肝移植圍手術(shù)期治療

博士生:田敏導(dǎo)師:呂毅教授19July2010肝移植圍手術(shù)期治療發(fā)展情況簡介肝移植免疫耐受機制及免疫抑制劑的應(yīng)用肝移植術(shù)后呼吸機的應(yīng)用肝移植手術(shù)外科補液肺部感染與治療肝移植圍手術(shù)期治療肝移植圍手術(shù)期治療肝移植圍手術(shù)期治療肝移植圍手術(shù)期治療我院發(fā)展情況簡介從2000年至今共完成200余例，發(fā)展較快的原因分析：可以同時作2~3臺肝移植：

呂毅教授、劉昌教授、于良教授、劉學(xué)民副教授、王博主治醫(yī)師、李建輝主治醫(yī)師、張曉剛主治醫(yī)師、韓冰醫(yī)師、肝移植全體博士、碩士研究生傳染科、消化內(nèi)科等科室推薦病人

合理的專業(yè)梯隊：

麻醉科，呼吸科，傳染科，中心ICU以及肝移植團隊肝移植圍手術(shù)期治療中國肝移植注冊網(wǎng)（）肝移植圍手術(shù)期治療肝移植圍手術(shù)期治療免疫耐受的定義是一種受者對供器官的特異性免疫無反應(yīng)性狀態(tài)：不需免疫抑制劑—藥物副作用；免疫耐受—不損受者的全身免疫功能；需在受體免疫系統(tǒng)尋找特異突破口—豁免；受者對感染、突變細胞等清除功能正常。即不用免疫抑制劑，不發(fā)HVGR、GVHR，保留對移植物外病原體的免疫功能——是免疫耐受的最理想目標

肝移植圍手術(shù)期治療免疫耐受的評價標準無統(tǒng)一的評價標準無單一的指標，需多標準聯(lián)合臨床上已有接近免疫耐受

免疫耐受Calne提出almosttolerance，propetolerance基于(1)完全特異免疫耐受很難建立

(2)免疫制劑的特異性越來越高幾乎能達到無毒副作用的狀況

肝移植圍手術(shù)期治療肝移植免疫抑制劑的應(yīng)用術(shù)前用舒萊、賽尼哌術(shù)中用激素甲強龍500g、1000g術(shù)后建議用三聯(lián)，其后二聯(lián)維持甲強龍+FK506+MMF（驍悉）

甲強龍+CasA+MMF術(shù)后發(fā)生急、慢性排斥反應(yīng)大劑量激素沖擊甲強龍5天遞減

肝移植圍手術(shù)期治療腎上腺糖皮質(zhì)激素：保持一年停藥，大多半年停藥；應(yīng)激性潰瘍硫唑嘌呤：基本不用。環(huán)孢素A:

起始量：6-12mg/Kg/dC2濃度（ng/L）：早期：1.0-1.23個月:0.8-1.03個月后:0.8左右

術(shù)后每周監(jiān)測(免疫抑制不足與過頭）

注意肝腎毒性（過量容易引起黃疸）注意腫瘤復(fù)發(fā)肝移植圍手術(shù)期治療FK506:

用法：0.1~0.15mg/Kg/d（其實0.06)

藥物濃度:早期：10ng/ml3個月后：5~10ng/ml肝腎毒性、強烈躁狂表現(xiàn)（神經(jīng)毒性）、高血糖MMF:主要替代硫唑嘌呤骨髓抑制作用（白細胞降低時應(yīng)停用）肝移植圍手術(shù)期治療雷帕霉素：肝腎毒性較小，抗腫瘤的作用，F(xiàn)K506副作用較大時可替代之。賽尼哌：用法:1-2mg/Kg為1劑，門靜脈開放后用第1劑，5-7天后用第2劑，一般2劑即可。重肝病人有肝腎綜合征可以考慮用它減少腎毒性。有腹水者賽尼哌損失較大，術(shù)后第2天使用第1劑。待術(shù)后腹水消退后再使用第2劑。舒萊：用法：不要求公斤體重，有過量的危險。一般應(yīng)用2劑肝移植圍手術(shù)期治療肝移植術(shù)后呼吸機的應(yīng)用呼吸機治療的目的主要為:手術(shù)后（肝移植術(shù)后）麻醉未醒即回ICU病房維持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要；改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換減少呼吸肌的作功肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性機械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療肝移植圍手術(shù)期治療呼吸機與病人的聯(lián)系方式緊閉面罩經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻腔氣管插管氣管切開插管肝移植圍手術(shù)期治療使用呼吸機的基本步驟確定控制呼吸或輔助呼吸確定機械通氣方式（IPPV、ISMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10~12ml/kg確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)確定FiO2：一般從55%開始，根據(jù)PaO2的變化漸減低肝移植圍手術(shù)期治療確定PEEP：當FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5~10cmH2O。調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34~36℃調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S

