《下肢外周動脈疾病臨床實(shí)踐指南》更新解讀2026人口老齡化已成為全球趨勢，聯(lián)合國發(fā)布的《2024年世界人口展望》報(bào)告顯示，到21世紀(jì)70年代末，全球65歲及以上人口數(shù)量預(yù)計(jì)將達(dá)到22億，超過18歲以下人口數(shù)量。因此外周動脈疾病(peripheralarterydisease，PAD)發(fā)病率逐年上升，尤其是60歲以后患者增長速度明顯加快［1-7］。2024年，美國心臟病學(xué)會(ACC)等11家協(xié)會共同制訂《下肢外周動脈疾病臨床實(shí)踐指南》，這是對2016版指南的更新［8-9］。本文就新版指南更新要點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)解讀，以推動其臨床推廣應(yīng)用。1新版指南十大要點(diǎn)①下肢PAD是一種常見血管疾病，與截肢、心肌梗死、腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加以及生活質(zhì)量、行走能力和功能狀態(tài)受損密切相關(guān)。②明確下肢PAD有4個(gè)臨床亞型：無癥狀PAD(可能存在功能障礙)、慢性癥狀性PAD(包括跛行)、慢性肢體威脅性缺血(chroniclimb-threateningischemia，CLTI)和急性肢體缺血。③通過病史、體格檢查、靜息踝-肱指數(shù)(ABI)檢測，可識別出大多數(shù)患者是否患有PAD。④PAD健康差異與肢體和心血管不良后果息息相關(guān)，必須在患者個(gè)體和人群層面加以解決，并在心血管社區(qū)和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施多個(gè)利益相關(guān)方之間協(xié)調(diào)干預(yù)措施。⑤針對PAD患者，應(yīng)開具有效的藥物治療處方，包括抗血小板、抗血栓、降脂、降壓、糖尿病管理及戒煙等，以預(yù)防主要心血管不良事件和主要肢體不良事件。利伐沙班(2.5mg，每日2次)聯(lián)合低劑量阿司匹林(81mg，每日1次)既能有效預(yù)防主要心血管不良事件和主要肢體不良事件，又不增加PAD患者出血風(fēng)險(xiǎn)。⑥有計(jì)劃的運(yùn)動，包括有指導(dǎo)的運(yùn)動療法和社區(qū)(包括有組織的家庭)計(jì)劃是PAD患者護(hù)理核心。⑦血管重建(血管內(nèi)介入治療、外科治療或聯(lián)合治療)適用于預(yù)防CLTI患者肢體缺失，也可用于改善對藥物治療和結(jié)構(gòu)化鍛煉無效的跛行患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。⑧對于PAD尤其是CLTI患者的護(hù)理，由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)效果最佳。⑨足部護(hù)理，包括預(yù)防措施、患者教育及慢性、嚴(yán)重肢體缺血狀況下高級護(hù)理，對于所有類型PAD患者均至關(guān)重要。該領(lǐng)域多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，應(yīng)安排具有足部護(hù)理、傷口愈合療法及足部手術(shù)專長的足科醫(yī)師及其他專家。⑩美國心臟協(xié)會“全國外周動脈疾病行動計(jì)劃(NationalPADActionPlan)”明確提出六大戰(zhàn)略目標(biāo)，旨在提高全國范圍內(nèi)對PAD的認(rèn)識、檢測和治療水平。新版指南編委會將視落實(shí)該行動計(jì)劃為最優(yōu)先事項(xiàng)。2新版指南使用的推薦等級和證據(jù)強(qiáng)度3對患者病史和體檢評估的建議針對下肢PAD風(fēng)險(xiǎn)增加患者，應(yīng)全面采集其病史并評估癥狀，如勞力性下肢癥狀、下肢靜息痛、下肢傷口或其他缺血性皮膚改變(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)；應(yīng)定期進(jìn)行全面的血管檢查及下肢和足部視診(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。4關(guān)于診斷的建議①對于有下肢PAD病史或體檢提示PAD患者，推薦通過靜息ABI［可聯(lián)合或不聯(lián)合踝部脈搏血流量記錄和(或)多普勒波形］予確診(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。②靜息ABI結(jié)果應(yīng)分類報(bào)告為：異常(ABI≤0.90)、臨界(ABI=0.91～0.99)、正常(ABI=1.00～1.40)或不可壓縮(ABI＞1.40)(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。③對于PAD風(fēng)險(xiǎn)增高患者，采用［可聯(lián)合或不聯(lián)合踝部脈搏血流量記錄和(或)多普勒波形］進(jìn)行PAD篩查是合理的(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。④對于無PAD增高風(fēng)險(xiǎn)且無PAD相關(guān)病史或體檢表現(xiàn)患者，不推薦使用ABI進(jìn)行PAD篩查(推薦等級3a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。⑤對于疑似PAD且靜息ABI＞1.40患者，應(yīng)進(jìn)行趾壓/趾肱指數(shù)(toe-brachialindex，TBI)檢測及波形分析(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。⑥對于疑似慢性癥狀性PAD且靜息ABI正常(＞0.90)或臨界(≤1.40)患者，應(yīng)進(jìn)行平板運(yùn)動ABI檢測，以評估PAD(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。⑦對于確診PAD且靜息ABI異常(≤0.90)患者，平板運(yùn)動ABI檢測可用于客觀評估功能狀態(tài)和步行能力(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。⑧對于慢性癥狀性PAD患者，除靜息ABI外，聯(lián)合節(jié)段性下肢壓力檢測［含踝部脈搏血流量記錄和(或)多普勒波形分析］有助于明確PAD解剖學(xué)病變部位(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。