2025老年患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理專家共識專業(yè)護(hù)理方案的科學(xué)實(shí)踐目錄第一章第二章第三章VTE風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估VTE預(yù)防策略目錄第四章第五章第六章護(hù)理操作規(guī)范老年患者特殊性結(jié)論與推薦總結(jié)VTE風(fēng)險評估1.評估工具選擇（Caprini外科、Padua內(nèi)科、Wells/Geneva疑似PTE）專為外科患者設(shè)計(jì)的量化評估工具，包含40余項(xiàng)風(fēng)險因素，分為1-5分權(quán)重。通過年齡、手術(shù)類型、惡性腫瘤等變量計(jì)算總分，≥5分屬高危需強(qiáng)化預(yù)防。其優(yōu)勢在于覆蓋圍術(shù)期全鏈條風(fēng)險，尤其適用于骨科、腫瘤科等大手術(shù)患者。Caprini評分系統(tǒng)針對內(nèi)科住院患者的評估模型，聚焦11項(xiàng)核心指標(biāo)如活動性癌癥、心力衰竭等?！?分提示高風(fēng)險，需啟動預(yù)防措施。該工具簡化了內(nèi)科患者復(fù)雜合并癥的綜合評估，較Caprini更適應(yīng)非手術(shù)場景。Padua評分量表評估時機(jī)（入院24小時內(nèi)、術(shù)后轉(zhuǎn)科關(guān)鍵點(diǎn)）所有患者應(yīng)在入院24小時內(nèi)完成首次VTE風(fēng)險評估，建立基線數(shù)據(jù)。對于高齡或臥床患者，需同步進(jìn)行出血風(fēng)險評估（如IMPROVE評分），以平衡抗凝獲益與出血風(fēng)險。入院初篩術(shù)后轉(zhuǎn)科、病情變化（如新增感染、制動）或治療方案調(diào)整時需重新評分。大型手術(shù)后建議每日評估直至出院，惡性腫瘤患者需延長評估周期至術(shù)后30天。術(shù)后動態(tài)評估對中高?；颊咝柙诔鲈呵斑M(jìn)行最終風(fēng)險評估，制定延續(xù)性預(yù)防方案。尤其關(guān)注需家庭護(hù)理或康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，確保預(yù)防措施無縫銜接。出院前復(fù)核VSCaprini評分中年齡因素權(quán)重顯著（≥75歲計(jì)3分），需結(jié)合腎功能調(diào)整藥物劑量。對于關(guān)節(jié)置換等超高風(fēng)險手術(shù)，建議延長預(yù)防至術(shù)后35天，并優(yōu)先選擇低分子肝素而非華法林以減少藥物相互作用。老年內(nèi)科患者Padua評分需特別關(guān)注心力衰竭、急性感染等老年高發(fā)因素。80歲以上患者D-二聚體檢測應(yīng)采用年齡校正值（年齡×0.1μg/mL），避免假陽性干擾評估。對臥床超72小時者推薦聯(lián)合機(jī)械預(yù)防（IPC裝置）。老年外科患者特殊人群應(yīng)用（老年內(nèi)科或外科患者）出血風(fēng)險評估2.要點(diǎn)三多維度風(fēng)險量化IMPROVE評分表通過年齡、腎功能、腫瘤活動性等11項(xiàng)指標(biāo)綜合評估內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險，尤其適用于VTE患者的抗凝治療決策，總分≥7分提示高危需調(diào)整方案。要點(diǎn)一要點(diǎn)二關(guān)鍵指標(biāo)權(quán)重高齡（≥85歲）、eGFR<30mL/(min·1.73m2)、血小板<50×10?