PAGEPAGE1本科外科學(xué)6版麻醉麻醉第一節(jié)緒論麻醉(anesthesia)的最基本任務(wù)是消除手術(shù)所致的疼痛問題。古代有以鴉片、酒精甚至放血的方法，使病人的神志消失而達(dá)到手術(shù)無痛的目的；也有以壓迫神經(jīng)干或冷凍的方法來達(dá)到局部無痛的目的。這些方法顯然無安全可言。早在公元200年，我國名醫(yī)華佗即“以酒服麻沸散，既醉無所覺”，并應(yīng)用于臨床手術(shù)，是祖國醫(yī)學(xué)對麻醉的貢獻(xiàn)。1846年美國麻省總醫(yī)院(MGH)公開演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開了現(xiàn)代麻醉學(xué)的首頁。其意義不僅在臨床實(shí)踐中找到了一種安全有效的麻醉藥物和方法，而且推動了對麻醉方法、麻醉藥理學(xué)和麻醉物理學(xué)的研究。人們在尋求新的麻醉藥物和方法的過程中逐漸認(rèn)識到，麻醉藥物和方法雖然能解決手術(shù)麻醉的問題，但都直接或間接地影響生理功能，有的甚至可危及生命。因此，正確認(rèn)識和合理應(yīng)用麻醉藥物，改善麻醉技術(shù)和提高麻醉管理水平，是提高麻醉質(zhì)量和安全性的重要環(huán)節(jié)。近半個(gè)世紀(jì)以來，許多麻醉藥物和方法的開發(fā)和臨床應(yīng)用，先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，使麻醉方法不斷完善，管理技術(shù)日益提高。隨著各相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，麻醉技術(shù)和理論在其他領(lǐng)域的應(yīng)用也日益增多。麻醉醫(yī)師的工作已不僅局限于解除手術(shù)時(shí)的疼痛；手術(shù)室外需要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、重癥監(jiān)測、急救復(fù)蘇等工作，也成為麻醉醫(yī)師的重要任務(wù)。這些工作與“麻醉”的字義并不完全相符，但卻是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的體現(xiàn)。換言之，現(xiàn)代麻醉學(xué)雖然仍以解除手術(shù)所致的疼痛為主要任務(wù)(即臨床麻醉)，其他如急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測和治療、急性及慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學(xué)(Anesthesiology)的內(nèi)容。為了適應(yīng)手術(shù)的需要和為手術(shù)損傷個(gè)子矮方便條件，有必要采取一些特殊措施以調(diào)節(jié)和控制病人的生理功能。如控制性降壓、低溫等，都已成為麻醉學(xué)專業(yè)的重要內(nèi)容。麻醉作用的產(chǎn)生，主要是利用麻醉藥使神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果。根據(jù)麻醉作用部位的不同，可將臨床麻醉方法進(jìn)行分類（表8－1）表8－1臨床麻醉方法分類全身麻醉局部浸潤麻醉硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）吸入全身麻醉區(qū)域阻滯骶管阻滯靜脈全身麻醉神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉基礎(chǔ)麻醉表面麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥為了保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全、增強(qiáng)病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力、避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，麻醉前準(zhǔn)備是必須進(jìn)行的工作。一、麻醉前病情評估手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，但手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)；各種麻醉方法和藥物對病人的生理功能都有一定的影響；外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能改變，都是圍術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素。麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致，手術(shù)復(fù)雜可使麻醉風(fēng)險(xiǎn)性增加，而有時(shí)手術(shù)并非復(fù)雜，但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。為了提高麻醉的安全性，麻醉前應(yīng)仔細(xì)閱讀病歷，詳細(xì)了解臨床診斷、病史記錄及與麻醉有關(guān)的檢查。1、了解病史：既往手術(shù)史、麻醉史、吸煙史、藥物過敏史和藥物治療情況（包括安定類、催眠類、抗高血壓類等藥物的使用），平時(shí)體力活動能力及目前的變化。2、體格檢查：著重了解心、肺、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器的狀態(tài)。并對呼吸道和脊柱情況和并存疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。3、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、必要時(shí)進(jìn)行心、肺功能的進(jìn)一步檢查以確定病人的心肺功能。美國麻醉學(xué)學(xué)會(ASA)將病情分為五級見表8－2（74頁），一般稱之為ASA分級，它對病情的判斷有重要參考價(jià)值。一般認(rèn)為，I－Ⅱ級病人對麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險(xiǎn)性較小。Ⅲ級病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對麻醉和手術(shù)的耐受能力減弱，風(fēng)險(xiǎn)性較大。如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ病人因器官功能代償不全，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性很大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍術(shù)期的死亡率仍很高。Ⅴ級者為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。圍術(shù)期的死亡率與ASA分級的關(guān)系密切（表8－2）。對ASA分級相關(guān)的循環(huán)驟停的分析表明，大多數(shù)循環(huán)驟停病例發(fā)生在Ⅲ－Ⅳ級病人，其成活率為48%；發(fā)生于Ⅰ－Ⅱ級者約占循環(huán)驟停的25%，成活率為70%。說明病情越重，發(fā)生循環(huán)驟停者越多，死亡率也越高。表8－2ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率分級標(biāo)準(zhǔn)死亡率Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06～0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全0.27～0.40Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?.82～4.30Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日常生活能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80～23.0Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人9.40～50.7＊如系急診手術(shù)，在麻醉評級后加注E，來區(qū)別急、普診手術(shù)。二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一)、糾正或改善病理生理狀態(tài)l、營養(yǎng)不良可導(dǎo)致血漿清蛋白(白蛋白)降低，貧血，血容量不足，以及某些維生素缺乏，使病人對麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及失血等的耐受能力降低。術(shù)前應(yīng)改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，必要時(shí)可少量多次輸血使血紅蛋白達(dá)80g／L，靜脈補(bǔ)充清蛋白使血漿清蛋白達(dá)30g/L。2、術(shù)前有脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)者，麻醉期間容易發(fā)生嚴(yán)重低血壓和心律失常，術(shù)前應(yīng)予以糾正，3、充分認(rèn)識手術(shù)病人合并的內(nèi)科疾病，評估其病理生理改變，評價(jià)其嚴(yán)重程度，必要時(shí)請內(nèi)科專家協(xié)助診治。1)合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。心衰、房顫或心臟擴(kuò)大應(yīng)以洋地黃治療，已經(jīng)用洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。長期服用β－受體阻滯劑治療心絞痛、心律失常和高血壓的病人，最好術(shù)前停藥24～48小時(shí)；如因停藥癥狀加重，可恢復(fù)用藥直至手術(shù)當(dāng)天。2)合并高血壓者應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療以控制血壓穩(wěn)定，血壓低于180/100mmHg時(shí)較為安全。選擇使用抗高血壓藥，應(yīng)避免使用中樞性降壓藥或酶抑制劑，以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。其它降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當(dāng)天，避免因停藥而發(fā)生血壓劇烈波動。3)合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)70%，而肺正常者僅3%。術(shù)前應(yīng)檢查肺功能、動脈血?dú)夥治龊头尾縓線檢查；呼吸道治療：1、停止吸煙至少二周；同時(shí)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。2、霧化吸入和胸部物理治療以促進(jìn)排痰。3、應(yīng)用有效抗生素3－5天以控制急、慢性肺部感染。4)合并糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于++，尿酮陰性。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù)；如需立即手術(shù)者，雖然可在手術(shù)過程中補(bǔ)充胰島素、輸液并糾正酸中毒，但麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加。二)、精神狀態(tài)的準(zhǔn)備手術(shù)是一種有創(chuàng)傷性治療方法，麻醉對病人來講更加陌生。因此，術(shù)前病人難免緊張和焦慮，甚至有恐懼感。這種心理狀態(tài)對生理都有不同程度的擾亂，并對整個(gè)圍術(shù)期產(chǎn)生明顯影響。