徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度：現(xiàn)狀剖析、問(wèn)題洞察與改革路徑探究一、引言1.1研究背景與意義在社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中，醫(yī)療保障制度始終占據(jù)著極為關(guān)鍵的地位，它是社會(huì)穩(wěn)定與民生福祉的重要基石。作為社會(huì)保障體系的核心構(gòu)成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)制度旨在為民眾提供基本醫(yī)療保障，有效減輕民眾就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而避免民眾因高昂的醫(yī)療費(fèi)用陷入貧困，切實(shí)保障民眾的健康權(quán)益。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及社會(huì)的持續(xù)進(jìn)步，民眾對(duì)醫(yī)療保障的需求日益增長(zhǎng)且呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)。在此背景下，各地的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷進(jìn)行改革與完善，以更好地適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求，滿(mǎn)足民眾期望。徐州市作為江蘇省的重要城市，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與改革備受關(guān)注。自醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，徐州市持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保制度的改革與創(chuàng)新，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高保障水平、優(yōu)化管理服務(wù)等方面取得了顯著成效。目前，徐州市已構(gòu)建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。然而，隨著人口老齡化程度的加劇、醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展以及醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升，徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度在運(yùn)行過(guò)程中也逐漸暴露出一些問(wèn)題，如醫(yī)保基金壓力增大、保障水平存在差異、醫(yī)保目錄有待優(yōu)化等。這些問(wèn)題不僅影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，也對(duì)民眾的醫(yī)療保障權(quán)益造成了一定程度的影響。對(duì)徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行深入研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。完善的醫(yī)保制度能夠?yàn)槊癖娞峁┛煽康尼t(yī)療保障，使民眾在患病時(shí)能夠及時(shí)獲得有效的治療，避免因經(jīng)濟(jì)原因延誤病情，從而切實(shí)提高民眾的生活質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)公平正義的實(shí)現(xiàn)。穩(wěn)定的醫(yī)保制度能夠增強(qiáng)民眾對(duì)未來(lái)生活的安全感和信心，減少因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)不穩(wěn)定因素，為社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。合理的醫(yī)保制度能夠通過(guò)對(duì)醫(yī)療資源的有效配置和利用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀國(guó)外在醫(yī)療保險(xiǎn)制度領(lǐng)域的研究起步較早，積累了豐富的理論與實(shí)踐成果。不同國(guó)家因國(guó)情差異形成了各具特色的醫(yī)保模式，如英國(guó)的國(guó)家保障型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其強(qiáng)調(diào)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政支出，納入國(guó)家預(yù)算，通過(guò)中央政府或地方政府實(shí)行國(guó)民收入再分配，在管理運(yùn)行體制上屬于計(jì)劃?rùn)C(jī)制，這種模式為全民提供了免費(fèi)或低成本的醫(yī)療服務(wù)，有力地保障了公民的健康權(quán)益，但也面臨著醫(yī)療服務(wù)效率不高、等待時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題。德國(guó)的社會(huì)保障型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，政府制定雇主和雇員的保費(fèi)繳納比例，具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性特征，資金來(lái)源主要是雇主和雇員共同支付的保費(fèi)，采取“以收定支”“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，該模式實(shí)現(xiàn)了較高的覆蓋率和保障水平，但隨著人口老齡化加劇，醫(yī)?；饓毫χ饾u增大。美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保障型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，市場(chǎng)化程度高，資金來(lái)源主要是個(gè)人保費(fèi)，商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)市場(chǎng)化費(fèi)率定價(jià)、與被保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同并支付醫(yī)療費(fèi)用，這種模式在醫(yī)療服務(wù)的多樣性和創(chuàng)新性方面表現(xiàn)出色，但也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用高昂，部分低收入人群難以獲得充分的醫(yī)療保障。新加坡的個(gè)人儲(chǔ)蓄保障型醫(yī)保模式，政府強(qiáng)制雇主和雇員向公積金管理機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，建立以個(gè)人或家庭為單位的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)來(lái)支付家庭成員醫(yī)療費(fèi)用，該模式強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，但互濟(jì)性相對(duì)較弱。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究緊密結(jié)合我國(guó)國(guó)情與發(fā)展需求。在醫(yī)保制度的公平性與效率方面，眾多學(xué)者深入探討了如何在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍的同時(shí)，提高醫(yī)保基金的使用效率，實(shí)現(xiàn)公平與效率的平衡。有研究指出，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度在不同地區(qū)、不同人群之間仍存在保障水平差異，需要進(jìn)一步優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，促進(jìn)公平性的提升。在醫(yī)保支付方式改革上，學(xué)者們積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種復(fù)合式付費(fèi)方式，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相關(guān)研究表明，合理的醫(yī)保支付方式能夠引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，從而降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?。在醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同發(fā)展方面，學(xué)者們強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)和監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)的良性互動(dòng)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，通過(guò)建立醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)的信息共享機(jī)制，可以更好地協(xié)調(diào)雙方的利益關(guān)系，提高醫(yī)療保障的整體效能。針對(duì)徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目前已有研究對(duì)其體系架構(gòu)、保障水平、支付方式等方面進(jìn)行了分析。研究指出，徐州市已構(gòu)建起相對(duì)完善的醫(yī)保體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等，但在醫(yī)保基金可持續(xù)性、保障待遇公平性等方面仍存在改進(jìn)空間。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，雖然徐州市采取了一系列措施，如打造智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，但仍面臨著監(jiān)管技術(shù)有待提升、監(jiān)管范圍不夠全面等問(wèn)題。在醫(yī)保目錄調(diào)整上，如何更好地適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和民眾需求，及時(shí)將新的治療手段和藥品納入醫(yī)保目錄，也是當(dāng)前研究關(guān)注的重點(diǎn)。然而，現(xiàn)有研究在對(duì)徐州市醫(yī)保制度與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的深度融合分析上還不夠充分，對(duì)于如何結(jié)合徐州市的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、人口特點(diǎn)等因素，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保制度的研究尚顯不足。同時(shí)，在借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)推動(dòng)徐州市醫(yī)保制度創(chuàng)新發(fā)展方面，也需要更深入的探討與實(shí)踐。1.3研究方法與創(chuàng)新點(diǎn)在本研究中，綜合運(yùn)用了多種研究方法，力求全面、深入地剖析徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度。文獻(xiàn)研究法是基礎(chǔ)，通過(guò)廣泛查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、政策文件、研究報(bào)告等資料，梳理了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理論基礎(chǔ)、發(fā)展脈絡(luò)以及國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，為深入研究徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了豐富的理論支撐和研究思路借鑒。在文獻(xiàn)研究過(guò)程中，對(duì)不同國(guó)家醫(yī)保模式的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)與不足進(jìn)行了細(xì)致分析，同時(shí)對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)保制度在公平性、支付方式、協(xié)同發(fā)展等方面的研究成果進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，從而準(zhǔn)確把握了該領(lǐng)域的研究動(dòng)態(tài)和前沿方向，為后續(xù)研究找準(zhǔn)了切入點(diǎn)。案例分析法聚焦于徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際運(yùn)行案例。通過(guò)對(duì)徐州市醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等多方面的實(shí)際案例進(jìn)行深入調(diào)研和分析，獲取了一手資料，真實(shí)呈現(xiàn)了徐州市醫(yī)保制度在實(shí)施過(guò)程中的具體情況。例如，詳細(xì)分析了徐州市醫(yī)保支付方式改革的典型案例，包括按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式在實(shí)際操作中的應(yīng)用效果、遇到的問(wèn)題以及各方的反應(yīng)，從而直觀地了解到醫(yī)保政策在實(shí)踐中的運(yùn)行機(jī)制和成效。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)法為研究提供了量化依據(jù)。收集并整理了徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的各類(lèi)數(shù)據(jù)，如醫(yī)保參保人數(shù)、基金收支、報(bào)銷(xiāo)比例、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，以揭示徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行特征和存在的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)的分析，清晰地展現(xiàn)了醫(yī)?；鸬氖杖雭?lái)源、支出結(jié)構(gòu)以及近年來(lái)的變化趨勢(shì)，從而精準(zhǔn)地判斷出醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性狀況。同時(shí)，對(duì)不同人群的報(bào)銷(xiāo)比例數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，明確了保障水平在不同群體間的差異情況。本研究在視角、方法及觀點(diǎn)上具有一定的創(chuàng)新之處。在研究視角上，突破了以往僅從單一角度研究醫(yī)保制度的局限，將徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度置于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的大背景下進(jìn)行綜合考量。充分考慮了徐州市的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、人口結(jié)構(gòu)變化、地域經(jīng)濟(jì)差異等因素對(duì)醫(yī)保制度的影響，探討了醫(yī)保制度如何更好地與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相融合，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)福利的最大化。在研究方法上，創(chuàng)新性地將多種研究方法有機(jī)結(jié)合，形成了一個(gè)完整的研究體系。文獻(xiàn)研究為案例分析和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供了理論框架和研究方向，案例分析則為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供了具體的實(shí)踐背景和案例支撐，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)又進(jìn)一步驗(yàn)證和深化了文獻(xiàn)研究和案例分析的結(jié)論。這種多方法融合的研究方式，使得研究結(jié)果更加全面、準(zhǔn)確、可靠。在研究觀點(diǎn)上，提出了一些具有創(chuàng)新性的建議和思路。