診斷學(xué)概論：肝功能診斷課件演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01ONE前言

前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里扶著輸液架慢步的肝病患者，我總會(huì)想起三年前那個(gè)暴雨夜——120送來了一位全身蠟黃、意識(shí)模糊的中年男性，家屬哭著說“他就愛喝兩口，最近總說肚子脹”。那天我們守在床邊，看著他的肝功能報(bào)告：總膽紅素342μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素210μmol/L，ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）680U/L（正常0-40），白蛋白28g/L（正常35-55）……這些數(shù)字像紅燈一樣刺眼。從那天起，我深刻意識(shí)到：肝功能診斷不僅是化驗(yàn)單上的一串?dāng)?shù)字，更是連接患者生命狀態(tài)的“橋梁”。作為臨床護(hù)理工作者，我們每天要面對(duì)肝炎、肝硬化、肝癌等各類肝病患者。肝功能指標(biāo)的波動(dòng)，可能預(yù)示著病情惡化的信號(hào)；而對(duì)這些指標(biāo)的精準(zhǔn)解讀，能幫助我們更早發(fā)現(xiàn)問題、制定護(hù)理方案。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家一起梳理肝功能診斷在護(hù)理全程中的應(yīng)用邏輯——從病例觀察到評(píng)估，從診斷到干預(yù)，讓這些“冷冰冰”的指標(biāo)，真正成為守護(hù)患者的“熱線索”。02ONE病例介紹

病例介紹先給大家講一個(gè)我去年全程參與護(hù)理的患者案例。患者王某某，男，52歲，因“反復(fù)乏力、腹脹3月，加重伴皮膚黃染1周”入院。他的主訴很典型：3個(gè)月前開始覺得“干活使不上勁”，胃口變差，吃點(diǎn)油膩就惡心；近1周發(fā)現(xiàn)眼白變黃，尿色像濃茶，肚子脹得連褲腰帶都松了兩格。追問病史，家屬補(bǔ)充：患者有20年飲酒史，每天白酒約250ml（5兩），從未體檢；否認(rèn)乙肝、丙肝病史，無長(zhǎng)期服藥史（除了偶爾吃胃藥）。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，血壓120/75mmHg，慢性病容，皮膚、鞏膜重度黃染；可見肝掌（大魚際皮膚發(fā)紅），前胸散在蜘蛛痣；腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性（提示腹水），肝肋下未觸及，脾肋下2cm；雙下肢輕度水腫。輔助檢查是關(guān)鍵：

病例介紹肝功能：ALT450U/L，AST580U/L（谷草轉(zhuǎn)氨酶，正常0-40），總膽紅素280μmol/L（直接膽紅素190μmol/L），白蛋白29g/L，球蛋白35g/L（白球比0.8，正常1.5-2.5）；凝血功能：PT（凝血酶原時(shí)間）18秒（正常11-14秒），INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.5；腹部B超：肝臟表面不光滑，回聲增粗增強(qiáng)，門靜脈內(nèi)徑1.4cm（正?！?.3cm），脾大（長(zhǎng)徑13cm），腹腔積液（深約6cm）；乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體均陰性（排除病毒性肝炎）；肝臟彈性成像：硬度值18.5kPa（提示肝硬化）。

病例介紹結(jié)合病史、體征和檢查，醫(yī)生診斷為“酒精性肝硬化（失代償期）”。這個(gè)病例幾乎涵蓋了肝功能異常的核心表現(xiàn)：肝細(xì)胞損傷（ALT/AST升高）、膽汁代謝障礙（膽紅素升高）、合成功能下降（白蛋白降低、凝血異常）、門脈高壓（脾大、腹水）。接下來，我們的護(hù)理工作就要圍繞這些“異常點(diǎn)”展開。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“問癥狀、量體征”，而是要像“偵探”一樣，從細(xì)節(jié)中挖掘與肝功能相關(guān)的線索。我習(xí)慣從四個(gè)維度切入：