有報(bào)道，術(shù)前焦慮程度與術(shù)后功能的恢復(fù)之間存在相關(guān)性。術(shù)前血壓升高、心率增快者并不少見，更為嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死、腦梗死、應(yīng)激性潰瘍出血等。因此，在訪視病人時(shí)，應(yīng)以關(guān)心和鼓勵(lì)的方法消除其思想顧慮和焦慮心情。必要時(shí)可酌情將麻醉方法、術(shù)中可能發(fā)生的不適感及應(yīng)該配合的情況，向病人作恰當(dāng)?shù)慕忉?。耐心聽取和解答病人提出的問題，以取得病人的理解、信任和合作。對于過度緊張而難以自控者，應(yīng)以藥物配合治療。有心理障礙者，應(yīng)請心理學(xué)專家協(xié)助處理。三)、胃腸道的準(zhǔn)備擇期手術(shù)前應(yīng)常規(guī)排空胃，以避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容的返流、嘔吐或誤吸以及由此導(dǎo)致的窒息和吸入性肺炎。正常人的胃排空時(shí)間為4－6小時(shí)，而在應(yīng)激情況下，如焦慮、創(chuàng)傷、疼痛等，胃排空時(shí)間可明顯延長。因此，成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，以保證胃排空。小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4～8小時(shí)，禁水2－3小時(shí)。急癥病人也應(yīng)充分考慮胃排空問題，飽胃以需立即手術(shù)者，即使是區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉，也有發(fā)生嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)。選用全麻時(shí)，可考慮行清醒氣管內(nèi)插管，有利于避免或減少嘔吐和誤吸的發(fā)生。四)、麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備和檢查為了使麻醉和手術(shù)能安全順利進(jìn)行，防止任何意外事件的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉和監(jiān)測設(shè)備、麻醉用具及藥品進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查。無論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品。麻醉期間除必須監(jiān)測病人的生命體征，如血壓、呼吸、心電圖、脈搏和體溫外，還應(yīng)根據(jù)病情和條件，選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測項(xiàng)目，如脈搏氧飽和度(Sp02)、呼氣末C02分壓(ETC02)、直接動脈壓、中心靜脈壓(CVP)等。在麻醉實(shí)施前對已準(zhǔn)備好的設(shè)備、用具和藥品等，應(yīng)再一次檢查和核對。主要檢查麻醉機(jī)的密閉程度、氣源及其壓力、吸引器、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管及連接管等，術(shù)中所用藥品，必須經(jīng)過核對后方可使用。三、麻醉前用藥一)、目的麻醉前用藥(premedication)的目的在于：①消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情，使病人在麻醉前能夠情緒安定，充分合作。同時(shí)也可增強(qiáng)全身麻醉藥的效果，減少全麻藥用量及其副作用。對一些不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用，這也是對病人的一種保護(hù)性措施。②提高病人的痛閾，緩和或解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛，以便病人在麻醉操作過程中能夠充分合作。③抑制呼吸道腺體的分泌功能，減少唾液分泌，保持口腔內(nèi)的干燥，以防發(fā)生誤吸。④消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射，抑制因激動或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮。以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。二)、藥物選擇麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類、用量、給藥途徑和時(shí)間。一般來說，1、全麻病人以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主；有劇痛者加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥不僅可緩解疼痛，并可增強(qiáng)全麻藥的作用；2、腰麻病人以鎮(zhèn)靜藥為主；3、硬膜外腔麻醉的穿刺比腰麻較為困難，情緒非常緊張或不能合作者，發(fā)生穿破蛛網(wǎng)膜及損傷脊神經(jīng)者明顯增加，有必要給予鎮(zhèn)痛藥。準(zhǔn)備選用普魯泊福(異丙酚)或硫噴妥鈉行全麻者、椎管內(nèi)麻醉者、術(shù)前心動過緩者、行上腹部或盆腔手術(shù)者，除有使用阿托品的禁忌癥外，均應(yīng)選用阿托品。冠心病及高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥劑量可適當(dāng)增加，而心臟瓣膜病、心功能差及病情嚴(yán)重者，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥的劑量應(yīng)酌減，抗膽堿藥以東莨菪堿為宜。一般狀況差、年老體弱者，惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下者，對催眠鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥都較敏感，用藥量應(yīng)減少；而年輕體壯或甲亢病人，用藥量應(yīng)酌增。麻醉前用藥一般在麻醉前30～60分鐘肌肉注射。精神緊張者，可于手術(shù)前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥，以消除病人的緊張情緒。三)、常用藥物表8－3常用麻醉前用藥藥物類型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥地西泮(安定，diazepam)安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥5～lOmg咪達(dá)唑侖(midazolam)0.04～0.08mg/kg催眠藥苯巴比妥(Phenobarbital)鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥0.1～0.2鎮(zhèn)痛藥嗎啡(morphine)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜0.1mg/kg哌替啶(pethidine)1mg/kg抗膽堿藥阿托品(atrpine)抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮0.01～0.02mg/kg東茛菪堿(scopolamine)0.2～0.3mg第三節(jié)全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，并且可以調(diào)控。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，病人的神志逐漸恢復(fù)。一、全身麻醉藥一)、吸入麻醉藥吸入麻醉藥（inhlationanesthetics）是指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。一般用于全身麻醉的維持，有時(shí)也用于麻醉誘導(dǎo)。1．理化性質(zhì)和藥理性能現(xiàn)今常用吸入麻醉藥多為鹵素類，經(jīng)呼吸道吸入后，通過與腦細(xì)胞膜的相互作用而產(chǎn)生全身麻醉作用；吸入麻醉藥的油/氣分配系數(shù)(即脂溶性與吸入麻醉藥的強(qiáng)度有關(guān))和血/氣分配系數(shù)（與吸入麻醉藥的可控性有關(guān)）對吸入麻醉藥的藥理性能有明顯影響(分配系數(shù)：在一定溫度下，某一物質(zhì)在兩相中處于動態(tài)平衡時(shí)，該物質(zhì)在兩相中的濃度的比值稱為分配系數(shù))。吸入麻醉藥的強(qiáng)度是以最低肺泡有效濃度(minimumalveolarconcentrationMAC)來衡量的。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動時(shí)的最低肺泡濃度。它是不同吸入麻醉藥的等效價(jià)濃度，能反映該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越高。吸入麻醉藥的強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)成正比關(guān)系，即油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強(qiáng)度越大，MAC值越小。麻醉深度與腦內(nèi)吸入麻醉藥的分壓正相關(guān)，當(dāng)肺泡、血流和腦組織中的吸入麻醉藥的分壓達(dá)到平衡時(shí)，肺泡濃度(FA)則可反映吸入麻醉在腦內(nèi)的分布情況。因此，MAC(FA)，也可以作為衡量麻醉深度的指標(biāo)。吸入麻醉的可控性與該吸入麻醉藥的血／氣分配系數(shù)相關(guān)。血／氣分配系數(shù)越低的吸入麻醉藥，其在肺泡、血流和腦組織中的分壓越易達(dá)到平衡狀態(tài)，因而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的濃度容易控制。地氟烷和七氟烷的血／氣分配系數(shù)較低，其誘導(dǎo)和恢復(fù)的速度都較快。77頁表8－4吸入麻醉藥的理化性質(zhì)藥物分子量油/氣血/氣代謝率(%)MAC(%)乙醚7465122.1-3.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415-200.75恩氟烷184981.92-51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652-32.0地氟烷16818.70.420.026.0MAC95=1.3MAC,MACawake=0.4MAC,MACEI50=1.9MACMACBAR50=1.6MAC,MACBAR95=2.5MAC,MACawake患者清醒的肺泡濃度，MACEI患者插管時(shí)不發(fā)生肢體運(yùn)動的肺泡濃度，MACBAR患者切皮時(shí)不發(fā)生交感反應(yīng)的肺泡濃度。2.影響肺泡藥物濃度的因素肺泡濃度（FA）是指吸入麻醉藥在肺泡內(nèi)的濃度，而吸入藥物濃度(Fi)是指從環(huán)路進(jìn)入呼吸道的藥物濃度。臨床常以FA/Fi來比較不同藥物肺泡濃度上升速度。PA和FA/FI的上升速度取決于麻醉藥的輸送(肺泡通氣量、FI、麻醉機(jī)回路容積，病人肺容量及新鮮氣流)和由肺循環(huán)攝取氣體的量（＝λ×CO×PA－V）。影響因素有：(1)通氣效應(yīng)：肺泡通氣增加時(shí)，將更多的含藥物的氣體輸送到肺泡以補(bǔ)償肺循環(huán)對藥物的攝取，結(jié)果加速了FA升高和FA/FI的上升速度。藥物的血/氣分配系數(shù)越大，被血流攝取也越多。因此對于血／氣分配系數(shù)大的藥物來說，通氣量增加對FA/FI升高的影響更明顯。(2)濃度效應(yīng)：吸入藥物濃度（FI）不僅影響FA的高低，而且影響FA的上升速度，即FI越高，F(xiàn)A上升趕快，稱為“濃度效應(yīng)”。假如吸入濃度為100%，PA上升非常快。