例如，針對(duì)徐州市醫(yī)保制度存在的問(wèn)題，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，提出了構(gòu)建“醫(yī)、保、患”三方協(xié)同治理機(jī)制的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員之間的溝通與合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資源的優(yōu)化配置和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。同時(shí)，在醫(yī)保目錄調(diào)整方面，建議引入大數(shù)據(jù)分析和專(zhuān)家論證相結(jié)合的方式，以更科學(xué)、精準(zhǔn)地確定醫(yī)保目錄的范圍和內(nèi)容，更好地滿(mǎn)足民眾的醫(yī)療需求。二、徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述2.1制度發(fā)展歷程徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程，是一部不斷適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、滿(mǎn)足人民群眾醫(yī)療保障需求的改革創(chuàng)新史，其大致可劃分為以下幾個(gè)重要階段：制度初創(chuàng)期（20世紀(jì)90年代）：20世紀(jì)90年代，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已難以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求。在此背景下，徐州市開(kāi)始積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，逐步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，徐州市迅速響應(yīng)，按照國(guó)家和江蘇省的統(tǒng)一部署，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定并實(shí)施了一系列相關(guān)政策和措施，初步構(gòu)建起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架。這一時(shí)期，制度主要覆蓋城鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員等，通過(guò)用人單位和職工共同繳費(fèi)的方式籌集資金，為參保人員提供基本醫(yī)療保障。盡管該制度在保障范圍和保障水平上存在一定局限性，但它標(biāo)志著徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度從傳統(tǒng)的福利型向社會(huì)保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)變，為后續(xù)的制度發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。制度完善期（21世紀(jì)初-2010年代）：進(jìn)入21世紀(jì)，徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度迎來(lái)了快速發(fā)展和完善的階段。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷鞏固和發(fā)展的基礎(chǔ)上，徐州市開(kāi)始關(guān)注城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在徐州市試點(diǎn)推行，通過(guò)政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資的方式，為農(nóng)村居民提供醫(yī)療保障。此后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全市范圍內(nèi)逐步推廣，參保人數(shù)不斷增加，保障水平也不斷提高。2007年，徐州市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，將城鎮(zhèn)非從業(yè)居民納入醫(yī)保覆蓋范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面。2010年代，徐州市積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，徐州市按照要求，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作。2018年，徐州市正式實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民在參保范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等方面的“六統(tǒng)一”。這一舉措打破了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性和均等化，使城鄉(xiāng)居民能夠享受到更加公平、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。深化改革期（2010年代至今）：隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和人民群眾對(duì)醫(yī)療保障需求的不斷提高，徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了深化改革的新階段。在這一時(shí)期，徐州市不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高基金使用效率。2019年，徐州市成立了醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所，在全國(guó)地級(jí)市開(kāi)創(chuàng)先河。此后，圍繞提升監(jiān)管能力、開(kāi)展高效率高質(zhì)量監(jiān)管，從建章立制、加強(qiáng)隊(duì)伍培訓(xùn)、構(gòu)建智慧醫(yī)保監(jiān)管體系、推進(jìn)社會(huì)治理等方面，持續(xù)完善監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)。徐州市相繼推出藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)、生物識(shí)別實(shí)名就醫(yī)認(rèn)證系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)、高值藥品管理系統(tǒng)、OCR單據(jù)管理系統(tǒng)等六大智能監(jiān)管系統(tǒng)，覆蓋所有定點(diǎn)單位，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控。在醫(yī)保支付方式改革方面，徐州市積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種復(fù)合式付費(fèi)方式，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，徐州市以此為契機(jī)，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)試點(diǎn)工作，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本。在提升醫(yī)保待遇水平方面，徐州市不斷調(diào)整和完善醫(yī)保政策，提高參保人員的報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額。2022年，徐州市調(diào)整了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)，提高了門(mén)診特殊病待遇水平，新增兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等13種疾病納入門(mén)特病種范圍，取消限額支付辦法，門(mén)特和住院共用年度支付限額，同步放開(kāi)門(mén)特病人在A級(jí)藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)渠道。同時(shí)，落實(shí)待遇清單要求，調(diào)整門(mén)診和住院支付限額概念含義，將門(mén)診和住院支付限額概念由“統(tǒng)籌基金支付限額”調(diào)整為“政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用限額”，進(jìn)一步提高了參保人員的保障水平。此外，徐州市還積極發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，推出了惠徐保等普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保人員提供了更多層次的醫(yī)療保障選擇?；菪毂Ｖ饕Ｕ厢t(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)醫(yī)療保障、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外醫(yī)療保障、國(guó)談藥保障、罕見(jiàn)病藥品保障等，年賠付額合計(jì)最高可達(dá)200萬(wàn)，有效減輕了參保人員的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2.2制度構(gòu)成與運(yùn)行機(jī)制2.2.1職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，主要覆蓋本市所有用人單位及其職工，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等。具有本市戶(hù)籍或持本市公安部門(mén)發(fā)放的《江蘇省居住證》、法定退休年齡以?xún)?nèi)，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)以及非全日制、臨時(shí)性和彈性工作的人員，破產(chǎn)企業(yè)領(lǐng)取安置補(bǔ)償費(fèi)的人員、與用人單位解除勞動(dòng)（人事）關(guān)系的人員、在再就業(yè)服務(wù)中心內(nèi)退人員和協(xié)保人員，也可以以個(gè)人身份，按照屬地原則參加職工醫(yī)保。在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保人員雙方按規(guī)定及時(shí)足額繳納，參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位從其工資收入中代扣代繳。參保單位按職工繳費(fèi)基數(shù)總額的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。以個(gè)人身份參保的人員，以10%的繳費(fèi)比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工大病保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元，參保單位和個(gè)人各繳納70元，退休人員和以個(gè)人身份參保人員由個(gè)人全額繳納。職工醫(yī)保參保人員同時(shí)也要參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元，其中個(gè)人每人每年繳納20元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集每人每年30元，政府補(bǔ)助每人每年20元。在待遇保障上，職工自用人單位為其辦理參保登記并且足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月1日起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和A級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用，納入普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)從1500元降低為700元，退休人員減半執(zhí)行，將一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)基金支付限額1200元提高為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用7000元，并適當(dāng)提高門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例5-10個(gè)百分點(diǎn)。門(mén)診特殊病覆蓋范圍擴(kuò)展至惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）等8類(lèi)20個(gè)病種，門(mén)特待遇享受擴(kuò)展至A類(lèi)藥店購(gòu)藥，按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，門(mén)特和住院共用年度40萬(wàn)元的限額。職工醫(yī)保市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)98%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)86%。同一統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診醫(yī)療待遇）的最高支付限額為40萬(wàn)元。一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障（40萬(wàn)元）的基礎(chǔ)上，參保人員因住院和門(mén)診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)置個(gè)人自付16000元的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)16000元低于10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，大病保險(xiǎn)按70%支付；10萬(wàn)元以上的部分，按80%支付。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職工醫(yī)療保障中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用，為職工提供了基本的門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用保障，有效減輕了職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保職工在患病時(shí)能夠及時(shí)獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)了職工的健康權(quán)益，促進(jìn)了社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展。2.2.2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)旨在覆蓋徐州市城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等，致力于為廣大城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障，促進(jìn)社會(huì)公平與和諧發(fā)展。在籌資模式上，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式。2023年，普通居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元，其中包含長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)20元；大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保持300元不變，同樣含長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)20元，財(cái)政補(bǔ)助執(zhí)行國(guó)家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象，其參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，由醫(yī)療救助基金全額資助。至2022年12月31日已年滿(mǎn)70周歲的參保人員和重殘、醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助，參保個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。在待遇水平方面，門(mén)診和住院保障不斷完善。門(mén)診方面，執(zhí)行省醫(yī)療保障局統(tǒng)一確定的門(mén)特病種，2023年新增兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等13種社會(huì)關(guān)注度高、門(mén)診治療費(fèi)用高的疾病，門(mén)特病種從16種提升至29種。