肝癌早期診斷與規(guī)范治療指南（2019版）：從篩查到全程管理的臨床實踐肝癌作為全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，我國每年新發(fā)與死亡病例數(shù)均占全球半數(shù)以上。其高侵襲性與隱匿性使得多數(shù)患者確診時已屬中晚期，治療選擇受限且預后不佳。2019版《原發(fā)性肝癌診療指南》的發(fā)布，針對肝癌的早期診斷、分期治療及全程管理提出了更精準的策略，為臨床實踐提供了權威依據(jù)。本文結(jié)合指南要點與臨床經(jīng)驗，系統(tǒng)解讀肝癌早期診斷路徑與規(guī)范治療策略，助力提升肝癌診療的規(guī)范化水平。一、高危人群識別與早期篩查：肝癌防控的第一道防線肝癌的發(fā)生是多因素、多步驟的過程，多數(shù)患者存在明確的高危因素暴露史。高危人群主要包括：①慢性乙型肝炎（HBV）或丙型肝炎（HCV）感染者；②肝硬化患者（無論病因）；③非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、酒精性肝病患者；④有肝癌家族史者；⑤長期接觸黃曲霉毒素、馬兜鈴酸等致癌物者。對于高危人群，指南推薦每6個月進行血清甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合肝臟超聲檢查作為初篩手段。AFP是臨床最常用的肝癌血清標志物，但其診斷敏感性約60%~70%，且在肝炎活動、妊娠等情況下可出現(xiàn)假陽性。因此，對于AFP陰性或疑似病例，需聯(lián)合異常凝血酶原（DCP）或巖藻糖基化AFP（AFP-L3）檢測——三者聯(lián)合可將診斷敏感性提升至90%以上。例如，臨床中約15%的肝細胞癌患者AFP正常，但DCP顯著升高，此類患者通過聯(lián)合檢測可實現(xiàn)早期診斷。二、早期診斷的核心手段：血清學、影像學與病理的“三重驗證”（一）血清學標志物：從單一AFP到多標志物聯(lián)合AFP的動態(tài)監(jiān)測價值大于單次檢測，若AFP持續(xù)升高（＞20ng/ml且排除肝炎活動），需高度警惕肝癌可能。DCP對大肝癌（＞5cm）的診斷敏感性更高，而AFP-L3（AFP的異質(zhì)體）對小肝癌（≤2cm）的診斷特異性更佳。指南建議，對高危人群采用“AFP+DCP+AFP-L3”的三聯(lián)檢測，可有效減少漏診。（二）影像學診斷：從“看得見”到“辨得清”超聲檢查是初篩的首選，但其對＜2cm的病灶分辨率有限。對于超聲發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)，需進一步行增強CT或MRI檢查。肝癌的典型影像學特征為“快進快出”：動脈期病灶明顯強化，靜脈期或延遲期對比劑快速洗脫。肝膽特異性MRI對比劑（如釓塞酸二鈉）可通過肝細胞攝取特性，更清晰顯示小病灶（≤1cm）及衛(wèi)星灶，對診斷及手術規(guī)劃具有重要價值。（三）病理診斷：確診的“金標準”對于影像學特征不典型（如缺乏“快進快出”表現(xiàn)）或需明確病理類型（如鑒別肝細胞癌與膽管細胞癌）的病例，指南推薦行超聲或CT引導下肝穿刺活檢。活檢標本需包含足夠的腫瘤組織及癌旁肝組織，以評估分化程度及肝硬化背景。需注意，活檢可能導致出血、針道轉(zhuǎn)移等風險，需嚴格把握指征（如Child-PughC級、門靜脈癌栓患者慎行）。三、基于分期的規(guī)范治療：從早期根治到晚期全程管理肝癌的治療需遵循巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期，結(jié)合肝功能（Child-Pugh分級）、體能狀態(tài)（ECOG評分）制定個體化方案。2019版指南對各分期的治療策略進行了細化：（一）早期肝癌（BCLC0/A期）：追求根治性治療手術切除：適用于單發(fā)腫瘤≤5cm、或≤3個腫瘤且最大≤3cm、肝功能Child-PughA/B、無大血管侵犯/遠處轉(zhuǎn)移的患者。解剖性肝切除（如肝段/葉切除）可降低復發(fā)風險，但需平衡肝功能儲備。圍手術期需積極抗病毒治療（HBV感染者長期口服恩替卡韋/替諾福韋），減少肝炎活動對預后的影響。肝移植：米蘭標準（單個腫瘤≤5cm或≤3個腫瘤且最大≤3cm）是肝移植的經(jīng)典指征，可同時解決腫瘤與肝硬化問題。對于超出米蘭標準但肝功能極差的患者，可考慮拓展標準（如UCSF標準），但需嚴格評估復發(fā)風險。