燒傷營養(yǎng)

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院整形燒傷科燒傷營養(yǎng)營養(yǎng)支持的意義

燒傷營養(yǎng)一、首先要認(rèn)識(shí)到營養(yǎng)支持的必要性

燒傷后組織分解，蛋白質(zhì)丟失，能量消耗↑，代謝率↑。如并發(fā)感染，消耗更大，機(jī)體及創(chuàng)面修復(fù)也需要大量營養(yǎng)物質(zhì)。因此，正確的營養(yǎng)支持及調(diào)理，有利于↓代謝消耗，維護(hù)器官功能，↑免疫力，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有一定的必要性。

燒傷營養(yǎng)二、豐富了營養(yǎng)支持內(nèi)容

認(rèn)識(shí)提高了，營養(yǎng)支持的手段也豐富了，并廣泛應(yīng)用于臨床，從適應(yīng)癥，應(yīng)用方法，治療效果及毒性不良反應(yīng)等方面都有了新的認(rèn)識(shí)。

燒傷營養(yǎng)三、重視營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用

機(jī)體需要適量的各種營養(yǎng)素，絕非某一種營養(yǎng)素所能涵蓋危重?zé)齻∪说娜繝I養(yǎng)需要。

燒傷營養(yǎng)燒傷病人的營養(yǎng)需要量

燒傷營養(yǎng)

燒傷后在計(jì)算營養(yǎng)素的需要量時(shí)，應(yīng)先估算總熱量，再考慮蛋白質(zhì)、糖、脂肪的比例，以及電解質(zhì)，微量元素，維生素的量。

燒傷營養(yǎng)一、熱能需要量

能量消耗的基本概念

1、基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：指靜臥過夜，清醒

未入睡，環(huán)境溫度18--25℃（不需要消耗能

量以調(diào)節(jié)體溫），以及未進(jìn)早餐前（進(jìn)食已

達(dá)12小時(shí)）所測(cè)定的能量消耗。

2、基礎(chǔ)代謝率（BMR）：在上述條件下每M2

體表面積每小時(shí)的熱能消耗。

燒傷營養(yǎng)3、靜息能量消耗（REE）：指環(huán)境溫度18—

25℃，進(jìn)食2小時(shí)以上，平臥休息30分鐘后

所測(cè)定的能量消耗。

4、總能量消耗（TEE）：通常包括3部分，既

REE、食物生熱作用和能量消耗。在安靜狀

態(tài)下，REE占總能量消耗65—75%，食物生

熱占8—15%，活動(dòng)消耗占10—25%。燒傷營養(yǎng)

一）測(cè)定能量消耗的方法：

測(cè)定能量消耗的方法有直接測(cè)熱法、雙標(biāo)記水法、心率監(jiān)測(cè)法、紅外線溫度記錄法、熱稀釋肺動(dòng)脈導(dǎo)管法（Fick）、間接測(cè)熱法及公式估算等。目前臨床常用的方法是間接測(cè)熱法及公式估算。

燒傷營養(yǎng)估算熱卡需要量的常用公式及計(jì)算方法：

1、基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：按Harris-Benedict方程式

（簡(jiǎn)稱HB公式）計(jì)算

男性BEE（kJ/d）=[66.5+13.8×體重（Kg）+5×身

高（cm）—6.8×年齡（歲）]×4.184

女性BEE（kJ/d）=[655+9.6×體重（Kg）+1.8×身

高（cm）—4.8×年齡（歲）]×4.184

這表示基礎(chǔ)情況下的能量消耗。有用BEE計(jì)算熱卡需要量者，每天千卡需要量=BEE×1.2（臥床），或×1.3（起床），或×2.0—2.5（嚴(yán)重?zé)齻?/p>

燒傷營養(yǎng)2、靜息能量消耗（REE）：

用間接測(cè)熱法測(cè)出每分鐘O2耗量及CO2呼出量則REE（kJ/d）=(3.9×每分鐘吸入O2升數(shù)+1.1×每分鐘呼出CO2升數(shù))×1440×4.184

由于燒傷面積，病情及傷后時(shí)相不同，REE在全部能量消耗中的比重也發(fā)生相應(yīng)的變化，可以REE×（1.2—2.0）來計(jì)算每日熱卡需要量。

