2025年衛(wèi)生高級職稱面審答辯(重癥醫(yī)學)題庫含答案詳解一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.膿毒癥3.0診斷標準中，排除感染因素后，SOFA評分較基線升高的最低閾值是A.≥1分B.≥2分C.≥3分D.≥4分答案：B解析：膿毒癥3.0定義為感染引起的宿主反應失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙，診斷標準為感染基礎(chǔ)上SOFA評分較基線升高≥2分（或未測基線時SOFA≥2分）。2.ARDS柏林定義中，重度ARDS的氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）閾值是A.200300mmHgB.100200mmHgC.<100mmHgD.<50mmHg答案：C解析：ARDS柏林標準按氧合指數(shù)分為輕度（200<PaO?/FiO?≤300）、中度（100<PaO?/FiO?≤200）、重度（PaO?/FiO?≤100），需在PEEP≥5cmH?O條件下測量。3.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）的正常范圍是A.50%60%B.60%70%C.70%80%D.80%90%答案：C解析：正常ScvO?反映全身氧供需平衡，范圍為70%80%；膿毒癥早期目標導向治療（EGDT）中要求ScvO?≥70%。4.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，1期的血肌酐標準是A.基線值1.51.9倍或增加≥0.3mg/dLB.基線值2.02.9倍C.基線值≥3.0倍或開始腎臟替代治療D.基線值≥4.0倍答案：A解析：KDIGO分期1期為血肌酐升高至基線1.51.9倍或絕對值增加≥0.3mg/dL；2期為2.02.9倍；3期為≥3.0倍或需要RRT。5.去甲腎上腺素用于感染性休克時，推薦的初始劑量是A.0.010.05μg/(kg·min)B.0.050.1μg/(kg·min)C.0.10.5μg/(kg·min)D.0.51.0μg/(kg·min)答案：B解析：SSC2021指南推薦感染性休克首選去甲腎上腺素，初始劑量0.050.1μg/(kg·min)，目標是MAP≥65mmHg。6.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），以下說法錯誤的是A.置換液前稀釋模式可減少濾器凝血風險B.超濾率建議≤1L/(h·m2)以避免血流動力學波動C.枸櫞酸抗凝適用于有出血風險的患者D.治療劑量目標為置換液量2025mL/(kg·h)答案：D解析：2020年KDIGO指南推薦CRRT治療劑量為2025mL/(kg·h)（前稀釋）或≥35mL/(kg·h)（后稀釋），但高劑量（>35mL/(kg·h)）未顯示生存獲益。7.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機，正確的是A.血流動力學穩(wěn)定后2448小時內(nèi)B.休克糾正后72小時C.機械通氣超過5天D.血乳酸>4mmol/L時答案：A解析：ESPEN指南推薦重癥患者在血流動力學穩(wěn)定（無持續(xù)液體復蘇、去甲腎上腺素劑量穩(wěn)定）后2448小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，早期喂養(yǎng)可改善預后。8.急性肺損傷患者實施肺保護通氣策略時，潮氣量的目標值是A.68mL/kg（理想體重）B.810mL/kg（實際體重）C.1012mL/kg（理想體重）D.46mL/kg（實際體重）答案：A解析：ARDS網(wǎng)絡研究（ARDSNet）證實，小潮氣量（6mL/kg理想體重，平臺壓≤30cmH?O）可降低死亡率，目標潮氣量通常為68mL/kg理想體重。9.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS），以下描述錯誤的是A.感染是最常見誘因B.早期表現(xiàn)為高動力循環(huán)狀態(tài)C.肝臟功能障礙以膽紅素升高為標志D.胃腸功能障礙診斷需排除機械性腸梗阻答案：C解析：MODS中肝臟功能障礙的診斷標準為血清膽紅素≥34.2μmol/L（2mg/dL），但早期可能表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高；胃腸功能障礙需排除機械性梗阻，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱或應激性潰瘍出血。10.