重癥醫(yī)學(xué)科診療指南（2025）一、概述重癥醫(yī)學(xué)科（IntensiveCareUnit，ICU）是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和社會對重癥救治需求的增加，重癥醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)療中的地位日益重要。《》旨在為重癥醫(yī)學(xué)科的臨床實踐提供科學(xué)、規(guī)范、實用的指導(dǎo)，提高重癥患者的救治水平，降低死亡率和致殘率。本指南涵蓋了重癥醫(yī)學(xué)科常見疾病的診斷、治療和監(jiān)測等方面的內(nèi)容，基于當前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識制定。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合本指南并綜合考慮醫(yī)療資源、患者意愿等因素，制定個體化的診療方案。二、收治范圍與轉(zhuǎn)出標準（一）收治范圍1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全患者嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后需要監(jiān)測生命體征和器官功能支持的患者，如多發(fā)傷合并休克、顱腦手術(shù)后昏迷患者等。急性心肌梗死合并心力衰竭、心源性休克的患者。2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密監(jiān)測和有效治療可能減少死亡風險的患者慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期，伴有嚴重呼吸衰竭，需要機械通氣支持的患者。急性重癥胰腺炎患者，存在感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）風險。3.在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，急性加重且危及生命的患者肝硬化失代償期合并肝性腦病、上消化道出血的患者。慢性腎功能衰竭患者，出現(xiàn)急性肺水腫、高鉀血癥等嚴重并發(fā)癥。（二）轉(zhuǎn)出標準1.生命體征平穩(wěn)心率、血壓、呼吸頻率等基本生命體征在正常范圍內(nèi)或接近正常，且穩(wěn)定持續(xù)一定時間（如至少24小時）。體溫正常，無明顯的發(fā)熱或低體溫。2.器官功能改善呼吸功能：自主呼吸穩(wěn)定，能夠維持有效的氣體交換，可脫離機械通氣。循環(huán)功能：心臟功能良好，血壓能夠維持在正常范圍，不需要大劑量血管活性藥物支持。腎功能：尿量正常，腎功能指標（如血肌酐、尿素氮）較前改善，不需要持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。肝功能：肝功能指標（如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）好轉(zhuǎn)，肝性腦病癥狀消失。3.原發(fā)病得到有效控制感染性疾病患者體溫正常、感染指標（如白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白等）下降，感染灶得到有效控制。創(chuàng)傷患者傷口愈合良好，無活動性出血等并發(fā)癥。三、器官功能支持技術(shù)（一）呼吸支持1.氧療適應(yīng)證：各種類型的低氧血癥，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺炎、心源性肺水腫等。方式選擇鼻導(dǎo)管吸氧：適用于輕度低氧血癥患者，氧流量一般為16L/min。面罩吸氧：包括普通面罩、文丘里面罩等，適用于中度低氧血癥患者，可提供較高濃度的吸氧。高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）：可提供高流量、恒溫、濕化的氧氣，適用于一些輕中度呼吸衰竭患者，尤其是ARDS早期、COPD急性加重期等。2.無創(chuàng)機械通氣（NIV）適應(yīng)證：輕中度呼吸衰竭，如COPD急性加重期、心源性肺水腫、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，患者意識清楚、能配合，血流動力學(xué)穩(wěn)定。禁忌證：心跳、呼吸驟停；意識障礙無法配合；面部創(chuàng)傷、畸形、手術(shù)等影響面罩密封；上呼吸道梗阻等。操作要點：選擇合適的面罩或鼻罩，調(diào)整參數(shù)，包括吸氣壓力（IPAP）、呼氣壓力（EPAP）、備用呼吸頻率等。初始參數(shù)設(shè)置應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加，以患者能耐受為宜。同時密切觀察患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等變化。3.有創(chuàng)機械通氣適應(yīng)證：嚴重呼吸衰竭，經(jīng)無創(chuàng)通氣治療無效；心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；嚴重胸部創(chuàng)傷等。氣管插管：經(jīng)口氣管插管操作簡便、快速，適用于緊急情況；經(jīng)鼻氣管插管保留時間相對較長，患者舒適度較高，但操作難度較大，且易引起鼻竇炎等并發(fā)癥。機械通氣模式選擇輔助控制通氣（AC）：適用于呼吸中樞驅(qū)動不足或呼吸肌疲勞的患者，可保證患者的潮氣量。同步間歇指令通氣（SIMV）：可逐漸降低指令通氣頻率，鍛煉患者的呼吸肌，常用于撤機過程。壓力支持通氣（PSV）：患者觸發(fā)呼吸后，呼吸機給予一定的壓力支持，可增加患者的潮氣量，常用于自主呼吸較好的患者。通氣參數(shù)設(shè)置：根據(jù)患者的年齡、體重、病情等因素設(shè)置潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度（FiO?）、呼氣末正壓（PEEP）等參數(shù)。