陰莖癌2009UICC陰莖癌TNM分期

什么是陰莖癌陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內板粘膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤，是陰莖最常見的惡性腫瘤。其最常見的病理類型是陰莖鱗狀細胞癌，約占陰莖癌的95%，因此，陰莖癌幾乎成為陰莖鱗狀細胞癌的代名詞。陰莖癌的其他病理類型還包括神經(jīng)內分泌小細胞癌、皮脂腺癌、透明細胞癌和基底細胞癌。陰莖Bowen?。U溫?。┖完幥oPaget病既往歸于陰莖癌的癌前病變，其實，這2種病也都屬于特殊類型的陰莖癌。陰莖癌的發(fā)病原因有哪些？陰莖癌的確切病因至今仍不確切，大家公認的是與包莖和包皮過長關系密切，包皮垢以及慢性炎癥刺激是陰莖癌的重要原因。現(xiàn)在臨床上所見陰莖癌患者中絕大多數(shù)都合并包莖，因此，患有包莖的患者應盡早手術治療。對于包皮過長的人來說保持包皮局部的清潔最為重要，也可以降低陰莖癌的發(fā)病率。此外，陰莖癌相關病因還包括多個性伴侶、生殖器疣或其他性傳播疾病。因此，患有陰莖硬化性苔蘚、疣、濕疣、人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染以及包皮環(huán)切不徹底的患者，也應盡早治療。陰莖癌的臨床表現(xiàn)有哪些？如何診斷？陰莖癌常起始于陰莖頭、冠狀溝及包皮內板的黏膜上，對于患有包莖的患者病變早期不易被發(fā)現(xiàn)，可觸及包皮內有結節(jié)或腫塊，且逐漸增大，并可穿破包皮露出癌腫。包皮口常有膿性或血性分泌物流出。包皮可以外翻能夠顯露陰莖頭的患者，則表現(xiàn)為病變處出現(xiàn)丘疹、乳頭狀或扁平突起、疣或菜花狀斑塊、潰瘍，病變逐漸增大，表面常伴有惡臭分泌物。陰莖癌很少發(fā)生在陰莖體部。由于伴有感染，陰莖癌患者常伴有單側或雙側腹股溝淋巴結腫大，約有50%淋巴結腫大的患者經(jīng)病理證實為淋巴結轉移。典型的陰莖癌患者，通過臨床查體，診斷并不困難。確診該病需要取病變處組織做病理學檢查。顯微鏡下最常見的是角化型和中分化鱗狀細胞癌。陰莖癌中還有基底樣癌、濕疣狀癌、乳頭狀癌、肉瘤樣癌、混合性癌和腺鱗癌等病理類型。陰莖癌如何進行治療？手術切除病變是最主要、最有效的治療方法?？筛鶕?jù)病變的部位、大小和分期決定選擇包皮環(huán)切術、陰莖部分切除術和陰莖全切除加尿道陰部造口術。陰莖部分切除術切除范圍應距腫瘤邊緣至少2cm以上正常組織。因常伴有感染，手術前最好先抗炎治療一周，包括病灶局部的抗炎處理。對于腹股溝無淋巴結腫大的患者，目前不主張常規(guī)行腹股溝淋巴結清掃術。如活檢證實腹股溝淋巴結有轉移者可行腹股溝淋巴結切除或清掃術。術后可考慮聯(lián)合放療。對于晚期陰莖癌伴有遠處轉移的患者應考慮化療，常用的化療藥物為鉑類?；熞嗫膳浜鲜中g和放療。陰莖癌如何進行治療？手術切除病變是主要治療方法，如病變局限在包皮，可作包皮環(huán)切術，有統(tǒng)計復發(fā)率可達半數(shù)左右。腫瘤侵犯陰莖頭，亦可作陰莖部分切除術，一般距腫瘤2厘米處切除即足，在切除時斷端冰凍檢查無腫瘤。