老年病科醫(yī)療質量控制工作制度及考核規(guī)范一、醫(yī)療質量控制工作制度（一）病歷質量管理1.病歷書寫規(guī)范老年病科醫(yī)師必須嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行病歷書寫。入院記錄應在患者入院后24小時內完成，首次病程記錄應在患者入院8小時內完成。病歷內容要客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。對于老年患者，要詳細記錄既往史、個人史、家族史，特別是長期慢性病的診治情況、藥物過敏史等。2.病歷審核制度設立二級病歷審核制度。一級審核由管床醫(yī)師完成，在病歷書寫完成后，管床醫(yī)師要認真自查，確保病歷內容準確無誤。二級審核由上級醫(yī)師進行，上級醫(yī)師應在患者入院48小時內完成對病歷的審核，重點審核診斷的準確性、治療方案的合理性、病情分析的全面性等。對于疑難、危重患者的病歷，應由科主任組織科室人員進行集中審核。3.病歷歸檔管理病歷應在患者出院后3個工作日內完成歸檔。歸檔前，要對病歷進行再次檢查，確保病歷資料完整。建立病歷電子檔案，方便查詢和統(tǒng)計分析。同時，嚴格病歷借閱制度，外單位借閱病歷需經醫(yī)務科批準，本單位人員借閱病歷要辦理登記手續(xù)，確保病歷安全。（二）醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療風險評估對于老年患者，入院后要及時進行醫(yī)療風險評估。評估內容包括跌倒風險、壓瘡風險、墜床風險、藥物不良反應風險等。根據評估結果，制定相應的防范措施。例如，對于跌倒高風險患者，要在病房設置警示標識，提供輔助器具，加強護理巡視。2.藥物治療安全老年患者往往合并多種疾病，用藥種類較多，容易發(fā)生藥物不良反應。醫(yī)師在開具醫(yī)囑時，要嚴格掌握藥物的適應證、禁忌證和不良反應，避免聯(lián)合使用有相互作用的藥物。藥師要加強對處方的審核，對不合理用藥及時與醫(yī)師溝通。定期對老年患者進行藥物不良反應監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3.手術安全管理對于需要手術治療的老年患者，要進行全面的術前評估，包括心肺功能、肝腎功能、血糖、血壓等。制定個性化的手術方案，邀請多學科專家進行會診。手術過程中，要嚴格遵守手術操作規(guī)范，加強麻醉管理。術后要密切觀察患者的生命體征和病情變化，做好護理和康復指導。（三）醫(yī)療技術管理制度1.新技術、新項目準入開展新技術、新項目前，要進行充分的論證和評估。由科室提出申請，填寫新技術、新項目申請表，詳細說明技術或項目的名稱、原理、適應證、禁忌證、操作方法、預期效果等。醫(yī)務科組織相關專家進行審核，審核通過后報醫(yī)院倫理委員會審批。未經批準，不得擅自開展新技術、新項目。2.技術操作規(guī)范對于已開展的醫(yī)療技術，要制定詳細的操作規(guī)范。醫(yī)師和護士要嚴格按照操作規(guī)范進行操作，定期進行技術培訓和考核。對于高難度技術操作，要由高年資醫(yī)師或經過專門培訓的人員進行操作。3.技術檔案管理建立醫(yī)療技術檔案，記錄新技術、新項目的開展情況，包括申請資料、審批文件、病例資料、效果評價等。定期對技術檔案進行整理和分析，總結經驗教訓，不斷改進醫(yī)療技術水平。（四）醫(yī)患溝通制度1.入院溝通患者入院后24小時內，管床醫(yī)師要與患者或其家屬進行溝通。溝通內容包括患者的病情、診斷、治療方案、預后等。向患者或家屬介紹醫(yī)院的規(guī)章制度、科室環(huán)境、主管醫(yī)師和護士等情況，解答患者的疑問，消除患者的顧慮。2.治療過程溝通在治療過程中，醫(yī)師要定期與患者或其家屬進行溝通，及時告知病情變化、治療效果、下一步治療計劃等。對于病情惡化、出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，要及時與患者或家屬溝通，說明原因和處理措施，取得患者或家屬的理解和配合。3.出院溝通患者出院前，醫(yī)師要向患者或家屬詳細交代出院后的注意事項，包括用藥方法、飲食調理、康復鍛煉、復診時間等。發(fā)放出院指導手冊，解答患者的疑問。同時，征求患者或家屬對醫(yī)療服務的意見和建議，不斷改進醫(yī)療服務質量。（五）醫(yī)療質量持續(xù)改進制度1.質量分析會議科室每月召開一次醫(yī)療質量分析會議，由科主任主持，全體醫(yī)師和護士參加。會議內容包括分析本月醫(yī)療質量存在的問題，如病歷書寫缺陷、醫(yī)療差錯、患者投訴等。針對存在的問題，提出改進措施和整改計劃，明確責任人和整改期限。2.質量指標監(jiān)測建立醫(yī)療質量指標監(jiān)測體系，定期對醫(yī)療質量指標進行統(tǒng)計分析。主要指標包括住院患者死亡率、手術并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、病歷甲級率等。通過對質量指標的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量存在的問題，采取針對性的改進措施。3.