臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議書(shū)范本及要點(diǎn)臨終關(guān)懷服務(wù)以尊重生命尊嚴(yán)、提升終末期患者生活質(zhì)量為核心，協(xié)議書(shū)作為服務(wù)開(kāi)展的法律與服務(wù)約定載體，既需明確機(jī)構(gòu)與家屬（或服務(wù)對(duì)象）的權(quán)利義務(wù)，也需兼顧人文關(guān)懷與實(shí)操性。一份嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膮f(xié)議書(shū)，能有效減少服務(wù)過(guò)程中的爭(zhēng)議，保障各方合法權(quán)益，讓生命的最后一程更有溫度、更具尊嚴(yán)。一、協(xié)議書(shū)核心構(gòu)成要素解析（一）當(dāng)事人信息條款需清晰載明服務(wù)提供方（臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)）的全稱、地址、法定代表人及聯(lián)系方式，服務(wù)接受方（患者或其監(jiān)護(hù)人/家屬）的姓名、身份信息、住址及聯(lián)系方式。若患者無(wú)完全民事行為能力，需明確監(jiān)護(hù)人的代理權(quán)限，確保協(xié)議主體適格。（二）服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)條款這是協(xié)議的核心，需逐項(xiàng)明確服務(wù)范疇：醫(yī)療護(hù)理：包括疼痛管理、癥狀控制、基礎(chǔ)醫(yī)療檢查（如生命體征監(jiān)測(cè)）、用藥指導(dǎo)等，需約定服務(wù)頻率（如每日查房次數(shù)、疼痛評(píng)估周期）與操作規(guī)范（參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)程）。心理與精神關(guān)懷：如心理咨詢、宗教信仰支持（需尊重患者意愿）、哀傷輔導(dǎo)（面向家屬）等，需明確服務(wù)形式（一對(duì)一溝通、團(tuán)體活動(dòng)等）與服務(wù)人員資質(zhì)（如心理咨詢師需持證）。生活照料：涵蓋飲食照料（特殊飲食需求滿足）、清潔護(hù)理（如助浴、口腔護(hù)理）、起居協(xié)助（如翻身、移動(dòng)）等，需細(xì)化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（如“每日協(xié)助翻身不少于3次”“飲食需符合營(yíng)養(yǎng)師定制方案”）。其他服務(wù)：如家屬培訓(xùn)（護(hù)理技能指導(dǎo)）、死亡善后協(xié)助（聯(lián)系殯葬服務(wù)等），需明確服務(wù)邊界，避免模糊表述。（三）服務(wù)期限與地點(diǎn)條款服務(wù)期限宜表述為“自本協(xié)議生效且服務(wù)啟動(dòng)之日起，至服務(wù)對(duì)象離世之日止”，同時(shí)可約定“服務(wù)過(guò)程中若患者轉(zhuǎn)院/出院，協(xié)議自動(dòng)終止”等特殊情形。服務(wù)地點(diǎn)需明確是機(jī)構(gòu)內(nèi)（如臨終關(guān)懷病房）、患者家中，還是其他指定場(chǎng)所，若為居家服務(wù)，需注明服務(wù)區(qū)域（如“患者居住的XX市XX區(qū)XX小區(qū)XX室”）。（四）費(fèi)用及支付條款需明確費(fèi)用構(gòu)成（如護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、心理服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)等）、金額（采用“分項(xiàng)列明+總計(jì)”形式，避免籠統(tǒng)）、支付方式（銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金、分期支付等）、支付節(jié)點(diǎn)（如簽約時(shí)支付30%，服務(wù)滿15日支付50%，剩余20%于服務(wù)終止后結(jié)算）。同時(shí)需約定退費(fèi)情形：如服務(wù)未啟動(dòng)時(shí)解除協(xié)議，退還已收費(fèi)用的XX%；服務(wù)過(guò)程中因患者離世提前終止，按實(shí)際服務(wù)天數(shù)折算退費(fèi)等。