(2025年)臨床藥物治療學(xué)習(xí)題含答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男，68歲，診斷為高血壓3級（極高危），合并2型糖尿?。ㄌ腔t蛋白7.8%）、慢性腎功能不全（血肌酐185μmol/L）。首選的降壓藥物是：A.氫氯噻嗪B.美托洛爾C.氨氯地平D.卡托普利答案：C解析：患者合并糖尿病及慢性腎病，需選擇對糖代謝影響小、保護(hù)腎功能的降壓藥。ACEI（如卡托普利）雖可延緩腎病進(jìn)展，但血肌酐＞265μmol/L時慎用（本例185μmol/L可短期監(jiān)測使用），但更優(yōu)選擇為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），其對糖代謝無影響，且不增加肌酐風(fēng)險，尤其適用于老年患者。氫氯噻嗪可升高血糖，美托洛爾可能掩蓋低血糖癥狀，故排除。2.患者女，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰3天”就診，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。既往體健，無藥物過敏史。經(jīng)驗性抗感染治療首選：A.亞胺培南西司他丁B.莫西沙星C.阿莫西林克拉維酸鉀D.萬古霉素答案：C解析：CAP青壯年無基礎(chǔ)疾病患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，首選β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀）或大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）。莫西沙星為呼吸喹諾酮類，適用于有基礎(chǔ)疾病或耐藥高風(fēng)險患者；亞胺培南為碳青霉烯類，僅用于重癥或耐藥菌感染；萬古霉素針對MRSA，本例無相關(guān)提示，故首選C。3.患者男，55歲，診斷為穩(wěn)定性心絞痛，長期服用阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn。近1周出現(xiàn)肌痛，血肌酸激酶（CK）升高至正常值3倍。最可能的原因是：A.阿司匹林引起的肌病B.阿托伐他汀引起的肌病C.患者近期劇烈運(yùn)動D.合并病毒性肌炎答案：B解析：他汀類藥物最常見的不良反應(yīng)為肌病，表現(xiàn)為肌痛、CK升高（＞正常值3倍需警惕）。阿司匹林主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或過敏；劇烈運(yùn)動可致CK升高，但需結(jié)合用藥史；病毒性肌炎多伴發(fā)熱等全身癥狀。本例長期服用他汀，故首選B。4.患者女，32歲，妊娠28周，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves病），心率110次/分?？刂萍卓菏走x藥物是：A.甲巰咪唑B.丙硫氧嘧啶C.普萘洛爾D.放射性碘131答案：B解析：妊娠期甲亢首選丙硫氧嘧啶（PTU），因其通過胎盤量少，對胎兒影響較??；甲巰咪唑（MMI）有導(dǎo)致胎兒畸形風(fēng)險（尤其孕早期）；普萘洛爾可用于控制心率，但不能替代抗甲狀腺藥物；放射性碘131禁用于妊娠期，可致胎兒甲狀腺功能減退。5.患者男，70歲，因“反復(fù)上腹痛3月，加重1周”就診，胃鏡提示十二指腸球部潰瘍（活動期），Hp（+）。根除Hp的四聯(lián)方案中，抑酸劑應(yīng)選擇：A.雷尼替丁B.法莫替丁C.奧美拉唑D.鋁碳酸鎂答案：C解析：根除Hp的四聯(lián)方案需包含質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、兩種抗生素及鉍劑。雷尼替丁、法莫替丁為H2受體拮抗劑，抑酸作用弱于PPI，無法達(dá)到根除所需的胃內(nèi)pH環(huán)境；鋁碳酸鎂為抗酸劑，無抑菌作用。故首選PPI類（如奧美拉唑）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.關(guān)于糖尿病患者胰島素治療的適應(yīng)癥，正確的是：A.1型糖尿病B.2型糖尿病口服藥失效C.妊娠期糖尿病飲食控制不佳D.糖尿病酮癥酸中毒E.合并嚴(yán)重感染的2型糖尿病答案：ABCDE解析：胰島素治療適用于1型糖尿病（β細(xì)胞功能衰竭）、2型糖尿病口服藥效果不佳或存在禁忌（如肝腎功能不全）、妊娠期糖尿病飲食/口服藥控制不佳、急性并發(fā)癥（如DKA）及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)（如感染、手術(shù)）。2.下列藥物中，可用于治療心房顫動（房顫）抗凝的是：A.華法林B.達(dá)比加群酯C.利伐沙班D.阿司匹林E.氯吡格雷答案：ABC解析：房顫抗凝首選新型口服抗凝藥（NOACs，如達(dá)比加群、利伐沙班）或華法林；阿司匹林、氯吡格雷為抗血小板藥，抗凝效果弱于抗凝藥，僅用于不能使用抗凝藥的低?；颊摺?.