一、前言演講人2025-12-1704/護(hù)理診斷：基于評估的精準(zhǔn)定位03/護(hù)理評估：從“問”開始的全面畫像02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：守好“最后一道防線”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：從“診斷”到“改變”的閉環(huán)08/總結(jié)07/健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)目錄診斷學(xué)概論：問診重點梳理特點課件01前言O(shè)NE前言作為在臨床一線摸爬滾打了十余年的老護(hù)士，我常和年輕同事說：“問診不是簡單的‘查戶口’，它是打開患者健康密碼的第一把鑰匙?！庇浀脛?cè)肼殨r，我曾因急于完成“任務(wù)式”問診被帶教老師批評——那時我盯著病歷模板機(jī)械提問，患者說到“最近總喘不上氣”時，我只匆匆記了句“主訴：活動后氣促”，卻沒追問“是爬兩層樓就喘，還是靜坐也喘？”“夜間能平臥嗎？”結(jié)果后來患者被確診為心衰急性發(fā)作，而那些被我忽略的細(xì)節(jié)，正是判斷心衰程度的關(guān)鍵。從那以后，我逐漸明白：診斷學(xué)中的問診，是護(hù)理評估的核心環(huán)節(jié)，更是建立醫(yī)患信任的起點。它不僅要收集客觀數(shù)據(jù)，更要捕捉患者的主觀感受；不僅要關(guān)注“病”，更要看見“人”。今天，我想通過一個真實病例，和大家一起梳理問診的重點與特點，讓我們的“問”更有溫度、更有深度。02病例介紹ONE病例介紹去年冬天，急診科收治了一位72歲的張大爺。記得他被輪椅推進(jìn)來的時候，呼吸急促得說不成整話，老伴兒攥著他的手直抹眼淚：“大夫，他這喘氣費勁有半個月了，最近三天夜里都沒法躺，坐起來能好點……”我一邊給大爺吸氧，一邊開始初步問診。大爺既往有COPD（慢性阻塞性肺疾?。┎∈?0年，平時規(guī)律用噻托溴銨粉吸入劑，近1個月自行停藥（“覺得癥狀輕了，省點錢”）。本次誘因：兩周前受涼后咳嗽加重，咳黃痰，自服“頭孢”三天無效；近三天出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，需高枕臥位，雙下肢輕度水腫。查體：T37.8℃，R28次/分，BP145/90mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心率110次/分，律齊，肝頸靜脈回流征（+）。這個病例讓我深刻體會到：問診不是孤立的信息收集，而是一條串聯(lián)起“疾病演變-患者行為-環(huán)境因素”的線索。張大爺?shù)牟∏閻夯?，既與COPD急性加重有關(guān)，也和他自行停藥、對癥狀認(rèn)知不足密切相關(guān)——而這些，都需要通過細(xì)致的問診才能抽絲剝繭。03護(hù)理評估：從“問”開始的全面畫像ONE護(hù)理評估：從“問”開始的全面畫像護(hù)理評估的第一步，是通過問診獲取主觀資料，再結(jié)合客觀檢查形成完整的“患者畫像”。就像拼一幅拼圖，每一個問題都是一塊碎片，缺了任何一塊，圖像都可能失真。主觀資料：問診的“四維聚焦”現(xiàn)病史：追蹤癥狀的“時間軸”我常和實習(xí)護(hù)士說：“問現(xiàn)病史要像‘查案’，時間、誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過，一個都不能漏?！睂埓鬆?，我追問：“咳嗽是從什么時候開始加重的？（兩周前）有沒有發(fā)熱？（剛開始沒有，最近兩天覺得身上燙）痰量多少？（以前一天咳幾口，現(xiàn)在一上午能吐半杯）喘氣費勁是突然出現(xiàn)的，還是慢慢加重的？（一開始爬樓梯喘，后來走路喘，現(xiàn)在坐著都喘）”這些細(xì)節(jié)能幫助判斷是感染誘發(fā)的急性加重，還是合并了心功能不全。既往史：挖掘“隱藏的關(guān)聯(lián)”很多患者會忽略“不嚴(yán)重”的病史，但它們可能是當(dāng)前疾病的“導(dǎo)火索”。張大爺說“高血壓偶爾吃點藥”，這提示我們關(guān)注右心負(fù)荷；提到“去年冬天也犯過一次，住了10天院”，說明他屬于COPD反復(fù)急性加重的高危人群，需要重點評估用藥依從性。用藥史：警惕“患者的認(rèn)知偏差”主觀資料：問診的“四維聚焦”現(xiàn)病史：追蹤癥狀的“時間軸”“您平時按時用藥嗎？”“藥怎么保存的？”“有沒有覺得藥不管用就自己停過？”這些問題看似普通，卻能發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問題。