(2025年)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生出科考試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的描述，錯誤的是：A.垂體柄走行于視交叉后方B.海綿竇外側(cè)壁包含動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)C.頸內(nèi)動脈海綿竇段發(fā)出眼動脈D.鞍膈上方為第三腦室底答案：A（垂體柄走行于視交叉下方或后方，具體位置因個(gè)體差異存在變異，但視交叉多位于垂體柄前上方）2.膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級）的典型病理特征是：A.核分裂象少見B.存在假柵欄樣壞死C.細(xì)胞密度均勻D.血管增生不明顯答案：B（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的核心病理特征包括假柵欄樣壞死、內(nèi)皮細(xì)胞增生及高度異型性）3.急性硬膜下血腫的CT表現(xiàn)中，最具特征性的是：A.顱骨內(nèi)板下雙凸透鏡形高密度影B.腦溝回受壓程度與血腫量不成正比C.血腫范圍跨越顱縫D.中線結(jié)構(gòu)移位≤5mm答案：C（急性硬膜下血腫因血液積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，受硬膜附著點(diǎn)限制小，故常呈新月形并跨越顱縫；雙凸透鏡形為硬膜外血腫特征）4.顱內(nèi)壓增高“三主征”不包括：A.頭痛B.嘔吐C.視乳頭水腫D.意識障礙答案：D（顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識障礙為嚴(yán)重階段表現(xiàn)而非主征）5.高血壓腦出血最常見的部位是：A.基底節(jié)區(qū)（殼核）B.丘腦C.腦橋D.小腦半球答案：A（約70%高血壓腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，其中殼核占60%，丘腦占10%）6.關(guān)于腰椎穿刺（LP）的禁忌證，錯誤的是：A.顱內(nèi)壓顯著增高伴腦疝跡象B.穿刺部位皮膚感染C.凝血功能障礙（INR＞1.5）D.后顱窩占位性病變答案：D（后顱窩占位并非絕對禁忌，但需謹(jǐn)慎評估；若存在明顯顱內(nèi)壓增高或梗阻性腦積水，LP可能誘發(fā)腦疝）7.神經(jīng)電生理監(jiān)測中，體感誘發(fā)電位（SEP）主要反映：A.運(yùn)動皮層功能B.感覺傳導(dǎo)通路完整性C.腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)D.視神經(jīng)傳導(dǎo)答案：B（SEP通過刺激肢體感覺神經(jīng)，記錄脊髓、腦干至皮層的電信號，評估感覺傳導(dǎo)通路）8.垂體瘤患者出現(xiàn)“雙顳側(cè)偏盲”，提示腫瘤壓迫：A.視交叉中部B.視交叉前部C.視交叉后部D.單側(cè)視神經(jīng)答案：A（視交叉中部為雙眼顳側(cè)視網(wǎng)膜纖維交叉處，受壓時(shí)出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲；前部受壓多為單眼盲，后部受壓可伴黃斑回避）9.閉合性顱腦損傷患者出現(xiàn)“中間清醒期”，最可能的診斷是：A.腦震蕩B.急性硬膜下血腫C.急性硬膜外血腫D.腦挫裂傷答案：C（硬膜外血腫因動脈出血為主，血腫形成較慢，常表現(xiàn)為“昏迷-清醒-再昏迷”的中間清醒期；硬膜下血腫多為持續(xù)昏迷或意識進(jìn)行性惡化）10.腦疝急救時(shí)，首選的脫水藥物是：A.20%甘露醇（0.5-1g/kg）B.呋塞米（20-40mg靜脈注射）C.高滲鹽水（3%NaCl100-150ml）D.甘油果糖（250ml靜脈滴注）答案：A（甘露醇通過滲透性脫水快速降低顱內(nèi)壓，起效時(shí)間15-30分鐘，為腦疝急救首選；高滲鹽水適用于甘露醇抵抗或低鈉血癥患者）二、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述格拉斯哥昏迷評分（GCS）的組成及評分標(biāo)準(zhǔn)。答案：GCS由睜眼反應(yīng)（E）、語言反應(yīng)（V）、運(yùn)動反應(yīng)（M）三部分組成，總分為3-15分。