關(guān)于抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，正確的是：A.治療混合感染（如腹腔感染）B.預(yù)防單一藥物易產(chǎn)生耐藥的感染（如結(jié)核?。〤.降低毒性（如兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶）D.治療重癥感染（如膿毒癥）E.所有感染均需聯(lián)合用藥以增強(qiáng)療效答案：ABCD解析：聯(lián)合用藥指征包括混合感染、單一藥物易耐藥（如結(jié)核、HIV）、降低毒性（減少高毒藥物劑量）、重癥感染（覆蓋可能病原體）；無指征聯(lián)合可能增加不良反應(yīng)及耐藥性，故E錯誤。4.患者女，60歲，因“呼吸困難、下肢水腫1周”入院，診斷為慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ級）。急性期治療藥物包括：A.呋塞米B.地高辛C.沙庫巴曲纈沙坦D.美托洛爾E.硝酸甘油答案：ABE解析：心衰急性加重期需快速利尿（呋塞米）、減輕心臟負(fù)荷（硝酸甘油），必要時使用正性肌力藥（地高辛）；沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）為慢性心衰長期治療藥物，急性期血流動力學(xué)不穩(wěn)定時慎用；β受體阻滯劑（美托洛爾）需在病情穩(wěn)定后小劑量起始，急性期禁用。5.關(guān)于糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，正確的是：A.長期使用可致骨質(zhì)疏松B.誘發(fā)或加重消化性潰瘍C.抑制兒童生長發(fā)育D.增加感染風(fēng)險E.升高血糖答案：ABCDE解析：糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括代謝異常（高血糖、高血脂）、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、生長抑制（兒童）、免疫抑制（感染風(fēng)險增加）、類庫欣綜合征等。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的初始經(jīng)驗性抗感染治療原則。答案：SCAP需覆蓋常見病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等），并考慮耐藥風(fēng)險。推薦方案：①β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松、頭孢噻肟）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）；②呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）單藥；③懷疑銅綠假單胞菌感染時，選擇抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（如哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合環(huán)丙沙星或氨基糖苷類，可加用大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類；④懷疑MRSA時，加用萬古霉素或利奈唑胺。需根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)整。2.簡述2型糖尿病患者胰島素起始治療的指征及常用方案。答案：指征：①生活方式+口服藥（≥3種）血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c＞7.0%）；②急性并發(fā)癥（DKA、高滲高血糖綜合征）；③嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病G4期）；④應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)）；⑤妊娠糖尿病飲食/口服藥控制不佳。常用方案：①基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素）聯(lián)合口服藥，睡前皮下注射，調(diào)整劑量至空腹血糖達(dá)標(biāo)；②預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30），每日2次皮下注射，兼顧空腹及餐后血糖；③胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注），適用于血糖波動大或需嚴(yán)格控制的患者。3.列舉5種可引起QT間期延長的藥物，并說明臨床使用時的監(jiān)護(hù)要點。答案：可引起QT間期延長的藥物包括：①抗心律失常藥（奎尼丁、胺碘酮）；②抗生素（莫西沙星、克拉霉素）；③抗精神病藥（氯丙嗪、奧氮平）；④抗組胺藥（阿司咪唑，已少用）；⑤抗瘧藥（氯喹）。