因?yàn)檫@時(shí)FA取決于肺泡通氣時(shí)向肺內(nèi)輸送氣體的速度，肺循環(huán)對藥物的攝取已不能限制FA/FI的上升速度。(3)心輸出量(CO)：麻醉藥是以彌散方式由肺泡向血流轉(zhuǎn)移的。在通氣量不變時(shí)，CO增加，通過肺循環(huán)的血流量也增加，被血流攝取帶走的麻醉藥也增加，結(jié)果FA上升減慢。心輸出量對肺泡藥物濃度的影響，還與藥物的血/氣分配系數(shù)有關(guān)。藥物的血/氣分配系數(shù)越大，CO增加引起的血流攝取量也越多，肺泡藥物濃度降低也越明顯。(4)血/氣分配系數(shù)：指麻醉藥氣體與血流達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，單位容積血流中該氣體的溶解量。血/氣分配系數(shù)越高，被血液攝取的麻醉藥越多，肺泡中麻醉藥濃度上升減慢，麻醉誘導(dǎo)期延長，麻醉恢復(fù)也較慢。從臨床角度講，血/氣分配系數(shù)越低,表示麻醉誘導(dǎo)期FA上升快，麻醉恢復(fù)期FA降低快，肺泡、血液和腦組織之間容易達(dá)到平衡，麻醉深度容易控制。吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)呈反比關(guān)系。(5)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA－V）FA－V越大，肺循環(huán)攝取的藥量越多，即肺血從肺泡帶走的麻醉藥越多。在誘導(dǎo)早期，混合靜脈血中的麻醉藥接近零，F(xiàn)A－V很大，促進(jìn)了血液對麻醉藥的攝取。隨著麻醉的加深和時(shí)間的延長，靜脈血中的麻醉藥濃度增加，使FA－V降低，攝取速度減慢，攝取量也減少，最終達(dá)到相對穩(wěn)定狀態(tài)。(6)新鮮氣體的流量：時(shí)間常數(shù)＝，一個(gè)時(shí)間常時(shí)，回路中的氣體濃度是新鮮氣體濃度的0.632，二個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)為0.865，三人時(shí)間常數(shù)時(shí)為0.95，四個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)為0.982。七個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)為100%。麻醉機(jī)回路容積為7L，成人肺容量為5L，分鐘通氣量為6.5L時(shí)有效肺泡通氣量為5L，時(shí)間常數(shù)為1分鐘3.代謝和毒性吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原型由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場所是肝，細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化酶，能加速藥物的氧化代謝過程。此外，有些具有代謝酶誘導(dǎo)作用藥物，可加速其自身代謝速度(魯米鈉、吸入麻醉藥中的氟烷、笑氣、甲氧氟烷具有酶誘導(dǎo)作用).由于藥物的代謝過程及其代謝產(chǎn)物，對肝和腎的功能都有不同程度的影響。因此，衡量藥物的毒性則涉及到其代謝率，代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。一般來說代謝率越低，其毒性也越低。地氟烷和異氟烷的代謝率最低(0.02～0.2%)，因而其毒性也最低。從表8－4可見，恩氟烷和、七氟烷次之(2～5%、2～3%)，而氟烷最高(15～20%)。而笑氣的代謝率為0.004%。氟烷的代謝產(chǎn)物中含有三氟乙酸(異氟烷也產(chǎn)生)，易與蛋白、多肽及氨基酸結(jié)合，可能因致敏反應(yīng)而產(chǎn)生肝毒性；有機(jī)氟的活性低，尚未發(fā)現(xiàn)有肝毒性。產(chǎn)生腎毒性的原因主要是血中無機(jī)氟(F－，甲氧氟烷、恩氟烷、異氟烷的代謝產(chǎn)物)濃度的升高。一般認(rèn)為氟離子濃度低于50μmol／L不產(chǎn)生腎毒性；50～100μmol/L有引起腎毒性的可能；而高于100μmol/L則肯定產(chǎn)生腎毒性。在酶誘導(dǎo)下，使用上述麻醉藥時(shí)，氟離子濃度顯著升高。對慢性腎功能不全或用過酶誘導(dǎo)藥物者，應(yīng)慎用鹵素類吸入麻醉藥。4.常用吸入麻醉藥(1)氧化亞氮(笑氣，nitrousoxide,N2O)：為麻醉性能較弱的氣體麻醉藥，據(jù)推算其MAC為105%。臨床上將其在50個(gè)大氣壓(5055kPa)下以液態(tài)形式儲貯于鋼瓶中供臨床應(yīng)用。吸入濃度大于60%可產(chǎn)生遺忘作用。①氧化亞氮對心肌有一定的直接抑制作用，但對心輸出量、心率和血壓均無明顯的影響，可能與其可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。對于冠心病或低血容量者，氧化亞氮的心肌抑制作用可導(dǎo)致心輸出量和血壓的下降。②對肺血管平滑肌有收縮作用，使肺血管阻力增加而導(dǎo)致右房壓升高。但對外周血管阻力無明顯影響。③對呼吸有輕度抑制作用，使潮氣量降低和呼吸頻率加快，但對呼吸道無刺激，對肺組織無損害。④血／氣分配系數(shù)很低(0.47)，肺泡濃度和吸入濃度的平衡速度非?？?，肺泡通氣量或心輸出量的改變對肺循環(huán)攝取氧化亞氮的速度無明顯影響。⑤可引起腦血流量增加而使顱內(nèi)壓輕度升高。⑥幾乎全部以原型由呼吸道排出，對肝腎無明顯影響。臨床應(yīng)用：因氧化亞氮的麻醉性能弱(MAC為105%)，常與其他全麻藥復(fù)合使用，用于麻醉維持，吸入濃度為50～70%。吸入50%的氧化亞氮有一定鎮(zhèn)痛作用，可用于牙科或產(chǎn)科鎮(zhèn)痛(ENTOXEN)。使用的注意事項(xiàng)：①麻醉時(shí)必須維持吸入氧濃度高于0.3，以免發(fā)生低氧血癥。②在麻醉恢復(fù)期有發(fā)生彌散性缺氧的可能（彌散性缺氧：折血/氣分配系數(shù)很低，在氧化亞氮麻醉結(jié)束時(shí)血中溶解的氧化亞氮迅速彌散至肺泡內(nèi)，沖淡肺泡內(nèi)的氧濃度，這種缺氧稱為彌散性缺氧。Shaffer等觀察到：氧化亞氮麻醉后3－5分鐘，自主呼吸狀態(tài)下吸入空氣時(shí)，PaO2可從69mmHg下降至54mmHg）。因此，在停止吸入氧化亞氮后應(yīng)吸純氧5～10分鐘。③氧化亞氮可向體內(nèi)封閉的空腔彌散，導(dǎo)致腔內(nèi)壓力升高，如中耳、腸腔。因此，腸梗阻、閉合氣胸者不宜應(yīng)用。(2)恩氟烷(安氟醚enflurane)：麻醉性能較強(qiáng)，成人的MAC為1.70%。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，但可使腦血流量和顱內(nèi)壓增加。①隨吸入濃度逐漸升高(大于3%)腦電圖可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制。②對心肌有抑制作用，引起血壓、心輸出量和心肌氧耗量降低。③對外周血管有輕度舒張作用，導(dǎo)致血壓下降和反射性心率增快。④雖然恩氟烷可引起心肌對兒茶酚胺的敏感性增加，但腎上腺素的用量達(dá)到4.5μg/kg，仍不致引起心律失常。⑤對呼吸道無刺激，不引起唾液和氣道分泌物的增加，對呼吸的抑制作用較強(qiáng)，表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸增快，0.1MAC即可抑制機(jī)體對缺氧反射的50%。⑥可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。⑦約2～5%在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物氟離子有腎毒性，長期用異煙肼治療者及肥胖病人用恩氟烷后，氟離子濃度可增加。但一般臨床麻醉后，血中氟離子濃度低于腎毒性閾值。臨床應(yīng)用，可用于麻醉誘導(dǎo)和維持。在麻醉誘導(dǎo)的短時(shí)間內(nèi)，吸入濃度可達(dá)4%。誘導(dǎo)較快，吸入5分鐘FA/FI即可達(dá)0.5。麻醉維持期的常用吸入濃度為0.5～2.0%。①恩氟烷可使眼內(nèi)壓降低，對眼內(nèi)手術(shù)有利。②深麻醉時(shí)腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，臨床表現(xiàn)為面部及肌肉抽搐，因此有癲癇病史者應(yīng)慎用。(3)異氟烷(異氟醚isoflurane)：麻醉性能強(qiáng)，MAC為1.15%。①低濃度對腦血流無影響，高濃度時(shí)(＞1MAC)使腦血管擴(kuò)張，腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。其升高顱內(nèi)壓的作用較氟烷或恩氟烷為輕，并能為適當(dāng)過度通氣所對抗。②對心肌的抑制作用較輕，對心輸出量的影響較小。③可明顯降低外周血管阻力而降低動脈壓。④對冠狀動脈有擴(kuò)張作用，并有引起“冠脈竊流”的可能。④不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。⑤對呼吸有輕度抑制作用。血/氣分配系數(shù)較低，肺泡濃度很快與吸入濃度達(dá)到平衡，4－8分鐘FA/FI即可達(dá)0.5。⑥代謝率很低，約0.2%，最終代謝產(chǎn)物為三氟乙酸。臨床麻醉時(shí)血漿最高氟離子濃度低于10μmol/L，應(yīng)用酶誘導(dǎo)劑時(shí)，肝內(nèi)代謝率和氟離子濃度無明顯增加。因此，對肝腎功能無明顯影響。臨床應(yīng)用：可用于麻醉誘導(dǎo)和維持。以面罩吸入誘導(dǎo)時(shí)，因有刺激性氣味，易引起病人嗆咳和屏氣，尤其是兒童難以耐受，使麻醉誘導(dǎo)減慢。因此，常用于吸入麻醉維持麻醉。常用吸入濃度為0.5～2.0%。麻醉維持時(shí)易保持循環(huán)功能穩(wěn)定，停藥后蘇醒快，停藥后10～15分鐘病人即蘇醒。因其對心肌抑制輕微，而外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。(4)七氟烷（七氟醚sevoflurane）：麻醉性能較強(qiáng)，成人的MAC為2%。①對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，對腦血管有舒張作用，可引起顱內(nèi)壓升高。②對心肌有輕度抑制，可降低外周血管阻力，引起動脈壓和心輸出量降低。③對心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)無影響，不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。④在1.5MAC以上時(shí)對冠脈有明顯舒張住用，有引起“冠脈竊流”的可能。⑤對呼吸道無刺激，不增加呼吸道的分泌物。對呼吸的抑制作用比較強(qiáng)，對氣管平滑肌有舒張作用。⑥可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，并延長其作用時(shí)間。⑦肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時(shí)所需的時(shí)間為32秒(血／氣分配系數(shù)為0.65)。主要在肝內(nèi)代謝，產(chǎn)生氟離子和有機(jī)氟，代謝率為2.89%±1.5%。臨床麻醉后，血中氟離子濃度一般為20～30μmol/L，低于腎毒性闊值。臨床應(yīng)用：用于麻醉誘導(dǎo)和維持。用面罩誘導(dǎo)，吸入濃度為4～5%加70%氧化亞氮，呼吸數(shù)次即可使病人神志消失，平均誘導(dǎo)時(shí)間為10分鐘。誘導(dǎo)平衡，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。維持麻醉濃度為1.5～2.5%時(shí)，循環(huán)穩(wěn)定。麻醉后清醒迅速，清醒時(shí)間成人平均為10分鐘，小兒為8.6分鐘。蘇醒過程平衡，惡心和嘔吐的發(fā)生率低。但在鈉石灰中和溫度升高時(shí)可發(fā)生分解。(5)地氟烷（地氟醚，desflurane）：麻醉性能較弱，成人的MAC為6.0～7.25%。