具體標(biāo)準(zhǔn)：-睜眼反應(yīng)（4分）：自動睜眼4分，呼喚睜眼3分，疼痛刺激睜眼2分，無反應(yīng)1分；-語言反應(yīng)（5分）：定向正確5分，定向障礙4分，言語混亂3分，只能發(fā)音2分，無反應(yīng)1分；-運(yùn)動反應(yīng)（6分）：遵囑動作6分，疼痛定位5分，疼痛逃避4分，疼痛屈曲3分，疼痛過伸2分，無反應(yīng)1分。評分≤8分為重度昏迷，9-12分為中度，13-15分為輕度。2.簡述急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫的鑒別要點(diǎn)。答案：-病程：急性（傷后3天內(nèi)）、亞急性（4天-3周）、慢性（＞3周）；-出血來源：急性多為腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂（靜脈為主），慢性多為橋靜脈撕裂；-臨床表現(xiàn)：急性以進(jìn)行性意識障礙、顱內(nèi)壓增高為主，慢性以頭痛、認(rèn)知障礙、局灶神經(jīng)功能缺損（如偏癱）為主；-CT/MRI：急性表現(xiàn)為新月形高密度影，慢性為新月形等/低密度影（CT）或混雜信號（MRI）；-治療：急性需急診手術(shù)清除血腫，慢性多采用鉆孔引流術(shù)。3.垂體瘤的主要臨床表現(xiàn)有哪些？答案：-激素分泌異常：泌乳素瘤（停經(jīng)-泌乳-不孕）、生長激素瘤（肢端肥大癥/巨人癥）、ACTH瘤（庫欣病）、TSH瘤（甲亢）；-占位效應(yīng)：頭痛（鞍膈受壓）、視力視野障礙（視交叉受壓，雙顳側(cè)偏盲最常見）、海綿竇受累（動眼/滑車/外展神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為復(fù)視、眼瞼下垂）；-垂體功能減退：腫瘤壓迫正常垂體組織，導(dǎo)致性腺、甲狀腺、腎上腺功能低下（如乏力、性欲減退、怕冷）；-特殊并發(fā)癥：垂體卒中（瘤內(nèi)出血/梗死，突發(fā)劇烈頭痛、視力驟降、意識障礙）。4.簡述神經(jīng)外科手術(shù)中“腦保護(hù)”的主要措施。答案：-維持正常腦灌注壓（CPP=MAP-ICP，目標(biāo)60-70mmHg）：避免低血壓（MAP＜60mmHg）或高血壓（誘發(fā)腦水腫）；-控制顱內(nèi)壓：使用甘露醇、過度通氣（PaCO?30-35mmHg）、頭高位（15-30°）；-腦代謝抑制：低溫（32-35℃）、靜脈麻醉藥（丙泊酚）減少腦氧耗；-改善腦血流：避免長時(shí)間腦暴露干燥（生理鹽水棉片覆蓋）、維持正常血容量；-神經(jīng)保護(hù)劑：自由基清除劑（依達(dá)拉奉）、鈣通道阻滯劑（尼莫地平預(yù)防血管痙攣）；-精確操作：顯微鏡/神經(jīng)導(dǎo)航輔助，減少腦組織牽拉、電凝損傷；-術(shù)后管理：控制高熱、癲癇（預(yù)防性使用抗癲癇藥）、維持電解質(zhì)平衡（尤其垂體瘤術(shù)后防尿崩）。三、病例分析題（每題24分，共48分）病例1患者男性，45歲，因“頭部外傷后頭痛、嘔吐6小時(shí)”急診入院?；颊?小時(shí)前騎電動車摔倒，右側(cè)顳部著地，當(dāng)時(shí)短暫昏迷（約2分鐘），醒后頭痛逐漸加重，伴頻繁嘔吐（非噴射性），3小時(shí)前再次出現(xiàn)意識模糊。既往體健。查體：T36.8℃，P68次/分，R16次/分，BP150/95mmHg；淺昏迷（GCS9分：E2，V2，M5），右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè)4mm，對光反射遲鈍；右側(cè)顳部頭皮腫脹，未及顱骨凹陷；左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)5級，病理征未引出。頭顱CT：右側(cè)顳部顱骨內(nèi)板下雙凸透鏡形高密度影，范圍約4cm×3cm×2cm，中線結(jié)構(gòu)左移8mm，右側(cè)腦室受壓閉塞。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？（6分）（3）請制定治療方案（包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式及術(shù)后注意事項(xiàng)）。（10分）答案：（1）初步診斷：右側(cè)急性硬膜外血腫（顳部），腦疝（天幕切跡疝）。