職工基本醫(yī)療保險政策與管理（支付部分）嘉興市社會保障事務(wù)局支付二處基本醫(yī)療保險支付政策與管理一、基本醫(yī)療保險享受的條件和支付范圍

二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準三、基本醫(yī)療保險兩大目錄四、基本醫(yī)療保險審批備案五、特殊人員醫(yī)療保障基本醫(yī)療保險支付政策與管理一、基本醫(yī)療保險享受的條件和支付范圍

（一）基本醫(yī)療保險享受條件：連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費的次月開始享受。不繳費的，從不繳費的次月停止享受。中斷參保后再次參保時，除中斷期間應(yīng)予補足外，還須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費滿六個月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險支付政策與管理一、基本醫(yī)療保險享受的條件和支付范圍

（二）不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的費用：■不按規(guī)定就醫(yī)和購藥

■因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、酗酒，■出國、出境期間，■交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他賠付責任，■工傷、生育保險，■超出《藥品目錄》和《服務(wù)項目目錄》，■以不列入《服務(wù)項目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用。

基本醫(yī)療保險支付政策與管理一、基本醫(yī)療保險享受的條件和支付范圍

二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準三、基本醫(yī)療保險兩大目錄四、基本醫(yī)療保險審批備案五、特殊人員醫(yī)療保障基本醫(yī)療保險支付政策與管理二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準（一）門診(購藥)費用（二）住院費用（三）規(guī)定病種費用（四）家庭病床費用基本醫(yī)療保險支付政策與管理二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準（一）門診(購藥)費用

先由當年個人帳戶資金支付門診起付線：在職自費500元、退休自費300元單統(tǒng)：限額1500元，統(tǒng)籌基金補助30%

統(tǒng)帳一：限額2000元，統(tǒng)籌基金補助40%統(tǒng)帳二：限額2000元，統(tǒng)籌基金補助50%建國前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金補助增加二十個百分點統(tǒng)帳二+醫(yī)療補助：在職補助80%、退休補助85%

基本醫(yī)療保險支付政策與管理二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準（二）住院費用

1、單統(tǒng)：統(tǒng)籌基金起付標準：年度內(nèi)第一次3000元，第二次2400元，限額65000元在職：（退休統(tǒng)籌基金支付增加三個百分點）支付段(元)一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付3000(不含)-2萬65%63%60%2萬(不含)-4萬70%68%65%4萬(不含)-6.5萬75%73%70%補充支付

6.5萬以上不分本地、轉(zhuǎn)外均為60%基本醫(yī)療保險支付政策與管理二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準（二）住院費用

2、統(tǒng)帳一：統(tǒng)籌基金起付標準：年度內(nèi)第一次1000元，第二次800元，限額65000元在職：（退休統(tǒng)籌基金支付增加三個百分點）

支付段(元)一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付1000(不含)-2萬55%52%50%2萬(不含)-4萬65%62%60%4萬(不含)-6.5萬70%67%65%補充支付

6.5萬以上不分本地轉(zhuǎn)外均為60%基本醫(yī)療保險支付政策與管理二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準（二）住院費用

3、統(tǒng)帳二：統(tǒng)籌基金起付標準：年度內(nèi)第一次1000元，第二次800元，限額65000元在職：（退休統(tǒng)籌基金支付增加五個百分點）支付段(元)一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付1000(不含)-2萬87%84%81%2萬(不含)-4萬91%88%85%4萬(不含)-6.5萬95%92%89%補充保險支付

6.5萬以上85%

基本醫(yī)療保險支付政策與管理二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準（二）住院費用

4、統(tǒng)帳二+醫(yī)療補助：在統(tǒng)帳二支付基礎(chǔ)上，對起付標準、各段自負部分在職補80%、退休補85%5、參保繳費不滿一年多自負50%；不滿二年多自負30%

6、建國前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付段其個人負擔比例為退休人員的50%基本醫(yī)療保險支付政策與管理二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準（三）規(guī)定病種費用

■種類：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和重度精神病七種

■關(guān)鍵：針對性治療，符合《規(guī)定病種針對性治療藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》

■支付標準：與單統(tǒng)、統(tǒng)帳一、統(tǒng)帳二三級醫(yī)院住院支付比例相同，不設(shè)起付標準

基本醫(yī)療保險支付政策與管理二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準（四）家庭病床費用

■建床條件：因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力；惡性腫瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦；臨終關(guān)懷。

■統(tǒng)帳一：統(tǒng)籌基金月起付標準100元，月支付限額1000元，支付50%

■統(tǒng)帳二：統(tǒng)籌基金月起付標準80元，月支付限額2000元，支付70%基本醫(yī)療保險支付政策與管理一、基本醫(yī)療保險享受的條件和支付范圍

二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準三、基本醫(yī)療保險兩大目錄四、基本醫(yī)療保險審批備案五、特殊人員醫(yī)療保障基本醫(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄（一）基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄基本醫(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄

（一）基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄■藥品目錄的政策立意提供基本醫(yī)療保險參保人員享有平等用藥待遇的平臺。提供基本醫(yī)療保險費用結(jié)算制度的基礎(chǔ)?；踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標準，屬于支付與不支付的界定，而非允許使用與不允許使用的界定；隨著基本醫(yī)療保險結(jié)算方法的多樣化，目錄將逐漸退向后臺。

提供基本醫(yī)療保險費用、價格控制的工具。規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥管理；建立基本醫(yī)療保險用藥政策的經(jīng)濟導向；控制醫(yī)療費用的手段，不是核心。基本醫(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄

（一）基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄■準入原則:納入《藥品目錄》的藥品列入醫(yī)保、工傷和生育保險基金支付用藥范圍?！鱿薅ㄖЦ对瓌t:分線使用限制、階梯用藥限制、適應(yīng)證限制、臨床科室限制、嚴重程度限制、門診/住院限制、療程限制、限險種使用?！隼?適應(yīng)證限制：符合適應(yīng)證限制范圍的，使用該藥品所發(fā)生的費用按規(guī)定支付。應(yīng)有相應(yīng)的臨床診斷以及臨床診斷依據(jù)。適應(yīng)證的限制，不是對該藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情需要，按照藥品法定說明書用藥。

基本醫(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄（一）基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄如：人血白蛋白適應(yīng)證：限工傷保險或以下適應(yīng)證之一伴低蛋白血癥，且血漿蛋白低于30g/L時可開始使用，應(yīng)提供5日內(nèi)血漿蛋白檢查報告；維持治療血漿白蛋白不超過40g/L。①肝硬化，大量肝切除；②腎病綜合征或嚴重的燒傷，燙傷；③呼吸衰竭使用人工呼吸機或嚴重肺水腫；④嚴重感染合并多系統(tǒng)衰竭。⑤新生兒重癥黃疸伴膽紅素腦病?；踞t(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄（一）基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄■甲類藥品：全部納入支付范圍；乙類藥品：自負5%再納入個人帳戶、統(tǒng)籌基金和補充基金支付范圍。免疫球蛋白制品自費5%

■3個特殊乙類藥品：進口α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2a〔α-2b〕

，自費20%■放射性同位素類藥物，納入醫(yī)療服務(wù)項目管理■中藥飲片：排除法，單味不支付(重量限制)，單味和復方都不支付■配藥量須符合劑量規(guī)定基本醫(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄■準入原則：使用列入《醫(yī)療服務(wù)目錄》的醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險按規(guī)定給予支付以不列入《醫(yī)療服務(wù)目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險支付范圍；同種異體移植的器官源、組織源及其獲取過程發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍；基本醫(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄■目錄限定支付的基本原則

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)因病施治、合理檢查、合理治療的原則提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用材料的應(yīng)用，應(yīng)符合臨床診療規(guī)范；在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)選擇價格適中的醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用材料。設(shè)定了限定支付范圍的，符合限定支付范圍規(guī)定的費用，列入基本醫(yī)療保險支付范圍；不符合限定支付范圍的，基本醫(yī)療保險不予支付

基本醫(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄■限定支付基本方法療程限制：指一個規(guī)定期限內(nèi)，使用某個醫(yī)療服務(wù)項目列入支付范圍的次數(shù)或時間高限。限額支付：是指一個治療過程中，使用某個或某類醫(yī)療服務(wù)項目或醫(yī)用材料，列入統(tǒng)籌基金支付范圍的最高限額。適應(yīng)證限制：是指符合適應(yīng)證范圍時，使用該醫(yī)療服務(wù)項目列入基本醫(yī)療保險支付范圍。其它限定支付。“限子女統(tǒng)籌”、“限生育”和“限工傷”的醫(yī)療服務(wù)項目，不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，其費用按其他保險政策的有關(guān)規(guī)定列支、結(jié)算?；踞t(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄■“醫(yī)用材料”和“醫(yī)療服務(wù)項目”的支付相對應(yīng)。屬于“醫(yī)療服務(wù)項目”內(nèi)的項目需使用的醫(yī)用材料，列入“醫(yī)用材料部分”，且符合“適用項目”及“備注”欄規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍；醫(yī)療服務(wù)項目不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的，該醫(yī)療服務(wù)項目中使用的醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險不予支付。已實行醫(yī)用材料集中招標采購的，應(yīng)選擇使用中標的醫(yī)用材料?；踞t(yī)療保險支付政策與管理三、基本醫(yī)療保險兩大目錄（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄■使用“甲類”項目發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付，使用“乙類”項目發(fā)生的費用，先由個人自費(為10%、20%、30%)一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用其他項目的，不屬基本醫(yī)療保險支付范圍，需個人自費。■特殊醫(yī)用材料：限額（CG:2萬元、CQ:3萬元等）、進口自費20%普通材料：單價200元以上進口自費20%■床位費支付：有衛(wèi)生間25元，無衛(wèi)生間20元監(jiān)護病房(包括床位費和單元治療費)：15—60天的，自費10%61天及以上的，自費30%

■特例：乙類造影劑和放射性核素先由個人自費10%

基本醫(yī)療保險支付政策與管理一、基本醫(yī)療保險享受的條件和支付范圍

二、基本醫(yī)療保險各類費用的支付標準三、基本醫(yī)療保險兩大目錄四、基本醫(yī)療保險審批備案五、特殊人員醫(yī)療保障基本醫(yī)療保險支付政策與管理四、基本醫(yī)療保險審批備案■特殊檢查治療和材料■規(guī)定病種、家庭病床■轉(zhuǎn)院：市內(nèi)（日期連續(xù)只設(shè)一個起付標準），市外三級醫(yī)保定點醫(yī)院（上海、杭州：自費10%，其他城市：自費20%）■易地安置、暫居外地（外出3個月以上），短期外出急診費用自費10%基本醫(yī)療保險支付政策與管理一、基本醫(yī)療保險享受的條件和支付范圍

二、基本醫(yī)療保險各類費用的支