/L等高風(fēng)險因素賦分較高，需優(yōu)先關(guān)注。臨床適用性與CHA2DS2-VA評分互補(bǔ)，適用于非手術(shù)患者，可結(jié)合Padua評分同步評估血栓與出血風(fēng)險。要點(diǎn)三評估工具推薦（IMPROVE評分表）推薦入院24小時內(nèi)完成初次評估，病情變化（如新發(fā)出血、腎功能惡化）或轉(zhuǎn)入ICU時需立即重新評分。住院期間周期性評估重點(diǎn)關(guān)注血小板動態(tài)變化、INR值波動及eGFR下降，若血小板<50×10?/L或INR>1.5需升級風(fēng)險等級。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管置入、胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍等操作后，需24小時內(nèi)復(fù)評出血風(fēng)險。特殊事件觸發(fā)評估調(diào)整抗凝方案前需最終確認(rèn)出血風(fēng)險，避免院外出血事件。出院前終末評估動態(tài)評估策略（病情變化時重新評估）高危分層（≥7分）優(yōu)先選擇出血風(fēng)險低的抗凝藥（如達(dá)比加群），或縮短抗凝療程，必要時聯(lián)合機(jī)械預(yù)防措施（如間歇充氣加壓裝置）。低中危分層（<7分）常規(guī)抗凝治療（如低分子肝素），但需每周復(fù)查血小板及腎功能，避免聯(lián)用NSAIDs類藥物。多評分系統(tǒng)整合HAS-BLED評分中高血壓、卒中史等指標(biāo)可補(bǔ)充IMPROVE未覆蓋的出血因素，綜合評分更精準(zhǔn)指導(dǎo)個體化治療。風(fēng)險分層與管理（結(jié)合HAS-BLED評分）VTE預(yù)防策略3.基礎(chǔ)預(yù)防措施（早期活動、適度補(bǔ)液、健康教育）早期活動：術(shù)后或臥床患者清醒后應(yīng)立即開始床上翻身、踝泵運(yùn)動（如踝關(guān)節(jié)屈伸），24小時后逐步過渡至床邊坐起、站立。每日至少3次，每次5-10分鐘，以激活小腿肌肉泵功能，促進(jìn)靜脈回流。長期臥床者需每2小時調(diào)整體位，避免腘窩受壓。適度補(bǔ)液：每日保證2000-2500ml水分?jǐn)z入，避免脫水導(dǎo)致血液黏稠度增加。補(bǔ)液需平衡心臟和腎臟負(fù)擔(dān)，尤其對心功能不全患者需謹(jǐn)慎，可結(jié)合電解質(zhì)監(jiān)測調(diào)整補(bǔ)液方案。健康教育：指導(dǎo)患者戒煙限酒，采用低鹽、低脂、高纖維飲食，保持大便通暢以減少腹壓對靜脈回流的影響。同時強(qiáng)調(diào)避免久坐久站，長途旅行時需定時活動下肢并補(bǔ)充水分?？寡ㄒm（梯度壓力襪）選擇醫(yī)用級彈力襪，腳踝至大腿壓力遞減（通常15-20mmHg至20-30mmHg），可增加血流速度130%以上。需根據(jù)腿圍精確測量尺寸，白天持續(xù)穿戴，皮膚破損或動脈缺血患者禁用。間歇充氣加壓裝置（IPC）通過氣囊周期性充放氣模擬行走時肌肉收縮，適用于無法自主活動者。每日使用2次，每次30分鐘，使用前需檢查足背動脈搏動及皮膚狀況，避免壓力過大導(dǎo)致缺血。足底靜脈泵（VFP）通過機(jī)械刺激足底血管促進(jìn)血液回流，尤其適用于術(shù)后或重癥患者。需配合下肢抬高15-30度使用，每日2次，每次30分鐘，注意觀察下肢膚色和溫度變化。聯(lián)合機(jī)械預(yù)防對高出血風(fēng)險患者，可聯(lián)合使用彈力襪與間歇充氣裝置，但需避免重疊壓迫導(dǎo)致皮膚損傷，定期評估下肢血液循環(huán)。