)家屬烹飪技巧（如低鹽烹飪、食材替換），避免“家人聚餐時(shí)患者無法進(jìn)食”的情況。飲食記錄與隨訪：動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保精準(zhǔn)飲食記錄-采用24小時(shí)回顧法+食物稱重法，記錄連續(xù)3-7天的飲食（包括食物種類、重量