⑨對于疑似CLTI患者，除ABI外，可聯(lián)合TBI波形分析、經(jīng)皮氧分壓(transcutaneousoxygenpressure，TcPO2)和(或)皮膚灌注壓(skinperfusionpressure，SPP)檢測，以評估動脈灌注情況并確立CLTI診斷(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。⑩對于伴有不愈合傷口或壞疽的CLTI患者，采用TBI波形分析、TcPO2、SPP和(或)其他局部灌注指標(biāo)評估，有助于判斷血運(yùn)重建術(shù)前后傷口愈合可能性(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。下肢PAD診斷流程見圖1。5關(guān)于影像學(xué)檢查的建議①對于功能受限性跛行且GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練效果不佳及擬行血運(yùn)重建患者，采用下肢血管超聲、CTA、MRA或經(jīng)導(dǎo)管動脈造影評估解剖病變及嚴(yán)重程度，有助于制訂血運(yùn)重建策略(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。②對于CLTI患者，采用超聲、CTA、MRA或經(jīng)導(dǎo)管動脈造影確定血運(yùn)重建策略是合理的(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。③對于疑似PAD［存在潛在體征和(或)癥狀］但ABI和生理學(xué)檢查結(jié)果不確定患者，可考慮通過超聲、CTA或MRA進(jìn)行無創(chuàng)成像檢查，明確PAD診斷(推薦等級2b，證據(jù)強(qiáng)度C-EO)。④對于已確診PAD且未考慮血運(yùn)重建患者，不應(yīng)僅出于解剖學(xué)評估的目的進(jìn)行CTA、MRA或經(jīng)導(dǎo)管動脈造影檢查(推薦等級3b，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。6關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)因素評估的建議在評估下肢PAD患者時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)識別并納入PAD相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)加重因素，制訂以患者為中心的治療方案(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度C-EO)。7關(guān)于健康差異評估的建議臨床醫(yī)師應(yīng)主動關(guān)注下肢PAD患者在診斷、治療和預(yù)后方面的健康差異證據(jù)，并采取措施減少這些差異對臨床結(jié)果的影響(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度C-EO)。8關(guān)于老年患者管理的建議對于75歲及以上老年下肢PAD患者，評估老年綜合征(如衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良和行動障礙)有助于識別高?；颊?包括血運(yùn)重建術(shù)前)，并提供安全且符合治療目標(biāo)的照護(hù)(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。9關(guān)于干預(yù)前藥物治療的建議①對于有癥狀的下肢PAD患者，建議使用氯吡格雷(75mg，每日1次)進(jìn)行單藥抗血小板治療，以降低主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。②對于有癥狀的PAD患者，建議使用阿司匹林(75～325mg，每日1次)進(jìn)行單藥抗血小板治療，以降低主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。③對于無其他適應(yīng)證(如心房顫動)的PAD患者，不應(yīng)采用全強(qiáng)度口服抗凝治療降低主要心血管不良事件或主要肢體不良事件風(fēng)險(xiǎn)(推薦等級3b，證據(jù)強(qiáng)度A)。④對于PAD患者，建議使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療，目標(biāo)是使低密度脂蛋白膽固醇水平降低≥50%(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。⑤對于正在接受最大耐受劑量他汀類藥物治療且低密度脂蛋白膽固醇≥70mg/dL的PAD患者，合理方案是加用PCSK9抑制劑和(或)依折麥布(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。⑥對于PAD合并高血壓患者，應(yīng)給予抗高血壓治療，以降低主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。其目標(biāo)應(yīng)是收縮壓＜130mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓＜80mmHg。推薦選擇性應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，以減少主要心血管不良事件(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。⑦對于PAD合并吸煙患者，每次就診時(shí)應(yīng)鼓勵其保持戒煙狀態(tài)(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。⑧在PAD合并2型糖尿病患者中使用胰高血糖素樣肽-1激動劑(利拉魯肽和司美格魯肽)和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑(如卡格列凈、達(dá)格列凈和恩格列凈)，可有效降低主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。⑨對于跛行患者，建議使用西洛他唑，以改善腿部癥狀并增加步行距離(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。⑩對于合并任何嚴(yán)重充血性心力衰竭的PAD