（五）雙方權(quán)利義務(wù)條款機(jī)構(gòu)義務(wù)：指派具備相應(yīng)資質(zhì)的人員（如執(zhí)業(yè)護(hù)士、心理咨詢師）提供服務(wù)；保護(hù)患者隱私（包括病情、個(gè)人信息、影像資料等）；及時(shí)向家屬反饋患者情況（如每日/每周溝通病情進(jìn)展）；制定應(yīng)急預(yù)案（如患者突發(fā)緊急情況的處置流程）。家屬（或患者）權(quán)利與義務(wù)：權(quán)利：了解服務(wù)計(jì)劃、查閱服務(wù)記錄（隱私范圍內(nèi)）、對(duì)服務(wù)提出合理建議或投訴；義務(wù)：如實(shí)告知患者病史、過(guò)敏史等信息；配合服務(wù)人員工作（如提供必要的護(hù)理協(xié)助）；按約定支付費(fèi)用；尊重服務(wù)人員人格與勞動(dòng)成果。（六）保密與隱私條款需明確機(jī)構(gòu)及工作人員對(duì)患者的個(gè)人信息、病情資料、家庭情況等負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)患者或家屬書(shū)面同意，不得向任何第三方披露（法律規(guī)定的情形除外，如司法調(diào)查）。同時(shí)約定保密期限（如“服務(wù)終止后5年內(nèi)”），并要求家屬對(duì)機(jī)構(gòu)的服務(wù)方案、商業(yè)信息等予以保密。（七）違約責(zé)任條款機(jī)構(gòu)違約：若未按約定提供服務(wù)（如擅自減少服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)人員無(wú)資質(zhì)），需退還對(duì)應(yīng)費(fèi)用并支付違約金（可約定為服務(wù)費(fèi)的5%-10%）；若因機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者權(quán)益受損（如護(hù)理不當(dāng)引發(fā)并發(fā)癥），需承擔(dān)賠償責(zé)任。家屬違約：若未按約定支付費(fèi)用，每逾期一日按未付金額的0.1%支付違約金；若故意隱瞞患者重要信息（如傳染病史）導(dǎo)致服務(wù)受阻或他人受損，需承擔(dān)賠償責(zé)任。（八）爭(zhēng)議解決與其他條款爭(zhēng)議解決可約定“先協(xié)商，協(xié)商不成提交XX仲裁委員會(huì)仲裁”或“向服務(wù)提供方所在地人民法院提起訴訟”。其他條款可包括協(xié)議變更（如服務(wù)內(nèi)容調(diào)整需雙方書(shū)面確認(rèn)）、通知與送達(dá)（明確雙方的通訊地址及送達(dá)方式）、協(xié)議生效（如“本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效”）等。二、臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議書(shū)范本示例（注：以下為簡(jiǎn)化范本，實(shí)際使用需結(jié)合機(jī)構(gòu)資質(zhì)、服務(wù)場(chǎng)景及當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)調(diào)整）臨終關(guān)懷服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方（服務(wù)提供方）：XX臨終關(guān)懷服務(wù)中心統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：XXX地址：XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXX乙方（服務(wù)接受方）：患者姓名：XXX身份信息：XXX監(jiān)護(hù)人/家屬姓名：XXX身份信息：XXX聯(lián)系地址：XX市XX區(qū)XX小區(qū)XX室聯(lián)系電話：XXX第一條服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.1甲方為乙方提供以下服務(wù)（可根據(jù)實(shí)際勾選或補(bǔ)充）：□醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：含疼痛評(píng)估與管理、癥狀控制、基礎(chǔ)醫(yī)療監(jiān)測(cè)（每日2次體溫、血壓監(jiān)測(cè)）、用藥指導(dǎo)等，由執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)行?！跣睦黻P(guān)懷服務(wù)：每周2次心理咨詢（由國(guó)家二級(jí)心理咨詢師提供）、家屬哀傷輔導(dǎo)（每月1次團(tuán)體輔導(dǎo)）。