護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于護理文書法律屬性的描述，正確的是：A.僅作為醫(yī)療質(zhì)量評價依據(jù)B.是醫(yī)療糾紛中護士的唯一舉證材料C.屬于具有法律效力的醫(yī)療文件D.僅用于科室內(nèi)部質(zhì)量控制2.體溫單中口溫測量的正常范圍是：A.36.0-37.0℃B.36.3-37.2℃C.36.5-37.5℃D.36.2-37.3℃3.護理記錄中“現(xiàn)存護理問題”的記錄應(yīng)使用：A.醫(yī)學(xué)術(shù)語B.患者主訴語言C.口語化表達D.科室內(nèi)部簡稱4.危重患者護理記錄的記錄頻次要求為：A.每1小時記錄1次B.根據(jù)病情變化隨時記錄C.每日至少記錄2次D.醫(yī)囑未特殊要求時無需記錄5.手術(shù)護理記錄中“器械、敷料清點”欄的填寫要求是：A.由巡回護士單獨核對后填寫B(tài).手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次核對C.僅記錄未使用的器械數(shù)量D.術(shù)后24小時內(nèi)補記即可6.出入液量記錄單中“尿量”的記錄單位應(yīng)為：A.毫升（ml）B.升（L）C.滴/分鐘（gtt/min）D.克（g）7.護理文書書寫出現(xiàn)錯字時，正確的修改方法是：A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).劃雙橫線并簽署修改者姓名及時間C.直接涂黑后在旁邊補寫D.撕去錯誤頁重新書寫8.一般患者護理記錄的書寫時間應(yīng)具體到：A.年、月B.年、月、日C.年、月、日、時D.年、月、日、時、分9.體溫單中“大便次數(shù)”欄，患者3日未解大便應(yīng)填寫：A.“0”B.“3”C.“×3”D.“/3”10.護理記錄中“措施（I）”部分應(yīng)重點記錄：A.患者的主觀感受B.已實施的護理行為及依據(jù)C.醫(yī)生開具的醫(yī)囑內(nèi)容D.家屬的意見和建議11.手術(shù)護理記錄中“皮膚情況”欄需記錄：A.僅記錄手術(shù)區(qū)域皮膚B.患者全身皮膚完整性及特殊情況C.僅記錄壓瘡部位D.無需記錄，由病房護士負責(zé)12.新生兒體溫單中“體重”欄的記錄要求是：A.入院時測量1次即可B.每日測量并記錄C.僅記錄出生體重D.病情穩(wěn)定時每周測量1次13.護理文書中“簽名”部分的要求是：A.可由實習(xí)護士代簽帶教老師姓名B.必須使用全名且清晰可辨C.可用英文縮寫代替D.夜班護士可提前簽署次日姓名14.出入液量記錄中“輸入液體”不包括：A.靜脈輸注的生理鹽水B.鼻飼的營養(yǎng)液C.口服的溫水D.腹腔沖洗液的入量15.護理記錄中“效果（O）”部分應(yīng)體現(xiàn)：A.護理措施的具體操作步驟B.患者對護理措施的反應(yīng)及結(jié)果C.下一步護理計劃D.醫(yī)生對治療效果的評價二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.護理文書書寫的基本原則包括：A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、易懂2.體溫單需要填寫的內(nèi)容包括：A.入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)時間B.血壓、體重C.大便、小便次數(shù)D.藥物過敏史3.護理記錄單（一般患者）應(yīng)重點記錄的內(nèi)容有：A.患者主訴及生命體征B.護理措施的實施及效果C.特殊檢查/治療后的反應(yīng)D.家屬探視情況4.危重患者護理記錄需包含的項目有：A.意識狀態(tài)、瞳孔變化B.各種管道的護理情況C.出入液量詳細數(shù)據(jù)D.家屬溝通內(nèi)容5.手術(shù)護理記錄的填寫要求包括：A.術(shù)中用藥需記錄藥名、劑量、時間B.器械清點需雙人核對并簽名C.患者體位及皮膚受壓情況D.術(shù)后送返病房的時間及交接內(nèi)容6.出入液量記錄的注意事項有：A.每24小時總結(jié)一次總量B.口服液體需記錄具體種類和量C.引流液需區(qū)分性質(zhì)（如血性、膿性）D.尿失禁患者的尿量可估算記錄7.護理文書中“時間”的書寫規(guī)范包括：A.采用24小時制B.具體到分鐘（如14:30）C.日期與時間之間用“年-月-日”格式（如2024-05-20）D.搶救記錄可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記8.護理記錄中“護理問題”的表述應(yīng)符合：A.PES模式（問題-病因-癥狀）B.使用NANDA護理診斷名稱C.避免與醫(yī)療診斷重復(fù)D.體現(xiàn)患者當(dāng)前最主要的健康問題9.體溫單中“脈搏”與“心率”的繪制方法正確的是：A.脈搏用紅點“●”表示B.心率用紅圈“○”表示C.脈搏與心率重疊時，先畫紅圈再畫紅點D.脈搏短絀時需繪制脈搏線與心率線10.護理文書歸檔管理的要求包括：A.住院期間由科室保管B.出院后交病案室永久保存C.電子護理文書需定期備份D.患者可復(fù)印客觀護理記錄三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.護理文書可以使用藍黑墨水或黑色簽字筆書寫，電子文檔可使用宋體。（）2.患者拒絕測量體溫時，護理記錄應(yīng)寫“患者拒絕測T，已宣教”。（）3.手術(shù)護理記錄中“器械清點不符”時，應(yīng)立即報告醫(yī)生并記錄處理過程。（）4.新生兒體溫單中“出生體重”應(yīng)在入院時測量并記錄，無需標注“出生時”。（）5.護理記錄中“患者訴切口疼痛”屬于客觀資料，“疼痛評分5分”屬于主觀資料。