健康史——找“病因”首先要明確：患者的肝功能異常是怎么來的？王某某的案例中，20年酗酒史是明確的誘因。但臨床中還有很多可能：比如長(zhǎng)期服用他汀類藥物（藥物性肝損傷）、乙肝病毒攜帶（病毒性肝炎）、自身免疫性抗體陽性（自身免疫性肝病）。我曾遇到一位患者，自述“沒生過病”，但后來發(fā)現(xiàn)她常年吃“美白中藥偏方”，結(jié)果查出藥物性肝衰竭。所以，評(píng)估時(shí)一定要追問：①飲酒史（量、時(shí)間）；②用藥史（包括中藥、保健品）；③肝炎接觸史或家族史；④是否有糖尿病、高脂血癥（代謝性肝病風(fēng)險(xiǎn)）。

身體狀況——看“損傷”肝功能異常會(huì)通過全身癥狀“說話”。王某某的乏力、腹脹、黃疸是典型表現(xiàn)，但還有一些細(xì)節(jié)容易被忽略：比如他刷牙時(shí)牙齦出血（凝血功能異常）、夜間皮膚瘙癢（膽汁酸沉積刺激神經(jīng)末梢）、睡眠倒錯(cuò)（白天嗜睡、夜間失眠，可能是肝性腦病前驅(qū)癥狀）。我們每天查房時(shí)會(huì)重點(diǎn)觀察：①皮膚黏膜（黃染程度、有無出血點(diǎn)）；②腹部（腹圍、腸鳴音、壓痛反跳痛）；③神經(jīng)系統(tǒng)（計(jì)算力、定向力，比如讓患者算“100-7”連續(xù)減）；④尿量（每天少于500ml可能提示肝腎綜合征）。

輔助檢查——讀“數(shù)據(jù)”肝功能化驗(yàn)單就像患者的“健康密碼”，每個(gè)指標(biāo)都有故事：ALT/AST：反映肝細(xì)胞損傷程度，酒精性肝病常表現(xiàn)為AST/ALT＞2（王某某AST580，ALT450，比值1.29，符合酒精性損傷特點(diǎn)）；膽紅素：總膽紅素＞171μmol/L提示重度黃疸，直接膽紅素升高為主多見于梗阻或肝細(xì)胞性黃疸（王某某直接膽紅素占比68%，符合肝細(xì)胞損傷）；白蛋白：低于30g/L是腹水形成的重要因素（王某某29g/L，所以有腹水）；PT/INR：延長(zhǎng)提示肝臟合成凝血因子能力下降，數(shù)值越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大（王某某INR1.5，需警惕消化道出血）；其他：γ-GT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）升高常提示酒精或膽汁淤積（王某某γ-GT320U/L，正常0-50），進(jìn)一步驗(yàn)證了酒精性損傷。

心理社會(huì)狀況——探“需求”肝病患者常伴隨沉重的心理負(fù)擔(dān)。王某某入院時(shí)反復(fù)說“我是不是快不行了”，家屬則自責(zé)“早該勸他戒酒”。我們通過量表評(píng)估（如焦慮自評(píng)量表SAS）發(fā)現(xiàn)，他的焦慮評(píng)分達(dá)62分（中度焦慮）。此外，還要了解家庭支持（是否有專人照顧）、經(jīng)濟(jì)狀況（能否負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期治療）、文化程度（能否理解飲食/用藥指導(dǎo)）。這些信息會(huì)直接影響后續(xù)護(hù)理措施的落實(shí)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要把“觀察到的問題”轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理診斷。王某某的案例中，核心診斷有四個(gè)：（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能下降、肝臟合成障礙有關(guān)依據(jù)：患者3月內(nèi)體重下降5kg（入院時(shí)58kg，病前63kg），白蛋白29g/L，飲食記錄顯示每日攝入熱量約1200kcal（正常成人需1800-2200kcal）。

體液過多：與門脈高壓、低白蛋白血癥、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：腹圍98cm（入院當(dāng)天測(cè)量），移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢水腫（指壓凹陷2秒恢復(fù)），24小時(shí)尿量約800ml（正常1000-2000ml）。