張大爺說“藥粉吸完嘴里發(fā)苦，就沒接著用”，這暴露了吸入劑使用方法錯誤（未漱口）和用藥教育缺失——很多患者因體驗差或理解偏差自行調(diào)整用藥，而我們的問診必須打破他們的“想當(dāng)然”。心理社會因素：看見“病”背后的“人”張大爺老伴兒悄悄告訴我：“他總說‘老了治啥’，怕花錢。”這句話比任何檢查單都讓我揪心。問診時，我拉著大爺?shù)氖终f：“您看，您要是好了，還能陪大娘去公園遛彎兒呢，她離不開您啊。”他紅著眼圈點了頭——問診不僅要問“哪里不舒服”，更要問“為什么不愿意說不舒服”，關(guān)注患者的心理狀態(tài)和社會支持，才能真正做到“整體護(hù)理”?？陀^資料：驗證與補(bǔ)充通過聽診發(fā)現(xiàn)雙肺濕啰音（提示感染）、肝頸靜脈回流征陽性（提示右心衰竭），結(jié)合血氣分析（PaO?62mmHg，PaCO?50mmHg）和胸部CT（雙肺肺氣腫伴感染），我們驗證了問診的推測：COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭、右心功能不全。04護(hù)理診斷：基于評估的精準(zhǔn)定位ONE護(hù)理診斷：基于評估的精準(zhǔn)定位1護(hù)理診斷是連接評估與干預(yù)的橋梁，必須“對號入座”。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們提出以下診斷：2氣體交換受損：與COPD急性加重、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)3依據(jù)：動脈血氧分壓降低（PaO?62mmHg），口唇發(fā)紺，呼吸頻率增快（28次/分）。4清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)5依據(jù)：咳黃痰，量多（約150ml/日），雙肺濕啰音。活動無耐力：與缺氧、心功能不全有關(guān)0102030405依據(jù)：主訴“靜坐時也感氣促”，雙下肢水腫，心率增快（110次/分）。01知識缺乏（特定的）：缺乏COPD規(guī)范治療及自我管理知識02焦慮：與呼吸困難、疾病反復(fù)有關(guān)04依據(jù)：自行停用吸入劑，對疾病急性加重的識別能力不足。03依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能好”，老伴兒情緒緊張，睡眠差。0505護(hù)理目標(biāo)與措施：從“診斷”到“改變”的閉環(huán)ONE護(hù)理目標(biāo)與措施：從“診斷”到“改變”的閉環(huán)護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量，措施要“接地氣”——能讓患者和家屬真正執(zhí)行。氣體交換受損1目標(biāo)：3日內(nèi)動脈血氧分壓升至80mmHg以上，呼吸頻率降至20次/分以下。2措施：3低流量吸氧（1-2L/min），持續(xù)監(jiān)測指脈氧，維持SpO?≥90%；4取半坐臥位，減輕膈肌受壓；5每2小時翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）；6配合醫(yī)生使用支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇），觀察用藥后呼吸改善情況。清理呼吸道無效目標(biāo)：2日內(nèi)痰液變稀，每日痰量減少至50ml以下，雙肺濕啰音減少。措施：霧化吸入（生理鹽水+乙酰半胱氨酸），每次15分鐘，每日2次；指導(dǎo)“階梯式咳嗽”：先輕咳松動痰液，再深咳排出；鼓勵每日飲水1500-2000ml（無禁忌時），稀釋痰液；記錄痰液的顏色、量、性狀，異常時及時送檢?；顒訜o耐力目標(biāo)：5日內(nèi)可在床邊坐立10分鐘無明顯氣促，1周內(nèi)能扶走10米。措施：制定活動計劃：從床上被動肢體活動（每日3次，每次5分鐘）→床邊坐立（每日2次，每次5分鐘）→室內(nèi)短距離行走；活動時監(jiān)測心率、呼吸，出現(xiàn)氣促立即停止并休息；給予高蛋白、高熱量飲食（如雞蛋羹、魚肉粥），補(bǔ)充能量。知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能正確使用吸入劑，識別3項急性加重信號（如痰量增多、顏色變深、活動耐力下降）。措施：用“示范-回示”法教學(xué)：我先演示“打開噻托溴銨裝置→深呼氣→含住吸嘴→用力深吸氣→屏氣10秒→漱口”，然后讓大爺自己操作，糾正“未屏氣”“吸完不漱口”的錯誤；制作“急性加重預(yù)警卡”，列出“黃膿痰增多”“夜間不能平臥”“下肢水腫加重”等信號，貼在床頭；用通俗語言解釋“為什么不能隨便停藥”：“吸入劑就像給氣管‘撐傘’，停了傘，冷空氣、細(xì)菌就容易鉆進(jìn)去，病情就會反復(fù)?！