待遇上，取消限額支付辦法，門(mén)特和住院共用年度支付限額，同步放開(kāi)門(mén)特病人在A級(jí)藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)渠道。一個(gè)統(tǒng)籌年度門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為1200元，納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的參保人員提高至1800元。高血壓糖尿病“兩病”患者一個(gè)統(tǒng)籌年度門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為2000元，同時(shí)患有“兩病”的參?；颊唛T(mén)診提高至2400元。住院方面，參保人員一個(gè)統(tǒng)籌年度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額（含門(mén)診醫(yī)療待遇）為25萬(wàn)元。報(bào)銷(xiāo)比例按照就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有所不同，在一定程度上減輕了城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)極大地提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，有效降低了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)廣泛覆蓋城鄉(xiāng)居民，使更多人能夠享受到基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)療資源的公平分配。同時(shí)，該制度在預(yù)防和控制疾病傳播、提高居民健康素質(zhì)等方面也發(fā)揮了積極作用，為構(gòu)建健康和諧的社會(huì)環(huán)境奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2.2.3補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，徐州市積極發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)，其中“惠徐?！弊鳛檠a(bǔ)充醫(yī)保的典型代表，發(fā)揮著重要作用?！盎菪毂！敝饕嫦蛐熘菔谢踞t(yī)保參保人，具有參保門(mén)檻低、費(fèi)用低的特點(diǎn)，吸引了眾多市民參保。其保障范圍廣泛，涵蓋醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)醫(yī)療保障、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外醫(yī)療保障、國(guó)談藥保障、罕見(jiàn)病藥品保障等。在醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用方面，扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后剩余的個(gè)人自付部分，免賠額為1.9萬(wàn)元，與國(guó)談藥門(mén)診保障共享，報(bào)銷(xiāo)比例為60%，最高理賠金額可達(dá)100萬(wàn)元。醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用指醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外的住院和門(mén)診特定醫(yī)療費(fèi)用，免賠額為2萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例為50%，最高理賠金額為50萬(wàn)元。對(duì)于國(guó)家談判藥品費(fèi)用，免賠額同樣為1.9萬(wàn)元，與醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用共享，報(bào)銷(xiāo)比例60%，最高理賠金額100萬(wàn)元。罕見(jiàn)病藥品費(fèi)用方面，納入江蘇省罕見(jiàn)病用藥保障范圍的藥品費(fèi)用，免賠額5萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例45%，最高理賠金額20萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)則覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。其保障內(nèi)容是對(duì)參保人員經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的重大疾病，給予二次報(bào)銷(xiāo)，進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。資金來(lái)源主要來(lái)源于基本醫(yī)?；?、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助等。在職工大病保險(xiǎn)方面，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障（40萬(wàn)元）的基礎(chǔ)上，參保人員因住院和門(mén)診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)置個(gè)人自付16000元的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)16000元低于10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，大病保險(xiǎn)按70%支付；10萬(wàn)元以上的部分，按80%支付。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)也按照相應(yīng)的政策規(guī)定，對(duì)符合條件的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的建立，有效彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍和保障程度上的不足。它們與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、協(xié)同發(fā)展，進(jìn)一步減輕了參保人員的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障的整體水平。通過(guò)構(gòu)建多層次的醫(yī)保體系，為參保人員提供了更加全面、可靠的醫(yī)療保障，增強(qiáng)了民眾應(yīng)對(duì)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，促進(jìn)了社會(huì)的穩(wěn)定與和諧。2.2.4醫(yī)?；鸹I集與管理醫(yī)?；鸬幕I集與管理是醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行的核心要素，對(duì)于保障醫(yī)保制度的可持續(xù)性和參保人員的權(quán)益至關(guān)重要。在徐州市，醫(yī)?；鸬幕I集渠道多元且協(xié)同，主要涵蓋了用人單位與個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)助以及社會(huì)捐贈(zèng)等方面。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集過(guò)程中，用人單位按職工繳費(fèi)基數(shù)總額的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。以個(gè)人身份參保的人員，以10%的繳費(fèi)比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工大病保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元，參保單位和個(gè)人各繳納70元，退休人員和以個(gè)人身份參保人員由個(gè)人全額繳納。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金則通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌集。2023年，普通居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元，大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，財(cái)政補(bǔ)助執(zhí)行國(guó)家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療救助對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金全額資助。醫(yī)?；鸬墓芾砟Ｊ匠尸F(xiàn)出規(guī)范化、信息化與精細(xì)化的特點(diǎn)。在市級(jí)統(tǒng)籌的框架下，全市實(shí)現(xiàn)了基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供經(jīng)辦服務(wù)，具體承辦與醫(yī)?；鹗罩Ъ笆褂孟嚓P(guān)的醫(yī)療保障事務(wù)。同時(shí)，積極運(yùn)用信息化手段推進(jìn)醫(yī)保治理轉(zhuǎn)型，構(gòu)建高效智能的醫(yī)保基金云監(jiān)管模式。徐州市相繼推出藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)、生物識(shí)別實(shí)名就醫(yī)認(rèn)證系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)、高值藥品管理系統(tǒng)、OCR單據(jù)管理系統(tǒng)等六大智能監(jiān)管系統(tǒng)，覆蓋所有定點(diǎn)單位，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控。為確保醫(yī)?；鸬陌踩c合理使用，徐州市建立了全方位、多層次的監(jiān)督機(jī)制。內(nèi)部監(jiān)督層面，醫(yī)保部門(mén)強(qiáng)化自身的內(nèi)控建設(shè)，認(rèn)真梳理案件受理、案件承辦、案件查處等工作中的廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并制定對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)防控措施。外部監(jiān)督方面，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)的聯(lián)席工作機(jī)制作用，加強(qiáng)醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門(mén)的協(xié)同監(jiān)管。同時(shí)，積極引入社會(huì)監(jiān)督力量，鼓勵(lì)公眾舉報(bào)欺詐騙保行為，對(duì)查證屬實(shí)的給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)建立健全信用管理體系，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與總額預(yù)算管理、監(jiān)管稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的基石，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。只有通過(guò)科學(xué)合理的籌集機(jī)制、規(guī)范高效的管理模式以及嚴(yán)格有力的監(jiān)督機(jī)制，才能確保醫(yī)保基金的足額籌集、合理使用和安全運(yùn)行。這不僅能夠保障參保人員在患病時(shí)及時(shí)獲得有效的醫(yī)療救治，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還能促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，進(jìn)而維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定與和諧。三、徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀分析3.1參保覆蓋情況截至2021年底，徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到958.48萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在98.5%以上，在全省乃至全國(guó)范圍內(nèi)，這一參保率處于較高水平，充分彰顯了徐州市在推動(dòng)醫(yī)保制度覆蓋上的卓越成效。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保185.55萬(wàn)人，同比增加11.63萬(wàn)人，增幅6.69%。在職工醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)中，在職職工130.60萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)8.08%；退休職工54.95萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)3.52%，在職退休比為2.38：1。企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等三類(lèi)參保人（包括在職職工和退休人員）分別為122.37萬(wàn)人、33.90萬(wàn)人、29.28萬(wàn)人，同比分別增加7.59萬(wàn)人、1.10萬(wàn)人、2.64萬(wàn)人，分別占參保總?cè)藬?shù)的65.95%、18.27%和15.78%。從增長(zhǎng)趨勢(shì)來(lái)看，在職職工參保人數(shù)增長(zhǎng)較為明顯，這與徐州市經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展、就業(yè)市場(chǎng)的穩(wěn)定以及企業(yè)參保意識(shí)的提升密切相關(guān)。企業(yè)作為吸納就業(yè)的主體，其參保人數(shù)的增加對(duì)職工醫(yī)保參保規(guī)模的擴(kuò)大起到了關(guān)鍵作用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保772.93萬(wàn)人，同比減少1.59%。在城鄉(xiāng)居民參保結(jié)構(gòu)中，成年人、中小學(xué)生兒童、大學(xué)生分別為529.18萬(wàn)人、231.25萬(wàn)人、12.5萬(wàn)人，同比分別下降2.57%、增長(zhǎng)0.23%、增長(zhǎng)9.94%，分別占參?？?cè)藬?shù)的68.46%、29.92%、1.62%。盡管總體參保人數(shù)略有下降，但中小學(xué)生兒童和大學(xué)生參保人數(shù)呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，這得益于教育部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)的緊密協(xié)作，通過(guò)學(xué)校宣傳動(dòng)員，提高了學(xué)生群體的參保積極性。成年人參保人數(shù)的下降可能與人口流動(dòng)、部分居民就業(yè)身份轉(zhuǎn)變等因素有關(guān)。不同區(qū)域間的參保情況存在一定差異。市區(qū)由于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，就業(yè)機(jī)會(huì)多，職工醫(yī)保參保人數(shù)相對(duì)較多，且參保結(jié)構(gòu)中企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)參保人員占比較大。而農(nóng)村地區(qū)主要以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保為主，受農(nóng)業(yè)生產(chǎn)季節(jié)性和人口流動(dòng)影響，參保穩(wěn)定性相對(duì)較弱。在城鄉(xiāng)結(jié)合部，由于部分居民就業(yè)形式靈活，既可能參加職工醫(yī)保，也可能參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保情況較為復(fù)雜。不同人群的參保傾向也有所不同。企業(yè)職工由于就業(yè)相對(duì)穩(wěn)定，單位有責(zé)任和義務(wù)為其繳納醫(yī)保費(fèi)用，因此參保積極性高，參保率也高。靈活就業(yè)人員由于收入不穩(wěn)定，部分人對(duì)醫(yī)保政策了解不夠，參保意愿相對(duì)較低，部分靈活就業(yè)人員因經(jīng)濟(jì)壓力或?qū)︶t(yī)保政策的認(rèn)知不足，在參保選擇上存在猶豫。