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染依據(jù)：肝硬化門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張（雖未做胃鏡，但B超提示門脈增寬）；低白蛋白、腹水是感染的高危因素；PT延長(zhǎng)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“能活多久”，夜間入睡困難，SAS評(píng)分62分。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、有時(shí)限”，措施則需“具體、可操作”。我們?yōu)橥跄衬持贫艘韵路桨福海ㄒ唬I(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，白蛋白升至32g/L以上飲食指導(dǎo)：①優(yōu)質(zhì)蛋白（每日1.2-1.5g/kg，約70g），選擇魚、蛋、乳清蛋白粉（避免粗糙的豆類加重食管負(fù)擔(dān)）；②低脂（每日＜40g），用橄欖油替代動(dòng)物油；③適量碳水（占總熱量50%-60%），如米飯、面條；④限鈉（每日＜2g），避免咸菜、腌肉（腹水患者需嚴(yán)格限鈉）。王某某起初嫌“沒味道”，我們就教家屬用檸檬汁、蔥蒜調(diào)味，還給他看了低鈉醬油的成分表。營(yíng)養(yǎng)支持：口服營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充復(fù)方氨基酸、白蛋白（輸入白蛋白后觀察尿量，必要時(shí)用利尿劑）。

護(hù)理目標(biāo)與措施（二）體液過多——目標(biāo)：1周內(nèi)腹圍減少5cm，尿量增至1500ml/日以上體位護(hù)理：取半臥位（抬高床頭30），增加膈肌活動(dòng)度，減輕呼吸困難；下肢水腫時(shí)抬高雙下肢（高于心臟水平）。出入量監(jiān)測(cè)：用帶刻度的尿壺記錄每小時(shí)尿量，每日早8點(diǎn)測(cè)量體重、腹圍（固定時(shí)間、同一部位——臍周繞腹一周）。王某某剛開始嫌麻煩，我們就和他說：“您看，昨天腹圍98cm，今天97cm，說明咱們的治療有效果！”用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用螺內(nèi)酯（保鉀）+呋塞米（排鉀），比例100mg:40mg，監(jiān)測(cè)血鉀（避免高鉀或低鉀）。用藥后觀察有無乏力、心悸（低鉀表現(xiàn)）或心律失常（高鉀表現(xiàn)）。

護(hù)理目標(biāo)與措施（三）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生上消化道出血、肝性腦病、感染出血預(yù)防：①軟食（避免堅(jiān)果、硬面包），溫度＜40℃（過熱誘發(fā)血管擴(kuò)張）；②避免腹壓增高（如用力排便，指導(dǎo)使用開塞露）；③觀察大便顏色（黑便提示消化道出血），定期檢測(cè)便潛血。肝性腦病監(jiān)測(cè)：①限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時(shí)降至0.5g/kg）；②觀察性格改變（如平時(shí)開朗突然沉默）、計(jì)算力（“100-7”能否連續(xù)減5次）；③保持大便通暢（乳果糖口服，維持每日2-3次軟便，減少氨吸收）。感染預(yù)防：①腹水穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作；②指導(dǎo)患者勿用手抓撓皮膚（黃疸患者皮膚瘙癢）；③監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），觀察腹水性質(zhì)（渾濁提示感染）。

焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下認(rèn)知干預(yù)：用“畫流程圖”的方式和患者解釋病情：“您的肝就像一塊被酒精泡壞的海綿，現(xiàn)在我們要做的是‘停止破壞’（戒酒）+‘幫助修復(fù)’（營(yíng)養(yǎng)、藥物）。”01家庭支持：組織家屬參與宣教，教他們說“我們一起慢慢調(diào)整”，而不是“早讓你戒酒你不聽”。王某某的妻子后來偷偷和我說：“以前總抱怨他，現(xiàn)在才知道他也害怕。”02放松訓(xùn)練：教他深呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），睡前聽輕音樂，我們夜班時(shí)路過病房，?？吹剿髦鷻C(jī)閉目養(yǎng)神。0306ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝硬化失代償期患者就像“走在鋼絲上”，一個(gè)小誘因就可能引發(fā)大問題。這部分護(hù)理需要“眼尖、手快、心細(xì)”。

