護理文書書寫規(guī)范試題(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于體溫單的繪制，下列描述錯誤的是（）A.口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示B.脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示，相鄰兩次脈搏或心率用紅線相連C.物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前體溫相連D.大便失禁或人工肛門以“”表示，灌腸后排便以“E”符號記錄答案：D（灌腸后排便應(yīng)記錄為“1/E”，“”表示大便失禁或人工肛門）2.護理記錄單（PIO）中“O”代表的內(nèi)容是（）A.健康問題B.護理措施C.效果評價D.護理目標(biāo)答案：C（PIO模式中P為問題Problem，I為措施Intervention，O為結(jié)果Outcome）3.下列關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的描述，正確的是（）A.護士可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但需在6小時內(nèi)補錄B.搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生需在搶救結(jié)束后2小時內(nèi)補開書面醫(yī)囑C.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，停止時需醫(yī)生下達停止醫(yī)囑D.臨時備用醫(yī)囑（sos）需在12小時內(nèi)執(zhí)行，未執(zhí)行則自動失效答案：C（口頭醫(yī)囑僅在搶救時執(zhí)行，執(zhí)行前需復(fù)述確認(rèn)，搶救結(jié)束后醫(yī)生需在6小時內(nèi)補開；sos醫(yī)囑有效期為12小時，未執(zhí)行需注明“未用”；長期醫(yī)囑停止需醫(yī)生下達停止醫(yī)囑）4.手術(shù)護理記錄單中“器械、敷料清點記錄”需由（）共同核對并簽名A.手術(shù)醫(yī)生、巡回護士B.巡回護士、器械護士C.麻醉醫(yī)生、器械護士D.手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生答案：B（器械、敷料清點由巡回護士與器械護士雙人核對，需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后四次清點并記錄）5.新生兒體溫單中“出生體重”應(yīng)記錄于（）A.入院時體溫欄B.體重欄C.特殊項目欄D.眉欄下方備注欄答案：B（新生兒體溫單體重欄需記錄出生體重，單位為“kg”，精確到小數(shù)點后兩位）6.電子護理文書修改時，正確的操作是（）A.直接刪除錯誤內(nèi)容，錄入正確信息B.保留原記錄內(nèi)容，標(biāo)注修改時間、修改人并簽名C.由護士長直接修改并簽名D.夜班護士可修改白班護士的記錄答案：B（電子護理文書需遵循“誰錄入、誰修改”原則，修改時需保留原記錄，標(biāo)注修改時間、修改人及修改原因并簽名）7.危重癥患者護理記錄的書寫頻次應(yīng)為（）A.每1小時記錄1次B.每2小時記錄1次C.根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每4小時記錄1次D.每日記錄2次答案：C（危重癥患者需動態(tài)觀察病情，護理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定時至少每4小時記錄1次；病情變化時需立即記錄）8.關(guān)于護理文書簽名要求，錯誤的是（）A.實習(xí)護士書寫的記錄需帶教護士審核并雙簽名B.進修護士書寫的記錄需經(jīng)科室授權(quán)的帶教護士審核簽名C.注冊護士可獨立簽名，簽名需清晰可辨，不得僅簽姓氏D.電子簽名可使用簡化的“張”“李”等單字代替全名答案：D（電子簽名需使用注冊全名，與紙質(zhì)簽名一致，不得簡化為單字）9.壓瘡護理記錄中，需詳細記錄的內(nèi)容不包括（）A.壓瘡的部位、大?。