由于陰莖癌擴散常為栓子轉移不是一般腫瘤常有的淋巴管潛入周圍組織，所以絕大多數(shù)距腫瘤2cm局部切除后無局部復發(fā)。若無腹股溝淋巴結轉移，則術后70％～80％生存5年。如腫瘤較大，殘余陰莖懸垂部極短不可能站立排尿，則行陰莖全切術及尿道陰部造口術。陰莖癌預后如何？研究認為陰莖癌的預后與腫瘤分期、治療早晚、治療方法、患者年齡及腫瘤惡性程度有關。據(jù)文獻報道：Ⅰ期陰莖癌手術后患者約3/4存活5年：臨床診斷為Ⅱ期者5年生存率下降至1/2；對已有轉移并行腹股溝淋巴結清除術者5年生存率僅為1/3。多數(shù)陰莖癌惡性程度低，積極治療預后良好。早期陰莖癌患者手術后治愈率可達70%～80%，伴腹股溝淋巴結轉移患者治療后5年生存率僅有20%～30%。如不治療一般在2年內死亡。為什么說大多數(shù)陰莖癌是可以預防的呢？雖然陰莖癌的病因仍不十分清楚，但根據(jù)臨床資料統(tǒng)計分析表明：陰莖癌的發(fā)生與包莖或包皮過長有密切關系。那什么是包莖和包皮過長呢？包莖是指包皮口過小，包皮不能上翻顯露出陰莖頭；而包皮過長則是指包皮覆蓋全部陰莖頭，而包皮口并不小，可以上翻顯露陰莖頭。通過研究知道：猶太民族男性新生兒在出生后第8天便施行包皮環(huán)切術，幾乎沒有陰莖癌發(fā)生；伊斯蘭教徒，男孩于4～10歲內也都進行包皮環(huán)切術，陰莖癌發(fā)生率也極低。而成年后再行包皮環(huán)切術，則對陰莖癌無明顯的預防作用。因此，陰莖癌可看作是一種包莖或包皮過長的晚期并發(fā)癥，也是一種可預防的腫瘤。為什么說大多數(shù)陰莖癌是可以預防的呢？現(xiàn)代科學研究認為，包莖或包皮過長的人，包皮內腔內會形成包皮垢堆聚，包皮和陰莖頭表面的黏膜會經(jīng)常發(fā)生炎癥，日積月累地長期刺激最終誘發(fā)成陰莖癌。不少實驗證明，包皮垢具有強烈的致癌作用，將馬的包皮垢接種于小鼠可使之產(chǎn)生皮膚的惡性腫瘤，人的包皮垢接種于小鼠的子宮頸，可誘發(fā)鼠的子宮頸癌。因此，包莖與包皮過長是目前公認陰莖癌的誘發(fā)因素。我們知道了上面這些知識，就能預防大多數(shù)陰莖癌了。首先，經(jīng)常清洗、保持包皮腔的干凈十分重要。如患有包莖的患者，應盡早的行包皮環(huán)切術。另有單純包皮過長的男性，可行包皮環(huán)切術，也可以經(jīng)常將包皮外翻，清洗掉包皮垢。所有這些預防措施的目的就是去除掉有強烈致癌作用的包皮垢。那么怎樣早期發(fā)現(xiàn)陰莖癌呢？大多數(shù)陰莖癌沒能早期發(fā)現(xiàn)，一方面在于陰莖癌常起始于陰莖頭、包皮內板，由于在包莖內生長，早期不易發(fā)現(xiàn)。另一方面由于害羞、恐懼等不愿就醫(yī)，甚至有人誤認為“性病”，不愿看病。臨床上陰莖癌多見于40～60歲有包莖或包皮過長的患者。早期癌變時陰莖頭或包皮上皮肥厚，可能被忽略不易發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病例表現(xiàn)陰莖頭部丘疹、潰瘍、疣或菜花樣斑塊，繼則糜爛，邊緣硬而不整齊，自覺刺痛或燒灼樣痛，有膿性惡臭分泌物。有包莖或包皮不能上翻時，可隔著包皮仔細觸摸，有腫塊或結節(jié)感，局部有壓痛。包皮外口常有膿性或血性分泌物自行流出。那么怎樣早期發(fā)現(xiàn)陰莖癌呢？