臨床外科常見病例診斷手冊(cè)臨床外科疾病表現(xiàn)復(fù)雜，快速精準(zhǔn)的診斷是制定治療方案的核心前提。本手冊(cè)聚焦普外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科四大領(lǐng)域的常見病例，梳理診斷思路、鑒別要點(diǎn)及診療方向，為一線臨床工作者提供實(shí)用參考。一、普通外科常見病例診斷（一）急性闌尾炎病例特點(diǎn)：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛（初始臍周隱痛，數(shù)小時(shí)后固定于右下腹），可伴惡心、低熱；兒童、老年人、孕婦癥狀常不典型，可能僅表現(xiàn)為右下腹壓痛或全身反應(yīng)（如高熱、心率增快）。診斷要點(diǎn)：病史：多有不潔飲食、受涼等誘因，或既往類似腹痛史。查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線中外1/3處）壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜炎體征）；結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)可輔助定位。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高；超聲（兒童、孕婦優(yōu)先）或CT（成人、疑似復(fù)雜病例）可見腫大闌尾、周圍滲出。鑒別診斷：需與右側(cè)輸尿管結(jié)石（絞痛伴血尿、超聲見結(jié)石）、婦科急癥（如宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，結(jié)合婦科超聲、HCG檢測）、急性腸系膜淋巴結(jié)炎（兒童多見，腹痛廣泛無固定壓痛點(diǎn)）區(qū)分。診療建議：確診后盡早手術(shù)（腹腔鏡或開腹闌尾切除術(shù)）；單純性闌尾炎可嘗試保守治療（抗生素+禁食補(bǔ)液），但需密切觀察病情變化。（二）膽囊結(jié)石伴膽囊炎病例特點(diǎn)：右上腹陣發(fā)性絞痛，可向右肩背部放射（牽涉痛）；進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)或加重，伴惡心、嘔吐；慢性期表現(xiàn)為右上腹隱痛、消化不良。診斷要點(diǎn)：病史：長期膽囊結(jié)石病史或肥胖、高脂飲食史。查體：Murphy征陽性（深壓膽囊區(qū)，患者吸氣時(shí)因疼痛屏氣）；右上腹壓痛，慢性期可觸及腫大膽囊。輔助檢查：超聲為首選，可見膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影、膽囊壁增厚（≥3mm）；CT可鑒別膽囊癌或復(fù)雜結(jié)石。鑒別診斷：需與胃十二指腸潰瘍（規(guī)律性上腹痛、胃鏡確診）、肝膿腫（高熱、肝區(qū)叩痛、超聲見液性暗區(qū)）、右胸膜炎（胸痛伴咳嗽、胸片異常）區(qū)分。診療建議：急性發(fā)作期禁食、抗感染、解痙止痛；反復(fù)發(fā)作或合并膽囊萎縮、結(jié)石嵌頓者，建議腹腔鏡膽囊切除術(shù)；無癥狀膽囊結(jié)石可定期隨訪。（三）腸梗阻病例特點(diǎn)：痛（陣發(fā)性絞痛）、吐（嘔吐，高位梗阻早且頻、低位梗阻晚且糞性）、脹（腹脹，低位梗阻更明顯）、閉（停止排氣排便）；絞窄性腸梗阻伴腹膜刺激征、休克表現(xiàn)。診斷要點(diǎn)：病史：既往腹部手術(shù)史（粘連性腸梗阻）、便秘史（糞石性）、疝氣史（嵌頓疝）等。查體：腹部膨隆，可見腸型及蠕動(dòng)波；腸鳴音亢進(jìn)（機(jī)械性）或減弱/消失（麻痹性、絞窄性）；絞窄性者有固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：立位腹平片見氣液平面；CT可明確梗阻部位、原因（如腫瘤、粘連、扭轉(zhuǎn)）。鑒別診斷：需與急性胃腸炎（腹瀉、無停止排氣排便）、消化道穿孔（板狀腹、膈下游離氣體）區(qū)分。診療建議：基礎(chǔ)治療（胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂）；粘連性腸梗阻多保守治療，絞窄性、腫瘤性、嵌頓疝需急診手術(shù)；糞石性可嘗試灌腸。（四）腹股溝疝病例特點(diǎn)：腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，站立、行走、咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手可回納；嵌頓時(shí)包塊不能回納，伴腹痛、惡心（腸管嵌頓）或局部劇痛（精索/卵巢嵌頓）。診斷要點(diǎn)：病史：慢性咳嗽、便秘、重體力勞動(dòng)等腹壓增高因素。