ㄩL×寬×深）B.滲出液的顏色、性質(zhì)、量C.患者的飲食偏好D.采取的護理措施及效果答案：C（壓瘡記錄需包括部位、分期、大小、滲出情況、周圍皮膚狀態(tài)、護理措施及效果評價，飲食偏好屬于一般健康評估內(nèi)容，非壓瘡專項記錄重點）10.患者入院時體溫36.5℃，次日晨6時體溫38.2℃，物理降溫后30分鐘測量體溫37.5℃，體溫單中應(yīng)如何繪制（）A.次日6時體溫以藍“●”繪制于38.2℃處，降溫后體溫以紅“○”繪制于37.5℃處，用紅虛線連接B.次日6時體溫以藍“●”繪制于38.2℃處，降溫后體溫以紅“○”繪制于38.2℃同一縱格的37.5℃處，用紅虛線連接C.次日6時體溫以紅“●”繪制于38.2℃處，降溫后體溫以藍“○”繪制于37.5℃處，用藍虛線連接D.次日6時體溫以藍“○”繪制于38.2℃處，降溫后體溫以紅“●”繪制于37.5℃處，用紅實線連接答案：B（體溫單中體溫用藍筆繪制，口溫為“●”，腋溫為“×”，肛溫為“○”；物理降溫后30分鐘測量的體溫用紅“○”繪制，與降溫前體溫在同一縱格，用紅虛線連接）11.長期醫(yī)囑“低蛋白飲食”的停止時間應(yīng)記錄于（）A.醫(yī)囑單的“停止日期時間”欄B.護理記錄單的“措施”欄C.飲食單的“停止欄”D.體溫單的“特殊項目”欄答案：A（長期醫(yī)囑的停止需醫(yī)生在醫(yī)囑單中下達停止醫(yī)囑，護士在醫(yī)囑單的“停止日期時間”欄記錄執(zhí)行時間并簽名）12.患者因“急性闌尾炎”行手術(shù)治療，術(shù)后護理記錄中“手術(shù)方式”應(yīng)填寫（）A.闌尾切除術(shù)B.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)C.外科手術(shù)D.腹部手術(shù)答案：B（手術(shù)方式需具體記錄術(shù)式名稱，包括入路方式，如“腹腔鏡下”“開腹”等，確保信息準(zhǔn)確）13.關(guān)于護理文書的保存期限，下列說法正確的是（）A.門（急）診護理記錄保存至少1年B.住院護理記錄保存至少15年C.電子護理文書無需打印紙質(zhì)版保存D.死亡患者的護理記錄隨病歷一起永久保存答案：A（根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門急診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年；電子病歷需備份保存，必要時打印紙質(zhì)版；死亡患者病歷同其他住院病歷保存30年）14.患者主訴“間斷性上腹痛3天”，護理記錄中正確的記錄方式是（）A.“患者訴上腹痛3天”B.“患者主訴間斷性上腹痛3天，無放射痛”C.“患者說肚子痛”D.“患者自述胃痛”答案：B（護理記錄需客觀記錄患者主訴，包括癥狀的性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀等，避免主觀推斷或簡化描述）15.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在（）完成A.患者進入手術(shù)室前B.麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.手術(shù)結(jié)束后D.患者返回病房后答案：B（手術(shù)安全核查需在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三個時間點進行，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方共同核對）16.新生兒Apgar評分應(yīng)記錄于（）A.體溫單的“特殊項目”欄B.護理記錄單的“評估”欄C.新生兒護理記錄單的“出生情況”欄D.醫(yī)囑單的“執(zhí)行情況”欄答案：C（新生兒護理記錄單需專門記錄出生時間、體重、Apgar評分（1分鐘、5分鐘、10分鐘）、呼吸、心率等信息）17.患者使用約束帶時，護理記錄中無需記錄的內(nèi)容是（）A.約束的原因B.約束帶的型號C.約束部位的皮膚情況D.解除約束的時間答案：B（約束帶使用需記錄原因、部位、時間、觀察內(nèi)容（如皮膚顏色、溫度、血液循環(huán)）、解除時間及效果，型號非必須記錄內(nèi)容）18.關(guān)于護理文書的書寫用筆，正確的是（）A.