一般潮氣量為68ml/kg，呼吸頻率為1220次/min，F(xiàn)iO?根據(jù)患者的血氧飽和度調(diào)整，PEEP常用于ARDS患者，一般從5cmH?O開始逐漸增加。機械通氣的監(jiān)測與管理：密切監(jiān)測患者的生命體征、氣道壓力、潮氣量、血氣分析等指標，及時調(diào)整通氣參數(shù)。注意氣道的護理，包括濕化、吸痰等，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。（二）循環(huán)支持1.血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測：包括血壓監(jiān)測、心率監(jiān)測、心電圖監(jiān)測等，是循環(huán)功能監(jiān)測的基本方法。有創(chuàng)監(jiān)測動脈穿刺置管測壓：可連續(xù)、準確地監(jiān)測動脈血壓變化，適用于病情危重、需要頻繁采集動脈血標本的患者。中心靜脈穿刺置管：可監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），反映右心房壓力和血容量狀態(tài)，同時還可進行靜脈輸液、給藥等操作。肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測：可測量肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、心輸出量（CO）等參數(shù)，全面評估心臟功能和血容量，但屬于有創(chuàng)檢查，存在一定的并發(fā)癥風險。2.液體治療適應(yīng)證：各種原因引起的休克、低血容量狀態(tài)等。液體種類選擇晶體液：如生理鹽水、平衡鹽溶液等，具有補充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂的作用，是液體復(fù)蘇的常用溶液。膠體液：如白蛋白、羥乙基淀粉等，能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，維持時間相對較長，但價格較高，且可能存在過敏等不良反應(yīng)。液體復(fù)蘇原則：遵循“先晶體后膠體、先快后慢”的原則。在休克早期，應(yīng)迅速補充足夠的液體量，以恢復(fù)有效循環(huán)血量。根據(jù)患者的CVP、血壓、尿量等指標調(diào)整液體輸入速度和量。3.血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺：具有興奮α、β和多巴胺受體的作用，小劑量（＜5μg/（kg·min））主要興奮多巴胺受體，增加腎血流量和尿量；中等劑量（510μg/（kg·min））主要興奮β受體，增加心肌收縮力和心輸出量；大劑量（＞10μg/（kg·min））主要興奮α受體，使血管收縮，升高血壓。適用于各種類型的休克。去甲腎上腺素：主要興奮α受體，具有強烈的血管收縮作用，可升高血壓，適用于感染性休克、神經(jīng)源性休克等血壓明顯降低的患者。腎上腺素：興奮α和β受體，可增加心肌收縮力、心率和心輸出量，同時使血管收縮，常用于心跳驟停復(fù)蘇、過敏性休克等。多巴酚丁胺：主要興奮β?受體，增強心肌收縮力，增加心輸出量，適用于心力衰竭、心源性休克等患者。硝普鈉：為血管擴張劑，可擴張動脈和靜脈，降低心臟前后負荷，適用于高血壓急癥、急性左心衰竭等。使用時應(yīng)密切監(jiān)測血壓，注意避光。（三）腎臟替代治療（RRT）1.適應(yīng)證急性腎損傷（AKI）合并高鉀血癥、嚴重水鈉潴留、尿毒癥癥狀明顯（如惡心、嘔吐、意識障礙等）、嚴重代謝性酸中毒等。藥物或毒物中毒，且估計毒物或藥物的分子量較小、可通過透析清除，同時患者存在嚴重的臨床癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。多器官功能障礙綜合征（MODS）合并液體負荷過重、氮質(zhì)血癥等。2.方式選擇間歇性血液透析（IHD）：適用于病情相對穩(wěn)定、能夠耐受較短時間的血液凈化治療的患者。其清除溶質(zhì)和水分的速度較快，但容易引起血流動力學(xué)波動。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：包括連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）等。適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需要緩慢、持續(xù)清除溶質(zhì)和水分的患者，如重癥感染、MODS等。3.抗凝管理普通肝素：是最常用的抗凝劑，通過激活抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用。使用時需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），使其維持在正常對照值的1.52倍。低分子肝素：具有抗凝作用強、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，一般不需要常規(guī)監(jiān)測APTT。枸櫞酸鈉：局部枸櫞酸鹽抗凝可減少全身出血的風險，常用于CRRT治療。使用時需監(jiān)測鈣離子濃度。四、常見疾病的診療（一）膿毒癥與感染性休克1.診斷臨床表現(xiàn)：患者有明確的感染病灶，出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫、心率增快、呼吸急促、精神狀態(tài)改變等癥狀。實驗室檢查：血常規(guī)可見白細胞計數(shù)升高或降低，中性粒細胞比例增加；降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標升高；血培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)病原菌。診斷標準：根據(jù)膿毒癥3.0定義，膿毒癥是指宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。感染性休克是膿毒癥的一種特殊類型，表現(xiàn)為經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，且血清乳酸水平＞2mmol/L。