心臟驟停后綜合征（PCAS）患者，目標體溫管理（TTM）的推薦溫度是A.3234℃持續(xù)24小時B.36℃持續(xù)48小時C.3236℃根據(jù)神經(jīng)功能調(diào)整D.38℃促進代謝恢復答案：C解析：2020年AHA指南推薦PCAS患者實施TTM，目標溫度3236℃，持續(xù)至少24小時，具體溫度選擇需結(jié)合患者神經(jīng)功能狀態(tài)。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.感染性休克液體復蘇的目標包括A.中心靜脈壓（CVP）812mmHg（機械通氣患者1215mmHg）B.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5mL/(kg·h)D.乳酸清除率>10%/hE.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%答案：ABCDE解析：SSC指南推薦感染性休克液體復蘇的早期目標包括CVP812mmHg（機械通氣患者1215mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5mL/(kg·h)、ScvO?≥70%及乳酸清除（6小時內(nèi)乳酸下降>50%或恢復正常）。2.關(guān)于ARDS患者俯臥位通氣，正確的應用指征是A.重度ARDS（PaO?/FiO?≤150mmHg）B.常規(guī)機械通氣無法改善氧合C.血流動力學不穩(wěn)定（去甲腎上腺素劑量>0.5μg/(kg·min)）D.存在未處理的氣胸E.預計俯臥位持續(xù)時間≥12小時答案：ABE解析：2020年ARDS指南推薦重度ARDS（PaO?/FiO?≤150mmHg）患者實施俯臥位通氣，持續(xù)時間≥12小時/天；血流動力學不穩(wěn)定、未處理的氣胸是相對禁忌證。3.重癥患者深靜脈血栓（DVT）預防措施包括A.機械預防（間歇充氣加壓裝置）B.低分子肝素（LMWH）40005000UqdC.普通肝素（UFH）5000UtidD.華法林（INR目標23）E.直接口服抗凝藥（DOACs）答案：ABCE解析：ACCP指南推薦重癥患者DVT預防首選LMWH或UFH，機械預防（如IPC）作為補充；DOACs在血流動力學不穩(wěn)定患者中證據(jù)不足；華法林因起效慢不推薦用于急性期預防。4.急性冠脈綜合征（ACS）合并心源性休克的處理原則包括A.早期血運重建（PCI或CABG）B.正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）C.機械循環(huán)支持（IABP或ECMO）D.嚴格限制液體入量（<1000mL/d）E.維持收縮壓≥90mmHg答案：ABCE解析：心源性休克治療核心是改善心肌灌注（早期血運重建），維持血壓（去甲腎上腺素/多巴胺），必要時機械支持（IABP/ECMO）；液體管理需個體化，避免容量不足加重低灌注。5.重癥患者高血糖管理的正確措施是A.目標血糖810mmol/L（144180mg/dL）B.靜脈胰島素輸注起始劑量0.51U/hC.每12小時監(jiān)測血糖D.血糖<4.0mmol/L時立即靜脈推注50%葡萄糖1020mLE.腸內(nèi)營養(yǎng)患者需調(diào)整胰島素劑量答案：ABCE解析：2022年ASPEN指南推薦重癥患者血糖目標810mmol/L（144180mg/dL），避免低血糖（<3.9mmol/L）；靜脈胰島素起始劑量0.51U/h，每12小時監(jiān)測；低血糖時應給予1520g葡萄糖（如50%葡萄糖1020mL），并調(diào)整胰島素方案。6.關(guān)于重癥胰腺炎（SAP）的處理，正確的是A.早期液體復蘇（前6小時30mL/kg）B.腸內(nèi)營養(yǎng)首選空腸喂養(yǎng)C.預防性使用抗生素（如碳青霉烯類）D.腹腔間隔室綜合征（ACS）需及時減壓E.壞死組織感染后延遲（4周后）手術(shù)清創(chuàng)答案：ABDE解析：SAP治療包括早期積極液體復蘇（前6小時30mL/kg）、腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)降低感染風險）、ACS時腹腔減壓（膀胱壓≥20mmHg伴器官功能障礙）、壞死組織感染后延遲清創(chuàng)（4周后，液化充分時）；預防性抗生素不推薦（除非合并膽管炎）。7.機械通氣患者脫機篩查的條件包括A.導致呼吸衰竭的病因緩解B.氧合指標：PaO?/FiO?≥150200mmHg（PEEP≤58cmH?O）C.自主呼吸頻率≤35次/分D.血流動力學穩(wěn)定（無需血管活性藥物或低劑量維持）E.