老年人和兒童由于抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，家庭對(duì)其健康關(guān)注度高，參保積極性較高。影響參保覆蓋的因素是多方面的。政策宣傳力度直接關(guān)系到居民對(duì)醫(yī)保政策的知曉程度和理解深度。雖然徐州市通過(guò)多種渠道開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳，但在一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)和流動(dòng)人口集中區(qū)域，宣傳效果仍有待提升。部分居民對(duì)醫(yī)保政策的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為參保費(fèi)用是額外負(fù)擔(dān)，存在僥幸心理，這也影響了參保積極性。經(jīng)濟(jì)因素也不容忽視，對(duì)于一些低收入家庭和困難群體來(lái)說(shuō)，參保費(fèi)用可能成為他們參保的障礙。盡管政府對(duì)困難群體有參保資助政策，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，可能存在資助不到位或申請(qǐng)流程繁瑣的問(wèn)題。就業(yè)情況與參保緊密相關(guān)，就業(yè)穩(wěn)定的人群更容易參保，而失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員的參保則面臨更多困難。此外，醫(yī)保制度的便捷性和待遇水平也會(huì)影響居民的參保決策。如果醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程繁瑣、待遇水平不高，會(huì)降低居民參保的意愿。3.2待遇保障水平3.2.1門(mén)診待遇在門(mén)診待遇方面，徐州市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保存在一定差異。職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體參保人員，門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)從1500元降低為700元，退休人員減半執(zhí)行，將一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)基金支付限額1200元提高為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用7000元，并適當(dāng)提高門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例5-10個(gè)百分點(diǎn)。在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例也有所不同，如在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，在職職工報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)75%-80%，退休職工報(bào)銷(xiāo)比例更高，可達(dá)80%-85%。以退休職工劉某為例，2025年在一級(jí)醫(yī)院門(mén)診共花費(fèi)3000元，其中甲類(lèi)2000元，乙類(lèi)10%藥品950元，丙類(lèi)50元。經(jīng)計(jì)算，本次職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)2129.25元。A級(jí)、B級(jí)定點(diǎn)藥店起付線和報(bào)銷(xiāo)比例等同一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這為參保職工提供了更多的就醫(yī)購(gòu)藥選擇，提高了門(mén)診醫(yī)療保障的便捷性和可及性。居民醫(yī)保門(mén)診待遇也在不斷完善。一個(gè)統(tǒng)籌年度門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為1200元，納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的參保人員提高至1800元。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較高，如普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)50%-60%。高血壓糖尿病“兩病”患者一個(gè)統(tǒng)籌年度門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為2000元，同時(shí)患有“兩病”的參?；颊唛T(mén)診提高至2400元，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例為50%。居民李某同時(shí)患有高血壓和糖尿病，已按規(guī)定申請(qǐng)“兩病”待遇，2025年在一級(jí)醫(yī)院發(fā)生門(mén)診費(fèi)用共3000元，其中甲類(lèi)2700元，丙類(lèi)100元，乙類(lèi)10%藥品200元（符合規(guī)定的降血壓、降血糖藥品用藥范圍），經(jīng)計(jì)算，本次居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)1200元。這在一定程度上減輕了居民特別是慢性病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了他們的就醫(yī)積極性和健康水平。雖然徐州市醫(yī)保門(mén)診待遇不斷提升，但仍存在一些問(wèn)題。部分門(mén)診費(fèi)用較高的特殊疾病，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額仍不能完全滿(mǎn)足患者需求。對(duì)于一些罕見(jiàn)病、疑難雜癥的門(mén)診治療費(fèi)用，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策存在差異，可能導(dǎo)致患者就醫(yī)選擇的不合理，影響醫(yī)療資源的合理配置。一些患者為了獲得更高的報(bào)銷(xiāo)比例，可能會(huì)選擇到報(bào)銷(xiāo)比例高但醫(yī)療資源相對(duì)緊張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，造成大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源閑置。3.2.2住院待遇住院待遇是醫(yī)保制度的重要組成部分，直接關(guān)系到患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療救治效果。在徐州市，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的住院待遇各有特點(diǎn)，共同為參保人員提供了有力的醫(yī)療保障。職工醫(yī)保市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例較高，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)98%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為93%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為86%。這一支付比例體現(xiàn)了對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化支持，鼓勵(lì)患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。同一統(tǒng)籌年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含門(mén)診醫(yī)療待遇）的最高支付限額為40萬(wàn)元。對(duì)于一些重大疾病患者，這一支付限額能夠在很大程度上減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保患者能夠得到及時(shí)有效的治療。以在職職工張某為例，2025年2月在三級(jí)醫(yī)院第一次住院共15天，花費(fèi)200000元，其中甲類(lèi)197800元，乙類(lèi)25%藥品2000元，丙類(lèi)200元。經(jīng)計(jì)算，本次職工醫(yī)?？倛?bào)銷(xiāo)178421.4元。這表明職工醫(yī)保在應(yīng)對(duì)高額住院費(fèi)用時(shí)，能夠發(fā)揮重要的保障作用，有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。雖然相對(duì)職工醫(yī)保略低，但也在一定程度上減輕了居民的住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員一個(gè)統(tǒng)籌年度政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額（含門(mén)診醫(yī)療待遇）為25萬(wàn)元。對(duì)于大多數(shù)居民來(lái)說(shuō)，這一支付限額能夠覆蓋大部分常見(jiàn)疾病的住院治療費(fèi)用。居民王某2025年3月在二級(jí)醫(yī)院第一次住院共8天，花費(fèi)30000元，其中甲類(lèi)28700元，乙類(lèi)10%藥品1000元，丙類(lèi)300元。經(jīng)計(jì)算，本次居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)23120元。這說(shuō)明居民醫(yī)保在保障居民基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮了積極作用，為居民提供了基本的住院醫(yī)療保障。然而，住院待遇也存在一些有待改進(jìn)的地方。對(duì)于一些特殊疾病和高額醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后患者個(gè)人仍需承擔(dān)較大比例的費(fèi)用。一些罕見(jiàn)病的治療費(fèi)用高昂，即使醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，患者家庭仍可能面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，導(dǎo)致住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，增加了醫(yī)?；鸷突颊叩呢?fù)擔(dān)。一些醫(yī)生可能會(huì)為了追求經(jīng)濟(jì)效益，過(guò)度使用高價(jià)藥品和不必要的檢查項(xiàng)目，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.2.3大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助作為醫(yī)保體系的重要補(bǔ)充，在減輕重特大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、防止因病致貧返貧方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。大病保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。其保障內(nèi)容是對(duì)參保人員經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的重大疾病，給予二次報(bào)銷(xiāo)，進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。資金來(lái)源主要來(lái)源于基本醫(yī)?；?、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助等。在職工大病保險(xiǎn)方面，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障（40萬(wàn)元）的基礎(chǔ)上，參保人員因住院和門(mén)診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)置個(gè)人自付16000元的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)16000元低于10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，大病保險(xiǎn)按70%支付；10萬(wàn)元以上的部分，按80%支付。例如，職工趙某在2025年因患重大疾病住院，總醫(yī)療費(fèi)用為30萬(wàn)元，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付部分為12萬(wàn)元。根據(jù)大病保險(xiǎn)政策，其超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)16000元的部分，即104000元，其中10萬(wàn)元以下的部分（84000元）按70%支付，可報(bào)銷(xiāo)58800元；10萬(wàn)元以上的部分（4000元）按80%支付，可報(bào)銷(xiāo)3200元。大病保險(xiǎn)共計(jì)為趙某報(bào)銷(xiāo)62000元，極大地減輕了他的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)同樣對(duì)符合條件的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。參保人員經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)按比例給予報(bào)銷(xiāo)。這一政策有效地提高了城鄉(xiāng)居民應(yīng)對(duì)重大疾病的能力，降低了因病致貧返貧的風(fēng)險(xiǎn)。居民錢(qián)某在2025年因患癌癥住院，總醫(yī)療費(fèi)用為20萬(wàn)元，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付8萬(wàn)元。按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分可按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，最終大病保險(xiǎn)為錢(qián)某報(bào)銷(xiāo)了3萬(wàn)元，緩解了其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)療救助則主要針對(duì)特困人員、低保對(duì)象、低收入家庭等困難群體。其救助內(nèi)容包括資助參保、門(mén)診救助、住院救助等。通過(guò)醫(yī)療救助，困難群體能夠獲得基本的醫(yī)療保障，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在資助參保方面，醫(yī)療救助對(duì)象參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，由醫(yī)療救助基金全額資助。這使得困難群體能夠順利參保，享受到醫(yī)保待遇。在門(mén)診和住院救助方面，根據(jù)救助對(duì)象的不同情況，給予一定比例的救助。例如，特困人員在門(mén)診和住院時(shí)，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付部分可享受較高比例的救助，基本能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的全額保障。低保對(duì)象王某因患慢性病需要長(zhǎng)期門(mén)診治療，每年門(mén)診費(fèi)用約為5000元，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付2000元。通過(guò)醫(yī)療救助，王某獲得了1500元的救助金，個(gè)人只需承擔(dān)500元，大大減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助在實(shí)際運(yùn)行中取得了顯著成效，切實(shí)減輕了重特大疾病患者和困難群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。然而，也存在一些問(wèn)題。大病保險(xiǎn)的保障范圍和報(bào)銷(xiāo)比例仍需進(jìn)一步優(yōu)化，以更好地滿(mǎn)足患者需求。對(duì)于一些新出現(xiàn)的罕見(jiàn)病和特殊治療手段，可能尚未納入大病保險(xiǎn)保障范圍。醫(yī)療救助的精準(zhǔn)性和及時(shí)性有待提高，部分困難群體可能因信息不對(duì)稱(chēng)或申請(qǐng)流程繁瑣，無(wú)法及時(shí)獲得救助。一些困難群體由于不了解醫(yī)療救助政策，未能及時(shí)申請(qǐng)救助；而一些地區(qū)的申請(qǐng)流程過(guò)于復(fù)雜，也影響了救助的及時(shí)性。3.3醫(yī)?；鹗罩顩r醫(yī)?