效果評價對改進措施的實施效果進行評價。定期對醫(yī)療質量指標進行復查，對比改進前后的指標變化情況。如果改進措施有效，要繼續(xù)鞏固和完善；如果效果不明顯，要重新分析原因，調整改進措施。二、醫(yī)療質量考核規(guī)范（一）考核組織成立老年病科醫(yī)療質量考核小組，由科主任任組長，副主任、護士長和高年資醫(yī)師為成員?？己诵〗M負責制定考核標準、組織考核工作、評定考核結果。（二）考核內容及標準1.病歷質量考核（30分）病歷書寫規(guī)范（15分）入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、出院記錄等書寫及時、完整，符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，得1015分。存在一般書寫缺陷，如錯別字、語句不通順等，每項扣0.5分，累計扣分不超過5分。存在嚴重書寫缺陷，如重要內容遺漏、診斷與檢查結果不符等，扣510分。病歷審核情況（10分）一級審核和二級審核及時、認真，審核意見詳細、準確，得810分。審核不及時或審核意見不詳細，扣25分。未進行審核或審核走過場，扣510分。病歷歸檔情況（5分）病歷在規(guī)定時間內完成歸檔，且資料完整，得45分。病歷歸檔延遲12天，扣12分。病歷歸檔延遲超過2天或資料不完整，扣35分。2.醫(yī)療安全考核（25分）醫(yī)療風險評估（8分）對老年患者及時進行全面的醫(yī)療風險評估，評估結果準確，防范措施到位，得68分。風險評估不及時或不全面，扣24分。未進行風險評估，扣58分。藥物治療安全（8分）用藥合理，無明顯藥物不良反應，得68分。存在不合理用藥情況，如聯(lián)合使用有相互作用的藥物等，每項扣12分，累計扣分不超過4分。發(fā)生嚴重藥物不良反應，扣48分。手術安全管理（9分）手術患者術前評估全面，手術方案合理，術中操作規(guī)范，術后護理到位，得79分。術前評估不全面或手術方案存在缺陷，扣24分。手術過程中出現(xiàn)嚴重醫(yī)療差錯或術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，扣59分。3.醫(yī)療技術考核（20分）新技術、新項目開展情況（6分）嚴格按照準入制度開展新技術、新項目，技術檔案完整，得46分。開展新技術、新項目未經批準或技術檔案不完整，扣24分。擅自開展新技術、新項目，扣46分。技術操作規(guī)范（8分）醫(yī)師和護士嚴格按照操作規(guī)范進行操作，定期進行技術培訓和考核，得68分。存在操作不規(guī)范情況，每項扣12分，累計扣分不超過4分。因操作不規(guī)范導致醫(yī)療事故，扣48分。技術創(chuàng)新與改進（6分）積極開展技術創(chuàng)新和改進，取得一定成效，得46分。有技術創(chuàng)新和改進的想法，但未付諸實施，扣23分。無技術創(chuàng)新和改進措施，扣36分。4.醫(yī)患溝通考核（15分）入院溝通（5分）入院后24小時內與患者或其家屬進行有效溝通，溝通內容全面，解答疑問清晰，得45分。溝通不及時或溝通內容不全面，扣12分。未進行入院溝通，扣35分。治療過程溝通（5分）定期與患者或其家屬進行溝通，及時告知病情變化和治療情況，得45分。溝通不及時或溝通內容不詳細，扣12分。因溝通不及時導致患者或家屬不滿，扣35分。出院溝通（5分）出院前向患者或家屬詳細交代出院注意事項，發(fā)放出院指導手冊，征求意見和建議，得45分。交代事項不全面或未發(fā)放出院指導手冊，扣12分。未進行出院溝通，扣35分。5.醫(yī)療質量持續(xù)改進考核（10分）質量分析會議參與情況（3分）按時參加質量分析會議，積極發(fā)言，提出合理建議，得23分。參加會議不積極或未提出有效建議，扣12分。無故不參加質量分析會議，扣23分。質量改進措施落實情況（4分）對質量分析會議提出的改進措施認真落實，效果明顯，得34分。落實改進措施不積極或效果不明顯，扣12分。未落實改進措施，扣24分。質量指標監(jiān)測與分析（3分）定期對醫(yī)療質量指標進行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施，得23分。質量指標監(jiān)測不及時或分析不深入，扣12分。未進行質量指標監(jiān)測和分析，扣23分。（三）考核方法1.定期檢查考核小組每月對科室的醫(yī)療質量進行一次全面檢查。檢查內容包括病歷質量、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術、醫(yī)患溝通等方面。通過查閱病歷、查看醫(yī)囑、現(xiàn)場觀察、訪談患者等方式進行檢查。2.不定期抽查考核小組不定期對科室的醫(yī)療質量進行抽查。抽查內容可以是某一項醫(yī)療質量指標，也可以是某一個患者的醫(yī)療服務過程。抽查結果納入考核成績。3.患者滿意度調查每月開展一次患者滿意度調查。通過問卷調查、電話回訪等方式，了解患者對醫(yī)療服務的滿意度?；颊邼M意度調查結果作為醫(yī)療質量考核的重要參考。（四）考核結果應用1.績效掛鉤將醫(yī)療質量考核結果與醫(yī)師和護士的績效工資掛鉤?？己顺煽儍?yōu)秀的人員，給予適當的獎勵；考核成