意識清醒，能配合指令答案：ABCDE解析：2017年ACCP脫機指南推薦脫機篩查需滿足：病因控制、氧合達標（PaO?/FiO?≥150200，PEEP≤8，F(xiàn)iO?≤0.4）、自主呼吸頻率≤35次/分、血流動力學穩(wěn)定、神志清楚配合。8.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，正確的是A.目標RASS評分2至0分（躁動清醒）B.首選丙泊酚或右美托咪定C.苯二氮?類（如咪達唑侖）可加重譫妄D.每日喚醒試驗（SAT）聯(lián)合自主呼吸試驗（SBT）E.芬太尼用于鎮(zhèn)痛時需注意蓄積風險答案：ABCD解析：2018年P(guān)ADIS指南推薦鎮(zhèn)痛優(yōu)先，鎮(zhèn)靜目標RASS2至0；丙泊酚（短半衰期）和右美托咪定（保留自主呼吸）為首選；苯二氮?類增加譫妄風險；每日SAT聯(lián)合SBT可縮短機械通氣時間；芬太尼脂溶性高，長期使用可能蓄積（需監(jiān)測）。9.彌散性血管內(nèi)凝血（DVT）的實驗室診斷指標包括A.血小板計數(shù)<100×10?/L（或進行性下降）B.纖維蛋白原<1.5g/L（或進行性下降）C.D二聚體升高D.PT延長>3秒或INR>1.5E.抗凝血酶（AT）活性<70%答案：ABCDE解析：ISTHDIC評分標準包括血小板計數(shù)（<100×10?/L=1分，<50×10?/L=2分）、纖維蛋白相關(guān)標志物（升高=2分）、PT延長（>3秒=1分，>6秒=2分）、纖維蛋白原（<1.5g/L=1分），總分≥5分可診斷。10.重癥患者腸外營養(yǎng)（PN）的適應癥包括A.腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到目標量（<60%）超過7天B.嚴重短腸綜合征（殘留小腸<200cm）C.機械性腸梗阻D.嚴重腹腔感染伴腸麻痹E.血流動力學不穩(wěn)定（需要大量血管活性藥物）答案：ABCD解析：ESPEN指南推薦PN適用于腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施或不足（<60%目標量）超過7天、機械性腸梗阻、嚴重腸麻痹、短腸綜合征等；血流動力學不穩(wěn)定時優(yōu)先穩(wěn)定循環(huán)，而非PN。三、簡答題（每題8分，共40分）1.（封閉型）簡述膿毒癥休克的診斷標準。答案：膿毒癥休克定義為膿毒癥基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，且血乳酸>2mmol/L（18mg/dL）。核心要點：①明確感染；②液體復蘇后仍需血管活性藥物；③乳酸升高（反映組織低灌注）。2.（開放型）如何評估重癥患者的容量狀態(tài)？請列舉5種以上方法并說明其臨床意義。答案：容量狀態(tài)評估需綜合臨床、血流動力學及影像學指標：①臨床體征：皮膚彈性、黏膜濕潤度、頸靜脈充盈（平臥位頸靜脈怒張?zhí)崾救萘窟^負荷）；②尿量：持續(xù)<0.5mL/(kg·h)提示低容量或腎功能損傷；③中心靜脈壓（CVP）：正常812mmHg（機械通氣患者1215mmHg），但受胸內(nèi)壓、右心功能影響；④被動抬腿試驗（PLR）：抬腿后CO增加>10%提示容量反應性；⑤超聲下下腔靜脈變異度（IVCCollapse）：呼吸變異度>50%提示容量不足；⑥脈搏壓變異度（PPV）和每搏量變異度（SVV）：>10%15%提示容量反應性（需機械通氣且竇性心律）；⑦血乳酸：持續(xù)升高提示組織低灌注（可能與容量不足相關(guān)）。3.（封閉型）簡述ARDS患者機械通氣的肺保護策略核心參數(shù)設置。答案：核心策略為“小潮氣量+限制平臺壓+適當PEEP”：①潮氣量（Vt）：6mL/kg理想體重（范圍48mL/kg）；②平臺壓（Pplat）：≤30cmH?O（如Vt=6mL/kg時Pplat>30，可進一步降低Vt至4mL/kg）；③PEEP：根據(jù)FiO?和氧合目標調(diào)整（如FiO?≥0.5時PEEP≥8cmH?O），推薦使用ARDSnetPEEPFiO?表格；④呼吸頻率（RR）：維持pH≥7.20，允許性高碳酸血癥（PHC）；⑤驅(qū)動壓（ΔP=PplatPEEP）：目標≤15cmH?O。4.（開放型）重癥患者出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）時，如何選擇腎臟替代治療（RRT）的模式？