病案首頁規(guī)范化填寫考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者王某，男，68歲，因“反復胸悶、胸痛3年，加重1周”入院，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅲ級（NYHA分級）”，經(jīng)藥物治療后好轉出院。其“出院主要診斷”應選擇：A.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病B.不穩(wěn)定性心絞痛C.心功能Ⅲ級D.胸痛2.患者李某，女，45歲，因“膽囊結石伴慢性膽囊炎”入院，行“腹腔鏡下膽囊切除術”，術后第3天出現(xiàn)“肺部感染”，經(jīng)抗感染治療后治愈出院。其“其他診斷”中“肺部感染”的填寫順序應：A.排在所有其他診斷最前面B.排在手術相關并發(fā)癥之后C.按病情嚴重程度排序D.按發(fā)生時間先后排序3.新生兒張某，胎齡32周，出生體重1500g，因“早產(chǎn)兒、低出生體重兒”收入新生兒科，無其他并發(fā)癥。其“出生體重”應填寫：A.1500gB.1.5kgC.1500D.1.54.患者陳某，身份證號為“32010619780512XXXX”，其“出生日期”正確填寫格式為：A.1978-05-12B.1978年5月12日C.78/05/12D.05-12-19785.某患者入院途徑為“急診”，但急診病歷中未記錄診斷，入院記錄中“入院診斷”為“急性胰腺炎”。其“門（急）診診斷”應填寫：A.未記錄B.急性胰腺炎C.待查D.空項6.手術操作編碼中，“腹腔鏡下膽囊切除術”的主導詞應選擇：A.腹腔鏡B.膽囊C.切除D.膽囊切除7.患者趙某，因“右股骨頸骨折”入院，行“人工全髖關節(jié)置換術”，術后第5天因“肺栓塞”死亡。其“死亡原因”應填寫：A.右股骨頸骨折B.人工全髖關節(jié)置換術C.肺栓塞D.多器官功能衰竭8.病案首頁中“住院費用”欄目的“自費金額”指：A.患者實際自付的全部費用B.醫(yī)保目錄外完全自費的費用C.起付線以下的費用D.個人承擔的統(tǒng)籌部分費用9.患者職業(yè)為“在校大學生”，其“職業(yè)”欄目應填寫：A.學生B.在校學生C.大學生D.教育10.某手術記錄顯示“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術”，其“手術級別”應判定為：A.一級手術B.二級手術C.三級手術D.四級手術二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.下列關于“主要診斷”選擇的描述，正確的有：A.住院過程中重點治療的疾病B.對健康危害最大的疾病C.花費醫(yī)療資源最多的疾病D.出院時仍未治愈的疾病2.手術操作名稱的規(guī)范填寫應包含：A.手術入路（如腹腔鏡）B.手術方式（如切除、吻合）C.手術部位（如膽囊、胃）D.手術目的（如止血、活檢）3.新生兒病案首頁“新生兒情況”欄目需填寫的內容包括：A.胎齡（周）B.出生體重（g）C.出生缺陷D.Apgar評分（1分鐘、5分鐘）4.下列“出院情況”填寫正確的有：A.經(jīng)治療后好轉出院填寫“好轉”B.未治療自動出院填寫“未愈”C.因經(jīng)濟原因放棄治療出院填寫“其他”D.死亡患者填寫“死亡”5.關于“損傷、中毒外部原因”的填寫，正確的有：A.需描述事件發(fā)生的具體場景（如“家中跌倒”）B.需注明致傷物（如“汽車碰撞”）C.需填寫損傷發(fā)生的時間（如“2023-10-0514:00”）D.可簡化為“意外受傷”三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.患者既往有“高血壓病”史，但本次住院未針對高血壓進行治療，“其他診斷”中無需填寫高血壓病。（）2.手術操作編碼時，“內固定物取出術”的主導詞應為“取出”。（）3.新生兒“出生體重”以“克（g）”為單位，需填寫具體數(shù)值（如“2500”）。（）4.門（急）診診斷與入院診斷不一致時，“門（急）診診斷”應填寫急診病歷中記錄的原始診斷。（）5.死亡患者的“出院診斷”僅需填寫直接死亡原因，無需填寫其他并存疾病。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述“主要診斷”選擇的總則（需列舉至少4項核心原則）。2.手術操作名稱填寫不規(guī)范可能導致哪些問題？請舉例說明。3.簡述“損傷、中毒外部原因”的填寫要求（需包含場景、致傷物、時間、地點等要素）。五、案例分析題（共31分）案例1（15分）：患者張某，女，56歲，因“反復上腹痛2年，加重伴嘔吐1天”入院。既往有“2型糖尿病”史10年，長期口服二甲雙胍控制，血糖控制可。入院查體：體溫38.5℃，右上腹壓痛（+），墨菲征（+）。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L，中性粒細胞85%；腹部B超提示“膽囊結石伴膽囊炎”。入院診斷：①膽囊結石伴急性膽囊炎；②2型糖尿病。入院后行“腹腔鏡下膽囊切除術”，術后恢復良好，血糖監(jiān)測正常，無其他并發(fā)癥，好轉出院。問題：（1）該患者“主要診斷”應選擇哪項？依據(jù)是什么？（5分）（2）“其他診斷”中“2型糖尿病”是否需要填寫？