中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2026一、概述急性缺血性腦卒中（AIS）是指由于腦部血液供應(yīng)突然中斷而導(dǎo)致的局部腦組織壞死，是最常見(jiàn)的腦卒中類型，約占全部腦卒中的60%80%。具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2026》旨在為臨床醫(yī)生提供最新、最科學(xué)、最實(shí)用的AIS診斷和治療策略，以改善患者的預(yù)后。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀A(yù)IS起病急驟，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰。常見(jiàn)癥狀包括突然出現(xiàn)的單側(cè)肢體無(wú)力或麻木，可累及上肢、下肢或面部；言語(yǔ)障礙，如言語(yǔ)不清、失語(yǔ)；頭暈、平衡失調(diào)、行走不穩(wěn)；視物模糊、黑矇或復(fù)視；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。2.體征神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查可發(fā)現(xiàn)多種陽(yáng)性體征，如肌力減弱、肌張力改變、腱反射異常、病理反射陽(yáng)性等。此外，還可能出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面癱、吞咽困難等表現(xiàn)。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查頭顱CT：是AIS急診評(píng)估的首選影像學(xué)檢查方法。在發(fā)病早期，頭顱CT主要用于排除腦出血，對(duì)于超急性腦梗死的診斷價(jià)值有限，但可發(fā)現(xiàn)一些早期的缺血性改變，如腦溝變淺、灰白質(zhì)分界不清等。頭顱MRI：對(duì)早期腦梗死的診斷敏感性和特異性均高于CT。彌散加權(quán)成像（DWI）可在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)檢測(cè)到缺血病灶，表現(xiàn)為高信號(hào)，是診斷急性腦梗死最敏感的方法。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）有助于區(qū)分新舊梗死灶，對(duì)判斷責(zé)任血管有一定幫助。血管影像學(xué)檢查：包括頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。這些檢查可評(píng)估頸部和顱內(nèi)血管的情況，發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞、斑塊等病變，對(duì)于明確病因和指導(dǎo)治療具有重要意義。其中，DSA是診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：了解有無(wú)感染、貧血等情況，血小板計(jì)數(shù)對(duì)于評(píng)估患者的凝血功能有一定參考價(jià)值。凝血功能檢查：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等，有助于判斷患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)溶栓、抗凝等治療。血糖、血脂、肝腎功能等生化檢查：評(píng)估患者的代謝狀態(tài)和肝腎功能，對(duì)于制定綜合治療方案有重要意義。心肌損傷標(biāo)志物、心電圖等檢查：排除心臟疾病引起的腦栓塞，部分AIS患者可合并心律失常、心肌梗死等心臟病變。三、治療（一）一般治療1.呼吸與吸氧密切觀察患者的呼吸情況，對(duì)于存在呼吸功能障礙的患者，應(yīng)及時(shí)給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，以保證呼吸道通暢和有效通氣。2.血壓管理急性缺血性腦卒中患者的血壓管理較為復(fù)雜。在發(fā)病早期，除非血壓過(guò)高（收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg），一般不建議急于降壓治療，以免降低腦灌注壓，加重腦缺血。對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行溶栓治療的患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<185mmHg且舒張壓<110mmHg。發(fā)病24小時(shí)后，如果患者血壓持續(xù)升高，超過(guò)140/90mmHg，可在醫(yī)生指導(dǎo)下給予降壓藥物治療。3.血糖管理高血糖和低血糖均會(huì)加重腦損傷，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。對(duì)于血糖>10mmol/L的患者，可給予胰島素治療；對(duì)于血糖<3.3mmol/L的患者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖。4.營(yíng)養(yǎng)支持昏迷或吞咽困難的患者應(yīng)在發(fā)病2448小時(shí)內(nèi)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)，以保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求，維持水電解質(zhì)平衡。（二）再灌注治療1.靜脈溶栓適應(yīng)證：年齡1880歲；發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)內(nèi)（阿替普酶）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重；頭顱CT已排除腦出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。禁忌證：既往有顱內(nèi)出血史；近3個(gè)月內(nèi)有重大頭顱外傷史或腦梗死史；正在使用抗凝藥物，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.7或凝血酶原時(shí)間（PT）>15秒；血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L；血糖<2.7mmol/L；收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg；妊娠等。溶栓藥物及用法：阿替普酶是目前國(guó)內(nèi)外指南推薦的首選溶栓藥物，劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先將10%的劑量靜脈推注，剩余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈滴注；尿激酶常用劑量為100萬(wàn)150萬(wàn)IU，溶于0.9%氯化鈉注射液100200ml中，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓治療的監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理：溶栓治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神經(jīng)功能變化，定期復(fù)查頭顱CT。常見(jiàn)并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、梗死后出血轉(zhuǎn)化、全身出血等。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓藥物，并根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處理，如使用止血藥物、輸血等。2.血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓：對(duì)于發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)，經(jīng)嚴(yán)格篩選的患者，可考慮動(dòng)脈溶栓治療。動(dòng)脈溶栓可通過(guò)導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入閉塞血管內(nèi)，提高局部藥物濃度，溶解血栓，但該方法需要有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生操作，且存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械取栓：對(duì)于大動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中，機(jī)械取栓是一種有效的治療方法。取栓時(shí)間窗一般為發(fā)病624小時(shí)，但對(duì)于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者，時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)。機(jī)械取栓可迅速開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)腦血流灌注，改善患者的預(yù)后。