答案：RRT模式選擇需結(jié)合患者血流動力學、代謝紊亂程度及醫(yī)療資源：①血流動力學不穩(wěn)定（如感染性休克）：首選連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），因血流動力學影響小，可緩慢清除溶質(zhì)和液體；②高鉀血癥（>6.5mmol/L）或嚴重酸中毒（pH<7.1）：間歇性血液透析（IHD）起效快，適合血流動力學穩(wěn)定患者；③多器官功能障礙合并腦水腫：CRRT更利于維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；④資源限制或需快速糾正電解質(zhì)紊亂：可選擇持續(xù)低效每日透析（SLED），兼顧CRRT的平穩(wěn)性和IHD的效率；⑤兒童或低體重患者：CRRT更易控制液體平衡。5.（封閉型）簡述重癥患者譫妄的預防措施。答案：預防措施包括“ABCDEF”集束化策略：A（Assess,Prevent,ManagePain）：評估并管理疼痛；B（BothSpontaneousAwakeningTrialsandSpontaneousBreathingTrials）：每日喚醒試驗（SAT）和自主呼吸試驗（SBT）；C（ChoiceofSedation）：選擇右美托咪定或丙泊酚，避免苯二氮?類；D（DeliriumMonitoring）：使用CAMICU或ICDSC量表每日監(jiān)測；E（EarlyMobilityandExercise）：早期活動（如床上被動/主動運動）；F（FamilyEngagementandEducation）：家屬參與和教育。四、應用題（每題10分，共30分）1.（分析類）患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1小時”入院。查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/(kg·min)維持），SpO?88%（FiO?0.6）。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞92%，血乳酸4.5mmol/L，CRP200mg/L，胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影。問題：①最可能的診斷是什么？②需完善哪些檢查明確診斷？③初始治療措施包括哪些？答案：①診斷：膿毒癥休克（肺炎相關(guān)）、ARDS（氧合指數(shù)=PaO?/FiO?，假設PaO?=55mmHg則為重度ARDS）。②需完善檢查：血培養(yǎng)（治療前2套）、痰培養(yǎng)、降鈣素原（PCT）、動脈血氣分析（明確氧合指數(shù)、酸堿平衡）、床旁心臟超聲（評估心功能及容量反應性）、乳酸動態(tài)監(jiān)測（6小時后復查）。③初始治療：①液體復蘇（晶體液30mL/kg，目標CVP812mmHg）；②廣譜抗生素（覆蓋肺炎常見病原體，如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星）；③機械通氣（肺保護策略：Vt6mL/kg理想體重，PEEP1012cmH?O，目標SpO?9295%）；④去甲腎上腺素滴定維持MAP≥65mmHg（可聯(lián)合血管加壓素0.03U/min）；⑤控制體溫（物理降溫或?qū)σ阴０被樱?；⑥監(jiān)測ScvO?（目標≥70%，不足時考慮輸血或多巴酚丁胺）。2.（綜合類）患者女性，48歲，因“上腹痛2天，加重伴意識障礙4小時”入院。既往膽囊結(jié)石史。查體：T38.9℃，P130次/分，R28次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/(kg·min)），全腹壓痛反跳痛，腸鳴音消失。實驗室檢查：血淀粉酶1200U/L（正常<100），脂肪酶850U/L，WBC18×10?/L，血乳酸5.2mmol/L，血鈣1.9mmol/L（正常2.12.5），腹部CT示胰腺腫大伴周圍滲出，腹腔積液。問題：①診斷及嚴重程度分級？②需警惕哪些并發(fā)癥？③治療方案（分階段）。答案：①診斷：重癥急性胰腺炎（SAP）、感染性休克、腹腔間隔室綜合征（ACS？需測膀胱壓）。嚴重程度分級：根據(jù)改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI）為34分（胰腺壞死<30%為2分，腹腔積液為1分），屬重癥。②需警惕并發(fā)癥：腹腔間隔室綜合征（ACS，膀胱壓≥20mmHg伴器官功能障礙）、胰腺壞死組織感染（病程24周后）、ARDS、急性腎損傷、消化道瘺、假性囊腫。③治療方案：早期（072小時）：①液體復蘇（前6小時30mL/kg，目標CVP812mmHg，乳酸清除）；②抗生素（亞胺培南，覆蓋腸源性革蘭陰性菌及厭氧菌）；③器官支持：機械通氣（如氧合差）、CRRT（若AKI或乳酸持續(xù)升高）；④腹腔減壓（若膀胱壓≥25mmHg且器官功能惡化）；中期（14周）：