2.治療早期液體復(fù)蘇：在診斷感染性休克后的最初3小時內(nèi)，快速靜脈輸注至少30ml/kg的晶體液，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、CVP等指標判斷液體復(fù)蘇的效果，必要時繼續(xù)追加液體量?？刂聘腥荆涸诹羧⊙囵B(yǎng)等標本后，盡快開始經(jīng)驗性抗生素治療?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)當?shù)氐募毦退幥闆r、患者的基礎(chǔ)疾病、感染部位等因素綜合考慮。待病原菌明確后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。同時，應(yīng)積極尋找并處理感染病灶，如膿腫切開引流、壞死組織清除等。血管活性藥物應(yīng)用：經(jīng)液體復(fù)蘇后血壓仍不能維持正常的患者，應(yīng)使用血管活性藥物。去甲腎上腺素是首選藥物，可根據(jù)血壓調(diào)整劑量。如果去甲腎上腺素效果不佳，可聯(lián)合使用腎上腺素、血管加壓素等。糖皮質(zhì)激素：對于經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療后血壓仍難以維持穩(wěn)定的感染性休克患者，可考慮使用氫化可的松，劑量一般為200300mg/d，分34次靜脈滴注。血糖控制：維持血糖水平在7.810.0mmol/L，避免低血糖的發(fā)生。其他治療：包括營養(yǎng)支持、保護重要臟器功能等。（二）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1.診斷臨床表現(xiàn)：患者在原發(fā)病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進行性呼吸困難、呼吸急促，發(fā)紺明顯，常規(guī)氧療效果不佳。胸部影像學(xué)檢查：胸部X線或CT表現(xiàn)為兩肺彌漫性浸潤陰影，呈磨玻璃樣改變或?qū)嵶冇?。診斷標準：根據(jù)柏林定義，ARDS是指在已知臨床損害后1周內(nèi)或新發(fā)或加重的呼吸癥狀，胸部影像學(xué)可見雙肺浸潤影，不能用胸腔積液、肺葉/肺不張或結(jié)節(jié)解釋。同時根據(jù)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）將ARDS分為輕度（200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg）、中度（100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg）和重度（PaO?/FiO?≤100mmHg）。2.治療機械通氣：是ARDS治療的關(guān)鍵措施。采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（68ml/kg）、低平臺壓（≤30cmH?O）通氣，可聯(lián)合應(yīng)用適當?shù)腜EEP，以改善氧合，減少肺泡損傷。對于重度ARDS患者，可考慮采用俯臥位通氣、高頻振蕩通氣等特殊通氣方式。液體管理：在保證組織灌注的前提下，實施限制性液體策略，維持患者的液體負平衡，有助于減輕肺水腫?？筛鶕?jù)患者的CVP、PAWP等指標調(diào)整液體輸入量。其他治療：包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、肺泡表面活性物質(zhì)、一氧化氮（NO）吸入等，但這些治療方法的療效尚不確切，需根據(jù)患者的具體情況選擇使用。（三）急性心肌梗死1.診斷臨床表現(xiàn)：患者突發(fā)胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，疼痛可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指放射，疼痛持續(xù)時間較長，一般超過30分鐘，休息或含服硝酸甘油不能緩解。部分患者可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等癥狀。心電圖檢查：特征性表現(xiàn)為ST段抬高、T波倒置、病理性Q波形成等。動態(tài)觀察心電圖變化有助于診斷和判斷病情演變。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I或T（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等升高，是診斷急性心肌梗死的重要依據(jù)。2.治療一般治療：患者應(yīng)絕對臥床休息，給予吸氧、心電監(jiān)護，密切觀察生命體征和病情變化。同時給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，常用藥物有嗎啡等。再灌注治療溶栓治療：適用于發(fā)病12小時以內(nèi)、無溶栓禁忌證的患者。常用溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。溶栓治療后應(yīng)密切觀察患者有無出血等并發(fā)癥。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：是目前治療急性心肌梗死的首選方法，尤其是對于ST段抬高型心肌梗死患者。應(yīng)盡快在發(fā)病12小時內(nèi)進行PCI治療，以開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注。藥物治療抗血小板藥物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成?？鼓幬铮喝绺嗡亍⒌头肿痈嗡氐?，用于防止血栓進一步擴大。硝酸酯類藥物：如硝酸甘油，可擴張冠狀動脈，增加心肌供血，緩解心絞痛癥狀。β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，減少心律失常的發(fā)生。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：可改善心肌重構(gòu)，提高患者的生存率。