①可抑制大腦皮層的電活動，降低腦氧代謝率，低濃度不抑制中樞對C02的反應(yīng)，但過度通氣時(shí)也不使顱內(nèi)壓降低；高濃度可使腦血管擴(kuò)張，并降低其自身調(diào)節(jié)能力。②對心肌有輕度抑制作用，對心率、血壓和心輸出量影響較輕。當(dāng)濃度增加時(shí)可引起外周血管阻力降低和血壓下降；③對呼吸有輕度抑制作用，可抑制機(jī)體對PaCO2升高的反應(yīng)，對呼吸道有輕度刺激作用。④對神經(jīng)－肌肉接頭有抑制作用，增強(qiáng)肌松藥的效應(yīng)。⑤其血/氣分配系數(shù)很低(0.42)，肺泡濃度上升很快，F(xiàn)A／Fl也很容易達(dá)到平衡狀態(tài)。⑥臨床應(yīng)用：用于麻醉誘導(dǎo)和維持，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒都非常迅速?？蓡为?dú)以面罩誘導(dǎo)，濃度低于6%時(shí)嗆咳和屏氣的發(fā)生率低，濃度大于7%可引起嗆咳和屏氣分泌物增多，甚至發(fā)生喉痙攣。吸入濃度達(dá)12～15%時(shí)，不用其他肌松藥即可行氣管內(nèi)插管?？蓡为?dú)或與N20合用維持麻醉，麻醉深度可控性強(qiáng)，肌松藥用量減少。因?qū)ρh(huán)功能的影響較小，對心臟手術(shù)或心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉或更為有利。其誘導(dǎo)和蘇醒迅速，也適用于門診手術(shù)病人的麻醉，而且惡心和嘔吐的發(fā)生率明顯低于其他吸入麻醉藥。但需要特殊的蒸發(fā)器，價(jià)格也較貴。(6)氟烷（halothane）：麻醉性能強(qiáng)，成人MAC為0.75%。①對心肌和心肌代謝有較強(qiáng)的抑制作用，降低心肌氧耗量。舒張外周血管，使循環(huán)阻力降低；抑制交感神經(jīng)而使心率減慢，宜以阿托品為麻醉前用藥。②增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用。③對呼吸道無刺激性，可抑制呼吸道分泌物及唾液的分泌。對呼吸有抑制作用，表現(xiàn)為潮氣量降低和PaC02升高。有舒張支氣管平滑肌作用，降低氣道阻力。④可增強(qiáng)非去極化肌松藥的效果。⑤其血/氣分配系數(shù)較高（2.4僅次于乙醚12），肺泡濃度上升較慢，F(xiàn)A／Fl臨床應(yīng)用：用于麻醉誘導(dǎo)和維持。吸入1%濃度，約5分鐘病人神志卻消失。麻醉維持期常用吸入濃度為0.5～2%，一般與氧化亞氮復(fù)合應(yīng)用。因其可降低心肌氧耗量，適用于冠心病病人的麻醉。但有引起氟烷性肝炎的可能，肥胖、低氧血癥、短期內(nèi)重復(fù)用藥及應(yīng)用酶誘導(dǎo)劑者，氟烷麻醉后發(fā)生肝功能障礙者明顯增加。因此，肝功能異常者，3～6個(gè)月內(nèi)有氟烷麻醉史者、氟烷麻醉后發(fā)生過不明原因的黃疸或發(fā)熱均禁忌再用氟烷。麻醉期間禁忌用腎上腺素和去甲腎上腺素。二)、靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥(intravenousanesthetics)。其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，對環(huán)境無污染，使用時(shí)無需特殊設(shè)備。常用靜脈麻醉藥的比較見表7-3。硫噴妥鈉氯胺酮普魯泊福依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠，無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制+血管擴(kuò)張抑制+BP↑HR↑血管阻力↑抑制+++，BP↓HR↓血管擴(kuò)張抑制+輕度擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù)誘導(dǎo)用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv),5-10(im)1.5-2(iv)0.3-0.4(iv)起效時(shí)間1min30-60s,5-8min30-40s30s維持時(shí)間15-20min10-154-5min3-5副作用喉痙攣強(qiáng)堿性顱壓、眼壓↑幻覺，惡夢循環(huán)、呼吸抑制強(qiáng)，局部刺激肌震顫(43%)抑制皮質(zhì)功能清除率(ml/(kg·min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(min)11.61-20.5-1.52-51．硫噴妥鈉(thiopentalsodium)為超短效巴比妥類靜脈全麻藥。常用濃度為2.5%，其水溶液呈強(qiáng)堿性，PH值為10-11，在室溫下可保存24小時(shí)，但容易析出結(jié)晶。硫噴妥鈉容易透過血腦屏障，增強(qiáng)腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的抑制作用，從而影響突觸的傳導(dǎo)，抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)。小劑量靜脈注射具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，劑量稍大(3～5mg/kg)時(shí)，20秒內(nèi)即可使病人入睡，作用時(shí)間約15～20分鐘。①可降低腦代謝率及氧耗量，降低腦血流量和顱內(nèi)壓，對腦細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。②有直接抑制心肌及擴(kuò)張血管作用而使血壓下降，血壓下降程度與所用劑量及注射速度有關(guān)。在合并低血容量或心功能障礙者，血壓降低則更加顯著。③有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制作用，表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率減慢，甚至呼吸暫停。④可抑制交感神經(jīng)，使副交感神經(jīng)相對增強(qiáng)，使咽喉及支氣管的敏感性增加。麻醉中對喉頭、氣管或支氣管的刺激，容易引起喉痙攣及支氣管痙攣。⑤硫噴妥鈉的脂溶性高，靜脈注藥后到達(dá)血管豐富的腦組織，使的神志迅速消失進(jìn)入麻醉狀態(tài)。但藥物很快再分布到血供豐富的組織如骨骼肌，使腦內(nèi)濃度迅速降低，故蘇醒迅速。同時(shí)也向血供較差的組織重新分布，若反復(fù)用藥或長時(shí)間用藥，硫噴妥鈉可在脂肪組織中蓄積，并可再向腦內(nèi)分布而使蘇醒延遲。硫噴妥鈉主要在肝內(nèi)代謝降解，肝功能障礙者，麻醉后清醒時(shí)間可能延長。臨床應(yīng)用：①全麻誘導(dǎo)：緩慢靜脈注射3.5mg/kg病人即可入睡，常用劑量為4～6mg/kg，輔以肌松藥即可完成氣管內(nèi)插管。但不宜單獨(dú)用于氣管內(nèi)插管，容易引起嚴(yán)重的喉痙攣。②短小手術(shù)的麻醉：如膿腫切開、血管造影等，靜脈注射2.5%溶液6～10ml。⑧控制驚厥：2.5%溶液2～3ml。④小兒基礎(chǔ)麻醉：深部肌肉注射2%溶液15～20mg/kg。皮下注射可引起組織壞死，動脈內(nèi)注射可引起動脈痙攣、劇痛及遠(yuǎn)端肢體壞死。2.氯胺酮（ketamine）為苯環(huán)己哌啶的衍生物，易溶于水，水溶液PH值為3.5～5.5。主要選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦－新皮質(zhì)，興奮邊緣系統(tǒng)，而對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響較輕。①鎮(zhèn)痛作用顯著，即使閾下劑量也有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。靜脈注射后30～60秒病人意識可消失，作用時(shí)間約為15～20分鐘。肌肉注射后約5分鐘起效.15分鐘時(shí)作用最強(qiáng)。②增加腦血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率。③氯胺酮有興奮交感神經(jīng)作用，使心率增快、血壓及肺動脈壓升高。④對心肌直接抑制作用，因而，低血容量休克及交感神經(jīng)呈高度興奮者，使用氯胺酮時(shí)可表現(xiàn)出血壓下降。⑤對呼吸的影響較輕，但用量過大或注射速度過快，或與麻醉性鎮(zhèn)痛藥伍用時(shí)，可引起顯著的呼吸抑制，甚至呼吸暫停，應(yīng)特別警惕。⑥氯胺酮可使唾液和支氣管分泌物增加，對支氣管平滑肌有松弛作用。主要在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物去甲氯胺酮仍具有一定生物活性，最終代謝產(chǎn)物由腎排出。臨床應(yīng)用：可用于全麻誘導(dǎo)，劑量為1～2mg/kg靜注。靜脈持續(xù)點(diǎn)滴0.1%溶液0.2mg/kg／min可用于麻醉維持(課本中為1%，5%是原液的濃度)。因其閾下劑量即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，故可與普魯泊福(異丙酚、丙泊酚)或咪達(dá)唑侖配伍，實(shí)施全憑靜脈麻醉。常用于小兒基礎(chǔ)麻醉，肌注5～10mg/kg可維持麻醉30分鐘左右。靜注0.5～1.0mg/kg，可加強(qiáng)阻滯麻醉的作用。主要副作用有：可引起一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥狀。使眼壓和顱內(nèi)壓升高。3.依托咪酯（乙咪酯etomidate）為短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用，作用方式與巴比妥類相似。起效快，靜脈注射后約30秒病人意識即可消失.1分鐘時(shí)腦內(nèi)濃度達(dá)峰值，可降低腦血流量、顱內(nèi)壓及腦代謝率，對缺氧性腦損害可能有一定的保護(hù)作用。①對心率、血壓及心輸出量的影響均很小；不增加心肌氧耗量，并有輕度冠狀動脈擴(kuò)張作用。因此，適用于冠心病、心臟儲備功能差及年老體弱的病人。②對呼吸的影響明顯輕于硫噴妥鈉，但用量過大或與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用時(shí)，可使呼吸頻率減慢、潮氣量降低，并可引起一過性呼吸暫停。主要在肝內(nèi)水解，代謝產(chǎn)物不具有活性。對肝腎功能無明顯影響。臨床應(yīng)用：主要用于全麻誘導(dǎo)，適用于年老體弱和危重病人的麻醉，一般劑量為0.15～0.3mg/kg。因其鎮(zhèn)痛作用很弱，對循環(huán)抑制作用輕微，故氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)較強(qiáng)。主要副作用有：注射后?？砂l(fā)生肌陣攣，對靜脈有刺激性，術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐，反復(fù)用藥或持續(xù)點(diǎn)滴后可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能。4.羥丁酸鈉(sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)具合鎮(zhèn)靜和催眠作用，鎮(zhèn)痛作用很弱。其水溶液的PH值為8.5～9.5。它是γ－氨基丁酸（GABA）的中間代謝產(chǎn)物，主要阻滯乙酰膽堿對受體的作用，干擾突觸部位對沖動的傳導(dǎo)，作用部位在皮層、海馬回和邊緣系統(tǒng)。靜脈注射后通過血腦屏障較慢，15分鐘血藥濃度達(dá)峰值，30分鐘血內(nèi)即可測定出其代謝產(chǎn)物?？梢种浦袠猩窠?jīng)系統(tǒng)活動而引起生理樣睡眠，同時(shí)出現(xiàn)肌顫搐、不隨意運(yùn)動及錐體外系癥狀。①對循環(huán)有輕度興奮作用，血壓輕度升高，脈搏變慢，對心輸出量無明顯影響。②一般用量時(shí)可使呼吸頻率減慢，潮氣量增加。用量大時(shí)可明顯抑制呼吸。臨床應(yīng)用：可用于全麻誘導(dǎo)和維持，也是～種很好的小兒基礎(chǔ)麻醉藥。靜脈注射劑量為50～100mg/kg.