；鸬氖罩顩r直接關(guān)乎醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，對(duì)保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益起著決定性作用。通過(guò)對(duì)徐州市醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)的深入分析，可以清晰洞察醫(yī)保制度的運(yùn)行成效與潛在挑戰(zhàn)。2021年，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總收入179.09億元，同比增長(zhǎng)16.04%；總支出164.19億元，同比增長(zhǎng)21.66%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金當(dāng)期結(jié)存14.89億元，累計(jì)結(jié)存147.36億元。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金收入103.31億元，同比增長(zhǎng)27.39%，支出86.05億元，同比增長(zhǎng)21.84%。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）收入63.37億元，同比增長(zhǎng)39.61%，支出55.59億元，同比增長(zhǎng)31.63%，統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）當(dāng)期結(jié)存7.77億元，累計(jì)結(jié)存（含生育保險(xiǎn)）50.87億元。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)收入39.94億元，同比增長(zhǎng)11.84%，支出30.46億元，同比增長(zhǎng)7.29%，個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期結(jié)存9.48億元，累計(jì)結(jié)存65.30億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入75.78億元，支出78.14億元，同比分別增長(zhǎng)3.47%、21.46%，居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存-2.36億元，累計(jì)結(jié)存31.19億元。從收入端來(lái)看，職工醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)較為顯著，這主要得益于參保人數(shù)的增加以及繳費(fèi)基數(shù)的提高。隨著徐州市經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步發(fā)展，就業(yè)形勢(shì)保持穩(wěn)定，企業(yè)參保意識(shí)不斷增強(qiáng)，職工醫(yī)保參保人數(shù)持續(xù)上升，為基金收入增長(zhǎng)提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，職工工資水平的提高也使得繳費(fèi)基數(shù)相應(yīng)增加，進(jìn)一步促進(jìn)了基金收入的增長(zhǎng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)相對(duì)平緩，主要受個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整幅度較小以及參保人數(shù)略有下降等因素影響。雖然政府財(cái)政補(bǔ)助力度不斷加大，但在一定程度上被參保人數(shù)的減少所抵消。在支出方面，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出均呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。這與醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)、參保人員待遇水平的提高以及人口老齡化等因素密切相關(guān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和人們健康意識(shí)的提高，醫(yī)療服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，新的治療手段和藥品不斷涌現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上升。為了提高參保人員的醫(yī)療保障水平，徐州市不斷調(diào)整和完善醫(yī)保政策，提高報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額，這也直接導(dǎo)致了醫(yī)?；鹬С龅脑黾?。人口老齡化加劇使得老年人口在參保人群中的占比不斷提高，而老年人的醫(yī)療需求相對(duì)較高，這也進(jìn)一步加大了醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?。醫(yī)保基金收支平衡是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。盡管2021年徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體實(shí)現(xiàn)了當(dāng)期結(jié)存，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了當(dāng)期赤字，這一現(xiàn)象不容忽視。隨著人口老齡化的加速、醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲以及醫(yī)保待遇水平的逐步提高，醫(yī)?；鹈媾R的支付壓力將不斷增大。如果不能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，優(yōu)化醫(yī)保基金的支出結(jié)構(gòu)，提高基金的使用效率，醫(yī)保基金的可持續(xù)性將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，徐州市需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。要積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索更加科學(xué)合理的支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本。還應(yīng)加強(qiáng)與其他部門(mén)的協(xié)同合作，共同推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展。3.4醫(yī)保服務(wù)與管理3.4.1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理在徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理是確保醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量與基金安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其準(zhǔn)入機(jī)制遵循嚴(yán)格且明確的標(biāo)準(zhǔn)與程序，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若想成為定點(diǎn)單位，首先需符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，這是從宏觀布局和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)層面的考量。例如，在區(qū)域設(shè)置規(guī)劃上，會(huì)綜合考慮不同地區(qū)的人口分布、醫(yī)療資源現(xiàn)狀等因素，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局合理，以滿(mǎn)足民眾的就醫(yī)需求。需經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的基本前提。在內(nèi)部管理方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)，建立健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度，以及與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。擁有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所和必要的管理人員、設(shè)備與信息系統(tǒng)也是必備條件。具備符合醫(yī)保需求的通信線路、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，并明確管理責(zé)任人，配備專(zhuān)（兼）職硬、軟件技術(shù)人員，以實(shí)現(xiàn)與市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，確保信息能夠?qū)崟r(shí)準(zhǔn)確傳輸。在費(fèi)用管理上，要嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)物價(jià)管理部門(mén)監(jiān)督檢查合格。在誠(chéng)信記錄方面，要求近1年內(nèi)無(wú)行政處罰和無(wú)重大醫(yī)療事故。對(duì)于一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有更細(xì)化的人員和場(chǎng)地要求，如工作人員需具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗，配備兩名具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并從事5年以上臨床工作的全科醫(yī)生，其中中級(jí)以上技術(shù)資格的醫(yī)師不少于1名，配備有專(zhuān)業(yè)資格的護(hù)士不少于兩名，實(shí)際執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須與執(zhí)業(yè)（資格）證書(shū)相一致；營(yíng)業(yè)場(chǎng)所使用面積應(yīng)達(dá)到180平方米（符合區(qū)域規(guī)劃的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)須達(dá)到有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)），口腔專(zhuān)科門(mén)診牙椅在5張以上；申請(qǐng)準(zhǔn)入的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)與所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化管理。實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中醫(yī)醫(yī)院、二級(jí)及以上綜合或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)等，可優(yōu)先納入。考核機(jī)制涵蓋多個(gè)維度，服務(wù)質(zhì)量是核心考核指標(biāo)之一，包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、患者滿(mǎn)意度等。通過(guò)定期收集患者的反饋意見(jiàn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)；借助醫(yī)療事故發(fā)生率、治愈率等數(shù)據(jù)，評(píng)估醫(yī)療技術(shù)水平。費(fèi)用控制方面，重點(diǎn)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況、醫(yī)保基金使用效率等。嚴(yán)格監(jiān)控藥品和診療項(xiàng)目的使用，防止過(guò)度醫(yī)療和不合理收費(fèi)現(xiàn)象，確保醫(yī)保基金的合理使用。醫(yī)保政策執(zhí)行情況也是考核的重要內(nèi)容，包括對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例的執(zhí)行，以及對(duì)醫(yī)保結(jié)算流程的規(guī)范操作等。監(jiān)管機(jī)制采取多種方式相結(jié)合。日常巡查由醫(yī)保部門(mén)定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地檢查，查看其醫(yī)療服務(wù)行為是否規(guī)范、醫(yī)保政策執(zhí)行是否到位。智能監(jiān)控利用信息化技術(shù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和違規(guī)行為。舉報(bào)處理鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，醫(yī)保部門(mén)對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)和處理。對(duì)于違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)會(huì)根據(jù)情節(jié)輕重采取相應(yīng)的處罰措施，如約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，要求其限期整改；暫停撥付醫(yī)?；?，直至違規(guī)問(wèn)題得到解決；拒付違規(guī)費(fèi)用，追回已支付的違規(guī)款項(xiàng)；責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償醫(yī)保基金損失；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議。管理成效顯著，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量得到明顯提升，醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，服務(wù)態(tài)度更加熱情周到，患者滿(mǎn)意度逐步提高。醫(yī)?；鸬氖褂眯实玫接行岣撸缓侠淼尼t(yī)療費(fèi)用支出得到一定程度的控制。然而，也存在一些問(wèn)題。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)使，仍存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，如過(guò)度檢查、過(guò)度用藥等，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也增加了醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管力量相對(duì)薄弱，面對(duì)眾多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，監(jiān)管人員數(shù)量不足，難以實(shí)現(xiàn)全面、深入的監(jiān)管。監(jiān)管技術(shù)手段有待進(jìn)一步升級(jí)，雖然已采用智能監(jiān)控等技術(shù)，但在數(shù)據(jù)挖掘和分析的深度、廣度上還不夠，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些隱蔽的違規(guī)行為。3.4.2醫(yī)保信息化建設(shè)醫(yī)保信息化建設(shè)在徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度中發(fā)揮著基礎(chǔ)性和支撐性作用，是提升醫(yī)保服務(wù)與管理水平的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力。目前，徐州市醫(yī)保信息系統(tǒng)功能豐富且強(qiáng)大，涵蓋了多個(gè)核心業(yè)務(wù)領(lǐng)域。在參保管理方面，實(shí)現(xiàn)了參保登記、繳費(fèi)核定、信息變更等業(yè)務(wù)的信息化辦理。參保單位和個(gè)人可通過(guò)線上平臺(tái)便捷地進(jìn)行參保登記和信息申報(bào)，系統(tǒng)能夠快速準(zhǔn)確地處理相關(guān)數(shù)據(jù)，大大提高了參保業(yè)務(wù)的辦理效率。例如，企業(yè)在為新員工辦理參保登記時(shí)，只需在醫(yī)保信息系統(tǒng)中錄入員工的基本信息，系統(tǒng)便能自動(dòng)完成參保手續(xù)的辦理，無(wú)需再像以往那樣提交大量紙質(zhì)材料并進(jìn)行繁瑣的人工審核。在費(fèi)用結(jié)算方面，系統(tǒng)支持與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的實(shí)時(shí)結(jié)算。