臨床上我們見到的陰莖癌患者就診時大多數(shù)可有腹股溝淋巴結腫大，可能系癌侵犯，但大約有50％淋巴結腫大并非癌轉移，而是因炎癥所致。如果在陰莖頭或包皮存在潰瘍或腫塊，經(jīng)10～14天抗生素治療無效，應懷疑陰莖癌。有些陰莖頭的腫塊或潰瘍不能明確診斷時應行活體組織檢查。陰莖癌應于陰莖慢性潰瘍鑒別，任何經(jīng)久不愈的陰莖潰瘍應想到陰莖癌的可能，應取活組織檢查進一步確診。梅毒、軟性下疳以及結核等亦可與陰莖癌病變相似，血清學和局部涂片檢查病原可以區(qū)別。陰莖癌為什么容易出現(xiàn)淋巴結轉移？陰莖癌轉移途徑主要是淋巴轉移，最常見的就是腹股溝淋巴結轉移。其可能的途徑有三條：第一是包皮、系帶、皮膚、皮下組織及筋膜的淋巴流向，主要到淺腹股溝淋巴結，再與深腹股溝淋巴結相通，也稱“淺組”淋巴管，與陰莖背淺靜脈伴行；第二是陰莖頭、陰莖海綿體首先流向恥骨上吻合叢，然后流向腹股溝深淋巴結或再流向髂外動脈淋巴結，稱“深組”淋巴管，與陰莖背深靜脈伴行；第三是尿道、尿道海綿體的淋巴一部分流入腹股溝深淋巴結，一部分流入髂外淋巴結?？匆幌玛幥o以及腹股溝區(qū)的淋巴回流就能明白了。一幅陰莖癌淋巴結轉移處理流程圖。陰莖癌腹股溝淋巴清掃及評估淋巴結轉移狀態(tài)是決定陰莖癌患者預后療效的重要因素，陰莖癌是少數(shù)幾個區(qū)域淋巴結清掃術具治愈性價值的腫瘤之一。腹股溝根治性淋巴結清掃術是提高陰莖癌治愈率的關鍵。然而，腹股溝淋巴結清掃術后并發(fā)癥發(fā)生率極高，制約許多醫(yī)生不愿實施該術式。如何減少術后并發(fā)癥是臨床醫(yī)生最關注的問題?？亓鲂Ч年P鍵在于足夠的清掃范圍，經(jīng)典的根治性腹股溝淋巴結清掃術范圍大，保證了控瘤效果，但并發(fā)癥發(fā)生率很高。目前術前診斷腹股溝淋巴結是否轉移的方法主要為細針穿刺活檢和前哨淋巴結動態(tài)活檢。對于陰莖癌伴有淋巴結轉移的患者，有統(tǒng)計：無腹股溝淋巴結轉移時，5年生存率為95-100%；出現(xiàn)單個腹股溝淋巴結轉移時，5年生存率降低到80%；出現(xiàn)多個腹股溝淋巴結轉移時，5年生存率降低到50%；出現(xiàn)盆腔及周圍淋巴結轉移則5年生存率為0%。50%的陰莖癌患者就診時可觸及腹股溝區(qū)腫大淋巴結，其中25%患者腫大淋巴結與原發(fā)病灶引起潰瘍和炎癥有關，經(jīng)過4-6周抗生素治療，腫大的淋巴結可消失。若無變化，則建議進一步行手術治療。手術治療除了對原發(fā)病灶（陰莖）進行部分或全部切除之外，還需要進行單側或雙側腹股溝淋巴結清掃術。關于腹股溝淋巴結清除術的適應癥已爭論多年。陰莖癌臨床上未觸及腹股溝腫大者，發(fā)生淋巴結微病灶轉移者占2％～5％，但亦有報告假陰性可達38％，陰莖癌轉移者占20％～50％，目前不主張常規(guī)腹股溝淋巴結清除術，因為半數(shù)以上病人可能不存在轉移病灶，而清除手術所引起的皮膚壞死、感染、肺栓塞以及后期的下肢淋巴水腫相當常見，給患者帶來不必要的痛苦。位于大隱靜脈和股靜脈連接處內側的淋巴結稱“前哨結”，如果轉移應行腹股溝深、淺淋巴結清除術，切除髂、腹股溝淋巴結。傳統(tǒng)腹股溝淋巴結清掃術患者一般取腹股溝上斜切口，切口長度一般為20cm，常常面臨著術后淋巴