機(jī)械預(yù)防方法（抗血栓襪、間歇充氣加壓裝置）要點(diǎn)三低分子量肝素（LMWH）：如依諾肝素鈉、那屈肝素鈣，通過抑制凝血因子Xa發(fā)揮作用。皮下注射給藥，需根據(jù)體重調(diào)整劑量（如依諾肝素40mgqd），用藥期間監(jiān)測血小板及出血傾向（如牙齦出血、黑便），禁用于活動性出血患者。要點(diǎn)一要點(diǎn)二直接口服抗凝藥（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班，無需常規(guī)監(jiān)測INR，適用于非瓣膜性房顫或術(shù)后VTE預(yù)防。需嚴(yán)格遵循劑量（如利伐沙班10mgqd），注意與P-gp抑制劑（如胺碘酮）的相互作用，腎功能不全者需調(diào)整劑量。華法林：傳統(tǒng)口服抗凝藥，需定期監(jiān)測INR（目標(biāo)值2-3），適用于長期抗凝需求患者。用藥期間需避免維生素K攝入波動，并警惕出血風(fēng)險，尤其對老年患者需加強(qiáng)隨訪。要點(diǎn)三藥物預(yù)防選擇（低分子量肝素、直接口服抗凝藥物）護(hù)理操作規(guī)范4.抗血栓襪（AES）穿戴規(guī)范：測量患者下肢周長（踝部、小腿最粗處、大腿根部），選擇合適尺寸；穿戴時從足尖向近端平拉，確保壓力梯度（踝部壓力最高，向近端遞減）；每日檢查皮膚完整性、足背動脈搏動及肢體感覺，避免褶皺或卷邊壓迫。器械使用技巧（AES和IPC裝置規(guī)范操作）間歇充氣加壓裝置（IPC）操作要點(diǎn)：將氣囊套筒包裹肢體，松緊度以能插入一指為宜；設(shè)置壓力參數(shù)（通常下肢40-60mmHg），啟動后觀察充氣/放氣周期是否均勻；治療期間避免肢體劇烈活動，出現(xiàn)疼痛或皮膚發(fā)紺立即停機(jī)評估。器械使用技巧（AES和IPC裝置規(guī)范操作）聯(lián)合應(yīng)用禁忌與適配：AES與IPC可協(xié)同使用，但需排除禁忌證（如動脈缺血、急性DVT）；IPC使用時間建議每日≥18小時，AES需全天穿戴（除每日評估時段），確保器械清潔干燥。器械使用技巧（AES和IPC裝置規(guī)范操作）注射部位選擇與輪換：首選腹部臍周5cm以外區(qū)域（避開瘢痕、硬結(jié)），次選大腿外側(cè)或上臂三角肌下緣；采用“鐘面法”標(biāo)記輪換點(diǎn)（如12個點(diǎn)位），兩次注射點(diǎn)間距≥2cm，避免重復(fù)穿刺致皮下出血。藥物注射注意事項(xiàng)（LMWH注射部位管理）注射角度與技巧：捏起皮膚皺褶垂直進(jìn)針（90°），回抽無血后緩慢推注；推注完畢停留10秒再拔針，按壓5分鐘（勿揉搓）；使用預(yù)灌針劑時避免排氣操作以減少藥液浪費(fèi)。藥物注射注意事項(xiàng)（LMWH注射部位管理）不良反應(yīng)監(jiān)測：觀察注射部位有無淤斑、硬結(jié)或疼痛，定期監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)（警惕肝素誘導(dǎo)血小板減少癥）；出現(xiàn)過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）立即停藥并處理。藥物注射注意事項(xiàng)（LMWH注射部位管理）特殊人群劑量調(diào)整：腎功能不全者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整低分子肝素（LMWH）劑量；肥胖患者避免按實(shí)際體重計(jì)算劑量，應(yīng)結(jié)合BMI及臨床評估個體化用藥。