《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)》靜脈治療是臨床最常用的治療手段之一，其安全性與規(guī)范性直接影響患者治療效果及預(yù)后。2025年版靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐進(jìn)展，圍繞“精準(zhǔn)評估、規(guī)范操作、全程管理、安全保障”四大核心原則，對靜脈治療全流程進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化，重點(diǎn)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控與個體化干預(yù)，以下從關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開具體規(guī)范。一、評估與決策：精準(zhǔn)化前置管理（一）治療需求綜合評估實(shí)施靜脈治療前需完成三級評估體系：一級為治療目標(biāo)評估，明確藥物性質(zhì)（如刺激性、滲透壓、pH值）、治療周期（短期＜7天、中期7-30天、長期＞30天）及給藥頻率；二級為患者狀態(tài)評估，包括血管條件（靜脈彈性、管徑、走行、皮膚完整性）、凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、活化部分凝血活酶時(shí)間）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、外周血管疾病、血栓史）及配合度（意識狀態(tài)、認(rèn)知能力、兒童/老年患者特殊需求）；三級為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，通過靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)評估量表（VTE-RAS）量化外滲、靜脈炎、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，其中滲透壓＞900mOsm/L或pH＜5/＞9的藥物需標(biāo)記為高風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。（二）導(dǎo)管選擇策略導(dǎo)管類型需與治療需求動態(tài)匹配：短期（＜7天）、非刺激性藥物（如普通補(bǔ)液、抗生素）首選外周靜脈導(dǎo)管（PVC），穿刺部位選擇上肢貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈，避開關(guān)節(jié)、靜脈瓣及瘢痕部位；中期（7-30天）或刺激性藥物（如高滲葡萄糖、脂肪乳）推薦中長外周導(dǎo)管（MC），置管長度以到達(dá)腋窩水平為宜；長期（＞30天）或強(qiáng)刺激性/高濃度藥物（如化療藥、靜脈營養(yǎng)）需選擇中心靜脈導(dǎo)管，其中PICC適用于非緊急情況，經(jīng)頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈置入的CVC用于緊急通路建立，輸液港（PORT）則為腫瘤患者長期治療的優(yōu)選方案。導(dǎo)管材質(zhì)優(yōu)先選擇硅膠或聚氨酯，內(nèi)徑需與藥物流速匹配（如輸血需選擇≥20G導(dǎo)管）。二、操作規(guī)范：全流程無菌與精準(zhǔn)控制（一）穿刺前準(zhǔn)備環(huán)境要求：治療室需保持空氣潔凈，非緊急情況下應(yīng)在清潔區(qū)進(jìn)行，空氣中菌落數(shù)≤4CFU/（5min·9cm平皿）；緊急情況下需增加局部無菌屏障（如無菌洞巾覆蓋）。人員準(zhǔn)備：操作者需完成手衛(wèi)生（七步洗手法，時(shí)間≥40秒），戴無菌手套（接觸導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)時(shí)），穿無菌手術(shù)衣（中心靜脈置管時(shí)）。物品準(zhǔn)備：選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的穿刺包（含無菌巾、消毒棉片、止血帶等），消毒劑推薦2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（≥2分鐘待干），禁用于＜2個月嬰兒（改用0.5%碘伏）。（二）穿刺操作要點(diǎn)外周靜脈穿刺：扎止血帶時(shí)間≤1分鐘，穿刺角度15°-30°，見回血后降低角度（5°-10°）再進(jìn)針1-2mm，避免穿透血管后壁；送管時(shí)左手固定針芯，右手緩慢送導(dǎo)管，禁止回退針芯。中心靜脈穿刺（以PICC為例）：超聲引導(dǎo)下定位血管，穿刺點(diǎn)選擇肘下2橫指處，穿刺角度15°-25°，回血確認(rèn)后撤出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，送管過程中囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜貼近肩部（預(yù)防導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈），導(dǎo)管尖端定位通過X線或床旁超聲確認(rèn)，位置應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3段（第6-7胸椎水平）。（三）穿刺后即刻處理固定方法：采用“高舉平臺法”固定導(dǎo)管，透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，確保導(dǎo)管外露部分呈“U”型或“C”型，避免折疊；外露接頭用無菌紗布包裹或使用專用保護(hù)帽，標(biāo)識置管日期、時(shí)間及操作者。記錄要求：詳細(xì)記錄導(dǎo)管類型、型號、置入長度、穿刺部位、回血情況、固定狀態(tài)及患者反應(yīng)，其中中心靜脈導(dǎo)管需記錄尖端位置（X線報(bào)告編號）。