（四）腦出血1.診斷臨床表現(xiàn)：患者多在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、失語等癥狀。病情嚴重程度與出血部位、出血量有關(guān)。頭顱CT檢查：是診斷腦出血的首選方法，可明確出血的部位、出血量。2.治療一般治療：患者應(yīng)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動和用力。密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等。對于昏迷患者，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時進行氣管插管或氣管切開?？刂蒲獕海簩⒀獕嚎刂圃诤侠矸秶鷥?nèi)，一般維持收縮壓在140160mmHg之間，避免血壓過高導(dǎo)致再出血，血壓過低影響腦灌注。降低顱內(nèi)壓：常用藥物有甘露醇、呋塞米等，可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。根據(jù)患者的病情調(diào)整藥物劑量和使用頻率。手術(shù)治療：對于出血量較大（如基底節(jié)區(qū)出血量＞30ml、小腦出血量＞10ml）、有明顯占位效應(yīng)、出現(xiàn)腦疝跡象的患者，可考慮手術(shù)治療，如開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。五、監(jiān)測與評估（一）生命體征監(jiān)測1.心率和心律：持續(xù)心電監(jiān)護可實時觀察心率變化和心律失常的發(fā)生。正常心率范圍為60100次/min，心率過快或過慢都可能提示病情異常。心律失常如室性心動過速、心室顫動等是嚴重的心臟事件，需及時處理。2.血壓：包括無創(chuàng)血壓監(jiān)測和有創(chuàng)血壓監(jiān)測。無創(chuàng)血壓監(jiān)測適用于大多數(shù)患者，操作簡便；有創(chuàng)血壓監(jiān)測能連續(xù)、準確地測量血壓，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。正常收縮壓范圍為90139mmHg，舒張壓范圍為6089mmHg。血壓過高或過低都可能對重要臟器造成損害。3.呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度。正常呼吸頻率為1220次/min。呼吸急促、呼吸淺慢或出現(xiàn)異常呼吸節(jié)律（如潮式呼吸、間停呼吸等）都提示呼吸功能異常。4.體溫：體溫監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)感染、炎癥等情況。常用的體溫測量方法有口腔測溫、腋下測溫、直腸測溫等。一般認為體溫超過37.3℃為發(fā)熱，低于35℃為低體溫。（二）器官功能監(jiān)測1.呼吸系統(tǒng)血氣分析：定期檢測動脈血氣分析，可了解患者的氧合情況（如PaO?、SaO?）、通氣功能（如PaCO?）和酸堿平衡狀態(tài)（如pH、BE等）。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸支持措施。呼吸力學(xué)監(jiān)測：在機械通氣患者中，監(jiān)測氣道壓力、潮氣量、分鐘通氣量等呼吸力學(xué)參數(shù)，有助于評估患者的呼吸功能和呼吸機的治療效果。2.循環(huán)系統(tǒng)除上述的血壓和心率監(jiān)測外，還可通過超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，如左心室射血分數(shù)（LVEF）、室壁運動等。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）等指標，了解患者的血容量狀態(tài)和心臟前負荷。3.泌尿系統(tǒng)記錄每小時尿量，是反映腎臟灌注和功能的重要指標。正常成人尿量為0.51ml/（kg·h）。尿量減少可能提示腎灌注不足、急性腎損傷等。定期檢測血肌酐、尿素氮等腎功能指標，評估腎臟功能的變化。4.神經(jīng)系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分（GCS）：用于評估患者的意識狀態(tài)，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三個方面，評分范圍為315分，評分越低表示意識障礙越嚴重。觀察瞳孔大小、形態(tài)和對光反射，有助于判斷顱內(nèi)病變的情況。（三）營養(yǎng)評估1.主觀全面評定法（SGA）：通過詢問患者的飲食攝入情況、體重變化、胃腸道癥狀等，結(jié)合體格檢查，對患者的營養(yǎng)狀況進行綜合評估，分為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良三個等級。2.人體測量：測量患者的體重、身高、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等指標。BMI=體重（kg）/身高2（m2），正常范圍為18.523.9kg/m2。低于正常范圍提示可能存在營養(yǎng)不良。六、重癥患者的護理（一）基礎(chǔ)護理1.口腔護理：保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。根據(jù)患者的病情選擇合適的口腔護理液，每天進行23次口腔護理。2.皮膚護理：定時為患者翻身、拍背，防止壓瘡的發(fā)生。對于長期臥床的患者，可使用氣墊床、減壓墊等輔助設(shè)備。保持皮膚清潔、干燥，如有皮膚破損應(yīng)及時處理。3.呼吸道護理：協(xié)助患者排痰，指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽、咳痰。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入、體位引流等措施。做好氣管插管、氣管切開患者的氣道護理，定期更換氣管套管、氣管導(dǎo)管，保持氣道通暢。4.管路護理：妥