起效時(shí)間為5～10分鐘，維持時(shí)間為45～60分鐘。一小時(shí)后可追加l0～20mg/kg以維持麻醉效果。適用于小兒、老年及體弱者。毒性低，副作用也較少，但可引起錐體外系癥狀，用量過大時(shí)可抑制呼吸。5．普魯泊福(異丙酚，丙泊酚,propofol)具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，有輕微鎮(zhèn)痛作用。起效快，靜脈注射1.5～2.0mg/kg后30～40秒鐘病人即入睡，維持時(shí)間僅為3～10分鐘，停藥后蘇醒快而且完全。①可降低腦血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率。②普魯泊福對心血管系統(tǒng)有顯著的抑制作用，抑制程度比等效劑量的硫噴妥鈉為重。主要表現(xiàn)為對心肌的直接抑制作用及血管舒張作用，結(jié)果導(dǎo)致明顯的血壓下降、心率減慢、外周阻力和心輸出量降低。當(dāng)大劑量、快速注射，或用于低血容量及老年人時(shí)，有引起嚴(yán)重低血壓的危險(xiǎn)。③對呼吸有明顯的抑制作用，表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率減慢，甚至呼吸暫停，抑制程度與劑量相關(guān)。經(jīng)肝代謝，代謝產(chǎn)物無生物活性。反復(fù)注射或靜脈持續(xù)點(diǎn)滴時(shí)體內(nèi)有蓄積，但對肝腎功能無明顯影響。臨床應(yīng)用：用于全麻靜脈誘導(dǎo)，劑量為1.5～2.0mg/kg，因其對上呼吸道反射的抑制較強(qiáng)，氣管內(nèi)插管的反應(yīng)也較輕?？伸o脈持續(xù)注射與其他全麻藥復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持，用量為6～10mg／kg/h。用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性，用量約2mg/kg／h，停藥后10分鐘病人可回答問題，平均131分鐘病人可離院?？勺鳛樽铚樽淼妮o助藥，劑量為1～2mg/kg／h。副作用為對靜脈有刺激作用；呼吸抑制作用常較硫噴妥鈉為強(qiáng)，必要時(shí)應(yīng)行人工輔助呼吸；麻醉后惡心、嘔吐的發(fā)生率約2～5%。低于其它全麻藥。三)、肌肉松弛藥又稱肌松藥(musclerelaxants)是骨骼肌松弛藥的簡稱。自從1942年筒箭毒堿首次應(yīng)用于臨床后，肌松藥就成為全麻用藥的重要組成部分。但是，肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，即不能使病人神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用，因此，肌肉松弛藥只能作為麻醉的輔助用藥。使用肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。(一)、肌松藥的作用機(jī)制和分類神經(jīng)－肌肉接合部包括：突觸前膜、突觸后膜和介于前、后膜之間的突觸裂隙。在生理狀態(tài)下，當(dāng)神經(jīng)興奮傳至運(yùn)動神經(jīng)末梢時(shí)，引起位于突觸前膜內(nèi)的囊泡向突觸前膜移動并與之融合，將乙酰膽堿釋放至突觸裂隙；乙酰膽堿與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，產(chǎn)生終板電位，引起肌細(xì)胞膜的興奮，導(dǎo)致肌纖維去極化而誘發(fā)肌肉的收縮。肌松藥主要在接合部干擾了神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。根據(jù)干擾方式的不同，肌松藥主要分為兩類：去極化肌松藥(depolarizingmusclerelaxants)和非去極化型肌松藥（non-depolarizingmusclerelaxants）1．去極化肌松藥以琥珀膽堿為代表。琥珀膽堿的分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，與乙酰膽堿受體結(jié)合后可產(chǎn)生乙酰膽堿相同的作用，引起突觸后膜去極化和肌纖維成束收縮。但琥珀膽堿與受體的親和力較強(qiáng)，而且在神經(jīng)肌肉接頭處不易被膽堿酯酶分解，因而作用時(shí)間較長，使突觸后膜不能復(fù)極化而處于持續(xù)去極化狀態(tài)，對神經(jīng)沖動釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應(yīng)，結(jié)果產(chǎn)生肌松弛作用。只有當(dāng)琥珀膽堿在接頭部位的濃度逐漸降低，突觸后膜復(fù)極化，神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能才恢復(fù)正常。反復(fù)用藥后，肌細(xì)胞膜中可逐漸復(fù)極化，但受體對乙酰膽堿的敏感性降低，肌松時(shí)間延長，稱為脫敏感阻滯。該藥特點(diǎn)是：①使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；②首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成束收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果；⑧膽破酯酶抑制劑不僅不能拮抗其肌松作用，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。2.非去極化肌松藥：以筒箭毒堿(tubocurarine)為代表。這類肌松藥能與突觸后膜的乙酰膽堿受體相結(jié)合，但不引起突觸后膜的去極化。當(dāng)突觸后75～80%以上的乙酰膽堿受體被非去極化肌松藥占據(jù)后，神經(jīng)沖動雖可引起乙酰膽堿的釋放，但沒有足夠的受體與之相結(jié)合，肌纖維不能去極化，從而阻斷神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)。膽松藥與乙酰膽堿競爭性地與受體結(jié)合，具有明顯的劑量依賴性。當(dāng)應(yīng)用膽堿酯酶抑制觸（如新斯的明）后，乙酰膽堿的分解減慢，可反復(fù)與肌松藥競爭受體。一旦乙酰膽堿與受體結(jié)合的數(shù)量達(dá)到閾值（產(chǎn)生動作電位）時(shí)，即可引起肌肉收縮。因此，非去極化肌松藥的作用可被膽堿酯酶抑制劑拮抗。其特點(diǎn)為：①阻滯部位在神經(jīng)－肌肉接頭處，占據(jù)突觸后膜上的乙酰膽堿受體；②神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，但不能發(fā)揮作用；③出現(xiàn)肌松前沒有肌纖維成束收縮；④能被膽堿酯酶抑制劑所桔杭。(二)、常用肌肉松弛藥常用肌肉松弛藥比較表：肌松藥ED50插管劑量維持劑量起效時(shí)間維持時(shí)間消除半衰期預(yù)注量mg/kgmg/kgmg/kgMinMinMinMg/kg琥珀膽堿0.21～210.5-13-8-箭毒0.50.60.154-630-402310.075-0.1泮庫溴銨0.06-0.070.10.023-630-601200.015阿曲庫銨0.2-0.250.60.13-515-35200.008-0.009維庫溴銨0.050.10.01-0.022-325-3062-80.01-0.0121．珀膽堿(司可林，suxemethonium,succinylcholine,scoline)為去極化肌松藥，起效快，肌松完全且短暫。靜脈注射后15～20秒鐘即出現(xiàn)肌纖維震顫，在1分鐘內(nèi)肌松達(dá)到高峰。如在給藥前靜注小劑量非去極化肌松藥，可減輕或消除肌顫。靜脈注射1mg/kg后，可使呼吸暫停4～5分鐘，肌張力完全恢復(fù)約需10～12分鐘。①血流動力學(xué)的影響不明顯；②引起血清鉀一過性升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常；③不引起組胺釋放，因而不引起支氣管痙攣。④被血漿膽堿酯酶迅速水解，代謝產(chǎn)物隨尿排出，以原形排出不超過2%。臨床主要用于全麻時(shí)的氣管內(nèi)插管，用量為l～2mg/kg由靜脈快速注射。也可以靜脈連續(xù)點(diǎn)滴方法來維持肌松，但有可能引起脫敏感阻滯，使肌松恢復(fù)肘間延長。副作用：①有引起心動過緩及心律失常的可能；②廣泛骨骼肌去極化過程，可引起血清鉀升高；這種情況多見于大面積燒傷、截癱病人。③肌肉強(qiáng)直收縮可引起收縮可引起眼壓、顱內(nèi)壓及胃內(nèi)壓升高；④有的病人術(shù)后主訴肌痛。2.筒箭毒堿(tubocurarine)是最早應(yīng)用于臨床的非去極化肌松藥，起效較慢，作用時(shí)效長，肌松效果與劑量有關(guān)，0.1～0.2mg/kg可使四肢肌松弛，0.4～0.5mg/kg可使腹肌松弛，0.5～0.6mg/kg可滿足氣管內(nèi)插管。在體內(nèi)很少代謝，靜注后30～50%與蛋白結(jié)合。10%以原形由腎排出，45%以原形由膽汁排出。臨床主要用于維持術(shù)中肌肉松弛，也可用于全麻誘導(dǎo)插管。但有組胺釋放作用，引起低血壓和心動過速，并可引起支氣管痙攣。對哮喘和重癥肌無力患者應(yīng)避免使用。用量較大時(shí)有神經(jīng)節(jié)阻滯作用。3.泮庫溴餒(潘可羅寧，pancuranium)為非去極化肌松藥，肌松作用強(qiáng)，作用時(shí)間也較長。起效時(shí)間為3～6分鐘，臨床作用時(shí)間為100～120分鐘。膽堿酯酶抑制劑可拮抗其肌松作用。在臨床應(yīng)用的劑量范圍內(nèi)，無神經(jīng)節(jié)阻滯作用，促組胺釋放作用甚微，但有輕度抗迷走神經(jīng)作用，使心率加快。在肝內(nèi)羥化代謝，代謝產(chǎn)物中以3－羥基化合物的肌松作用最強(qiáng)，反復(fù)用藥后應(yīng)特別注意其術(shù)后殘余作用。40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。臨床可用于全麻時(shí)的氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌肉松弛。靜脈注射0.1～0.15mg/kg,2～4分鐘后可以行氣管內(nèi)插管。術(shù)中可間斷靜注2～4mg維持全麻期間的肌肉松弛。麻醉結(jié)束后必要時(shí)可以用膽堿酯酶抑制劑拮抗其殘留肌松作用。對于高血壓、心肌缺血及心動過速者，肝腎功能障礙者都應(yīng)慎用。重癥肌無力患者禁忌使用。4.維庫溴銨（萬可羅寧，vecuronium）為非去極化肌松藥，肌松作用強(qiáng)，為潘庫溴胺的1～1.5倍，但作用時(shí)間短。起效時(shí)間為2～3分鐘，臨床作用時(shí)間為25～30分鐘。其肌松作用容易被膽堿酯酶抑制劑拮抗。在臨床用量范圍內(nèi)不釋放組胺，也無抗迷走神經(jīng)作用，因而適用于缺血性心臟病病人。主要在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物3－羥基維庫溴胺也有肌松作用。39%以原形經(jīng)腎排出，其余以代謝產(chǎn)物或原形經(jīng)膽道排泄。臨床可用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌松。靜脈注射0.07－0.15mg/kg，2～3分鐘后可以行氣管內(nèi)插管。術(shù)中可間斷靜注0.02～0.03mg/kg，或以l～2μg/kg／min的速度靜脈輸液，維持全麻期間的肌肉松弛。嚴(yán)重肝腎功能障礙者，作用時(shí)效可延長，并可發(fā)生蓄積作用。5.阿曲庫銨(卡肌寧，atracurium)為非去極化肌松藥，肌松作用為維庫溴胺的1/5～1/4，作用時(shí)間較短。起效時(shí)間為3～5分鐘，臨床作用時(shí)間為15～35分鐘。無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，但可引起組胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)為皮疹、心動過速及低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣。主要通過霍天曼(Hofmann)降解和血漿酯酶水解，代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄，無明顯蓄積作用。臨床應(yīng)用于全麻氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持肌松。靜脈注射0.5-0.6mg/kg，2～3分鐘后可以行氣管內(nèi)插管。術(shù)中可間斷靜注0.1～0.2mg/kg，或以5～10μg/kg／min的速度靜脈輸注，維持全麻期間的肌肉松弛。過敏體質(zhì)及哮喘病人忌用。四)、麻醉輔助用藥1．地西泮(安定，diazepam)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠及抗驚厥作用?？勺鳛槁樽砬坝盟幖奥樽磔o助用藥。也可作為全麻靜脈誘導(dǎo)藥，劑量為0.2～0.3mg/kg。其抗驚厥作用可用于預(yù)防和治療輕度局麻藥毒性反應(yīng)。靜注10～15mg可進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。2．咪達(dá)唑侖（咪唑安定，midazolam）具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠及抗驚厥及降低肌張力作用。其鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的1.5～2倍。其順行遺忘作用與劑量有關(guān)，靜注5mg以后的遺忘作用可達(dá)20～32分鐘。起效較快，半衰期較短。對呼吸的抑制作用與劑量及注射速度有關(guān)，靜注0.15mg/kg時(shí)即有明顯的呼吸抑制。因此，用于并存呼吸系統(tǒng)疾病者應(yīng)特別注意呼吸管理，咪唑安定與麻醉性鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)產(chǎn)生的呼吸抑制作用尤為明顯。可作為麻醉前用藥、麻醉輔助用藥，也常用于全麻誘導(dǎo)。靜注1～2mg病人即可入睡，靜脈全麻誘導(dǎo)的劑量為0.15～0.2mg/kg。3．異丙嗪(非那根，promethazinel)具有較好的鎮(zhèn)靜和抗組胺作用。臨床上常與哌替啶合用(異丙嗪25mg，哌替啶50mg也有人稱為杜非合劑)，作為麻醉輔助用藥及麻醉前用藥。4．氟哌利多(氟哌啶，droperido1)為中樞性鎮(zhèn)靜藥，具有較好的神經(jīng)安定及鎮(zhèn)吐作用。有輕度α－腎上腺能受體阻滯作用，使血壓和外周血管阻力降低。在肝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，代謝產(chǎn)物由腎排出。臨床以氟哌利多與芬太尼按50：l配成合劑（內(nèi)含氟哌利多2.5mg芬太尼O.05mg），商品名為依諾伐(Innovar)，用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，或作為麻醉前用藥，也可作為麻醉輔助用藥或用于抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。另外需要注意的是FDA曾警告：氟哌利多可產(chǎn)生QT時(shí)間延長和致死性心律失常5．嗎啡（morphine）為麻醉性鎮(zhèn)靜藥，作用于大腦邊緣系統(tǒng)可消除緊張和焦慮并引起欣快感，有精神依賴性。能提高痛閾，解除疼痛。對呼吸中樞有明顯抑制作用，輕者呼吸減慢，重者潮氣量降低甚至呼吸暫停，并有組胺釋放作用可引起支氣管痙攣。嗎啡能使小動脈和靜脈擴(kuò)張，外周血管阻力下降及回心血量減少，引起血壓降低，但對心肌無明顯抑制作用。主要用于鎮(zhèn)痛，如創(chuàng)傷、手術(shù)引起的劇痛，心絞痛等。也用于治療左心衰竭引起的急性肺水腫。由于嗎啡具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，常作為麻醉前用藥和麻醉輔助用藥，并可與催眠藥和肌松藥配伍施行靜脈麻醉。成人用量為5～10mg皮下或肌肉注射。6．哌替啶(度冷丁，pethidine，meperidine)具有鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用。但對心肌收縮力有抑制作用，可引起血壓下降和心輸出量降低。對呼吸有輕度抑制，用藥后有欣快感，并有精神依賴性。常作為麻醉前用藥，成人用量為50mg，小兒為1mg/kg，但2歲以內(nèi)小兒不宜使用。與異丙嗪或氟哌利多合用作為麻醉輔助用藥，哌替啶50mg與異丙嗪25mg或氟哌利多5mg配成合劑應(yīng)用。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，成人用量為50mg肌肉注射，間隔4～6小時(shí)可重復(fù)用藥。7．芬太尼(fentanyl)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用與其他阿片類藥相似，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75～125倍，持續(xù)30分鐘。對呼吸有抑制作用，芬太尼與咪達(dá)唑侖伍用時(shí)呼吸抑制更為明顯。芬太尼鎮(zhèn)痛作用僅20～30分鐘，其呼吸抑制可達(dá)1小時(shí)。大劑量(50～100μg/kg)時(shí)，術(shù)后常需輔助呼吸8～12小時(shí)，并可引起延遲性呼吸抑制。臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑量(2～10μg/kg)或麻醉劑量(30～100μg/kg)都很少引起低血壓。麻醉期間作為輔助用藥0.05～0.1mg)，或用以緩解插管時(shí)的心血管反應(yīng)。芬太尼靜脈復(fù)合全麻時(shí)，用量為30～100μg/kg，常用于心血管手術(shù)的麻醉。二、麻醉機(jī)基本結(jié)構(gòu)與應(yīng)用麻醉機(jī)(anesthesiamachine)可以供給病人氧氣、麻醉氣體，是進(jìn)行人工呼吸、臨床麻醉及急救不可缺少的設(shè)備。性能良好的麻醉機(jī)和正確熟練的操作技能，對于保證手術(shù)病人的安全是十分重要的。一、氣源主要指供給氧氣和氧化亞氮的儲氣設(shè)備，有鋼瓶壓縮氧氣和液態(tài)氧化亞氮，或中心供氣源。經(jīng)過壓力調(diào)節(jié)減至343-392Kpa(0.34-0.39Mpa，3.5-4.0kg/m2)后，供給麻醉機(jī)使用。通過氣體流量汁調(diào)節(jié)新鮮氣流量。為使呼吸囊能快速充氣，設(shè)有快速充氧閥。二、蒸發(fā)器蒸發(fā)器（vaporizer）是能有效地將揮發(fā)性麻醉藥蒸發(fā)為麻醉氣體，并能精確地調(diào)節(jié)麻醉藥蒸氣輸出濃度的裝置。溫度—流量補(bǔ)償型蒸發(fā)器為當(dāng)代麻醉機(jī)所廣泛采用蒸發(fā)器。在溫度或氣體流量發(fā)生變化時(shí)，能通過自動補(bǔ)償機(jī)制來保持穩(wěn)定的輸出濃度。蒸發(fā)器具有藥物專用性，如恩氟烷蒸發(fā)器、異氟烷蒸發(fā)器等。蒸發(fā)器多放置在呼吸環(huán)路之外，有獨(dú)立的旁路供氣系統(tǒng)。當(dāng)開啟揮發(fā)器時(shí)，旁路氣流經(jīng)過蒸發(fā)室，并攜帶麻醉藥蒸氣與主氣流混合后進(jìn)入環(huán)路，使吸入濃度更為穩(wěn)定。但快速充氣時(shí)，因其不經(jīng)過蒸發(fā)器，可將環(huán)路內(nèi)麻醉藥稀釋而使吸入濃度降低。三、呼吸環(huán)路系統(tǒng)通過呼吸環(huán)路系統(tǒng)（breathingcirclesystem）將新鮮氣體和吸入麻醉藥輸送到病人的呼吸道內(nèi)，并將病人呼出的氣體排出到體外。常用的呼吸環(huán)路有：1．開放式在開放式呼吸環(huán)路中，病人的呼吸并不受麻醉器械的控制，吸入或呼出的氣體都可以自由地出入于大氣之中，而且呼出的二氧化碳無重復(fù)吸入現(xiàn)象。2．半緊閉式或半開放式病人呼出和吸入的氣體部分受麻醉器械的控制。呼吸環(huán)路中設(shè)有呼氣活瓣，但無二氧化碳吸收器。呼氣時(shí)呼出氣體可由呼氣活瓣逸出，逸出氣體量的多少，取決于活瓣的阻力和新鮮氣流量的大小。新鮮氣流量小時(shí)，仍有部分呼出氣體（包括二氧化碳和麻醉氣體）進(jìn)入呼吸囊，再吸氣時(shí)可重復(fù)吸入，重復(fù)吸入的二氧化碳高于1%容積，稱為半緊閉式；若新鮮氣流量大時(shí)，大部分呼出氣體都描出到大氣中，復(fù)吸入的二氧化碳低于1%容積，稱為半開放式。3．緊閉式病人呼出和吸入的氣體完全受到麻醉器械的控制。因此，呼吸環(huán)路中必須設(shè)有二氧化碳吸收器。呼出氣體通過二氧化碳吸收器將二氧化碳吸收后，部分或全部被再輸送到病人呼吸道。常用的二氧化碳吸收劑為鈉石灰。當(dāng)鈉石灰失靈時(shí)可發(fā)生二氧化碳蓄積?？煞謥砘厥郊把h(huán)式兩種，現(xiàn)多用循環(huán)式呼吸環(huán)路。應(yīng)用緊閉式環(huán)路，便于病人的呼吸管理，可行輔助或控制呼吸；呼出氣體中的麻醉藥可再利用，不僅顯著節(jié)省麻醉藥，而且減少環(huán)境的污染；可保持吸入氣體的溫度和濕度接近生理狀態(tài)。但結(jié)構(gòu)復(fù)雜，呼吸阻力較大。四、麻醉呼吸器在麻醉期間可用呼吸機(jī)（ventilator）來控制病人的呼吸。呼吸器可分為定容型和定壓型，可設(shè)置或調(diào)節(jié)潮氣量或每分鐘通氣量、或氣道壓力，呼吸頻率，吸：呼時(shí)間比(1：E)等參數(shù)。有的還可設(shè)置呼氣末正壓(PEEP)，并可設(shè)置吸入氧濃度、每分鐘通氣量及氣道壓力的報(bào)警界限，以保證麻醉的安全性。三、氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管（endotrachealintubation）是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能，也是臨床麻醉的重要組成部分。其目的在于：①麻醉期間保持病人的呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液；②進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳蓄積；③便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。適應(yīng)證：①凡是在全身麻醉時(shí)，難以保證病人呼吸道通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)、需俯臥位手術(shù)等；②呼吸道難以保持通暢的病人如腫瘤壓迫氣管，③全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者，都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管在危重病人搶救中發(fā)揮了重要作用。④呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者，心肺復(fù)蘇，藥物中毒以及新生兒嚴(yán)重窒息時(shí)，都必須行氣管內(nèi)插管。因此，氣管內(nèi)插管術(shù)是臨床醫(yī)師也應(yīng)具備的基本技能。常用插管方法有經(jīng)口腔或鼻腔明視插管和經(jīng)鼻腔盲探插管。一、經(jīng)口腔明視插管借助喉鏡直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。插管方法：1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開?；蛞杂沂帜粗笇χ卵懒?，示指對著上牙列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。2.左手持喉鏡由右口角放入口腔，將舌推向左側(cè)后緩緩?fù)七M(jìn)，可見到懸雍垂，將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到看見會厭。3.挑起會厭以顯露聲門。