燒傷營養(yǎng)3、Gurreri公式：

成人每天kJ/d=

104.6kJ×體重（Kg）+167.4kJ×燒傷面積%

小兒每天kJ/d=

BMR+62.8kJ×燒傷面積%（0-1歲）

BMR+104.6kJ×燒傷面積%（1-3歲）

BMR+167.4kJ×燒傷面積%（4—15歲）

燒傷營養(yǎng)4、

第三軍醫(yī)大學(xué)營養(yǎng)公式：

燒傷成人每天kJ/d=4184kJ×體表面積（M2）

+104.6kJ×燒傷面積%

體表面積：

我國通用：體表面積（M2）=0.0061×身高

（cm）+0.0128×體重（Kg）一0.1529

簡(jiǎn)化公式：體表面積（M2）=（身高一0.6）×1.5

燒傷營養(yǎng)二）熱能主要來源

1、碳水化合物：糖，一般均指葡萄糖、也有用

果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇和丁二醇等作

為葡萄糖代用品。占全天能量50—55%。補(bǔ)

糖同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充胰島素，且限制輸糖速度，控

制在5一6mg(kg/min)，過快則不能充分利

用。

燒傷營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：

（1）可提供較理想的非氮熱量，每克商品用葡

萄糖供熱14kJ（3.4cal）。

（2）能較容易的被機(jī)體各器官利用。

（3）補(bǔ)充100g/24小時(shí)既有較好的節(jié)省蛋白作

用。

（4）制備方便。

（5）監(jiān)測(cè)方便，可通過測(cè)定血糖與尿糖了解機(jī)

體對(duì)葡萄糖的利用情況。燒傷營養(yǎng)

注意問題：

（1）高滲葡萄糖液（20—50%）的滲透壓高達(dá)

1010—2525mOsm/L，不宜從周圍血管輸

入，只能叢中心靜脈輸入。

（2）有誘發(fā)高血糖的危險(xiǎn)。機(jī)體利用葡萄糖的

能力一般為6mg/kg體重/min，補(bǔ)充外源性

胰島素最多只能達(dá)到9mg/kg體重/min。燒傷營養(yǎng)（3）注意密切觀察血糖與尿糖變化，尤其是

對(duì)糖利用率↓或隱性糖尿病患者。

（4）過量輸入有可能引起肝臟的脂肪浸潤。

燒傷營養(yǎng)2、脂肪：占總熱量20—35%。燒傷病人給予脂

肪的作用有三：

（1）為補(bǔ)充熱量，↓內(nèi)源性蛋白質(zhì)的消耗，脂

肪是比糖更濃縮的能源，當(dāng)提供大量能量

時(shí)有一定優(yōu)點(diǎn)。

（2）補(bǔ)充脂溶性維生素，每天需10--25g脂肪。

（3）防止必需脂肪酸亞油酸、亞麻酸的缺乏，

一般需要補(bǔ)充總熱量1%--4%或25—

100mg/(kg·d)的脂肪。

燒傷營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：

（1）以小體積的液體可供較大的熱量，每克脂

肪氧化供熱37kJ（9cal），且氧化后產(chǎn)生

的CO2較少。

（2）能提供大量必須脂肪酸，如亞油酸、亞麻

酸等，可預(yù)防長期禁食燒傷病人的必需脂

肪酸缺乏。

（3）無毒、安全，因主要成分為大豆油或紅花

油。燒傷營養(yǎng)（4）與正常外源或內(nèi)源脂肪代謝過程相同，輸

注后后會(huì)很快被組織攝取、代謝、利用。（5）物理性狀穩(wěn)定，脂肪微粒大?。ㄖ睆?.4um

以下）與天然乳糜相同。

（6）輸注后對(duì)血漿滲透壓無影響（10%和20%

濃度乳劑的滲透毫克分子為280和330）。燒傷營養(yǎng)（7）既有供能作用，也有儲(chǔ)備作用。血漿中脂

肪可輸送給全身細(xì)胞作為活動(dòng)時(shí)的需要能

源，或儲(chǔ)存于脂肪組織中以備不時(shí)之需。（8）不經(jīng)尿或糞便排泄。

（9）可經(jīng)周圍靜脈輸注。

燒傷營養(yǎng)注意問題：

（1）注意調(diào)節(jié)輸入速度與輸入量，初15—30分

鐘內(nèi)以1ml/min為宜，逐步加快，500ml約

需5—6小時(shí)，成人每日用量500--1000ml。（2）所需非氮熱量不宜完全依靠脂肪乳劑供

應(yīng)，故提倡與糖合用。

（3）有可能發(fā)生急性反應(yīng)，如發(fā)熱、畏寒、心

悸、嘔吐等。燒傷營養(yǎng)（4）長期使用者應(yīng)注意對(duì)肝臟的保護(hù)。近來

有人用中鏈三酸甘油酯（MCT）制成的

脂肪乳劑替代長鏈三酸甘油酯

（LCT），克服上述某些缺欠。

燒傷營養(yǎng)3、蛋白質(zhì)以總熱量的15—20%估計(jì)