查體：腹股溝區(qū)包塊，疝環(huán)口壓痛（嵌頓時(shí)）；壓迫內(nèi)環(huán)口（腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm），站立后包塊不出現(xiàn)（腹股溝斜疝）或仍出現(xiàn)（直疝）。輔助檢查：超聲或CT可明確疝內(nèi)容物及類型。鑒別診斷：需與腹股溝淋巴結(jié)炎（包塊固定、壓痛，無回納性）、鞘膜積液（透光試驗(yàn)陽性）區(qū)分。診療建議：1歲以內(nèi)嬰幼兒可保守觀察；成人疝均建議手術(shù)（無張力疝修補(bǔ)術(shù)為主）；嵌頓疝需急診手術(shù)，防止腸壞死。二、骨科常見病例診斷（一）閉合性骨折病例特點(diǎn)：受傷部位疼痛、腫脹、畸形、反?；顒?dòng)（非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)類似關(guān)節(jié)的活動(dòng)）、骨擦音/骨擦感；肢體功能障礙，可伴休克（多發(fā)骨折、骨盆骨折）。診斷要點(diǎn)：病史：明確外傷史（跌倒、撞擊、高處墜落等）。查體：骨折專有體征（畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音/感）；局部壓痛、叩擊痛；肢體短縮、旋轉(zhuǎn)等畸形。輔助檢查：X線片為首選，明確骨折部位、類型；CT（復(fù)雜骨折如髖臼、脊柱）或MRI（疑伴軟組織/神經(jīng)損傷）。鑒別診斷：需與軟組織挫傷（無骨折體征、X線陰性）、關(guān)節(jié)脫位（畸形但無骨擦音、X線見關(guān)節(jié)對(duì)合異常）區(qū)分。診療建議：急救時(shí)制動(dòng)（夾板、支具）、止血（加壓包扎）；治療原則為復(fù)位（手法或手術(shù)）、固定（外固定或內(nèi)固定）、功能鍛煉；合并休克者先抗休克。（二）腰椎間盤突出癥病例特點(diǎn)：腰痛伴下肢放射痛（坐骨神經(jīng)痛），咳嗽、打噴嚏時(shí)加重；下肢麻木、無力，嚴(yán)重者足下垂、大小便障礙（馬尾綜合征）。診斷要點(diǎn)：病史：長期彎腰勞動(dòng)、久坐史，或腰部外傷史。查體：腰椎側(cè)彎、椎旁壓痛；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；下肢皮膚感覺減退（對(duì)應(yīng)神經(jīng)節(jié)段，如L4/5突出累及L5神經(jīng)，足背外側(cè)麻木）；肌力減弱（如踇背伸無力）。輔助檢查：MRI為金標(biāo)準(zhǔn)，明確椎間盤突出部位、程度及神經(jīng)受壓情況；X線片可排除腰椎結(jié)核、腫瘤。鑒別診斷：需與腰椎管狹窄癥（間歇性跛行、無明顯下肢放射痛）、梨狀肌綜合征（臀部壓痛、下肢放射痛但腰部無明顯癥狀）區(qū)分。診療建議：初次發(fā)作、癥狀輕者保守治療（臥床休息、牽引、理療、非甾體抗炎藥）；保守?zé)o效、馬尾綜合征、進(jìn)行性肌力減退者手術(shù)（髓核摘除術(shù)）。（三）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例特點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬（晨僵<30分鐘），活動(dòng)后加重，休息后緩解；晚期關(guān)節(jié)畸形（內(nèi)翻或外翻）、活動(dòng)受限，上下樓困難。診斷要點(diǎn)：病史：中老年女性多見，長期負(fù)重、肥胖或創(chuàng)傷史。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，浮髕試驗(yàn)陽性（關(guān)節(jié)積液）；關(guān)節(jié)摩擦感（活動(dòng)時(shí)）；晚期關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)度減小。輔助檢查：X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生、骨贅形成；MRI可評(píng)估軟骨、半月板損傷。鑒別診斷：需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)對(duì)稱受累、晨僵>1小時(shí)、類風(fēng)濕因子陽性）、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（突發(fā)劇痛、血尿酸升高、關(guān)節(jié)紅腫熱痛）區(qū)分。診療建議：基礎(chǔ)治療（減重、避免負(fù)重、功能鍛煉）；藥物治療（非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉）；晚期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。