一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)生理學(xué)核心概念：器官功能與心血管外科醫(yī)學(xué)課件01前言前言作為一名在心血管外科臨床一線工作了15年的護理工作者，我始終記得導(dǎo)師第一次帶我進手術(shù)室時說的話：“心臟外科的每一刀，都是對人體器官功能最精密的‘對話’?！边@句話像一根絲線，串起了我這些年對生理學(xué)與臨床實踐的理解——從心肌細胞的電生理特性到全身器官的灌注平衡，從心臟泵血的機械功到各系統(tǒng)的代償調(diào)節(jié)，生理學(xué)的核心概念從來不是教科書上的抽象公式，而是患者床頭監(jiān)護儀上跳動的數(shù)字、是聽診器下的每一聲心音、是我們調(diào)整體位時患者呼吸的變化。今天要分享的內(nèi)容，正是圍繞“器官功能”這一生理學(xué)核心，結(jié)合一例典型的心血管外科病例，從護理視角展開的全流程解析。希望通過這個案例，能讓剛?cè)胄械哪贻p護士們明白：護理工作不是按部就班的操作清單，而是基于對器官功能的深刻理解，動態(tài)觀察、精準干預(yù)的“生命守護者”角色。02病例介紹病例介紹去年深秋，我參與護理了一位讓我印象深刻的患者——62歲的張叔。他因“反復(fù)胸痛3年，加重伴氣促1周”入院，主訴活動后胸骨后壓榨性疼痛，休息5-10分鐘可緩解，近1周輕微活動（如穿衣、如廁）即感氣促，夜間需高枕臥位。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制尚可）。入院時查體：體溫36.5℃，心率88次/分（律齊），血壓145/90mmHg，呼吸22次/分（稍促），血氧飽和度94%（未吸氧）；雙肺底可聞及細濕啰音，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1cm，心音低鈍，未聞及雜音；雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：心肌酶譜（肌鈣蛋白I0.08ng/mL，稍高于正常），BNP（腦鈉肽）1200pg/mL（正常＜100）；心電圖示ST段壓低（II、III、病例介紹aVF導(dǎo)聯(lián)）；冠脈造影提示左前降支近端90%狹窄，右冠狀動脈中段85%狹窄；心臟超聲示左室射血分數(shù)（LVEF）40%（正常50%-70%），左室舒張末期內(nèi)徑58mm（正常＜55mm）。結(jié)合病史與檢查，張叔被診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能III級（NYHA分級）”，經(jīng)多學(xué)科討論后，擬行“非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）”。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，護理評估必須從“器官功能整體觀”出發(fā)，既要關(guān)注心臟本身的泵血功能，也要評估全身各器官（肺、腎、腦等）因灌注不足或代償導(dǎo)致的功能變化。生理功能評估心臟功能：LVEF40%提示收縮功能下降；BNP升高反映心室壓力負荷增加；心電圖ST段改變提示心肌缺血；心尖搏動位置外移、心音低鈍提示左室擴大。01呼吸功能：呼吸頻率增快（22次/分）、血氧飽和度94%、雙肺底濕啰音，提示肺淤血（左心衰竭導(dǎo)致肺靜脈壓力升高，液體滲入肺泡間質(zhì)）。02腎功能：入院時血肌酐110μmol/L（正常53-106），尿素氮7.8mmol/L（正常2.5-7.1），提示腎灌注不足（心輸出量下降導(dǎo)致腎血流量減少）。03外周循環(huán)：雙下肢水腫（右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血）、皮膚溫度稍涼（末梢灌注不足）。04心理與社會評估張叔是退休教師，性格要強，入院后反復(fù)詢問：“手術(shù)風(fēng)險有多大？做完能像以前一樣買菜做飯嗎？”妻子陪床，兒子在外地工作，經(jīng)濟壓力一般。訪談中發(fā)現(xiàn)他存在明顯焦慮（入睡困難、反復(fù)核對手術(shù)同意書），根源在于對手術(shù)效果的不確定和“成為家人負擔(dān)”的擔(dān)憂。治療相關(guān)評估患者長期高血壓、糖尿病，存在血管病變基礎(chǔ)；未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳可能加重心肌損傷；術(shù)前需停用阿司匹林（抗血小板）5天，增加了血栓風(fēng)險。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們梳理出以下核心護理診斷：1心輸出量減少：與心肌缺血、收縮功能下降有關(guān)（依據(jù)：LVEF40%、BNP升高、下肢水腫）。