體溫單眉欄用藍黑鋼筆填寫，體溫、脈搏用紅筆繪制B.護理記錄單可用圓珠筆書寫C.電子護理文書打印后需用藍黑鋼筆簽名D.手術(shù)護理記錄單可用鉛筆填寫答案：C（紙質(zhì)護理文書需使用藍黑或碳素鋼筆書寫，體溫單體溫用藍筆，脈搏用紅筆；電子打印后需手寫簽名，不可用圓珠筆或鉛筆）19.患者入院時未帶既往病歷，護理記錄中應(yīng)記錄（）A.“患者未提供既往病歷”B.“既往史不詳”C.“否認(rèn)既往病史”D.“患者主訴無特殊既往史”答案：B（患者未提供既往病歷或無法回憶時，應(yīng)客觀記錄“既往史不詳”，避免主觀判斷“否認(rèn)”或“無”）20.護理記錄中“患者今晨解黃色軟便1次”的描述屬于（）A.主觀資料B.客觀資料C.護理措施D.效果評價答案：B（客觀資料指通過觀察、檢查獲得的信息，如排泄物的顏色、性狀等；主觀資料是患者主訴）二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.護理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實B.準(zhǔn)確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、清晰答案：ABCD（護理文書需遵循客觀真實、準(zhǔn)確及時、完整規(guī)范、簡潔清晰的原則）2.體溫單中“大便次數(shù)”的記錄方法正確的是（）A.未解大便記“0”B.灌腸后排便1次記“1/E”C.自行排便2次，灌腸后排便1次記“2/1E”D.大便失禁記“”答案：ABCD（大便次數(shù)記錄規(guī)則：未解記“0”；灌腸后排便記“次數(shù)/E”；自行排便加灌腸排便記“自行次數(shù)/灌腸次數(shù)E”；失禁記“”）3.護理記錄單（PIO）的內(nèi)容包括（）A.患者現(xiàn)存或潛在的健康問題B.針對問題采取的護理措施C.措施實施后的效果評價D.醫(yī)生開具的治療方案答案：ABC（PIO模式聚焦護理問題、措施及效果，醫(yī)生治療方案屬于醫(yī)療記錄內(nèi)容）4.手術(shù)護理記錄單需記錄的內(nèi)容有（）A.患者姓名、手術(shù)日期、手術(shù)名稱B.麻醉方式、術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點結(jié)果D.患者體位、皮膚情況、引流管情況答案：ABCD（手術(shù)護理記錄涵蓋患者基本信息、麻醉及手術(shù)情況、物品清點、術(shù)中觀察等內(nèi)容）5.電子護理文書的優(yōu)勢包括（）A.提高書寫效率B.減少字跡潦草導(dǎo)致的誤解C.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析D.無需保存紙質(zhì)版本答案：ABC（電子文書需與紙質(zhì)文書同等保存，必要時打印紙質(zhì)版，故D錯誤）6.關(guān)于護理文書的修改，正確的做法是（）A.紙質(zhì)文書錯字用雙線劃去，保留原字跡，在上方修改并簽名B.電子文書修改需保留原記錄，標(biāo)注修改人、時間及原因C.實習(xí)護士的記錄錯誤由帶教護士直接修改并簽名D.已歸檔的護理文書不得修改答案：ABD（實習(xí)護士記錄錯誤需由本人修改，帶教護士審核簽名，不可直接代改，故C錯誤）7.危重癥患者護理記錄應(yīng)重點觀察并記錄的內(nèi)容有（）A.生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）B.意識狀態(tài)、瞳孔變化C.出入量（尿量、引流液量、嘔吐量等）D.用藥反應(yīng)及特殊治療效果答案：ABCD（危重癥護理記錄需全面反映病情動態(tài)，包括生命體征、意識、出入量、治療反應(yīng)等）8.新生兒護理記錄單需記錄的特殊內(nèi)容有（）A.出生時間、出生體重、Apgar評分B.喂養(yǎng)方式（母乳/人工喂養(yǎng)）及奶量C.臍部、皮膚情況（有無黃疸、皮疹）D.預(yù)防接種情況答案：ABCD（新生兒記錄需涵蓋出生信息、喂養(yǎng)、皮膚及臍部護理、疫苗接種等內(nèi)容）9.護理文書中需雙人核對并簽名的情況包括（）A.輸血時核對血型、交叉配血結(jié)果B.搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑C.手術(shù)器械、敷料清點D.患者身份識別（如腕帶信息）答案：ABCD（輸血、口頭醫(yī)囑執(zhí)行、手術(shù)清點、身份識別均需雙人核對并簽名）10.關(guān)于護理文書的歸檔要求，正確的是（）A.住院期間護理文書隨病歷放置于病房B.患者出院后24小時內(nèi)完成病歷歸檔C.電子護理文書需與紙質(zhì)文書內(nèi)容一致D.歸檔后的護理文書不得隨意調(diào)閱答案：ABC（歸檔后病歷可按規(guī)定調(diào)閱，故D錯誤）三、判斷題（每題1分，共10分）1.體溫單中“血壓”應(yīng)記錄為“收縮壓/舒張壓”，單位為“mmHg”，如“120/80”。（）答案：√2.護理記錄可以使用“好轉(zhuǎn)”“改善”等模糊術(shù)語，無需具體描述癥狀變化。（）答案：×（護理記錄需具體客觀，如“咳嗽次數(shù)減少，由每小時10次減至每小時3次”）3.患者拒絕護理操作時，只需記錄“患者拒絕”，無需其他說明。（）答案：×（需記錄拒絕的原因、溝通內(nèi)容及患者簽名（或家屬簽名））4.手術(shù)護理記錄單中“術(shù)中出血量”應(yīng)記錄為“約200ml”，不可精確到具體數(shù)值。（）答案：×（術(shù)中出血量需準(zhǔn)確記錄，如吸引器瓶測量值、紗布稱重等，避免使用“約”）5.電子護理文書打印后，護士只需電子簽名，無需手寫簽名。（）答案：×（電子打印后需手寫簽名，確保責(zé)任可追溯）6.患者入院時體溫35.8℃，應(yīng)記錄為“低體溫”，無需標(biāo)注具體數(shù)值。（）答案：×（需記錄具體數(shù)值“35.8℃”，并描述伴隨癥狀如“四肢冰涼”）7.長期臥床患者的壓瘡護理記錄中，需記錄翻身的時間、體位及皮膚檢查結(jié)果。（）答案：√8.新生兒護理記錄中“日齡”應(yīng)從出生后24小時開始計算。（）答案：×（日齡從出生即刻開始計算，如“出生后2小時”“生后1天”）9.護理文書中“姓名”“床號”等信息可簡寫為“張×”“5床”。（）答案：×（需使用全名及規(guī)范床號，避免簡寫導(dǎo)致混淆）10.患者死亡后，護理記錄需記錄死亡時間、搶救過程及家屬反應(yīng)。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述護理文書書寫的“五及時”原則及其意義。答案：“五及時”指及時評估、及時記錄、及時反饋、及時修改、及時歸檔。意義：確保護理信息的時效性和連續(xù)性，為診療提供動態(tài)依據(jù)，避免因記錄延遲導(dǎo)致的病情誤判，同時保障病歷的法律效力。2.手術(shù)護理記錄單中“器械、敷料清點”需遵循的“四次清點”制度具體指什么？答案：四次清點指手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔（或深部組織）前、關(guān)閉體腔（或深部組織）后、縫合皮膚后，由巡回護士與器械護士共同清點器械、敷料、縫針等物品的數(shù)量，確保數(shù)目一致，避免異物遺留體內(nèi)。3.簡述電子護理文書與紙質(zhì)護理文書的異同點。答案：相同點：均需遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、完整的原則；需體現(xiàn)護理行為的可追溯性；需符合法律規(guī)范。不同點：電子文書通過信息系統(tǒng)錄入，可自動生成部分?jǐn)?shù)據(jù)（如生命體征趨勢圖），修改時保留原記錄；紙質(zhì)文書通過手寫完成，修改需雙線劃改并簽名；電子文書需備份保存，紙質(zhì)文書需專柜保管。4.請列舉護理記錄中需重點記錄的“危急值”相關(guān)內(nèi)容。答案：需記錄危急值的項目名稱（如血鉀、血糖、血小板計數(shù)）、數(shù)值、接收時間、報告醫(yī)生的時間及醫(yī)生姓名、采取的處理措施（如用藥、復(fù)查）、處理后的效果評價（如復(fù)查結(jié)果、患者反應(yīng)）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，入院時體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓85/50