上消化道出血——最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥王某某入院第5天，突然說“嗓子發(fā)甜”，接著嘔吐咖啡樣液體約200ml。我們立即：①取側(cè)臥位（防誤吸）；②禁食水；③建立兩條靜脈通路（一條補(bǔ)液，一條用生長(zhǎng)抑素）；④監(jiān)測(cè)血壓（從120/75降至90/60mmHg）；⑤查血常規(guī)（血紅蛋白從110g/L降至90g/L）；⑥聯(lián)系內(nèi)鏡科緊急胃鏡（提示食管靜脈曲張破裂出血，予套扎治療）。事后追問，他趁家屬不在偷吃了半塊餅干（硬脆）。這提醒我們：健康教育要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，哪怕患者“看起來好了”。

肝性腦病——最隱蔽的并發(fā)癥王某某治療2周后，腹水明顯減少（腹圍88cm），但家屬反映“他晚上不睡覺，白天說胡話”。我們立即測(cè)血氨（120μmol/L，正常＜59），發(fā)現(xiàn)他偷偷吃了家屬帶來的鹵牛肉（高蛋白）。處理措施：①暫停蛋白質(zhì)攝入；②白醋灌腸（酸性環(huán)境減少氨吸收）；③精氨酸靜脈滴注降血氨；④專人陪護(hù)（防墜床）。3天后血氨降至70μmol/L，意識(shí)恢復(fù)。

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎——最易被忽視的并發(fā)癥住院第3周，王某某體溫升至38.5℃，腹水由清亮變渾濁。我們立即留取腹水標(biāo)本（常規(guī)：白細(xì)胞＞500×10?/L，中性粒細(xì)胞＞250×10?/L；培養(yǎng)：大腸埃希菌陽性）。遵醫(yī)囑用頭孢哌酮舒巴坦抗感染，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白（提高免疫力）。7天后體溫正常，腹水復(fù)查好轉(zhuǎn)。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，王某某拉著我的手說：“護(hù)士，我回家該注意啥？您再和我說一遍?！边@提醒我們：健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者真正記住、做到”。我們分階段進(jìn)行：

住院期——“現(xiàn)在該做什么”用藥：“這是恩替卡韋（雖非乙肝，但部分酒精肝需抗纖維化），每天固定時(shí)間吃，不能漏；利尿劑要早晨吃（避免夜間起夜），吃的時(shí)候數(shù)著脈搏，心跳低于60次/分要停藥。”飲食：“家里備個(gè)限鹽勺（1勺2g），炒菜最后放鹽；肉要燉爛，吃蘋果用勺子刮成泥；戒酒！一滴都不能碰！”（王某某拍著胸脯說：“我把酒瓶都砸了！”）監(jiān)測(cè)：“買個(gè)體重秤，每天早飯后空腹稱；腹圍尺掛在門后，早晨排便后量；尿桶裝起來記量，少于1000ml要聯(lián)系醫(yī)生。”

出院后——“長(zhǎng)期如何管理”231復(fù)查計(jì)劃：“1個(gè)月后查肝功能、腹部B超；3個(gè)月查胃鏡看靜脈曲張；半年查甲胎蛋白（肝癌篩查）?！鄙罘绞剑骸皠e熬夜（晚上10點(diǎn)前睡），別太累（遛彎20分鐘就行，別跳廣場(chǎng)舞）；感冒了別自己買藥，找醫(yī)生開肝損傷小的?！毙睦碚{(diào)節(jié)：“想喝酒時(shí)含塊糖，找朋友下棋、釣魚；家屬多鼓勵(lì)，別總提‘以前’，多說‘今天氣色不錯(cuò)’?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)從王某某的案例中，我深刻體會(huì)到：肝功能診斷不是孤立的“化驗(yàn)單”，而是串聯(lián)起患者生理、心理、社會(huì)狀態(tài)的“主線”。作為護(hù)士，我們既要能“讀”懂ALT升高背后的肝細(xì)胞損傷，