每日蛋白質(zhì)所需量的估計(jì)方法：

（1）正常成人每日所需蛋白質(zhì)0.8—1.0g/kg

正常成人每天尿氮10g左右

通常輕中度燒傷每天尿氮排出10--20g

重度及重度燒傷每天尿氮排出20--30g

創(chuàng)面丟失氮第一周為0.2g/(d·1%TBSA)，滲液失氮約占總失氮量的10—30%，相當(dāng)于尿氮的1/3。糞氮每日丟失約1--2g。

燒傷營養(yǎng)（2）燒傷病人每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)的量

中度燒傷按總熱能的15%，重度燒傷按總熱能的20—25%估計(jì)。

例：重度燒傷病人如果全天需總熱量12552kJ（3000cal），則需蛋白質(zhì)供熱1883--2510kJ（450--600cal），相當(dāng)于補(bǔ)充蛋白質(zhì)：（450--600cal）÷4=112--150g，折合氮18--24g。

燒傷營養(yǎng)還可以燒傷面積來估計(jì)蛋白質(zhì)需要量：

1.0—1.5g/kg<30%

1.5—2.0g/kg30%--50%

2.0—2.5g/kg50%--70%

2.5—3.0g/kg>70%

燒傷營養(yǎng)

在補(bǔ)充蛋白質(zhì)時(shí)，必須注意同時(shí)給予非蛋白熱量（糖、脂肪），以防止蛋白質(zhì)作為熱量消耗。通常熱能：氮不能低于627.6kJ（150cal）：1g，嚴(yán)重?zé)齻砂?18.4kJ（100cal）：1g。燒傷營養(yǎng)

（3）氨基酸是蛋白質(zhì)最簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)單位，復(fù)方

氨基酸是腸外營養(yǎng)唯一的氮源。

習(xí)慣上將氨基酸分為“必需”及“非必

需”兩類。必需氨基酸是指人體不能自行

合成，必須有外界供給的氨基酸，即色氨

酸、賴氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、纈氨酸、

亮氨酸、異亮氨酸及苯丙氨酸。（8種）

燒傷營養(yǎng)

而在危重疾病及一些特殊傷病時(shí)，對(duì)一些“非必需”氨基酸卻有特別的需求，這些氨基酸一般稱為“條件性必需氨基酸”。目前，這類氨基酸有組氨酸、絲氨酸、精氨酸、?；撬帷腚装彼?、烙氨酸、谷氨酰胺。

燒傷營養(yǎng)4）不同程度燒傷病人每日所需基本營養(yǎng)物質(zhì)：

燒傷營養(yǎng)5）

無機(jī)鹽需要量

燒傷營養(yǎng)6）

維生素需要量：燒傷營養(yǎng)燒傷營養(yǎng)燒傷營養(yǎng)支持原則

途徑及評(píng)價(jià)

燒傷營養(yǎng)一、原則

1、

以第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷營養(yǎng)公式

kJ/d=4184kJ×體表面積（M2）+104.6kJ×燒傷面積%估算總熱量，再測(cè)定REE調(diào)整。燒傷營養(yǎng)