2氣體交換受損：與肺淤血、肺泡間質(zhì)水腫有關(guān)（依據(jù)：血氧飽和度94%、雙肺濕啰音、呼吸頻率增快）。3焦慮：與手術(shù)風(fēng)險、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：入睡困難、反復(fù)詢問手術(shù)細節(jié)）。4潛在并發(fā)癥：低心排綜合征：與手術(shù)創(chuàng)傷、心肌再灌注損傷有關(guān)（OPCABG雖避免體外循環(huán)，但術(shù)中心肌暴露仍可能影響收縮力）。5知識缺乏（特定）：缺乏圍手術(shù)期注意事項、術(shù)后康復(fù)知識（依據(jù)：對藥物調(diào)整、活動計劃不了解）。605護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。針對張叔的情況，我們制定了以下目標及對應(yīng)措施：（一）心輸出量改善目標：術(shù)后24小時內(nèi)，CVP（中心靜脈壓）維持5-12cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h，血壓（收縮壓）≥90mmHg，四肢溫暖。措施：持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、CVP、心率（HR）、尿量（留置尿管），每15-30分鐘記錄1次（術(shù)后6小時內(nèi)）。遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物（如多巴胺2-5μg/kg/min）和血管擴張劑（如硝酸甘油0.5-2μg/kg/min），根據(jù)血壓、CVP調(diào)整劑量（多巴胺小劑量興奮β1受體增強心肌收縮，硝酸甘油降低心臟前負荷）。護理目標與措施維持適宜的前負荷：術(shù)后早期限制液體入量（1-1.5ml/kg/h），避免容量過負荷；觀察患者頸靜脈充盈度（平臥位不超過鎖骨上2cm）。體位管理：術(shù)后6小時內(nèi)取半臥位（床頭抬高30），減輕心臟負擔(dān)，同時利于呼吸。（二）氣體交換改善目標：術(shù)后48小時內(nèi)，血氧飽和度≥95%（吸空氣），呼吸頻率12-20次/分，雙肺濕啰音減少。措施：術(shù)后常規(guī)面罩吸氧（4-6L/min），監(jiān)測動脈血氣（術(shù)后2小時、6小時各1次），維持PaO?≥80mmHg，PaCO?35-45mmHg。呼吸道管理：每2小時協(xié)助翻身、拍背（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽）；痰液黏稠者予霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索15mg）。觀察呼吸形態(tài)：若出現(xiàn)呼吸淺快、三凹征，警惕肺不張或急性左心衰，及時通知醫(yī)生。護理目標與措施（三）焦慮緩解目標：術(shù)前1天，患者能說出3項手術(shù)配合要點，入睡時間＜30分鐘。措施：建立信任關(guān)系：每天固定時間與張叔溝通（如晨間護理后），傾聽他對手術(shù)的擔(dān)憂（他曾說“最怕下不了手術(shù)臺”），用通俗語言解釋手術(shù)過程（“醫(yī)生會用您腿上的血管搭‘橋’，讓心臟重新‘喝’上血”）。家庭支持：聯(lián)系張叔兒子視頻通話，兒子說“爸您安心手術(shù)，我請了假下周就回來”，張叔當(dāng)時紅了眼眶。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時鼓腹，呼氣時收腹，5-10分鐘/次）、聽輕音樂（他喜歡民歌），術(shù)前晚遵醫(yī)囑予地西泮2.5mg口服。（四）預(yù)防低心排綜合征目標：術(shù)后72小時內(nèi)，未發(fā)生低心排（表現(xiàn)為血壓低、尿量少、護理目標與措施皮膚濕冷、乳酸升高）。措施：密切觀察早期征象：若尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時、乳酸＞2mmol/L（正常＜2）、四肢皮膚花斑，立即報告醫(yī)生。維持體溫：術(shù)后使用保暖毯（溫度37-38℃），避免低體溫（＜36℃會抑制心肌收縮）。控制心率：目標心率70-90次/分（過快增加心肌耗氧，過慢減少心輸出量），若HR＜60次/分，遵醫(yī)囑予阿托品0.5mg靜推。（五）知識強化目標：出院前，患者能正確復(fù)述3種術(shù)后需監(jiān)測的指標（血壓、血糖、尿量護理目標與措施）及2項活動原則（循序漸進、避免提重物）。