監(jiān)護(hù)要點：①用藥前評估QTc間期（男性＞450ms，女性＞470ms為延長）；②監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀＜4.0mmol/L時風(fēng)險增加）；③避免與其他QT延長藥物聯(lián)用；④關(guān)注患者癥狀（如心悸、頭暈，警惕尖端扭轉(zhuǎn)型室速）；⑤肝腎功能不全者調(diào)整劑量；⑥長期使用者定期復(fù)查心電圖。4.簡述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的藥物治療流程。答案：①即刻抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg負(fù)荷（或氯吡格雷300-600mg）；②抗凝：普通肝素（PCI時）或低分子肝素（溶栓時）；③鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射；④β受體阻滯劑（無禁忌時，如美托洛爾5mg靜脈注射）；⑤ACEI/ARB（24小時內(nèi)起始，如卡托普利6.25mg）；⑥他汀類（強(qiáng)化降脂，如阿托伐他汀80mg）；⑦溶栓治療（發(fā)病12小時內(nèi)無禁忌者，如阿替普酶）；⑧其他：硝酸甘油改善心肌灌注（無低血壓時），糾正電解質(zhì)紊亂。5.簡述肝硬化腹水患者利尿劑使用的原則及注意事項。答案：原則：①首選螺內(nèi)酯（醛固酮拮抗劑）聯(lián)合呋塞米（襻利尿劑），初始劑量螺內(nèi)酯100mg/d+呋塞米40mg/d，比例100:40；②根據(jù)尿量調(diào)整劑量（每日體重減輕0.3-0.5kg，有周圍水腫者0.8-1.0kg）；③最大劑量螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d；④避免過度利尿（防止肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂）。注意事項：①監(jiān)測血鉀（螺內(nèi)酯保鉀，呋塞米排鉀，目標(biāo)血鉀4.0-5.0mmol/L）；②監(jiān)測血肌酐（血肌酐＞133μmol/L或較基線升高＞30%時調(diào)整）；③避免與NSAIDs聯(lián)用（加重腎損傷）；④腹水消退后逐步減量，維持最小有效劑量；⑤難治性腹水需聯(lián)合白蛋白輸注或考慮TIPS。四、案例分析題（共15分）患者男，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫3天”入院。既往有高血壓病史10年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小時10-12mmol/L）。查體：BP165/95mmHg，心率105次/分，律齊，雙肺底可聞及濕啰音，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：NT-proBNP8500pg/mL（正常＜300），血肌酐130μmol/L（正常53-115），血鉀4.2mmol/L，空腹血糖8.6mmol/L。心電圖：竇性心動過速，左心室高電壓。心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，左室擴(kuò)大。問題：1.該患者的主要診斷是什么？（3分）2.請制定初始藥物治療方案（需包含藥物名稱、劑量、給藥方式）。（8分）3.列出用藥監(jiān)護(hù)要點。（4分）答案：1.主要診斷：①慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ級，射血分?jǐn)?shù)降低型心衰HFrEF）；②高血壓3級（極高危）；③2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?.初始藥物治療方案：①利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射（快速利尿減輕水腫），后改為口服20-40mgbid，聯(lián)合螺內(nèi)酯20mgqd（保鉀，防止低鉀）；②腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RAASi）：沙庫巴曲纈沙坦（ARNI），初始劑量25mgbid（因血肌酐130μmol/L，需從小劑量起始，監(jiān)測腎功能及血鉀）；③β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片11.875mgqd（病情穩(wěn)定后小劑量起始，逐步滴定至目標(biāo)劑量）；④正性肌力藥：若利尿劑效果不佳，可短期使用地高辛0.125mgqd（監(jiān)測血藥濃度，避免中毒）；⑤降壓：氨氯地平5mgqd（聯(lián)合RAASi控制血壓，目標(biāo)＜130/80mmHg）；⑥降糖：調(diào)整二甲雙胍至0.85gtid（監(jiān)測血糖，若仍不達(dá)標(biāo)加用SGLT2抑制劑如達(dá)格列凈10mgqd，可改善心衰預(yù)后）；⑦抗凝：若合并房顫或血栓高風(fēng)險，加用新型口服抗凝藥（如利伐沙班