三、維護(hù)管理：全周期質(zhì)量控制（一）日常維護(hù)核心技術(shù)沖封管操作：遵循“脈沖式?jīng)_管、正壓封管”原則，沖管液首選0.9%氯化鈉注射液，劑量為導(dǎo)管容積加延長管容積的2倍（如PICC導(dǎo)管容積1.2ml+延長管0.3ml，需沖管3ml）；封管液根據(jù)導(dǎo)管類型選擇，PVC使用0-5U/ml肝素鹽水（1-2ml），CVC/PICC/PORT使用10-100U/ml肝素鹽水（3-5ml），輸血或輸注脂肪乳后需先用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。敷料更換：透明敷料每7天更換（潮濕、松脫或污染時(shí)及時(shí)更換），紗布敷料每2天更換；更換時(shí)自下而上拆除舊敷料，避免導(dǎo)管移位，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑≥10cm（PICC）或≥5cm（PVC），待干后無張力粘貼新敷料。（二）特殊場景應(yīng)對藥物外滲處理：立即停止輸液，回抽殘留藥物（避免擠壓），根據(jù)藥物性質(zhì)選擇封閉液（如化療藥外滲用地塞米松+利多卡因局部封閉），冷敷（非縮血管藥物）或熱敷（縮血管藥物如去甲腎上腺素），抬高患肢并標(biāo)記外滲范圍，48小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)觀察1次。導(dǎo)管堵塞處理：回抽見回血不暢時(shí)，先檢查導(dǎo)管是否打折、夾子是否打開，排除機(jī)械性堵塞后，使用5ml注射器抽取尿激酶（5000U/ml）2ml緩慢推注（推1ml停5分鐘，重復(fù)2-3次），禁止暴力沖管（可能導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或血栓脫落）。四、并發(fā)癥防控：基于循證的干預(yù)策略（一）靜脈炎分級管理根據(jù)INS（美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會）標(biāo)準(zhǔn)，0級無癥狀；1級穿刺點(diǎn)疼痛伴紅腫；2級疼痛伴紅腫/條索狀改變；3級疼痛伴紅腫/條索狀改變/可觸及硬結(jié)。處理原則：1級暫停輸液，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏；2級更換穿刺部位，喜療妥聯(lián)合水膠體敷料外敷；3級記錄靜脈炎長度，檢測D-二聚體，必要時(shí)抗凝治療（如低分子肝素）。（二）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）預(yù)防實(shí)施“5個必須”：必須手衛(wèi)生（接觸導(dǎo)管前后）、必須最大無菌屏障（中心靜脈置管時(shí)戴帽子、口罩、無菌手套、穿手術(shù)衣、鋪大無菌單）、必須選擇最佳穿刺部位（PICC首選貴要靜脈，CVC首選鎖骨下靜脈）、必須每日評估導(dǎo)管必要性、必須規(guī)范更換輸液裝置（每24小時(shí)更換，輸血/血制品后4小時(shí)內(nèi)更換）。監(jiān)測指標(biāo)：懷疑CRBSI時(shí)，同時(shí)抽取外周血和導(dǎo)管血做細(xì)菌培養(yǎng)（定量培養(yǎng)導(dǎo)管血菌落數(shù)≥10倍外周血或定性培養(yǎng)陽性且為同一菌種）。（三）血栓形成防控高風(fēng)險(xiǎn)人群（腫瘤、長期臥床、凝血功能異常）需進(jìn)行血栓預(yù)警：每日觀察穿刺側(cè)肢體周徑（肘上10cm處雙側(cè)差值＞2cm提示血栓），監(jiān)測D-二聚體動態(tài)變化。預(yù)防措施包括早期活動（術(shù)后6小時(shí)開始被動肢體活動）、梯度壓力襪（壓力18-20mmHg）、低分子肝素預(yù)防性抗凝（如依諾肝素4000Uqd）。已發(fā)生血栓者，立即停止經(jīng)該導(dǎo)管輸液，抬高患肢，避免按摩，抗凝治療至少3個月（目標(biāo)INR2-3）。五、特殊人群管理：個體化干預(yù)方案（一）兒童患者血管特點(diǎn)：嬰幼兒靜脈細(xì)、脆，表淺靜脈分布少（如頭皮靜脈為主），學(xué)齡前兒童上肢靜脈逐漸發(fā)育。干預(yù)要點(diǎn)：使用靜脈顯像儀輔助定位，選擇24-22G導(dǎo)管（新生兒24G），穿刺時(shí)由家長陪伴安撫，約束帶固定肢體（避免過緊）；輸液速度嚴(yán)格控制（嬰兒＜4ml/kg/h），使用輸液泵精確調(diào)控；敷料選擇低致敏性透明貼（如Tegaderm），避免膠布粘貼損傷皮膚。（二）老年患者生理特點(diǎn)：血管彈性減退、皮下組織松弛、凝血功能異常（如服用抗凝藥）。干預(yù)要點(diǎn)：選擇手背或前臂粗直靜脈（避開關(guān)節(jié)），穿刺時(shí)輕壓血管兩端固定（避免滑動），送管后用彈力繃帶輔助固定（避免脫落）；輸液前評估心腎功能（如尿量、B型鈉尿肽），控制輸液總量（一般＜1500ml/d）及速度（＜40滴/分）；使用抗凝藥物者，沖封管時(shí)減少肝素用量（如5U/ml）或改用生理鹽水封管（導(dǎo)管無血液殘留時(shí)）。（三）危重癥患者治療特點(diǎn)：需多通路輸液（如血管活性藥物、抗生素、靜脈營養(yǎng)），血流動力學(xué)不穩(wěn)定。干預(yù)要點(diǎn)：優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管（如經(jīng)股靜脈CVC用于緊急情況），但需注意股靜脈感染風(fēng)險(xiǎn)高（建議48小時(shí)內(nèi)更換為鎖骨下靜脈）；多通路管理時(shí)，標(biāo)記各導(dǎo)管用途（如“血管活性藥物專用”），避免藥物配伍禁忌；使用輸液架分層固定（高風(fēng)險(xiǎn)藥物如去甲腎上腺素置于最高層），防止誤接；每日評估導(dǎo)管必要性（如病情