措施：分階段教育：術(shù)后當(dāng)天（清醒后）講“咳嗽排痰的重要性”；術(shù)后3天講“如何看尿量（每天至少1500ml）”；出院前1天發(fā)《康復(fù)手冊》（含飲食、用藥、復(fù)診時間）。示范與反述：教張叔用電子血壓計（他視力好，學(xué)得快），讓他給妻子演示一遍；問他“明天能爬樓梯嗎？”他答“不能，得慢慢走，累了就歇”，說明掌握了。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心血管手術(shù)并發(fā)癥往往與器官功能紊亂密切相關(guān)，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。張叔術(shù)后我們重點關(guān)注了以下并發(fā)癥：低心排綜合征（LCOS）術(shù)后4小時，張叔出現(xiàn)尿量減少（20ml/h）、血壓85/50mmHg、四肢濕冷。立即報告醫(yī)生，查乳酸3.2mmol/L，考慮LCOS早期。護理配合：遵醫(yī)囑增加多巴胺劑量至7μg/kg/min（興奮α受體收縮血管），加用米力農(nóng)（磷酸二酯酶抑制劑，增強心肌收縮）。加快補液（晶體液250ml/小時），CVP從8cmH?O升至10cmH?O（仍在正常范圍）。監(jiān)測血氣（pH7.32，BE-3），予5%碳酸氫鈉100ml靜滴糾正酸中毒（酸中毒抑制心肌收縮）。30分鐘后，尿量增至35ml/h，血壓95/60mmHg，乳酸降至2.5mmol/L，指標逐漸改善。心律失常術(shù)后第2天，心電監(jiān)護示頻發(fā)室性早搏（5次/分），查電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）。護理配合：立即補鉀（10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水，泵速10ml/h），監(jiān)測心電圖（避免高鉀導(dǎo)致室顫）。解釋誘因（術(shù)后應(yīng)激、利尿藥導(dǎo)致鉀丟失），指導(dǎo)飲食補鉀（香蕉、橙汁）。3小時后復(fù)查血鉀3.8mmol/L，室早消失。肺部感染加強呼吸道護理：每2小時拍背，指導(dǎo)“哈氣咳嗽法”（深吸氣后連續(xù)短咳），霧化改為每日4次。4體溫監(jiān)測（每4小時1次），3天后體溫降至37.5℃，1周后復(fù)查胸片炎癥吸收。5術(shù)后第5天，張叔體溫38.2℃，咳嗽加重，咳黃色黏痰，聽診右肺底濕啰音增多。1護理配合：2留取痰培養(yǎng)（結(jié)果為肺炎克雷伯菌），遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦抗感染。307健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是根據(jù)患者需求“精準投喂”。針對張叔的情況，我們分三階段進行：術(shù)前教育（重點：消除恐懼、配合準備）1手術(shù)配合：“術(shù)中您會睡著，醒來在監(jiān)護室，身上有管子（引流管、尿管），但都是暫時的。”2術(shù)前準備：“明早8點禁食，今晚10點禁水；今晚護士會給您備皮（刮腿毛，因為要用大隱靜脈搭橋）?！?心理疏導(dǎo)：“您老伴說您愛下棋，術(shù)后能坐起來了，我們拿個棋盤陪您下兩局？”術(shù)后教育（重點：康復(fù)要點、自我監(jiān)測）飲食指導(dǎo)：“低鹽（每天＜5g）、低脂（少吃肥肉、動物內(nèi)臟）、適量優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、雞蛋）；糖尿病飲食（主食定量，不吃甜食）。”活動計劃：術(shù)后第1天（床上坐起，3次/天，每次5分鐘）；術(shù)后第2天（床邊站立，2次/天）；術(shù)后第3天（室內(nèi)慢走，5米/次）；避免抬舉＞5kg重物（防止胸骨愈合不良）。用藥指導(dǎo)：“阿司匹林要長期吃（抗血小板），不能自己停；降壓藥（氨氯地平）每天早晨吃，測血壓（目標＜140/90mmHg）?！?10203出院教育（重點：長期管理、復(fù)診計劃）自我監(jiān)測：“每天早晨測血壓、心率（目標60-80次/分）；記尿量（每天至少1500ml，少了要警惕心衰）；稱體重（每天固定時間，3天內(nèi)漲2kg要就醫(yī)）?！睆?fù)診時間：術(shù)后1個月（復(fù)查心臟超聲、血常規(guī)）、3個月（冠脈CTA看橋血管通暢情況）、6個月（全面評估心功能）。緊急情況識別：“如果胸痛（和術(shù)前一樣）、氣促不能平臥、尿量突然減少，立即打120！”32108總結(jié)總結(jié)從張叔的護理全程，我更深切地體會到：心血管外科護理的核心，是基于生理學(xué)對器官功能的精準理解——心臟泵血不足會如何影響肺的氣體交換？腎臟灌注減少會怎樣反饋到心臟負荷？焦慮情緒如何通過神經(jīng)內(nèi)