藥物注射注意事項(xiàng)（LMWH注射部位管理）標(biāo)本采集與處理：采集空腹靜脈血2ml于枸櫞酸鈉抗凝管，輕柔顛倒混勻5-8次；1小時內(nèi)離心（3000rpm×15分鐘），分離血漿后2小時內(nèi)檢測或-20℃保存（避免反復(fù)凍融）。D-二聚體檢測流程（年齡校正閾值應(yīng)用）年齡校正閾值計(jì)算：老年患者（≥50歲）D-二聚體閾值=年齡×10μg/L（如70歲患者閾值為700μg/L）；結(jié)合Wells評分（臨床概率評估）解讀結(jié)果，高概率患者即使D-二聚體陰性仍需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。D-二聚體檢測流程（年齡校正閾值應(yīng)用）結(jié)果干擾因素控制：排除近期手術(shù)、創(chuàng)傷、感染或妊娠等非血栓性升高的影響因素；惡性腫瘤患者需動態(tài)監(jiān)測，避免單一依賴D-二聚體排除VTE。D-二聚體檢測流程（年齡校正閾值應(yīng)用）老年患者特殊性5.風(fēng)險評估精準(zhǔn)化：Caprini評分+D-二聚體年齡修正實(shí)現(xiàn)動態(tài)風(fēng)險評估，超聲監(jiān)測頻率體現(xiàn)老年患者血栓高發(fā)性。藥物分層管理：低分子肝素優(yōu)先策略平衡療效與安全性，腎功能/體重特殊群體需個性化劑量調(diào)整?；A(chǔ)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化：30°下肢抬高與踝泵運(yùn)動形成物理預(yù)防閉環(huán)，降低被動臥床導(dǎo)致的血液淤滯風(fēng)險。多模式協(xié)同預(yù)防：藥物+體位+運(yùn)動聯(lián)合干預(yù)，覆蓋術(shù)前至術(shù)后全周期，共識推薦強(qiáng)度反映證據(jù)可靠性。特殊群體關(guān)注：髖部骨折患者需強(qiáng)化圍術(shù)期管理，抗凝轉(zhuǎn)換時藥代動力學(xué)考量體現(xiàn)老年代謝特點(diǎn)。預(yù)防措施類型適用場景實(shí)施要點(diǎn)推薦等級風(fēng)險評估入院/轉(zhuǎn)科24h內(nèi)采用Caprini評分表，D-二聚體檢測需年齡修正A級超聲監(jiān)測每周常規(guī)檢查標(biāo)準(zhǔn)DVT超聲流程，重點(diǎn)監(jiān)測下肢深靜脈B級藥物預(yù)防高危患者優(yōu)先低分子肝素，腎功能不全者用普通肝素，體重異常者需劑量調(diào)整A級基礎(chǔ)體位管理圍術(shù)期臥床階段下肢墊高30°，術(shù)中個性化體位方案A級踝泵運(yùn)動術(shù)前/術(shù)后主動或被動踝關(guān)節(jié)背伸/跖屈+旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每日3組×20次A級抗凝藥物轉(zhuǎn)換需序貫治療時參考藥物代謝動力學(xué)調(diào)整，NOACs優(yōu)先用于慢性患者B級風(fēng)險因素識別（可去除與非可去除因素）預(yù)防措施分層（低危健康教育、高危聯(lián)合預(yù)防）針對無明確風(fēng)險因素的老年患者，重點(diǎn)進(jìn)行健康宣教，包括踝泵運(yùn)動示范、每日飲水量指導(dǎo)和戒煙建議。例如教導(dǎo)患者每小時做10次勾腳動作。低危人群基礎(chǔ)預(yù)防對存在1-2個風(fēng)險因素者，推薦梯度壓力襪聯(lián)合間歇充氣加壓裝置。需注意正確測量腿圍選擇合適尺寸的彈力襪。中危人群機(jī)械預(yù)防針對多風(fēng)險因素或既往血栓史患者，采用低分子肝素等抗凝藥物，需定期監(jiān)測凝血功能和出血傾向。