診斷依據(jù)：①頭部外傷史（右側(cè)顳部著力）；②意識變化（原發(fā)昏迷-中間清醒期-再昏迷）；③顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（頭痛、嘔吐）；④體征：右側(cè)瞳孔散大（疝側(cè)動眼神經(jīng)受壓），左側(cè)肢體偏癱（疝對側(cè)大腦腳受壓）；⑤CT：顳部雙凸透鏡形高密度影，中線移位＞5mm，腦室受壓。（2）鑒別診斷：①急性硬膜下血腫：多為新月形跨顱縫高密度影，常伴腦挫裂傷，意識障礙進(jìn)行性加重?zé)o中間清醒期；②腦挫裂傷：CT示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)片狀高密度影，周圍水腫，中線移位較輕；③腦出血：無明確外傷史，多有高血壓病史，CT示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶（如基底節(jié)區(qū)）；④顱內(nèi)腫瘤卒中：慢性病程基礎(chǔ)上突發(fā)加重，CT可見腫瘤占位效應(yīng)（如混雜密度、強(qiáng)化）。（3）治療方案：術(shù)前準(zhǔn)備：①快速靜脈輸注20%甘露醇（1g/kg）降顱壓；②完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖；③備血（紅細(xì)胞懸液2U）；④通知手術(shù)室急診手術(shù)。手術(shù)方式：右側(cè)顳部骨瓣開顱硬膜外血腫清除術(shù)（骨窗范圍需覆蓋血腫最大層面，徹底止血，硬腦膜懸吊預(yù)防再出血）。術(shù)后注意事項(xiàng)：①密切監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔變化；②維持血壓穩(wěn)定（目標(biāo)MAP80-100mmHg）；③脫水治療（甘露醇聯(lián)合呋塞米）；④預(yù)防癲癇（丙戊酸鈉靜脈泵入）；⑤復(fù)查頭顱CT（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）明確血腫清除情況及有無遲發(fā)性出血；⑥早期康復(fù)（病情穩(wěn)定后行肢體功能鍛煉）。病例2患者女性，38歲，因“月經(jīng)紊亂2年，視力下降6個(gè)月”就診。2年來月經(jīng)周期延長至2-3個(gè)月/次，近1年未避孕未孕；近6個(gè)月自覺看手機(jī)時(shí)兩側(cè)視野模糊，未予重視。查體：BP120/75mmHg，BMI24kg/m2；雙側(cè)乳房擠壓可見少量乳白色液體，余查體無異常。輔助檢查：血泌乳素（PRL）86μg/L（正常＜25μg/L）；頭顱MRI平掃+增強(qiáng)：鞍區(qū)類圓形占位，大小約2.5cm×2.0cm×1.8cm，T1WI等信號，T2WI稍高信號，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，視交叉受壓上抬，未侵犯海綿竇。問題：（1）該患者的最可能診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）（2）需完善哪些檢查以明確診斷及評估病情？（6分）（3）請?zhí)岢鲋委熢瓌t及具體方案。（10分）答案：（1）最可能診斷：垂體泌乳素瘤（大腺瘤）。診斷依據(jù)：①育齡期女性，月經(jīng)紊亂、不孕、泌乳（高泌乳素血癥典型表現(xiàn)）；②視力下降（視交叉受壓）；③血PRL顯著升高（＞200μg/L強(qiáng)烈提示泌乳素瘤，但部分大腺瘤因“垂體柄效應(yīng)”PRL可輕度升高，本例86μg/L需結(jié)合影像）；④MRI示鞍區(qū)占位，壓迫視交叉，未侵犯海綿竇（符合泌乳素瘤影像學(xué)特征）。（2）需完善的檢查：①垂體激素全套：TSH、FT3、FT4、ACTH、皮質(zhì)醇（8AM/4PM）、GH、IGF-1，評估其他垂體軸功能；②視野檢查：明確雙顳側(cè)偏盲程度（與視交叉受壓相關(guān)）；③鞍區(qū)MRI薄層掃描（3mm層厚）：評估腫瘤與海綿竇的關(guān)系（如頸內(nèi)動脈包繞情況）；④妊娠試驗(yàn)：排除生理性高泌乳素（如懷孕）；⑤肝腎功能、電解質(zhì)：評估全身狀態(tài)（用于藥物或手術(shù)耐受性）。（3）治療原則及方案：原則：以藥物治療為主，手術(shù)治療為輔，目標(biāo)是降低PRL水平、縮小腫瘤、恢復(fù)視力、保護(hù)垂體功能。具體方案：①藥物治療：首選多巴胺受體激動劑（溴隱亭），初始劑量1.25mg/日（睡前服用，減少胃腸道反應(yīng)），每2周遞增至2.5mgbid，目標(biāo)PRL正常、腫瘤縮小；