2、供應(yīng)三大營養(yǎng)素占總熱量的比例約為蛋白

20%、糖60%、脂肪20%。非蛋白熱卡：氮

（g）一般為150：1，嚴(yán)重?zé)齻蛇_(dá)100：1。

在供應(yīng)氨基酸時(shí)，除8種必需氨基酸，其中支

鏈氨基酸（纈、亮、異亮）以及精氨酸、谷氨

酰胺、鳥氨酸a-酮戊二酸等應(yīng)特別注意。脂肪

乳劑目前主要含長鏈脂肪酸，含中鏈脂肪酸的

脂肪乳劑在臨床已開始應(yīng)用。

燒傷營養(yǎng)3、營養(yǎng)供應(yīng)途徑以胃腸道為主，輔之以周圍靜

脈營養(yǎng)，必要時(shí)可選擇性應(yīng)用中心靜脈營養(yǎng)。

4、休克度過平穩(wěn)，胃腸情況較佳者，盡可能早期

給予腸道營養(yǎng)，這可維持腸道黏膜質(zhì)量，↓分

解代謝，預(yù)防腸源性感染。

燒傷營養(yǎng)二、途徑

1、胃腸道營養(yǎng)為主

胃腸道營養(yǎng)包括：

（1）口服飲食；

（2）勻漿飲食；

（3）管飼飲食；

（4）要素飲食。

燒傷營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：

（1）獲得營養(yǎng)全面，符合生理需要；

（2）方法簡(jiǎn)便，無須特殊的監(jiān)測(cè)；

（3）食物刺激分泌胃腸激素↑，促進(jìn)胃腸蠕

動(dòng)，有助于消化；

（4）保護(hù)胃腸黏膜，促進(jìn)黏膜代謝與生長，

維持腸道組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，預(yù)防菌

群失調(diào)，↓腸源性感染機(jī)會(huì)；

（5）↓應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。

燒傷營養(yǎng)A、經(jīng)口進(jìn)食是最好途徑，不僅經(jīng)濟(jì)、方便、營養(yǎng)完全。而且還是一種享受。通過咀嚼吞咽既增加肌肉活動(dòng)，又促進(jìn)唾液腺分泌，起到清潔口腔作用，防止腮腺炎等并發(fā)癥。進(jìn)食的原則是：燒傷營養(yǎng)（1）盡早開始進(jìn)食，改變傷后1—2d禁食的觀點(diǎn)，如果沒有惡心嘔吐，傷后當(dāng)天即可進(jìn)食500-1000ml。早期腸道喂養(yǎng)對(duì)保護(hù)胃腸黏膜，↑腸黏膜的屏障功能、改善吸收功能、預(yù)防消化道出血、↓高代謝反應(yīng)等很有好處。燒傷營養(yǎng)（2）先清淡試餐，若無不良反應(yīng)再逐步增加

營養(yǎng)量。

（3）高蛋白飲食，忌過于油膩，以優(yōu)質(zhì)、易

消化食物為主。

（4）暈素兼顧，干稀搭配，花樣勤變。

（5）少量多餐，不要過飽，以免影響下一餐

進(jìn)食。

燒傷營養(yǎng)B、勻漿飲食是按燒傷病人的營養(yǎng)需要量，有營養(yǎng)師根據(jù)日常食物（肉、蛋、豆制品、蔬菜類）配方，經(jīng)機(jī)器搗碎成勻漿狀，經(jīng)較粗的胃管灌入，也可用喂飼器注入口腔中吞咽。由于勻漿飲食采用天然食品制成，營養(yǎng)成分全面，對(duì)長期胃腸內(nèi)營養(yǎng)尤為適宜。

燒傷營養(yǎng)C、

管飼混合奶的配方有多種，主要由牛奶、雞蛋、糖等成分配制而成，由于配制方便，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。列舉一種配方：

配方：奶粉100g，糖150g，面粉10g，雞蛋80g，巧克力60g，40%脂肪乳劑50g，加少許牛奶攪成糊狀，再加牛奶或豆?jié){1000ml，攪勻煮沸即可。含熱量13727.7kJ（3281cal），蛋白質(zhì)123.3g。

燒傷營養(yǎng)D、要素飲食：要素飲食是包括了自然食物中各

種營養(yǎng)素的治療飲食，這種食物已被精制之可以直接吸收或接近直接吸收的程度，無須消化。由于沒有纖維素，也不含高分子蛋白質(zhì)，所以幾乎能全部被利用。每日攝入2000--3000ml即能滿足人體需要的營養(yǎng)量。

常用的要素飲食：復(fù)力乳（304）、愛倫多（日本）、能全素（荷蘭）

燒傷營養(yǎng)2、

腸外營養(yǎng)

當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足燒傷病人的需求或胃腸道功能有障礙時(shí)，就需要借助于胃腸外營養(yǎng)手段，即通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

燒傷營養(yǎng)（1）周圍靜脈：是經(jīng)常采用的補(bǔ)充營養(yǎng)渠道。但由于管徑細(xì)，血流量小，輸入