如采用彎鏡片插管則將鏡片前端置于會厭舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方（腹側(cè)）提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(見圖8-1)。如用直鏡片插管，應(yīng)將鏡片前端置于會厭背側(cè)，直接挑起會厭，即可顯露聲門(見圖8-2)。4.插管以右手拇指、示指及中指以持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)撥出管芯再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm導(dǎo)管前端至中切牙的距離約為18～22cm。5.確認(rèn)位置、固定導(dǎo)管插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有：①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。②人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測呼氣末二氧化碳（ETCO2）則更易判斷，有ETCO2顯示則可確認(rèn)無誤。二、經(jīng)鼻腔盲探插管插管時(shí)必須保留自主，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。1%丁卡因做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃索使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。選用合適管徑的氣管導(dǎo)管(一般選擇較經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管小一號的導(dǎo)管，成人用6.5ID，小兒按年齡計(jì)算，公式為ID=3+年齡／4)，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置(此時(shí)，導(dǎo)管遠(yuǎn)端正對病人聲門)于呼氣（聲門張開）時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)，如進(jìn)入聲門則感到推進(jìn)阻力減小，管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接上麻醉機(jī)可見呼吸囊隨患者呼吸而張縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對準(zhǔn)聲門利于插入。三、氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥1、插管時(shí)操作不規(guī)范或動作粗暴，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部或鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當(dāng)或過猛，還可引起顳頜關(guān)節(jié)脫位。2、淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、憋氣、喉頭及支氣管痙攣，心率增快及血壓劇烈波動而導(dǎo)致心律失常、心動過緩，甚至心跳驟停。因此，預(yù)防氣管內(nèi)插管時(shí)嚴(yán)重的心血管反應(yīng)是十分必要的。預(yù)防的方法有：適當(dāng)加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。（機(jī)體對氣管插管的反應(yīng)）3、氣管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導(dǎo)管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4、導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或末后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時(shí)，可因病人體位變動而意外脫出，導(dǎo)致嚴(yán)重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管插入深度，并常規(guī)聽診雙肺的呼吸音。四、麻醉的實(shí)施(誘導(dǎo)、維持)一、全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)(inductionofanesthesia,簡稱全麻誘導(dǎo))是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻透導(dǎo)期。誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氣管插管用具及吸引器，開放靜脈和胃腸減壓管，測定血壓和心率的基礎(chǔ)值，有條件者應(yīng)監(jiān)測心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。全麻誘導(dǎo)的方法有：1.吸入誘導(dǎo)法(1)開放點(diǎn)滴法：以金屬絲網(wǎng)面罩用紗布扣于病人的口鼻部，將揮發(fā)性麻醉藥滴于紗布上，病人呼吸時(shí)將麻醉藥蒸氣吸入并逐漸進(jìn)入麻醉狀態(tài)。以往主要用于乙醚麻醉，現(xiàn)在也偶爾將其他吸入麻醉藥用于小兒麻醉的誘導(dǎo)。這種誘導(dǎo)方法因其造成麻醉藥的浪費(fèi)和污染手術(shù)空氣，現(xiàn)已很少使用(2)面罩吸入誘導(dǎo)法：將麻醉面罩扣于病人的口鼻部，開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度，待病人意識消失并進(jìn)入麻醉第Ⅲ期時(shí)，靜注肌松藥后行氣管內(nèi)插管。2.靜脈誘導(dǎo)法與吸入誘導(dǎo)法相比，靜脈誘導(dǎo)較迅速，病人也較舒適，無環(huán)境污染。但麻醉深度的分期不明顯，對循環(huán)的干擾較大。開始誘導(dǎo)時(shí)，先以面罩吸入純氧2～3分鐘，增加氧儲備并排出肺及組織內(nèi)的氮?dú)猓ㄒ卜Q為去氮給氧）。根據(jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥及適當(dāng)?shù)膭┝?，如硫噴妥鈉、依托瞇酯、普魯泊福等，從靜脈緩慢注入并嚴(yán)密監(jiān)測病人的意識、循環(huán)和呼吸的變化。待病人意識消失后再注入肌松藥，全身骨骼肌及下頜逐漸松弛，呼吸由淺到完全停止。在誘導(dǎo)過中應(yīng)十分注意病人的呼吸活動若出現(xiàn)呼吸變慢或變淺時(shí)應(yīng)用麻醉面罩進(jìn)行人工輔助呼吸，直至病人呼吸完全停止，肌肉松弛，然后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。插管成功后，立即與麻醉機(jī)相連接并行人工呼吸或機(jī)械通氣。為減輕氣管內(nèi)插管引起的心血管反應(yīng)，可在插管前靜注芬太尼3～5μg/kg。二、全身麻醉的維持全麻維持期的主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求，如切皮時(shí)麻醉需加深，開、關(guān)腹膜及腹腔探查時(shí)需良好肌松。同時(shí)，加強(qiáng)對病人的管理，保證循環(huán)和呼吸等生理功能的穩(wěn)定。1．吸入麻醉藥維持經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。目前吸入的氣體麻醉藥為氧化亞氮，揮發(fā)性麻醉藥為氟化類麻醉藥，如恩氟烷、異氟烷等。由于氧化亞氮的麻醉性能弱，高濃度吸入時(shí)有發(fā)生缺氧的危險(xiǎn)，因而難以單獨(dú)用于維持麻醉。揮發(fā)性麻醉藥的麻醉性能強(qiáng)，高濃度吸入可使病人意識、痛覺消失，能單獨(dú)維持麻醉。但肌松作用并不滿意，如盲目追求肌松，勢必增加吸入濃度。吸入濃度越高，對生理的影響越嚴(yán)重。因此，臨床上常將N2O-O2-揮發(fā)性麻醉藥合用，N2O的吸入濃度為50%～70%，揮發(fā)性麻醉藥的吸入濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，需要肌松弛時(shí)可加用肌松藥。肌松藥不僅使肌肉松弛，并可增強(qiáng)麻醉作用，以減輕深麻醉時(shí)對生理的影響。使用氧化亞氮時(shí)，麻醉機(jī)的流量表必須精確。為避免發(fā)生缺氧，應(yīng)監(jiān)測吸入氧濃度或脈搏氧飽和度(SpO2)，吸入氧濃度不低于30%為安全。揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專用蒸發(fā)器以控制其吸入濃度。有條件者可連續(xù)監(jiān)測吸入麻醉藥濃度，使麻醉深度更容易控制。2．靜脈麻醉藥維持為全麻誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)麻醉深度的方法。靜脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入法三種，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同靜脈全麻藥的藥理特點(diǎn)來選擇給藥方法。目前所用的靜脈麻醉藥中，除氯胺酮外，多數(shù)都屬于催眠藥，缺乏良好的鎮(zhèn)痛作用。有的藥物如硫噴妥鈉，在深麻醉時(shí)雖有一定的鎮(zhèn)痛作用，但對生理的影響也很大。因此，單一的靜脈全麻藥僅適用于全麻誘導(dǎo)和短小手術(shù)，而對復(fù)雜或時(shí)間較長的手術(shù)，多選擇復(fù)合全身麻醉。3．復(fù)合全身麻醉是指兩種或兩種以上的全麻藥或(和)方法復(fù)合應(yīng)用，彼此取長補(bǔ)短，以達(dá)到最佳臨床麻醉效果。隨著靜脈和吸入全麻藥品種的日益增多，麻醉技術(shù)的不斷完善，應(yīng)用單一麻醉藥(如乙醚)達(dá)到所有全麻作用的方法，基本上不再應(yīng)用，而復(fù)合麻醉在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。根據(jù)給藥的途徑不同，復(fù)合麻醉可大致分為全靜脈復(fù)合麻醉和靜脈與吸入麻醉藥復(fù)合的靜吸復(fù)合麻醉。全靜脈復(fù)合麻醉或稱全憑靜脈麻醉(totalintravenousanesthisia，TIVA)，是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉?，F(xiàn)在常用靜脈麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用很差，故在麻醉過程中需用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以加強(qiáng)麻醉效果，抑制應(yīng)激反應(yīng)。為了達(dá)到肌松弛和便于施行機(jī)械通氣的目的，必須給予肌松藥。因此，單純應(yīng)用靜脈麻醉藥達(dá)到穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，必須將靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥結(jié)合在一起。這樣既可發(fā)揮各種藥物的優(yōu)點(diǎn)，又可克服其不良作用；具有誘導(dǎo)快、操作簡便、可避免吸入麻醉藥引起的環(huán)境污染；如果用藥適時(shí)、適量，可使麻醉過程平穩(wěn)，恢復(fù)也較快。但是，由于是多種藥物的復(fù)合應(yīng)用，如何根據(jù)藥理特點(diǎn)選擇給藥時(shí)機(jī)及劑量是十分重要的，也是相當(dāng)困難的。麻醉體征與麻醉分期也難以辨別，麻醉后清醒延遲及肌松藥的殘余作用也可帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，麻醉醫(yī)師必須精通各種藥物的藥理特點(diǎn)，才能靈活用藥，取得良好麻醉效果。