□生活照料服務(wù)：每日3次飲食照料（含特殊飲食制作）、每日2次清潔護(hù)理（助浴、口腔護(hù)理等）、每2小時(shí)協(xié)助翻身1次?！跗渌?wù)：家屬護(hù)理技能培訓(xùn)（每周1次）、死亡善后協(xié)助（聯(lián)系殯葬機(jī)構(gòu)、協(xié)助辦理死亡證明）。1.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：甲方服務(wù)人員需遵守《臨終關(guān)懷服務(wù)規(guī)范》（地方或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），并接受乙方監(jiān)督。第二條服務(wù)期限與地點(diǎn)2.1服務(wù)期限：自202X年XX月XX日（服務(wù)啟動(dòng)日）起，至患者離世之日止。若患者于服務(wù)期內(nèi)轉(zhuǎn)院/出院，本協(xié)議自動(dòng)終止。2.2服務(wù)地點(diǎn)：患者現(xiàn)居住地址（XX市XX區(qū)XX小區(qū)XX室）。第三條費(fèi)用及支付3.1費(fèi)用構(gòu)成：護(hù)理費(fèi)：每月XX元（按30日計(jì)，含生活照料、醫(yī)療護(hù)理）；心理服務(wù)費(fèi)：每月XX元（含患者咨詢、家屬輔導(dǎo)）；耗材費(fèi)：按實(shí)際使用結(jié)算（如護(hù)理墊、藥品等）?？傆?jì)：每月服務(wù)費(fèi)暫計(jì)XX元（耗材費(fèi)另算）。3.2支付方式：乙方于每月5日前，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬支付上月服務(wù)費(fèi)至甲方指定賬戶（開(kāi)戶行：XXX賬號(hào)：XXX）。3.3退費(fèi)約定：若服務(wù)未啟動(dòng)乙方解除協(xié)議，甲方退還已收費(fèi)用的90%；若服務(wù)期間患者離世，甲方按實(shí)際服務(wù)天數(shù)（不足1日按1日計(jì)）折算服務(wù)費(fèi)，剩余部分退還乙方。第四條雙方權(quán)利義務(wù)（內(nèi)容同前文“雙方權(quán)利義務(wù)條款”，需結(jié)合實(shí)際細(xì)化，如甲方需每日17:00前向乙方反饋患者當(dāng)日情況；乙方需配合甲方提供患者既往病歷等。）第五條保密與隱私（內(nèi)容同前文“保密與隱私條款”，可補(bǔ)充“甲方需對(duì)服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的患者影像、音頻資料加密存儲(chǔ)，服務(wù)終止后1年內(nèi)銷(xiāo)毀”等細(xì)節(jié)。）第六條違約責(zé)任（內(nèi)容同前文“違約責(zé)任條款”，需明確違約金計(jì)算方式及賠償范圍，如“若甲方未按約定提供心理服務(wù)，每逾期1次，退還該項(xiàng)目費(fèi)用的20%”。）第七條爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交甲方所在地人民法院訴訟解決。第八條其他約定8.1協(xié)議變更：任何一方需變更服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用等，應(yīng)提前7日書(shū)面通知對(duì)方，經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后生效。8.2通知送達(dá)：雙方通訊地址以本協(xié)議載明為準(zhǔn)，郵件送達(dá)以簽收日為生效日，快遞送達(dá)以投遞后第3日為生效日。8.3協(xié)議生效：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：XX臨終關(guān)懷服務(wù)中心法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：XXX日期：202X年XX月XX日乙方（簽字）：XXX（患者/監(jiān)護(hù)人）日期：202X年XX月XX日三、協(xié)議書(shū)簽訂與履行要點(diǎn)（一）主體資格審查機(jī)構(gòu)端：需查驗(yàn)對(duì)方是否為合法注冊(cè)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)（查看營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等），確認(rèn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)資質(zhì)（如護(hù)士執(zhí)業(yè)證、心理咨詢師證書(shū)）。