（）6.出入液量記錄單中“引流液”需記錄顏色、性質(zhì)及量，如“腹腔引流液：血性，50ml”。（）7.體溫單中“呼吸”的記錄應(yīng)在體溫欄下方用藍筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸數(shù)用藍線相連。（）8.護理文書中“簽名”部分，實習(xí)護士需在帶教護士指導(dǎo)下書寫，由帶教護士單獨簽名即可。（）9.危重患者護理記錄中“意識狀態(tài)”應(yīng)使用規(guī)范術(shù)語，如“嗜睡”“昏迷”，避免使用“神志不清”等模糊表述。（）10.電子護理文書修改時，應(yīng)保留原記錄內(nèi)容，顯示修改痕跡并記錄修改人信息。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述護理文書書寫中“客觀真實”原則的具體體現(xiàn)。2.危重患者護理記錄的“動態(tài)連續(xù)性”要求包括哪些內(nèi)容？3.體溫單中“脈搏短絀”的繪制方法及記錄要求是什么？4.護理記錄中使用“PIO”模式時，各字母的含義及書寫要點是什么？五、案例分析題（共10分）患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2024年5月20日10:00收入普外科。入院時T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，主訴“右下腹痛6小時，伴惡心未吐”。14:00在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:30返回病房，術(shù)后醫(yī)囑：一級護理，禁食，心電監(jiān)護，0.9%氯化鈉500ml+頭孢曲松2g靜滴q12h，5%葡萄糖500ml+維生素C2g靜滴qd。責(zé)任護士于17:00書寫術(shù)后護理記錄如下：“患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)。已告知家屬注意事項，液體輸注順利?！闭堉赋鲈撟o理記錄存在的問題，并按照規(guī)范重新書寫。答案一、單項選擇題1.C2.B3.A4.B5.B6.A7.B8.D9.C10.B11.B12.B13.B14.D15.B二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ACD9.ABD10.ACD三、判斷題1.√2.√3.√4.×（應(yīng)標注“出生時體重”）5.×（“患者訴切口疼痛”為主觀資料，“疼痛評分5分”為客觀資料）6.√7.×（呼吸用藍筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，不連線）8.×（實習(xí)護士需雙簽名：實習(xí)護士+帶教護士）9.√10.√四、簡答題1.具體體現(xiàn)：①記錄內(nèi)容來源于護士直接觀察或測量的客觀數(shù)據(jù)（如生命體征、分泌物量等）；②引用患者主訴時需使用引號標注（如“患者訴‘胸悶’”）；③避免主觀推斷性描述（如“患者可能疼痛”應(yīng)改為“患者訴切口疼痛，評分5分”）；④記錄時間、內(nèi)容與實際護理行為一致，禁止提前或延遲補記。2.動態(tài)連續(xù)性要求：①根據(jù)病情變化隨時記錄（如意識、瞳孔、生命體征的變化）；②記錄護理措施的實施時間、具體內(nèi)容（如“10:00遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg”）；③記錄措施后的效果評價（如“10:15患者尿量增加，30分鐘內(nèi)排尿150ml”）；④體現(xiàn)病情演變過程（如“12:00意識由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷”）；⑤交接班時需記錄患者當(dāng)前狀態(tài)及重點觀察內(nèi)容。3.繪制方法：①脈搏用紅點“●”表示，心率用紅圈“○”表示，分別繪制在體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)；②脈搏與心率重疊時，先畫紅點再用紅圈覆蓋；③脈搏短絀時，需在體溫單下方用藍筆以“脈搏/心率”形式記錄（如“88/110”），并在相鄰兩次脈搏短絀之間用藍線連接脈搏點，紅虛線連接心率點。4.PIO模式含義及要點：P（Problem）：護理問題，需明確具體（如“疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)”）；I（Intervention）：護理措施，應(yīng)記錄具體操作、依據(jù)及時間（如“16:40協(xié)助患者取半臥位，遵醫(yī)囑予切口冰敷20分鐘”）；O（Outcome）：效果評價，需體現(xiàn)患者反應(yīng)及目標達成情況（如“17:00患者訴疼痛減輕，評分由6分降至3分”）。書寫時需注意P、I、O一一對應(yīng)，避免籠統(tǒng)描述。五、案例分析題存在問題：①內(nèi)容不完整：未記錄術(shù)后生命體征（如返回病房時的T、P、R、BP）、意識狀態(tài)、切口情況（如敷料是否干燥）、引流管情況（如是否留置腹腔引流管及引流液量）；②措施不具體：“已告知家屬注意事項”未說明具體內(nèi)容（如“告知家屬保持患者去枕平臥位6小時，觀察切口滲血情況”）；③效果未評價：未記錄液體輸注的具體情況（如“頭孢曲松組液體于16:45開始輸注，滴速40滴/分，穿刺部位無紅腫滲出”）。規(guī)范記錄：2024-05-2017:00患者于16:30在硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)后安返病房，意識清楚，呼之能