為什么？（5分）（3）手術操作名稱填寫為“膽囊切除術”是否規(guī)范？若不規(guī)范，應如何修正？（5分）案例2（16分）：患者李某，男，72歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。急診心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，心肌酶譜升高。入院后診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、心功能Ⅰ級（Killip分級）”，立即行“冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：前降支支架置入術”。術后第3天，患者出現(xiàn)“肺部感染”，經(jīng)抗感染治療后好轉，術后第7天出院。問題：（1）“主要診斷”應選擇哪項？說明理由。（5分）（2）“其他診斷”中“肺部感染”的排序應遵循什么原則？（5分）（3）手術操作名稱應如何規(guī)范填寫？需包含哪些要素？（6分）病案首頁規(guī)范化填寫考核試題答案一、單項選擇題1.B（主要診斷應選擇本次住院重點治療、對健康危害最大的疾病，本例中“不穩(wěn)定性心絞痛”是本次入院的直接原因及治療重點）2.A（其他診斷中，手術并發(fā)癥應排在手術相關疾病之前，肺部感染為術后并發(fā)癥，需優(yōu)先填寫）3.A（出生體重以“g”為單位，需填寫具體數(shù)值，如“1500g”）4.A（出生日期統(tǒng)一采用“YYYY-MM-DD”格式）5.B（若急診未記錄診斷，但入院診斷明確，門急診診斷應填寫入院時確認的診斷）6.D（手術操作編碼的主導詞為核心操作，“膽囊切除”是主導詞）7.C（死亡原因應填寫直接導致死亡的疾病或情況，本例為肺栓塞）8.B（自費金額指醫(yī)保目錄外完全由患者承擔的費用）9.A（職業(yè)欄目按國家職業(yè)分類標準填寫，“學生”為規(guī)范類別）10.B（經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術屬于二級手術）二、多項選擇題1.ABCD（主要診斷需滿足對健康危害最大、花費資源最多、治療重點、未愈或未完全治愈等原則）2.ABC（手術操作名稱需包含部位、方式、入路，手術目的非必需要素）3.ABCD（新生兒情況需填寫胎齡、體重、出生缺陷及Apgar評分）4.AD（未治療自動出院應填寫“其他”；因經(jīng)濟原因放棄治療屬于“其他”）5.ABC（外部原因需具體描述場景、致傷物、時間、地點，不可簡化為“意外受傷”）三、判斷題1.×（既往疾病若對本次治療有影響或需監(jiān)測，需填寫為其他診斷）2.√（內固定物取出術的主導詞是“取出”）3.√（出生體重以“g”為單位，填寫數(shù)值如“2500”）4.√（門急診診斷應記錄原始診斷，與入院診斷不一致時需如實填寫）5.×（死亡患者需填寫所有診斷，包括直接死亡原因和其他并存疾?。┧?、簡答題1.主要診斷選擇總則：（1）本次住院以治療某種疾病為目的，該疾病為主要診斷；（2）對患者健康危害最大的疾?。唬?）花費醫(yī)療資源最多的疾??；（4）影響住院時間最長的疾病；（5）手術患者以手術治療的疾病為主要診斷（如無手術，以首次治療的疾病為主要診斷）。2.手術操作名稱不規(guī)范的問題及舉例：（1）編碼錯誤：如僅填寫“膽囊切除術”未注明入路（腹腔鏡/開腹），可能導致編碼至傳統(tǒng)開腹術式（正確編碼為0FHB4ZZ，腹腔鏡下為0FTB4ZZ）；（2）信息缺失：如“胃切除術”未注明范圍（遠端/近端/全胃），無法準確反映手術復雜程度；（3）統(tǒng)計偏差：名稱不規(guī)范會影響手術分級統(tǒng)計（如未注明“腹腔鏡”可能誤判為一級手術，實際為三級手術）。3.損傷、中毒外部原因填寫要求：（1）場景：具體描述事件發(fā)生環(huán)境（如“家中衛(wèi)生間”“道路”）；（2）致傷物：明確致傷因素（如“熱水”“汽車”“農(nóng)藥”）；（3）時間：填寫具體時間（如“2023-10-0519:30”）；（4）地點：詳細地點（如“XX市XX路XX小區(qū)2棟301室”）；（5）其他：需注明事件性質（如“意外”“自殺”“他傷”），但不可簡化為籠統(tǒng)描述（如“意外受傷”需具體為“意外跌倒”）。五、案例分析題案例1答案：（1）主要診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎。依據(jù)：本次住院的直接原因是急性膽囊炎發(fā)作，且為重點治療的疾病（行膽囊切除術），符合“治療目的”“健康危害最大”原則。（2）需要填寫。2型糖尿病是患者既往基礎疾病，雖本次未調整治療，但屬于并存疾病，需在“其他診斷”中記錄，以反映患者整體健康狀況。（3）不規(guī)范。手術操作名稱需包含入路，應修正為“腹腔鏡下膽囊切除術”。未注明入路可能導致編碼錯誤（傳統(tǒng)開腹術式編碼為0FHB4ZZ，腹腔鏡為0FTB4ZZ），影響統(tǒng)計準確性。案例2答案：（1）主要診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。理由：本次住院的核心是治療急性心肌梗死（行PCI術），是對健康危害最大、花費資源最