參保人員在就醫(yī)或購(gòu)藥時(shí)，只需出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，系統(tǒng)即可自動(dòng)識(shí)別并完成費(fèi)用結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了“一站式”服務(wù)。這不僅減少了參保人員的現(xiàn)金墊付壓力，也提高了結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。如參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院住院治療結(jié)束后，只需在出院結(jié)算窗口刷醫(yī)?？?，系統(tǒng)就能自動(dòng)計(jì)算出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人自付金額，當(dāng)場(chǎng)完成結(jié)算，無(wú)需再到醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)保信息系統(tǒng)還具備強(qiáng)大的基金管理功能，能夠?qū)︶t(yī)?；鸬氖罩А⒋鎯?chǔ)、核算等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。通過(guò)對(duì)基金數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)分析，為醫(yī)保政策的制定和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)保基金的收支情況進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)基金的運(yùn)行趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，為醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行保駕護(hù)航。在醫(yī)保服務(wù)方面，信息化建設(shè)帶來(lái)了諸多顯著提升。參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)得到極大改善，就醫(yī)流程更加便捷高效。通過(guò)線上預(yù)約掛號(hào)、查詢(xún)檢查檢驗(yàn)結(jié)果等功能，減少了患者排隊(duì)等待的時(shí)間。患者可以在手機(jī)上提前預(yù)約心儀的醫(yī)生和就診時(shí)間，避免了在醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間等待掛號(hào)的煩惱；檢查檢驗(yàn)結(jié)果也能通過(guò)系統(tǒng)及時(shí)推送給患者，方便患者了解自己的病情。醫(yī)保部門(mén)的管理效率大幅提高，信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)流程的自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，減少了人工操作環(huán)節(jié)，降低了出錯(cuò)率。通過(guò)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中管理和分析，能夠快速準(zhǔn)確地掌握醫(yī)保運(yùn)行情況，為決策提供有力支持。在統(tǒng)計(jì)醫(yī)保參保人數(shù)、基金收支情況等數(shù)據(jù)時(shí)，系統(tǒng)能夠一鍵生成報(bào)表，大大節(jié)省了人力和時(shí)間成本。信息化建設(shè)也促進(jìn)了醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同發(fā)展。醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，便于雙方及時(shí)溝通和協(xié)調(diào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)時(shí)了解醫(yī)保政策的變化，調(diào)整自身的醫(yī)療服務(wù)行為；醫(yī)保部門(mén)也能更好地監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。通過(guò)信息系統(tǒng)，醫(yī)保部門(mén)可以實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用情況、診療項(xiàng)目開(kāi)展情況等，對(duì)不合理的醫(yī)療行為及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。然而，醫(yī)保信息化建設(shè)仍存在一些問(wèn)題。不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享和互聯(lián)互通還存在障礙，醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)、其他部門(mén)的相關(guān)信息系統(tǒng)之間，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致、傳輸不暢等問(wèn)題。這導(dǎo)致在一些業(yè)務(wù)辦理過(guò)程中，需要重復(fù)錄入數(shù)據(jù)，影響了工作效率。如醫(yī)保部門(mén)在審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)時(shí)，由于數(shù)據(jù)共享不暢，可能需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次提供一些已在其信息系統(tǒng)中存在的數(shù)據(jù)，增加了雙方的工作量。網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全面臨挑戰(zhàn)，隨著醫(yī)保信息化程度的不斷提高，醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性愈發(fā)重要。醫(yī)保信息系統(tǒng)存儲(chǔ)了大量參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，一旦發(fā)生數(shù)據(jù)泄露或被篡改，將給參保人員帶來(lái)嚴(yán)重的損失。雖然醫(yī)保部門(mén)采取了一系列安全防護(hù)措施，但仍存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)。3.4.3異地就醫(yī)結(jié)算異地就醫(yī)結(jié)算政策旨在解決參保人員異地就醫(yī)時(shí)的費(fèi)用結(jié)算難題，提高醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性，切實(shí)減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在徐州市，異地就醫(yī)結(jié)算遵循“先備案，選統(tǒng)籌區(qū)，并持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)”的基本流程。參保人員跨省異地就醫(yī)前，需通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序或參保區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下多種途徑，以登記本人信息、簽署個(gè)人承諾書(shū)的方式辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)。這一備案流程的設(shè)計(jì)，既考慮了參保人員的實(shí)際需求，又確保了備案信息的真實(shí)性和有效性。備案成功后，參保人員在本人備案成功的異地統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)已開(kāi)通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥等，可持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算費(fèi)用。這種直接結(jié)算方式極大地簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)的費(fèi)用結(jié)算流程，避免了參保人員先墊付醫(yī)療費(fèi)用再回參保地報(bào)銷(xiāo)的繁瑣程序。以在徐州參保但長(zhǎng)期在上海工作的李先生為例，他在辦理異地就醫(yī)備案后，在上海的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，只需出示醫(yī)保電子憑證，醫(yī)院就會(huì)直接按照徐州的醫(yī)保政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，李先生只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算，大大減輕了他的資金周轉(zhuǎn)壓力。對(duì)于未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的情況，參保人員需要先全額墊付醫(yī)療費(fèi)，再憑疾病診斷證明、費(fèi)用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。如參保人員臨時(shí)外出時(shí)，在異地突發(fā)疾病就醫(yī)的，或辦理過(guò)異地就醫(yī)備案人員，因突發(fā)疾病在非備案地或備案地未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，都需先墊付費(fèi)用后再進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。在結(jié)算便利性方面，直接結(jié)算方式無(wú)疑給參保人員帶來(lái)了極大的便利。它減少了參保人員的資金墊付壓力，避免了因資金周轉(zhuǎn)困難而影響就醫(yī)的情況。直接結(jié)算也提高了結(jié)算的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，減少了因人工核算報(bào)銷(xiāo)金額可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤。李先生在上海就醫(yī)時(shí)，通過(guò)直接結(jié)算避免了因報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)也不用擔(dān)心報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算錯(cuò)誤的問(wèn)題。然而，異地就醫(yī)結(jié)算仍存在一些問(wèn)題。部分異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)與徐州市醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接不暢，導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸出現(xiàn)問(wèn)題，影響直接結(jié)算的順利進(jìn)行。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于信息化建設(shè)相對(duì)滯后，無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確地將醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)傳輸給徐州市醫(yī)保部門(mén)，導(dǎo)致參保人員無(wú)法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)政策在不同地區(qū)之間存在差異，參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可能會(huì)因?yàn)閷?duì)當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)政策不了解而產(chǎn)生誤解，影響報(bào)銷(xiāo)的順利進(jìn)行。不同地區(qū)的醫(yī)保目錄、報(bào)銷(xiāo)比例等可能存在不同，參保人員在就醫(yī)前如果沒(méi)有充分了解，可能會(huì)在結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)金額與預(yù)期不符。為改進(jìn)這些問(wèn)題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與徐州市醫(yī)保信息系統(tǒng)的對(duì)接工作，提高系統(tǒng)的兼容性和穩(wěn)定性。加大對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的支持力度，幫助其提升信息系統(tǒng)的水平。加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策的宣傳和解讀，通過(guò)多種渠道向參保人員宣傳異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)政策和流程，提高參保人員的知曉度。在參保人員辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，為其提供詳細(xì)的報(bào)銷(xiāo)政策說(shuō)明和指導(dǎo)，讓參保人員清楚了解自己在異地就醫(yī)時(shí)的權(quán)益和義務(wù)。四、徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題4.1制度公平性問(wèn)題在徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中，不同醫(yī)保制度間在繳費(fèi)和待遇方面存在顯著差異，這對(duì)制度公平性產(chǎn)生了深刻影響。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向用人單位及其職工，繳費(fèi)基數(shù)基于職工工資，繳費(fèi)水平相對(duì)較高。2025年，用人單位需按職工繳費(fèi)基數(shù)總額的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。這種繳費(fèi)模式使得職工醫(yī)?；饋?lái)源相對(duì)穩(wěn)定且充足，從而能夠?yàn)閰⒈Ｂ毠ぬ峁┹^高水平的醫(yī)療保障待遇。在住院待遇上，職工醫(yī)保市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例較高，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)98%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為93%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為86%，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額可達(dá)40萬(wàn)元。與之相比，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等群體，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低。2023年，普通居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元，大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。較低的繳費(fèi)水平?jīng)Q定了其保障水平也相對(duì)有限。在住院待遇方面，居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為25萬(wàn)元。這種差異導(dǎo)致不同參保群體在享受醫(yī)療保障待遇時(shí)存在明顯差距，職工醫(yī)保參保人員能夠獲得更充分的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，而居民醫(yī)保參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，在面對(duì)重大疾病時(shí)，經(jīng)濟(jì)壓力更為突出。戶(hù)籍因素在醫(yī)保制度公平性方面也有著不可忽視的影響。農(nóng)村戶(hù)籍居民主要參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然該制度在一定程度上減輕了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但由于保障水平有限，農(nóng)村居民在面臨高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)往往難以承受。一些農(nóng)村地區(qū)的居民因經(jīng)濟(jì)條件限制，在患病時(shí)可能會(huì)選擇放棄治療或拖延治療，導(dǎo)致病情加重。