局部消融：射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）適用于腫瘤≤3cm、位置表淺且無血管侵犯的患者，療效與手術切除相當，創(chuàng)傷更小。對于靠近大血管、膽囊等特殊部位的病灶，可聯(lián)合TACE（經(jīng)動脈化療栓塞）提高局部控制率。（二）中期肝癌（BCLCB期）：TACE為主的聯(lián)合治療中期肝癌以多發(fā)結(jié)節(jié)（通?！?0個）、無大血管侵犯/遠處轉(zhuǎn)移為特征。TACE是核心治療手段，通過栓塞腫瘤供血動脈并局部化療，使腫瘤缺血壞死。指南推薦載藥微球TACE（DEB-TACE），可更精準釋放化療藥物，減少全身毒性。對于TACE治療后腫瘤縮小、轉(zhuǎn)化為可切除的患者，應積極行手術切除（“轉(zhuǎn)化治療”策略）。此外，TACE聯(lián)合局部消融或靶向藥物（如侖伐替尼）的探索性研究顯示出更好的腫瘤控制效果。（三）晚期肝癌（BCLCC/D期）：靶向與免疫的“聯(lián)合時代”晚期肝癌伴大血管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移，系統(tǒng)治療是主要手段：靶向治療：一線推薦侖伐替尼（適用于Child-PughA級、ECOG0~1分患者）或索拉非尼，二者療效相當，但侖伐替尼對亞洲人群、HBV相關肝癌的療效更優(yōu)。二線治療可選擇瑞戈非尼（索拉非尼進展后）、卡博替尼（針對MET擴增患者）或雷莫西尤單抗（AFP≥400ng/ml患者）。免疫治療：2019年，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗獲批一線治療，其客觀緩解率（ORR）達30%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)靶向治療。此外，帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼、信迪利單抗聯(lián)合IBI305等方案的臨床研究也取得突破，為患者提供更多選擇。全程管理：需每6~8周評估療效（采用mRECIST標準，以腫瘤活性病灶變化為依據(jù)），根據(jù)療效調(diào)整方案。同時，需密切監(jiān)測不良反應（如高血壓、蛋白尿、免疫相關毒性），及時干預以維持患者生活質(zhì)量。（四）多學科協(xié)作（MDT）：復雜病例的最優(yōu)解對于合并門靜脈癌栓、肝功能失代償或高齡的復雜病例，MDT（整合外科、介入、腫瘤、肝病、影像、病理等學科）可提供個體化方案。例如，對于門靜脈主干癌栓患者，可采用“TACE+放療+靶向/免疫”的聯(lián)合策略，延長生存時間。四、治療后隨訪與復發(fā)管理：全程監(jiān)控，防患未然肝癌治療后復發(fā)率高（術后5年復發(fā)率約60%~70%），因此終身隨訪至關重要：隨訪頻率：術后1~2年內(nèi)每3個月復查AFP、肝臟超聲；2年后每6個月復查，必要時行增強CT/MRI。復發(fā)干預：肝內(nèi)復發(fā)可再次行手術切除、消融或TACE；遠處轉(zhuǎn)移則以系統(tǒng)治療為主。例如，術后AFP再次升高且超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)新發(fā)病灶，若病灶≤3cm且肝功能允許，可優(yōu)先選擇消融治療。五、特殊人群的治療考量HBV/HCV相關肝癌：抗病毒治療是基礎，需長期服用核苷（酸）類似物（HBV）或直接抗病毒藥物（HCV），抑制病毒復制可顯著降低復發(fā)風險。肝功能失代償（Child-PughB/C級）：優(yōu)先選擇局部消融、TACE或姑息治療，避免過度治療加重肝功能損傷?？赏ㄟ^保肝、營養(yǎng)支持等改善肝功能，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。老年患者：需平衡療效與安全性，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、不良反應少的方案（如消融、單藥靶向治療），同時關注合并癥（如高血壓、糖尿病）的管理。結(jié)語：規(guī)范診療，點亮肝癌生存希望2019版肝癌指南的核心在于“早篩早診、分期治療、全程管理”。臨床實踐中，需重視高危人群