患者，均不應(yīng)使用西洛他唑(推薦等級3b，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。不推薦己酮可可堿和螯合療法用于治療跛行(推薦等級3b，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。應(yīng)向PAD患者及其家屬進(jìn)行一般性預(yù)防性足部自我護(hù)理教育(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。對于PAD患者，推薦臨床醫(yī)師在每次就診時(shí)進(jìn)行足部檢查(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度C-EO)。對于PAD患者，如有條件可轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)行預(yù)防性治療和監(jiān)測(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。10關(guān)于藥物治療和足部護(hù)理的建議①對于無癥狀下肢PAD患者，如果考慮到其他手術(shù)的安全性、可行性或有效性，必要時(shí)可以通過血運(yùn)重建手術(shù)重建病變動脈。然而，血運(yùn)重建不應(yīng)僅是為了防止疾病進(jìn)展(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。②對于慢性癥狀性PAD患者，建議實(shí)施監(jiān)督下運(yùn)動療法或采用結(jié)構(gòu)化社區(qū)運(yùn)動計(jì)劃，以改善行走能力、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。避免中重度缺血的結(jié)構(gòu)化步行運(yùn)動療法的益處尚不確定。非步行結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練替代方案(如手臂測力)可能有益。非結(jié)構(gòu)化運(yùn)動在改善步行能力方面的作用尚不確定(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。③對于有功能性限制性跛行并對GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練反應(yīng)不足患者，血運(yùn)重建是改善行走功能和生活質(zhì)量的合理治療選擇。如果患者對GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練有充分應(yīng)答，則不建議進(jìn)行血運(yùn)重建(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。④對于CLTI患者，建議進(jìn)行血運(yùn)重建，以盡量減少組織損失、促進(jìn)傷口愈合、緩解疼痛和保留有功能的肢體(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。⑤對于傷口不愈合或壞疽的CLTI患者，實(shí)現(xiàn)連續(xù)血流或最大限度地向傷口床灌注的血運(yùn)重建可能有益(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。⑥對于多節(jié)段動脈疾病所致CLTI和缺血性靜息痛患者，首先進(jìn)行血運(yùn)重建解決血供是合理的(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。11關(guān)于血運(yùn)重建的建議①對于GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練有反應(yīng)的跛行患者，不建議進(jìn)行血運(yùn)重建(推薦等級3a，證據(jù)強(qiáng)度C-EO)。②對于功能性限制性跛行并伴有血流動力學(xué)顯著改變的主-髂動脈或股-腘動脈疾病，且對GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練反應(yīng)不佳患者，介入血運(yùn)重建可有效改善步行能力和生活質(zhì)量(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。③對于功能性限制性跛行并伴有血流動力學(xué)顯著改變的主-髂動脈或股-腘動脈疾病，且對GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練反應(yīng)不佳患者，如果圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)可接受，且技術(shù)因素表明手術(shù)血運(yùn)重建比血管介入方法更有優(yōu)勢，則選擇手術(shù)血運(yùn)重建(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。④對于功能性限制性跛行并伴有血流動力學(xué)顯著改變的股總動脈疾病，且對GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練反應(yīng)不佳患者，如果血管介入方法會對股深動脈通路產(chǎn)生不良影響，則選擇手術(shù)內(nèi)膜切除術(shù)(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。⑤對于功能性限制性跛行并伴有血流動力學(xué)顯著改變的股總動脈疾病，且對GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練反應(yīng)不佳患者，在手術(shù)血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)較高或解剖因素有利(即不會對股深動脈通路產(chǎn)生不良影響)情況下，可采用血管介入方法(推薦等級2b，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。⑥對于功能性限制性跛行并僅伴有血流動力學(xué)顯著改變的膝下動脈疾病，且對GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練反應(yīng)不佳患者，介入血運(yùn)重建和手術(shù)血運(yùn)重建的有效性均尚不清楚(推薦等級2b，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。12關(guān)于針對跛行血運(yùn)重建的建議①對于擬行血運(yùn)重建的功能性受限跛行患者，應(yīng)權(quán)衡干預(yù)措施在生活質(zhì)量(qualityoflife，QOL)評分、步行能力和整體功能狀態(tài)方面的潛在獲益與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、療效持久性及可能需要的重復(fù)手術(shù)間的關(guān)系(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。