相比之下，城鎮(zhèn)戶(hù)籍居民除了可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保外，還有機(jī)會(huì)參加職工醫(yī)保，能夠享受到更高水平的醫(yī)療保障。這種戶(hù)籍差異使得城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障權(quán)益上存在不平等，不利于社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。職業(yè)因素同樣對(duì)醫(yī)保制度公平性產(chǎn)生影響。企業(yè)職工由于就業(yè)相對(duì)穩(wěn)定，所在單位有責(zé)任和義務(wù)為其繳納醫(yī)保費(fèi)用，能夠順利參加職工醫(yī)保，享受較為完善的醫(yī)療保障待遇。而靈活就業(yè)人員由于工作不穩(wěn)定、收入不固定，部分人可能因經(jīng)濟(jì)壓力或?qū)︶t(yī)保政策了解不足，參保意愿相對(duì)較低，甚至可能未參保。即使參保，他們?cè)诶U費(fèi)和待遇方面也可能與企業(yè)職工存在差異。一些靈活就業(yè)人員可能選擇以較低的繳費(fèi)檔次參保，導(dǎo)致其享受的醫(yī)保待遇水平也相應(yīng)降低。個(gè)體工商戶(hù)李某作為靈活就業(yè)人員，選擇以較低檔次繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，在患病住院時(shí)，其報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額均低于按照較高檔次繳費(fèi)的企業(yè)職工，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較多。不同醫(yī)保制度在繳費(fèi)和待遇上的差異，以及戶(hù)籍、職業(yè)因素對(duì)醫(yī)保參保和待遇的影響，共同導(dǎo)致了徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在公平性問(wèn)題。這種不公平不僅影響了參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，也不利于社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展。因此，有必要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，縮小不同醫(yī)保制度間的差距，消除戶(hù)籍、職業(yè)等因素對(duì)醫(yī)保公平性的影響，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平與可持續(xù)發(fā)展。四、徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題4.2基金可持續(xù)性挑戰(zhàn)4.2.1人口老齡化的影響人口老齡化對(duì)徐州市醫(yī)保基金支出產(chǎn)生了顯著且多維度的影響。隨著徐州市人口老齡化程度的不斷加深，老年人口在總?cè)丝谥械恼急瘸掷m(xù)上升。截至2021年底，徐州市60歲及以上老年人口已達(dá)204.77萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.75%，預(yù)計(jì)到2030年，這一比例將進(jìn)一步攀升。老年人口由于身體機(jī)能下降，患病風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求更為頻繁和多樣化，這直接導(dǎo)致了醫(yī)?；鹬С龅拇蠓鲩L(zhǎng)。老年人患慢性疾病的概率較高，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，這些慢性疾病需要長(zhǎng)期的治療和用藥，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)累積，給醫(yī)?；饚?lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。從數(shù)據(jù)來(lái)看，2021年，徐州市老年參保人員的人均醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)到了8000元，是中青年參保人員的2.5倍。在醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)中，老年參保人員的醫(yī)療費(fèi)用支出占比超過(guò)了40%，且呈逐年上升趨勢(shì)。在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年患者的就診人次占比高達(dá)60%以上，其醫(yī)療費(fèi)用消耗了大量的醫(yī)保基金。隨著人口老齡化的加速，未來(lái)醫(yī)?；鹬杏糜诶夏耆丝卺t(yī)療費(fèi)用的支出將繼續(xù)增加，若不采取有效措施，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)，徐州市可考慮調(diào)整醫(yī)保籌資結(jié)構(gòu)。逐步提高個(gè)人繳費(fèi)比例，增強(qiáng)個(gè)人的責(zé)任意識(shí)，同時(shí)合理增加政府財(cái)政投入，減輕醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。可根據(jù)老年人口的增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)療費(fèi)用需求，制定相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼政策，確保醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，加大對(duì)老年慢性病管理、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域的投入，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。通過(guò)建立老年慢性病管理中心，為老年慢性病患者提供規(guī)范化的診療服務(wù)和健康管理，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用支出。還應(yīng)積極探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為失能失智老年人提供護(hù)理保障，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)?？山梃b其他地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，建立政府、企業(yè)、個(gè)人共同參與的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制，明確各方的責(zé)任和義務(wù)。4.2.2醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、藥品價(jià)格等因素共同作用，導(dǎo)致了徐州市醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，給醫(yī)?；饚?lái)了巨大壓力。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)取得了飛速發(fā)展，新的診療設(shè)備、治療方法和藥品不斷涌現(xiàn)。這些新技術(shù)、新藥品在提高疾病診療效果的同時(shí)，也大幅增加了醫(yī)療費(fèi)用。精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用能夠更準(zhǔn)確地診斷疾病，但相關(guān)的檢測(cè)設(shè)備和試劑價(jià)格昂貴，使得醫(yī)療費(fèi)用大幅上升。一些新型抗癌藥物，雖然療效顯著，但價(jià)格動(dòng)輒數(shù)萬(wàn)元甚至數(shù)十萬(wàn)元，給患者和醫(yī)?；饚?lái)了沉重負(fù)擔(dān)。藥品價(jià)格也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素。部分藥品價(jià)格虛高，流通環(huán)節(jié)層層加價(jià)，使得患者最終承擔(dān)的藥品費(fèi)用過(guò)高。一些進(jìn)口藥品，由于關(guān)稅、運(yùn)輸成本等因素，價(jià)格遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)同類(lèi)藥品。一些藥品生產(chǎn)企業(yè)為追求利潤(rùn)，過(guò)度包裝、夸大療效，也在一定程度上推高了藥品價(jià)格。醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。2021年，徐州市醫(yī)保基金支出同比增長(zhǎng)21.66%，其中醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)因素占比超過(guò)70%。過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度使得醫(yī)保基金的支出壓力不斷增大，若不加以控制，醫(yī)?；鸬氖罩胶鈱㈦y以維持。為控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，徐州市應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，防止過(guò)度醫(yī)療和不合理收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和干預(yù)。加大對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管力度，推進(jìn)藥品集中采購(gòu)，降低藥品采購(gòu)成本。加強(qiáng)與其他地區(qū)的合作，開(kāi)展聯(lián)合采購(gòu)，提高議價(jià)能力，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。4.2.3基金監(jiān)管漏洞醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的騙保、不合理費(fèi)用支付等問(wèn)題，嚴(yán)重威脅著醫(yī)保基金的安全，亟待加強(qiáng)監(jiān)管。騙保行為時(shí)有發(fā)生，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人為謀取私利，不惜采取各種手段騙取醫(yī)?；稹Ｓ械尼t(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)診療項(xiàng)目、偽造病歷等方式，騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。新沂九如城華瑞醫(yī)院在2024年8月被發(fā)現(xiàn)存在欺詐騙保、財(cái)務(wù)管理不規(guī)范等違法違規(guī)問(wèn)題，相關(guān)違法違規(guī)數(shù)據(jù)正在進(jìn)一步核查。有的個(gè)人則通過(guò)冒名頂替、倒賣(mài)藥品等方式騙取醫(yī)?；?。這些騙保行為嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬陌踩绊懥酸t(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。不合理費(fèi)用支付問(wèn)題也較為突出。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，如過(guò)度檢查、過(guò)度用藥等，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，增加了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。一些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)效益，給患者開(kāi)具大量不必要的檢查和藥品，甚至使用高價(jià)藥品和進(jìn)口藥品，而不考慮患者的實(shí)際病情和經(jīng)濟(jì)承受能力。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在串換診療項(xiàng)目、分解收費(fèi)等問(wèn)題，進(jìn)一步加重了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，徐州市應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，建立健全全方位、多層次的監(jiān)管體系。加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，強(qiáng)化醫(yī)保部門(mén)自身的內(nèi)控建設(shè)，認(rèn)真梳理案件受理、案件承辦、案件查處等工作中的廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并制定對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)防控措施。加強(qiáng)外部監(jiān)督，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)的聯(lián)席工作機(jī)制作用，加強(qiáng)醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門(mén)的協(xié)同監(jiān)管。積極引入社會(huì)監(jiān)督力量，鼓勵(lì)公眾舉報(bào)欺詐騙保行為，對(duì)查證屬實(shí)的給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和精準(zhǔn)度。通過(guò)建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和違規(guī)行為。4.3醫(yī)保服務(wù)效率與質(zhì)量有待提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程繁瑣、效率低下是當(dāng)前徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度中亟待解決的問(wèn)題。參保人員在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)，往往需要經(jīng)歷多個(gè)環(huán)節(jié)，提交大量的紙質(zhì)材料，這不僅耗費(fèi)了參保人員的時(shí)間和精力，也降低了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的效率。在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方面，參保人員需要填寫(xiě)各種報(bào)銷(xiāo)表格，提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、診斷證明等材料，經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門(mén)的審核、審批等環(huán)節(jié)后，才能獲得報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)。整個(gè)報(bào)銷(xiāo)流程繁瑣，辦理時(shí)間較長(zhǎng)，給參保人員帶來(lái)了極大的不便。一些參保人員反映，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)?zhí)峤缓?，需要等待?shù)月才能收到報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)，這對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)困難的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。在異地就醫(yī)結(jié)算方面，雖然徐州市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結(jié)算，但在實(shí)際操作中，仍存在一些問(wèn)題。部分異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)與徐州市醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接不暢，導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸出現(xiàn)問(wèn)題，影響直接結(jié)算的順利進(jìn)行。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于信息化建設(shè)相對(duì)滯后，無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確地將醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)傳輸給徐州市醫(yī)保部門(mén)，導(dǎo)致參保人員無(wú)法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可能會(huì)因?yàn)閷?duì)當(dāng)?shù)貓?bào)銷(xiāo)政策不了解而產(chǎn)生誤解，影響報(bào)銷(xiāo)的順利進(jìn)行。