使用呼吸機的基本步驟肝移植圍手術(shù)期治療撤離呼吸機的指證1、病人一般情況穩(wěn)定，神志清楚，循環(huán)平穩(wěn)，肌力良好2、呼吸功能明顯改善自主呼吸增強，常與呼吸機對抗咳嗽有力，能自主排痰吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定降低機械通氣量，病人能自主代償肝移植圍手術(shù)期治療2、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定

自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量>10ml/kg

FiO2<40%PaO2>=75mmHg

PaCO2<50mmHg

3、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡4、腎功能基本恢復(fù)正常撤離呼吸機的指證肝移植圍手術(shù)期治療1、準備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次4、拔除導(dǎo)管后，導(dǎo)管尖端從細菌培養(yǎng)，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸拔管方法肝移植圍手術(shù)期治療5、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合6、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時再度插管。嚴重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。拔管方法肝移植圍手術(shù)期治療肝移植手術(shù)外科補液

外科營養(yǎng)的基本原則術(shù)前：肝功能不全患者代謝特點術(shù)中：限制性輸液原則術(shù)后：毛細血管滲漏綜合征白蛋白的合理使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的應(yīng)用肝移植術(shù)后血糖的控制肝移植圍手術(shù)期治療營養(yǎng)支持的基本原則應(yīng)激、手術(shù)后早期（第1-3天）機體處于分解代謝亢進狀態(tài)，負氮平衡不可逆轉(zhuǎn)。營養(yǎng)支持治療應(yīng)避開應(yīng)激高峰期，注意對臟器功能的保護糾正“高營養(yǎng)”的錯誤觀念，擇期中等手術(shù)后靜息能量消耗（REE）僅增加10%提倡“低能量供給”，1500kcal/d能滿足大多數(shù)人的需要。肝移植圍手術(shù)期治療營養(yǎng)支持的基本原則應(yīng)激時葡萄糖代謝率明顯下降，為2~4mg/kg·min營養(yǎng)支持時建議減少葡萄糖用量，脂肪熱量占總熱量的30~50%重視外源性胰島素的補充，任何程度的高糖血癥都會使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率升高肝移植圍手術(shù)期治療營養(yǎng)支持的基本原則首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）提供豐富營養(yǎng)，維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整行，保持腸粘膜屏障功能，減少感染機率預(yù)防細菌從腸道易位、減少全身性膿毒癥和潛在的器官功能衰竭增加的危險性促進肝臟的膽汁分泌功能，避免肝內(nèi)膽汁淤積改善營養(yǎng)，提高免疫力，緩解炎癥反應(yīng)，調(diào)理代謝和應(yīng)激反應(yīng)降低由于內(nèi)毒素血癥及炎癥反應(yīng)介質(zhì)介導(dǎo)的胰島素抵抗價格便宜，危險性小肝移植圍手術(shù)期治療營養(yǎng)支持的基本原則腸外營養(yǎng)（PN）的實施：提倡混合能源（all-in-one），糖脂比為1~2：1。避免脂肪乳劑的單瓶輸注（從生理角度，熱、氮同時輸入最為合理）。肝移植圍手術(shù)期治療EN實施方案鼻飼為主要的輸入途徑鼻-胃管：簡便，安全；易移位，調(diào)節(jié)困難空腸造口管：固定牢靠鼻-空腸管內(nèi)鏡輔助下的胃腸置管術(shù)EN實施的時間可早至術(shù)后3h術(shù)后繼續(xù)實施胃腸減壓（3d）是早期EN安全實施的保證以輸液泵控制EN液的輸注速度可減少不良反應(yīng)營養(yǎng)液濃度由低到高，速度由快到慢輸注速度（從50ml/h增加到100ml/h）輸入總量一般不超過2000ml/d營養(yǎng)液保溫肝移植圍手術(shù)期治療肝移植術(shù)中、術(shù)后液體管理限制性輸液原則肝移植圍手術(shù)期治療限制性輸液的原則