三、泌尿外科常見病例診斷（一）尿路結(jié)石病例特點(diǎn)：腎絞痛（腰部或上腹部突發(fā)劇痛，向會(huì)陰部放射），伴血尿（鏡下或肉眼）；尿頻、尿急、尿痛（膀胱結(jié)石）；惡心、嘔吐（輸尿管結(jié)石刺激胃腸道）。診斷要點(diǎn)：病史：既往結(jié)石史、高鈣飲食、痛風(fēng)史（尿酸結(jié)石）。查體：腎區(qū)叩擊痛（腎結(jié)石）；輸尿管走行區(qū)壓痛（輸尿管結(jié)石）；膀胱區(qū)壓痛（膀胱結(jié)石）。輔助檢查：超聲（篩查）可見強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影；KUB+IVP（腹部平片+靜脈腎盂造影）或CT（復(fù)雜結(jié)石）明確結(jié)石部位、大小、成分。鑒別診斷：需與急性腎盂腎炎（高熱、尿頻尿急尿痛、尿培養(yǎng)陽性）、腎腫瘤（無痛性血尿、CT見占位）區(qū)分。診療建議：止痛（非甾體抗炎藥、阿片類）、解痙（山莨菪堿）；<0.6cm結(jié)石多飲水、排石藥；≥0.6cm結(jié)石行體外沖擊波碎石或輸尿管鏡/經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。（二）前列腺增生病例特點(diǎn)：進(jìn)行性排尿困難（尿線細(xì)、射程短、尿等待、尿滴瀝），尿頻（尤其夜尿增多）；急性尿潴留（飲酒、受涼后突然不能排尿）。診斷要點(diǎn)：病史：老年男性，長期尿頻、排尿困難史。查體：直腸指診（DRE）前列腺增大、質(zhì)韌、表面光滑、中央溝變淺或消失。輔助檢查：超聲測前列腺體積、殘余尿量；PSA（前列腺特異性抗原）排除前列腺癌；尿流率檢查評(píng)估排尿功能。鑒別診斷：需與前列腺癌（PSA升高、DRE質(zhì)硬、MRI/穿刺活檢確診）、神經(jīng)源性膀胱（有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、尿流率曲線低平）區(qū)分。診療建議：癥狀輕者觀察；藥物治療（α受體阻滯劑如坦索羅辛、5α還原酶抑制劑如非那雄胺）；藥物無效或尿潴留者手術(shù)（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)）。（三）急性尿潴留病例特點(diǎn)：突然不能排尿，下腹部脹痛難忍；慢性尿潴留可伴尿頻、排尿不暢，下腹部可觸及充盈膀胱。診斷要點(diǎn)：病史：前列腺增生、尿道狹窄、脊柱損傷（神經(jīng)源性）、藥物（抗膽堿藥）等誘因。查體：下腹部膨隆，膀胱區(qū)壓痛，叩診濁音。輔助檢查：超聲測殘余尿量（>50ml提示潴留）；尿常規(guī)排除尿路感染。鑒別診斷：需與尿道結(jié)石（排尿中斷、尿道壓痛、X線見結(jié)石）、膀胱破裂（外傷史、腹痛、腹腔穿刺抽出血性尿液）區(qū)分。診療建議：急診導(dǎo)尿（首選），無法導(dǎo)尿時(shí)恥骨上膀胱穿刺造瘺；后續(xù)針對(duì)病因治療（如前列腺增生手術(shù)、尿道擴(kuò)張）。四、神經(jīng)外科常見病例診斷（一）顱腦損傷（腦震蕩）病例特點(diǎn)：頭部外傷后立即出現(xiàn)短暫意識(shí)障礙（<30分鐘），清醒后逆行性遺忘（不能回憶受傷經(jīng)過）；伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，癥狀多在數(shù)日內(nèi)緩解。診斷要點(diǎn)：病史：明確頭部外傷史（撞擊、摔倒等）。查體：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征；頭顱CT/MRI無器質(zhì)性損傷。鑒別診斷：需與腦挫裂傷（意識(shí)障礙時(shí)間長、CT見腦實(shí)質(zhì)出血/挫傷）、硬膜下血腫（進(jìn)行性意識(shí)障礙、CT見顱骨內(nèi)板下新月形高密度影）區(qū)分。診療建議：臥床休息1-2周，對(duì)癥治療（止痛、止吐）；心理疏導(dǎo)，避免焦慮；如癥狀加重及時(shí)復(fù)查CT。（二）高血壓腦出血病例特點(diǎn)：中老年高血壓患者，活動(dòng)中突發(fā)頭痛、嘔吐，迅速出現(xiàn)偏癱、失語、意識(shí)障礙；血壓顯著升高（多>180/100mmHg）。診斷要點(diǎn)：病史：長期高血壓史，或情緒激動(dòng)、用力排便等誘因。查體：偏癱、偏身感覺障礙、病理征陽性；瞳孔不等大（腦疝前兆）；意識(shí)障礙程度與出血量相關(guān)。輔助檢查：頭顱CT為首選，可見腦內(nèi)高密度血腫（基底節(jié)區(qū)最常見）；MRI（亞急性或慢性期）。鑒別診斷：需與腦梗死（安靜時(shí)發(fā)病、CT無高密度