不同地區(qū)的醫(yī)保目錄、報(bào)銷(xiāo)比例等可能存在不同，參保人員在就醫(yī)前如果沒(méi)有充分了解，可能會(huì)在結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)金額與預(yù)期不符。醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不高也是一個(gè)突出問(wèn)題。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，如過(guò)度檢查、過(guò)度用藥等，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也增加了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。一些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)效益，給患者開(kāi)具大量不必要的檢查和藥品，甚至使用高價(jià)藥品和進(jìn)口藥品，而不考慮患者的實(shí)際病情和經(jīng)濟(jì)承受能力。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在串換診療項(xiàng)目、分解收費(fèi)等問(wèn)題，進(jìn)一步加重了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?。醫(yī)療服務(wù)態(tài)度也是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要因素。一些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)淡薄，對(duì)患者態(tài)度冷漠，缺乏耐心和責(zé)任心。在患者咨詢(xún)病情時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)敷衍了事，不認(rèn)真解答患者的問(wèn)題。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)忽視患者的感受，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳。患者張某在某醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生在未詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情的情況下，就直接開(kāi)具了多項(xiàng)檢查和昂貴的藥品，讓張某感到不滿(mǎn)。為提高醫(yī)保服務(wù)效率與質(zhì)量，應(yīng)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，簡(jiǎn)化辦事環(huán)節(jié)，減少紙質(zhì)材料的提交。推行醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理，實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)核定、報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)等業(yè)務(wù)的網(wǎng)上辦理，提高辦理效率。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和兼容性，確保異地就醫(yī)結(jié)算的順利進(jìn)行。加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊過(guò)度醫(yī)療、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)和責(zé)任心，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度。4.4醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同不足醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方在政策制定和執(zhí)行中存在諸多矛盾，嚴(yán)重影響了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的協(xié)同效應(yīng)，阻礙了醫(yī)療保障體系的高效運(yùn)行。在政策制定方面，醫(yī)保部門(mén)側(cè)重于醫(yī)?；鸬氖罩胶夂蛥⒈Ｈ藛T的待遇保障，在制定醫(yī)保支付政策時(shí)，主要考慮如何合理控制醫(yī)保基金支出，提高基金使用效率。醫(yī)保部門(mén)會(huì)對(duì)醫(yī)保目錄進(jìn)行嚴(yán)格管理，控制醫(yī)保支付的藥品和診療項(xiàng)目范圍，以確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。醫(yī)療部門(mén)則更關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提升，在制定醫(yī)療政策時(shí)，可能會(huì)傾向于增加醫(yī)療資源投入，提高醫(yī)療技術(shù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提升自身的競(jìng)爭(zhēng)力，可能會(huì)引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，開(kāi)展新的診療項(xiàng)目，這可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。醫(yī)藥部門(mén)主要關(guān)注藥品和醫(yī)療器械的研發(fā)、生產(chǎn)和銷(xiāo)售，在制定相關(guān)政策時(shí)，會(huì)考慮如何促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，保障藥品和醫(yī)療器械的供應(yīng)。醫(yī)藥企業(yè)為了追求利潤(rùn)，可能會(huì)提高藥品和醫(yī)療器械的價(jià)格，這也會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。由于三方的目標(biāo)和利益存在差異，在政策執(zhí)行過(guò)程中，矛盾進(jìn)一步凸顯。醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響較大，按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式旨在控制醫(yī)療費(fèi)用，但可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本而減少必要的醫(yī)療服務(wù)，影響醫(yī)療質(zhì)量。在按病種付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了避免超出病種支付限額，減少對(duì)患者的檢查和治療項(xiàng)目，從而影響患者的治療效果。醫(yī)保目錄的調(diào)整也會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥和診療選擇，一些療效好但價(jià)格較高的藥品可能無(wú)法及時(shí)納入醫(yī)保目錄，限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯视兄苯佑绊憽＿^(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的存在，如過(guò)度檢查、過(guò)度用藥等，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也增加了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。一些醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)效益，可能會(huì)給患者開(kāi)具不必要的檢查和藥品，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥ａt(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)行為也需要規(guī)范，串換診療項(xiàng)目、分解收費(fèi)等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，這進(jìn)一步加重了醫(yī)保基金的支付壓力。為促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，應(yīng)建立健全三方協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥部門(mén)之間的溝通與協(xié)作。定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，共同商討醫(yī)保政策、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的重大問(wèn)題，形成共識(shí)，制定統(tǒng)一的政策措施。完善醫(yī)保支付方式，建立科學(xué)合理的醫(yī)保支付制度，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況和醫(yī)療服務(wù)的成本，避免因支付方式不合理而影響醫(yī)療質(zhì)量。探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種復(fù)合式付費(fèi)方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)管，建立嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，對(duì)過(guò)度醫(yī)療、不合理收費(fèi)等行為進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?。五、國(guó)內(nèi)典型城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)借鑒5.1選取典型城市案例上海作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的前沿城市，其醫(yī)保制度改革緊密?chē)@城市發(fā)展戰(zhàn)略和居民醫(yī)療需求展開(kāi)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，上海面臨著人口老齡化加劇、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性壓力增大等問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2024年，上海60歲及以上老年人口占比已超過(guò)30%，老年人口的醫(yī)療費(fèi)用支出占醫(yī)?；鹂傊С龅谋壤鹉晟仙閼?yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，上海醫(yī)保制度改革的目標(biāo)聚焦于提升醫(yī)保制度的公平性、可持續(xù)性和保障水平，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。通過(guò)建立健全多層次醫(yī)療保障體系，完善醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高醫(yī)保服務(wù)效率和質(zhì)量，努力為居民提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。成都在醫(yī)保制度改革方面也有著明確的背景和目標(biāo)。作為西部地區(qū)的重要城市，成都近年來(lái)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人口規(guī)模不斷擴(kuò)大，居民對(duì)醫(yī)療保障的需求日益多樣化。然而，成都醫(yī)保制度在發(fā)展過(guò)程中也面臨著一些問(wèn)題，如醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫^大、醫(yī)保目錄有待優(yōu)化、醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同不足等。為解決這些問(wèn)題，成都醫(yī)保制度改革的目標(biāo)旨在構(gòu)建更加科學(xué)、合理、完善的醫(yī)保制度體系。通過(guò)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?yōu)化醫(yī)保目錄，及時(shí)將臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品和診療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，滿(mǎn)足居民的醫(yī)療需求。加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。5.2改革措施與成效在醫(yī)保支付方式改革上，上海作為國(guó)家支付方式改革綜合示范城市，已全面完成國(guó)家支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃任務(wù)，實(shí)現(xiàn)了支付方式改革機(jī)構(gòu)、病種及基金全覆蓋，建成了“健康價(jià)值”導(dǎo)向下的多元復(fù)合醫(yī)保支付新體系。上海在全國(guó)率先創(chuàng)立區(qū)域總額管理彈性費(fèi)率法，根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際情況和基金收支狀況，靈活調(diào)整費(fèi)率，確保醫(yī)?；鸬暮侠矸峙浜褪褂?。率先開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)，打破了傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，更加注重中醫(yī)治療的實(shí)際效果，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)服務(wù)。率先探索特例單議綠色通道，對(duì)于一些特殊的病例或治療項(xiàng)目，建立專(zhuān)門(mén)的協(xié)商談判機(jī)制，確保合理的醫(yī)療費(fèi)用得到醫(yī)保支付。通過(guò)這些改革措施，上海有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高了醫(yī)保基金的使用效率。在2024年，上海醫(yī)?；鸬闹С鲈鲩L(zhǎng)率較改革前明顯下降，醫(yī)保基金的可持續(xù)性得到了增強(qiáng)。上海還建立了完善的協(xié)商談判機(jī)制、月度預(yù)撥預(yù)付機(jī)制、運(yùn)行數(shù)據(jù)反饋機(jī)制。通過(guò)協(xié)商談判機(jī)制，醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題進(jìn)行充分溝通和協(xié)商，達(dá)成共識(shí)，提高了雙方的滿(mǎn)意度。月度預(yù)撥預(yù)付機(jī)制確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)獲得醫(yī)保資金，緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力，提高了醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性。運(yùn)行數(shù)據(jù)反饋機(jī)制則使醫(yī)保部門(mén)能夠?qū)崟r(shí)掌握醫(yī)?；鸬氖褂们闆r和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行調(diào)整。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，上海出臺(tái)了《上海市醫(yī)療保障條例》，明確完善多部門(mén)綜合監(jiān)管機(jī)制，形成醫(yī)療保障基金監(jiān)管合力，并對(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)作出規(guī)定。醫(yī)保部門(mén)與財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作，建立了信息共享、聯(lián)合執(zhí)法等工作機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行全方位、全過(guò)程的監(jiān)管。利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，建立醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)