②對于功能性受限跛行且GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練反應(yīng)不佳患者，血運(yùn)重建是改善步行功能和QOL評分的合理治療選擇(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。③對于跛行癥狀已通過GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練獲得充分臨床緩解患者，不建議行血運(yùn)重建治療(推薦等級3a，證據(jù)強(qiáng)度C-EO)。④對于功能性受限跛行并存在血流動力學(xué)顯著異常的主髂動脈或股腘動脈病變，且對GDMT、結(jié)構(gòu)化運(yùn)動訓(xùn)練反應(yīng)不佳患者，血管內(nèi)血運(yùn)重建可有效改善步行能力和QOL評分(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。⑤對于①～④患者群體，若圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)可接受且技術(shù)因素顯示優(yōu)于血管內(nèi)介入治療，外科血運(yùn)重建是合理的選擇(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。⑥對于功能性受限跛行并存在血流動力學(xué)顯著異常的股總動脈病變且對GDMT反應(yīng)不佳患者，特別是當(dāng)血管內(nèi)介入治療可能影響股深動脈通路時(shí)，外科動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是合理的選擇(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。⑦對于外科血運(yùn)重建高風(fēng)險(xiǎn)和(或)解剖結(jié)構(gòu)有利(即不影響股深動脈通路)的上述患者，可考慮血管內(nèi)介入治療(推薦等級2b，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。⑧對于功能性受限跛行并存在孤立性血流動力學(xué)顯著異常的膝下動脈病變且對GDMT反應(yīng)不佳患者，血管內(nèi)血運(yùn)重建的有效性尚不明確(推薦等級2b，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。⑨對于上述患者群體，外科血運(yùn)重建的有效性同樣尚不明確(推薦等級2b，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。13關(guān)于CLTI血運(yùn)重建的建議①對于CLTI患者，建議在可行情況下采用外科手術(shù)、血管內(nèi)介入或聯(lián)合血運(yùn)重建技術(shù)，以最大限度減少組織損失、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、緩解疼痛并保留有功能的肢體(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。②對于CLTI患者，建議在截肢前由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評估血運(yùn)重建方法(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度C-EO)。③對于接受外科血運(yùn)重建治療的CLTI患者，若條件允許應(yīng)采用自體靜脈構(gòu)建腘動脈或腘下動脈(即脛前/后動脈、足背動脈)的旁路移植策略(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。④對于腹股溝以下病變所致CLTI患者，在選擇首次血運(yùn)重建最佳策略(外科旁路移植或血管內(nèi)血運(yùn)重建)時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者血管解剖結(jié)構(gòu)、可用移植材料(如自體靜脈)、合并癥及個(gè)人偏好(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。⑤對于適合外科旁路手術(shù)和血管內(nèi)血運(yùn)重建的CLTI患者，建議進(jìn)行大隱靜脈超聲成像檢查(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。⑥對于適合外科手術(shù)治療但缺乏合適自體靜脈的CLTI患者，可采用人造血管等替代材料作為腘動脈及脛前/后動脈旁路移植的有效選擇(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。⑦對于合并難愈性創(chuàng)面或壞疽的CLTI患者，通過實(shí)現(xiàn)直通血流或最大限度提高創(chuàng)面床灌注方式進(jìn)行血運(yùn)重建，可能具有臨床益處(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度B-NR)。⑧對于因多節(jié)段動脈疾病引起缺血性靜息痛(即無難愈性創(chuàng)面或壞疽)的CLTI患者，建議采取優(yōu)先處理流入道病變的血運(yùn)重建策略(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。14關(guān)于血運(yùn)重建后藥物治療的建議①對于下肢PAD患者，在進(jìn)行血運(yùn)重建后，推薦使用低劑量利伐沙班(2.5mg，每日2次)聯(lián)合低劑量阿司匹林(81mg，每日1次)，以降低主要心腦血管不良事件和主要肢體不良事件風(fēng)險(xiǎn)(推薦等級1，證據(jù)強(qiáng)度A)。②對于PAD患者，在進(jìn)行介入血運(yùn)重建后，使用P2Y12拮抗劑(替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷)聯(lián)合低劑量阿司匹林(81mg，每日1次)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療至少1～6個(gè)月是合理的(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。③對于因其他原因需要全強(qiáng)度抗凝治療且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的PAD患者，在血運(yùn)重建后全強(qiáng)度抗凝治療基礎(chǔ)上加用單藥抗血小板治療是合理的(推薦等級2a，證據(jù)強(qiáng)度C-LD)。④對于PAD患者，特別是那些接受股-腘動脈介入治療后患者，西洛他唑可能有助于減少再狹窄發(fā)生(推薦等級2b，證據(jù)強(qiáng)度B-R)。15關(guān)于長期隨訪的建議①對所有PAD患者，建議進(jìn)行