臨床上證實了在外科手術(shù)中實施限制性輸液較開放補液患者的病死率下降，且ICU住院時間縮短有效的容量監(jiān)測并不斷進行容量評估，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定和尿量>0.5ml/kg·h。補充凝血物質(zhì)和進行有效的外科止血避免麻醉過深，必要時使用血管活性藥物以維持適當?shù)耐庵苎茏枇w溶液輸入僅用于維持電解質(zhì)和酸堿平衡穩(wěn)定，慎用高滲鹽在維持有效膠體滲透壓的前提下，血漿白蛋白維持在25~30g/L,不主張大量輸注白蛋白。肝移植圍手術(shù)期治療限制性輸液的原則術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定時，經(jīng)第三間隙和使用利尿劑后丟失的液體不需繼續(xù)等量補充術(shù)后第3天積聚在組織間隙的水分開始返回血管內(nèi)，如果病人的心，腎功能不良，術(shù)中高容量還可能導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫等危象肝移植圍手術(shù)期治療毛細血管滲漏綜合征定義：(capillaryleaksyndrome,CLS)機體在感染性休克或其他原因?qū)е陆M織炎性反應(yīng)時（缺血再灌注損傷），血管內(nèi)皮細胞皺縮受損，毛細血管內(nèi)皮細胞之間距離增加，并在內(nèi)皮細胞出現(xiàn)跨胞漿孔道，血漿中白蛋白等大分子物質(zhì)漏出毛細血管，導(dǎo)致血管內(nèi)膠體滲透壓下降、組織間液膠體滲透壓增加，稱為毛細血管滲漏綜合征。肝移植圍手術(shù)期治療毛細血管滲漏綜合征

間質(zhì)水腫：氧自毛細血管向組織細胞彌散距離增加，組織缺氧加重。心肌水腫：心臟收縮與舒張功能下降

肺間質(zhì)水腫：肺換氣功能障礙有效循環(huán)血量減少，血液濃縮，進一步加重微循環(huán)障礙。肝移植圍手術(shù)期治療毛細血管滲漏綜合征與單純性低蛋白血癥鑒別HES，不宜選用大量白蛋白抑制炎性介質(zhì)釋放積極治療原發(fā)病，限制入水量和利尿。肝移植圍手術(shù)期治療肺部感染與治療產(chǎn)ESBLS革蘭氏陰性桿菌以大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌為代表=>碳青酶烯類的亞胺培南、美羅培南、帕尼培南=>頭霉素類的頭孢美唑(先鋒美他醇)=>

?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑也可以考慮=>四代頭孢類的頭孢吡塢效果有待證實肝移植圍手術(shù)期治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)糖肽類為首選，例如萬古霉素、替考拉寧可以與磷霉素聯(lián)合使用=>阿米卡星、奈替卡星也可以聯(lián)合使用產(chǎn)Ampc酶革蘭氏陰性桿菌常見的如腸桿菌屬=>頭孢吡鎢和碳青霉烯類最敏感=>氨基糖甙類、奎諾酮類也有活性肝移植圍手術(shù)期治療銅綠假單胞菌=>碳青霉烯類、?內(nèi)酰胺類中的頭孢哌酮/舒巴坦=>環(huán)丙沙星效果也不錯嗜麥芽窄食單孢菌=>特美汀或舒普深軍團菌多與空調(diào)或者霧化設(shè)備有關(guān)=>主要為紅霉素2-4g，或者阿奇霉素0.5肝移植圍手術(shù)期治療病毒性肺炎主要是CMV感染，多發(fā)生于移植后30-60天。胸片提示：雙肺彌漫樣毛玻璃狀改變。=>更昔洛韋+免疫球蛋白真菌性肺炎=>念珠菌對氟康唑90%敏感=>曲霉菌推薦使用兩性霉素B、伏立康唑肝移植圍手術(shù)期治