家屬端：若患者無(wú)民事行為能力，需確認(rèn)監(jiān)護(hù)人的身份及代理權(quán)限（如提供戶口本、親屬關(guān)系證明），避免協(xié)議效力瑕疵。（二）條款協(xié)商與細(xì)化服務(wù)內(nèi)容：避免“按需提供”“適當(dāng)照料”等模糊表述，需明確服務(wù)項(xiàng)目、頻率、人員資質(zhì)，可附加服務(wù)清單作為協(xié)議附件。費(fèi)用明細(xì)：逐項(xiàng)列明費(fèi)用構(gòu)成，避免“包干價(jià)”導(dǎo)致后期糾紛，耗材費(fèi)需約定“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”或“上限金額”。特殊需求：如患者有宗教信仰、飲食禁忌、隱私保護(hù)特殊要求，需在協(xié)議中單獨(dú)條款明確，例如“甲方需為患者提供佛教誦經(jīng)播放服務(wù)，每日15:00-16:00”。（三）履行監(jiān)督與證據(jù)留存服務(wù)記錄：機(jī)構(gòu)應(yīng)每日記錄服務(wù)內(nèi)容（如護(hù)理時(shí)間、患者狀態(tài)、家屬反饋），家屬可要求定期查閱（如每周一次），并留存記錄作為履約證據(jù)。溝通留痕：雙方關(guān)于服務(wù)調(diào)整、費(fèi)用變更的溝通，需通過(guò)書(shū)面（郵件、微信文字）或錄音方式留存，避免口頭約定引發(fā)爭(zhēng)議。（四）變更與解除的柔性處理臨終階段患者情況多變，協(xié)議需預(yù)留“人性化調(diào)整”空間：如患者病情突然惡化，機(jī)構(gòu)可提出臨時(shí)增加醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，雙方協(xié)商費(fèi)用后簽訂補(bǔ)充協(xié)議；若家屬因經(jīng)濟(jì)原因需縮減服務(wù)，應(yīng)提前書(shū)面申請(qǐng)，機(jī)構(gòu)可酌情調(diào)整服務(wù)內(nèi)容并重新核算費(fèi)用。四、常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)建議（一）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議：“服務(wù)不到位”的認(rèn)定難題風(fēng)險(xiǎn)：家屬認(rèn)為服務(wù)未達(dá)約定標(biāo)準(zhǔn)（如“未按約定每日翻身3次”），機(jī)構(gòu)主張已履行義務(wù)但無(wú)證據(jù)。應(yīng)對(duì)：協(xié)議中明確服務(wù)記錄的形式（如《服務(wù)日志》需家屬簽字確認(rèn)），機(jī)構(gòu)每日填寫(xiě)服務(wù)內(nèi)容，家屬對(duì)存疑項(xiàng)當(dāng)場(chǎng)提出并記錄，避免事后糾紛。（二）費(fèi)用爭(zhēng)議：退費(fèi)比例與計(jì)算方式模糊風(fēng)險(xiǎn)：患者離世后，家屬認(rèn)為退費(fèi)金額過(guò)低，機(jī)構(gòu)主張按協(xié)議執(zhí)行但條款表述不清。應(yīng)對(duì)：協(xié)議中明確“實(shí)際服務(wù)天數(shù)”的計(jì)算方式（如“服務(wù)啟動(dòng)日至患者離世日，不足24小時(shí)按1日計(jì)”），并舉例說(shuō)明退費(fèi)金額（如“服務(wù)費(fèi)每月3000元，服務(wù)10日，退費(fèi)金額=3000÷30×(30-10)=2000元”）。（三）隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)：患者信息被不當(dāng)披露應(yīng)對(duì)：協(xié)議中增加“保密違約責(zé)任”，約定“若機(jī)構(gòu)或工作人員泄露隱私，需支付違約金XX元，并承擔(dān)因此造成的損失”，同時(shí)機(jī)構(gòu)需建立隱私保護(hù)制度（如員工培訓(xùn)、資料加密）。（四）突發(fā)情況處理：緊急醫(yī)療責(zé)任劃分風(fēng)險(xiǎn)：患者突發(fā)心臟驟停等緊急情況，家屬要求機(jī)構(gòu)承擔(dān)搶救不力的責(zé)任。應(yīng)對(duì)：協(xié)議中明確“甲方提供的是