血管成形術(shù)和支架置入術(shù)：對(duì)于部分血管狹窄或閉塞的患者，在取栓的同時(shí)或取栓后可考慮進(jìn)行血管成形術(shù)和支架置入術(shù)，以防止血管再狹窄。但該方法應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免過(guò)度治療。（三）抗血小板治療1.非溶栓患者對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林150300mg/d口服，急性期后可改為預(yù)防劑量（50150mg/d）。對(duì)于阿司匹林不耐受的患者，可選用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。2.溶栓患者溶栓治療24小時(shí)后，如無(wú)出血等并發(fā)癥，可開(kāi)始給予抗血小板治療。（四）抗凝治療抗凝治療一般不推薦用于急性缺血性腦卒中的常規(guī)治療，但對(duì)于存在心房顫動(dòng)、主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、反復(fù)發(fā)生的TIA等病因的患者，可考慮在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后給予抗凝治療。常用的抗凝藥物包括華法林、新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群酯、利伐沙班等）?？鼓委熯^(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能，防止出血并發(fā)癥的發(fā)生。（五）神經(jīng)保護(hù)治療神經(jīng)保護(hù)劑可通過(guò)不同機(jī)制對(duì)腦組織發(fā)揮保護(hù)作用，減少缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)元的損傷，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗。目前常用的神經(jīng)保護(hù)劑包括依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等。但神經(jīng)保護(hù)治療的療效尚未完全明確，仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。（六）其他治療1.丁苯酞：可改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)和血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀。丁苯酞可與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，用于急性缺血性腦卒中的治療。2.中藥治療：一些中藥在急性缺血性腦卒中的治療中也有一定的應(yīng)用，如丹參、川芎嗪等。但其療效和安全性需要更多的臨床研究加以證實(shí)。四、并發(fā)癥的防治（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫是急性缺血性腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，一般在發(fā)病后25天達(dá)到高峰。治療方法包括使用脫水劑（如甘露醇、呋塞米等）降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)減壓治療。（二）癲癇部分AIS患者可并發(fā)癲癇發(fā)作，尤其是大面積腦梗死或皮質(zhì)梗死患者。對(duì)于癲癇發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療，如苯妥英鈉、卡馬西平等。（三）深靜脈血栓形成和肺栓塞昏迷、長(zhǎng)期臥床的患者易發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。預(yù)防措施包括早期活動(dòng)、使用彈力襪、皮下注射低分子肝素等。對(duì)于已發(fā)生深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，應(yīng)給予抗凝治療。（四）感染肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染是AIS患者常見(jiàn)的感染并發(fā)癥。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，定期翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。對(duì)于發(fā)生感染的患者，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。五、康復(fù)治療康復(fù)治療應(yīng)盡早開(kāi)始，一般在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展后48小時(shí)即可開(kāi)始。康復(fù)治療的目的是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量?？祻?fù)治療方法包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療等。物理治療主要通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、按摩、針灸等手段促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)；作業(yè)治療側(cè)重于訓(xùn)練患者的日常生活活動(dòng)能力；言語(yǔ)治療針對(duì)存在言語(yǔ)障礙的患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練；心理治療可幫助患者克服焦慮、抑郁等不良情緒，樹(shù)立康復(fù)信心。六、二級(jí)預(yù)防（一）控制危險(xiǎn)因素1.血壓管理：將血壓控制在目標(biāo)值以下，一般建議收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg。對(duì)于合并糖尿病或腎病的患者，血壓應(yīng)控制在更嚴(yán)格的水平。2.血糖管理：積極控制血糖，使糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。3.血脂管理：對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）控制在<1.8mmol/L；對(duì)于極高?；颊?，LDLC應(yīng)控制在<1.4mmol/L。4.戒煙限酒：吸煙和過(guò)量飲酒是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙，限制飲酒量。（二）抗血小板治療對(duì)于非心源性缺血性腦卒中患者，建議長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，如阿司匹林或氯吡格雷，以預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。（三）抗凝治療對(duì)于心源性缺血性腦卒中患者，如心房顫動(dòng)患者，應(yīng)根據(jù)CHA?DS?VASc評(píng)分評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于評(píng)分≥2分的患者，建議長(zhǎng)期抗凝治療。（四）外科及介入治療對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄>70%的患者，可考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)；對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%且藥物治療無(wú)效的患者，可考慮血管內(nèi)介入治療。七、特殊類型急性缺血性腦卒中的處理（一）心源性腦栓塞心源性腦栓塞是指心臟來(lái)源的栓子脫落隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈，導(dǎo)致血管阻塞引起的腦梗死。其治療原則與一般急性缺血性腦卒中相似，但在再灌注治療和抗凝治療方面需要更加謹(jǐn)慎。在排除出血等禁忌證后，可考慮進(jìn)行靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。對(duì)于無(wú)出血并發(fā)癥的患者，應(yīng)在發(fā)病后23天開(kāi)始抗凝治療，以預(yù)防再次栓塞。（二）分水嶺腦梗死分水嶺腦梗死是指相鄰血管供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死，常見(jiàn)病因包括低血壓、低血容量、血管狹窄等。治療上除了一般的急性缺血性腦卒中治療措施外，應(yīng)積極糾正低血壓和低血容量，改善腦灌注。對(duì)于存在血管狹窄的患者，可根據(jù)情況考慮血管內(nèi)介入治療或外科手術(shù)治療。（三）腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是指大腦深部小動(dòng)脈閉塞引起的小灶性腦梗死，一般癥狀