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸及循環(huán)功能的變化，仔細(xì)觀察淺麻醉時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的體征，有條件者應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，或根據(jù)藥代動力學(xué)特點(diǎn)用微機(jī)控制給藥，以避免發(fā)生術(shù)中知曉。全憑靜脈麻醉的基本原則雖然無多大爭議，但具體的復(fù)合方法、劑量大小及給藥時(shí)機(jī)則有較大區(qū)別。目前常用的靜脈麻醉藥有普魯泊福、咪達(dá)唑侖，麻醉性鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、芬太尼，而肌松藥則根據(jù)需要選用長效或短效者。長效肌松藥可分次靜注，而短效肌松藥以及其他短效藥，最好應(yīng)以微量泵持續(xù)靜脈注入。目前仍沒有統(tǒng)一的復(fù)合配方，多應(yīng)用芬太尼3～5μg／kg+丙泊酚4～8mg/(kg·h)+肌松藥，或大劑量芬太尼50～100μg／kg十咪達(dá)唑侖+肌松藥，或丙泊酚(咪達(dá)唑侖)+氯胺酮+肌松藥維持麻醉。靜吸復(fù)合麻醉：全靜脈麻醉的深度缺乏明顯的標(biāo)志，給藥時(shí)機(jī)較難掌握，有時(shí)麻醉可突然減淺。因此，常吸入一定量的揮發(fā)性麻醉藥以保持麻醉的穩(wěn)定。吸入恩氟烷、異氟烷者較多，七氟烷和地氟烷也開始應(yīng)用。一般在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，于麻醉減淺時(shí)間斷暫吸入揮發(fā)性麻醉藥。這樣既可維持相對麻醉穩(wěn)定，又可減少吸入麻醉藥的用量，且有利于麻醉后迅速蘇醒。也可持續(xù)吸入低濃度(1%左右恩氟烷或異氟烷)吸入麻醉藥，或50%～60%N2O，以減少靜脈麻醉藥的用量。靜吸復(fù)合麻醉適應(yīng)范圍較廣，麻醉操作和管理都較容易掌握，極少發(fā)生麻醉突然減淺的被動局面。但如果掌握不好，也容易發(fā)生術(shù)后清醒延遲。三、全身麻醉深度的判斷20世紀(jì)30年代，Guedel總結(jié)了乙醚麻醉分期的各種體征和表現(xiàn)。由于乙醚本身的特性，其麻醉深度變化較慢，麻醉深淺程度明確且層次分明，臨床上也容易理解和掌握。盡管有新麻醉藥的開發(fā)和復(fù)合麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用，乙醚麻醉時(shí)判斷麻醉深度的各種標(biāo)志并未因此而完全改變。乙醚麻醉分期的基本點(diǎn)，仍可作為當(dāng)今臨床麻醉中判斷和掌握麻醉深度的參考。乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是以對意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及血壓抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全身麻醉過程，即全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。第I期(鎮(zhèn)痛期)：從麻醉誘導(dǎo)開始到病人意識消失。隨著大腦皮層逐漸受到抑制，意識逐漸消失，痛覺減退，呼吸和心率稍增快，其他反射仍然存在。此期一般不宜手術(shù)。第Ⅱ期(興奮期)：大腦皮層受抑制，而皮層下中樞失去控制，臨床表現(xiàn)為興奮狀態(tài)，如呼吸紊亂、血壓和心率波動。最后出現(xiàn)深而有節(jié)律的呼吸。此期禁忌任何手術(shù)。第Ⅲ期(手術(shù)麻醉期)：皮層下中樞被抑制，興奮狀態(tài)消失，痛覺消失。根據(jù)對反射、呼吸循環(huán)抑制及肌松的程度，又分為四級。第一級：呼吸規(guī)律，頻率稍快；眼瞼反射消失，眼球活動減弱；但肌肉不松?？墒┬幸话闶中g(shù)。第二級：眼球固定中央，瞳孔不大；呼吸頻率稍慢，而幅度無明顯改變；肌張力逐漸減弱，可施行腹部手術(shù)。第三級：瞳孔開始散大；因肋間肌的麻痹而胸式呼吸受抑制，腹式呼吸代償性增強(qiáng)；血壓下降，肌松弛?？尚写碳?qiáng)度大的手術(shù)及操作。第四級：肌完全松弛，呼吸逐漸停止，循環(huán)顯著抑制。應(yīng)立即行人工呼吸，減淺麻醉。第Ⅳ期(延髓麻醉期)：呼吸停止，血壓測不到，瞳孔完全散大。如不及時(shí)搶救可導(dǎo)致心臟停搏。復(fù)合麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用，給全身麻醉深度的判斷帶來困難。復(fù)合麻醉時(shí)，同時(shí)應(yīng)用的多種藥物抑制或干擾了一些生理功能，以達(dá)到意識喪失或遺忘、疼痛消失、反射抑制及肌松弛，而對血流動力學(xué)又不產(chǎn)生明顯抑制的目的。由于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的應(yīng)用，病人可無疼痛反應(yīng)，肌肉也完全松弛，但知道術(shù)中的一切而無法表示，稱為“術(shù)中知曉”，表明病人的意識并未完全消失。因此，麻醉深度應(yīng)根據(jù)復(fù)合應(yīng)用的藥物(包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等)對意識、感官(覺)、運(yùn)動、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。有自主呼吸者，手術(shù)刺激時(shí)呼吸增強(qiáng)、加速為淺麻醉的表現(xiàn)。眼淚“汪汪”為淺麻醉的表現(xiàn)，而角膜干燥無光為“過深”的表現(xiàn)。循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志，循環(huán)嚴(yán)重抑制為麻醉過深，心率增快、血壓升高多為淺麻醉的表現(xiàn)。揮發(fā)性麻醉藥的麻醉性能強(qiáng)，大量吸入雖可使病人意識、痛覺消失，但肌松作用并不滿意，如盲目追求肌松勢必付出深麻醉的代價(jià)，故復(fù)合麻醉仍在于合理的藥物配伍，避免深麻醉。吸入麻醉藥的肺泡濃度達(dá)1.3MAC(MAC95)以上時(shí)痛覺方可消失，而在0.3MAC(MACawake)時(shí)病人即可蘇醒。維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃仁侵匾鴱?fù)雜的，應(yīng)密切觀察病人，綜合各項(xiàng)反應(yīng)作出合理判斷，并根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度，以適應(yīng)手術(shù)麻醉的需要。臨床上通常將麻醉深度分為淺麻醉期，手術(shù)麻醉期和深麻醉期(表8-5)，對于掌握麻醉深度有一定參考意義。表8-5通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其他淺麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射(—)眼球運(yùn)動(+)跟瞼反射(+)流淚吞咽反射(+)出汗、分泌物↑刺激時(shí)體動手術(shù)麻醉期規(guī)律氣道阻力↓血壓稍低但穩(wěn)定手術(shù)刺激無改變眼瞼反射(—)眼球固定中央刺激時(shí)無體動粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸呼吸↑血壓↓對光反射(—)瞳孔散大五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理(一)反流與誤吸全麻時(shí)容易發(fā)生反流和誤吸，尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率較高。因反流或誤吸物的性質(zhì)和量的不同，其后果也不同。誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%。全麻誘導(dǎo)時(shí)因病人的意識消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可發(fā)生誤吸。各種原因引起的胃排空時(shí)間延長，使胃內(nèi)存積大量胃液或空氣，容易引起反流。全麻后病人沒有完全清醒時(shí)，吞咽嗆咳反射未恢復(fù)，也易發(fā)生胃內(nèi)容物的反流及誤吸。由于誤吸入物的性質(zhì)(胃液、血液或固體)、pH、吸入物的量不同，臨床表現(xiàn)也有很大差別。無論誤吸物為固體食物還是胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即導(dǎo)致窒息、缺氧，如不能及時(shí)解除梗阻，可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細(xì)血管通透性增加，結(jié)果導(dǎo)致肺水腫和肺不張。肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。麻醉期間預(yù)防反流和誤吸是非常重要的，主要措施包括:①減少胃內(nèi)物的滯留，促進(jìn)胃排空，手術(shù)麻醉前應(yīng)嚴(yán)格禁飲禁食，減少胃內(nèi)容物。腸梗阻或腸功能未恢復(fù)者，應(yīng)插胃管持續(xù)吸出胃內(nèi)容物以減少誤吸的發(fā)生率。②降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓。H2受體阻滯劑如西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)等，可抑制胃酸分泌，減少胃液量?？顾崴幙梢蕴岣呶敢簆H，以減輕誤吸引起的肺損害。③加強(qiáng)對呼吸道的保護(hù)。飽胃病人需要全麻時(shí)，應(yīng)首選清醒氣管內(nèi)插管，可減少胃內(nèi)容物的反流和誤吸。對于麻醉前估計(jì)插管不困難者，也可選擇快速誘導(dǎo)，但必須同時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨以防發(fā)生反流。全麻未蘇醒時(shí)，可保留氣管導(dǎo)管，防止誤吸的發(fā)生。(二)呼吸道梗阻(airwayobstruction)以聲門為界，呼吸道梗阻可分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。1．上呼吸道梗阻常見原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻，如舌后墜(圖8-4)、口腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫等。不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲。完全梗阻者有鼻翼扇動和三凹征，雖有強(qiáng)烈的呼吸動作而無氣體交換。舌后墜時(shí)可將頭后仰、托起下頜(圖8-5)、置入口咽或鼻咽通氣道(圖8-6，7)，同時(shí)清除咽喉部的分泌物及異物，即可解除梗阻。喉頭水腫多發(fā)生于嬰幼兒及氣管內(nèi)插管困難者，也可因手術(shù)牽拉或刺激喉頭引起。輕者可靜注皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴(yán)重者應(yīng)行緊急氣管切開。梗阻的另一常見原因是喉痙攣，常在淺麻醉下或缺氧時(shí)刺激喉頭而誘發(fā)。喉痙攣時(shí)，病人表現(xiàn)呼吸困難，吸氣時(shí)有喉鳴聲，可因缺氧而發(fā)紺。輕度喉痙攣者經(jīng)加壓給氧即可解除，嚴(yán)重者可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管行加壓給氧，多數(shù)均可緩解。對上述處理無效或嚴(yán)重喉痙攣者，可靜注琥珀膽堿后行氣管內(nèi)插管。為預(yù)防喉痙攣的發(fā)生，應(yīng)避免在淺麻醉時(shí)刺激喉頭；采用硫噴妥鈉麻醉或行尿道、宮頸擴(kuò)張等手術(shù)時(shí)，應(yīng)給予阿托品，預(yù)防喉頭副交感神經(jīng)