特別注意腎功能不全患者的劑量調(diào)整。高危人群藥物預(yù)防老年人基礎(chǔ)值普遍偏高，建議將診斷臨界值調(diào)整為年齡×10μg/L（如80歲患者采用800μg/L），避免過度診斷。D-二聚體診斷閾值調(diào)整對超高齡（>85歲）患者推薦機(jī)械預(yù)防為主，謹(jǐn)慎使用藥物預(yù)防?？刹捎贸錃饧訅貉b置每日使用12小時聯(lián)合踝泵運(yùn)動。聯(lián)合干預(yù)策略對高風(fēng)險臥床患者應(yīng)每周2次下肢靜脈超聲篩查，而非標(biāo)準(zhǔn)方案的每周1次。重點(diǎn)關(guān)注股靜脈和腘靜脈血流信號。超聲監(jiān)測頻率優(yōu)化考慮老年人肝腎功能減退，華法林初始劑量應(yīng)從2.5mg/d開始，低分子肝素需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整，避免蓄積中毒。抗凝藥物劑量調(diào)整年齡相關(guān)調(diào)整（D-二聚體閾值修正、超聲監(jiān)測）結(jié)論與推薦總結(jié)6.預(yù)防流程整合（風(fēng)險評估到實(shí)施監(jiān)控）標(biāo)準(zhǔn)化評估工具：推薦采用Caprini評分表對老年重癥患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，該模型在敏感度和內(nèi)外科適用性上優(yōu)于Padua評分，能有效識別高風(fēng)險患者（如得分≥5分）。評估需在入院24小時內(nèi)、術(shù)后及病情變化時動態(tài)重復(fù)。多模態(tài)監(jiān)測體系：建立包含D-二聚體檢測（需年齡校正閾值）和每周下肢加壓靜脈超聲（CUS）的監(jiān)測流程。超聲檢查需嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)化解剖點(diǎn)定位和殘余血栓厚度測量規(guī)范，確保結(jié)果準(zhǔn)確性。動態(tài)調(diào)整機(jī)制：根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果分層實(shí)施預(yù)防措施，如高?；颊邇?yōu)先藥物預(yù)防，中低?；颊呓Y(jié)合機(jī)械預(yù)防，并通過定期復(fù)查調(diào)整方案。強(qiáng)調(diào)出院前再次評估以降低院外VTE風(fēng)險?？鼓幬锞珳?zhǔn)選擇：對無嚴(yán)重腎功能不全的高?；颊?，推薦低分子量肝素（優(yōu)于普通肝素）；eGFR<30ml/min者改用普通肝素或達(dá)肝素。體重異?；颊咝鑲€體化調(diào)整劑量，口服抗凝優(yōu)先考慮DOACs（如利伐沙班）。出血風(fēng)險管理：對所有擬行藥物預(yù)防的患者動態(tài)評估出血風(fēng)險（如年齡≥75歲、血小板減少、未控制高血壓等）。高出血風(fēng)險患者改用間歇充氣加壓裝置（IPCD）或梯度加壓襪（GCS），必要時聯(lián)合低劑量抗凝。機(jī)械預(yù)防優(yōu)化：對藥物禁忌患者，推薦IPCD作為首選機(jī)械預(yù)防措施，每日使用≥6小時，聯(lián)合下肢運(yùn)動輔助裝置（如踝泵運(yùn)動）增強(qiáng)效果。需注意皮膚保護(hù)及動脈硬化患者的禁忌證。特殊人群策略：惡性腫瘤相關(guān)VTE患者可延長抗凝至6個月以上；孤立性遠(yuǎn)端DVT患者需短期抗凝后重新評估。慢性病患者維持治療中，華法林需控制INR1.6-2.5，DOACs需按肌酐清除率調(diào)