苯箲]目標(biāo)：3日內(nèi)患者情緒平穩(wěn)，能配合治療；1周內(nèi)家屬掌握基本照護(hù)技巧，減少無助感。01措施：02每日花5-10分鐘陪大爺聊天，聽他講以前“當(dāng)木匠”的故事，轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注；03教老伴兒“拍背排痰”“觀察氧飽和度”的方法，讓她覺得“能幫上忙”；04請康復(fù)的COPD患者分享“規(guī)范治療后生活質(zhì)量提高”的經(jīng)歷，增強(qiáng)信心。0506并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：守好“最后一道防線”O(jiān)NE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：守好“最后一道防線”COPD急性加重患者易并發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病、電解質(zhì)紊亂等，觀察必須“眼尖、手快、腦靈”。呼吸衰竭觀察重點：意識狀態(tài)（是否嗜睡、煩躁）、呼吸節(jié)律（是否淺快或深慢）、血氣分析（PaO?、PaCO?變化）。護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧，避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞；若出現(xiàn)意識模糊，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管。肺性腦病觀察重點：有無晝夜顛倒（白天睡、夜里鬧）、計算力下降（如“100減7等于幾”回答錯誤）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，觀察是否不自主抖動）。護(hù)理：保持環(huán)境安靜，減少刺激；躁動時使用床欄防墜床，避免約束帶加重焦慮；遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米）。電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）觀察重點：有無乏力、腹脹、心律失常（心電圖T波低平），特別是使用利尿劑（如呋塞米）的患者。護(hù)理：監(jiān)測血鉀（每日1次），鼓勵食用香蕉、橙子等含鉀食物；靜脈補(bǔ)鉀時控制速度（≤20mmol/h），避免靜脈炎。07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)ONE健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前一天，張大爺拉著我的手說：“閨女，我以后一定按時用藥，再也不瞎停藥了?！边@是對我們健康教育最好的反饋。疾病知識教育解釋COPD是“可防可控的慢性病”，但需長期管理；強(qiáng)調(diào)急性加重的危害（每發(fā)作一次，肺功能下降10%），識別誘因（受涼、吸煙、停藥）。用藥指導(dǎo)制作“用藥時間表”，標(biāo)注吸入劑、利尿劑、抗生素的使用時間；01教會家屬“數(shù)吸入劑剩余量”（如180吸的裝置，每日2吸，可用90天），避免斷藥；02提醒“吸藥后必須漱口”（防止口腔真菌感染）。03康復(fù)訓(xùn)練A縮唇呼吸：用鼻深吸氣，縮唇（像吹口哨）緩慢呼氣，吸呼比1:2-3，每日3次，每次10分鐘；B腹式呼吸：雙手放腹部，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部下陷，增強(qiáng)膈肌功能；C家庭氧療：每日吸氧15小時以上，流量1-2L/min，夜間睡眠時不可中斷。生活方式干預(yù)戒煙（包括避免二手煙），動員家屬監(jiān)督；01.接種流感疫苗、肺炎疫苗，冬季戴口罩防受涼；02.飲食清淡，少鹽（每日＜5g），避免產(chǎn)氣食物（如豆類）加重腹脹。03.08總結(jié)ONE總結(jié)回顧張大爺?shù)恼麄€護(hù)理過程，我最深的感受是：問診不是“走流程”，而是“走心”——它需要我們用專業(yè)的問題挖掘疾病線索，用共情的態(tài)度打開患者心扉。從“您哪里不舒服？”到“這種不舒服對您的生活影響大嗎？”，從“用過什么藥？”到“為什么沒堅持用？”，每一個問題的