機械通氣目標(biāo)維持適當(dāng)通氣量改進氣體交換功效降低呼吸功第1頁呼吸力學(xué)基礎(chǔ)知識肺順應(yīng)性(compliance,C)

C(L/cmH2O)=

V/

P

C

：NRDS、ARDS特點：FRC降低

氣道阻力

(resistance,R)R(cmH2O/L·S)=

P/流速

R

：哮喘、毛細支氣管炎特點：FRC增加第2頁呼吸力學(xué)基礎(chǔ)知識時間常數(shù)

時間常數(shù)(s)＝C(L/cmH2O)

R(cmH2O/L·S)

意義：

3個時間常數(shù)時，吸入或呼出VT95％

5個時間常數(shù)時，吸入或呼出VT99.9％

時間常數(shù)延長疾?。合⒚氈夤苎?/p>

時間常數(shù)縮短疾病：NRDS、ARDS第3頁機械通氣適應(yīng)證各種原因引發(fā)呼吸衰竭

（1）PaCO2>70mmHg；或PaCO2>60mmHg，但上升速度>10mmHg/h（2）FiO2>0.6，PaO2<50mmHg呼吸停頓或呼吸暫停重復(fù)發(fā)作心肺復(fù)蘇術(shù)后預(yù)防性機械通氣第4頁機械通氣時機選擇上氣道梗阻：

先解除梗阻，再視情況而定肺部病變所致急性呼衰：

FiO2>0.6,PaO2<60mmHg；或PaCO2>60mmHg腦水腫所致中樞性呼衰：應(yīng)及早機械通氣，以防呼吸心跳驟停神經(jīng)肌肉病變所致呼衰：

RR>正常2倍；吸氣負壓<25cmH2O；肺活量<15ml/kg第5頁機械通氣禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為：大咯血氣管異物肺大泡張力性氣胸第6頁呼吸機和病人連接氣管插管：最慣用，可經(jīng)口或經(jīng)鼻

氣管插管型號(ID)：

新生兒2.5～3.5mm；~1歲：3.5~4.0mm>2歲：ID(mm)=4＋年紀(歲)/4氣管插管深度（牙齒至氣管中部）：

新生兒：7～10cm；6個月：11cm；1歲：12cm>1歲：深度(cm)=12＋年紀(歲)/2氣管切開面罩、喉罩第7頁機械通氣方式分類控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）：

定義：患兒呼吸完全由呼吸機控制，RR、TI、PIP/VT均由呼吸機按預(yù)設(shè)值控制，如IPPV適應(yīng)證：呼吸停頓或病情嚴重者輔助通氣（assistedmechanicalventilation,AMV）：

定 義：呼吸機輔助患兒完成通氣需要，如IMV、SIMV、CPAP適應(yīng)證：病情較輕、自主呼吸強和準(zhǔn)備撤機患兒輔助控制通氣（assiste-controlledmechanicalventilation,A-CMVorACV）：

定義：由自主呼吸開啟送氣，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸機控制，如SIPPV適應(yīng)證：同控制通氣第8頁慣用機械通氣方式間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation,IPPV；CMV)

呼吸機按預(yù)設(shè)參數(shù)為病人間歇正壓通氣屬控制通氣

可再分為兩種類型：

壓力控制（當(dāng)前多用壓力控制時間切換）

容量控制（當(dāng)前多用容量控制時間切換）第9頁慣用機械通氣方式壓力控制容量控制VTPTPTTI1TI2

TI3VTTI1

TI2

TI30000

第10頁慣用機械通氣方式壓力控制時間切換特點

預(yù)設(shè)RR、TI/TE、PIP預(yù)設(shè)吸氣流速

VT隨PIP、氣道阻力

和肺順應(yīng)性改變而改變VTPTTI1TI2TI3==PTFlowT0000第11頁慣用機械通氣方式容量控制時間切換特點

預(yù)設(shè)RR、TI/TE、VT可能需預(yù)設(shè)吸氣流速或流速波形

PIP隨VT、氣道阻力

和肺順應(yīng)性不一樣而異PTVTTI1TI2TI3==FlowT000第12頁慣用機械通氣方式壓力控制通氣參數(shù)容量控制通氣參數(shù)TTIPPV周期

TITEPPIPFlow流速VTTTIPPV周期

TITEVVTFlow流速PTRRRR000000第13頁慣用機械通氣方式同時間歇正壓通氣（synchronizedIPPV,SIPPV；A/CMV)：自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣，可降低人機反抗亦可分為容量控制和壓力控制兩種類型呼吸周期TITE觸發(fā)窗PT0第14頁慣用機械通氣方式觸發(fā)方式及觸發(fā)敏感度：壓力觸發(fā)：

慣用值：－1～－2cmH2O流速觸發(fā)：觸發(fā)水平依年紀、病情而異PT0FlowT0TITE觸發(fā)水平基礎(chǔ)流量觸發(fā)水平第15頁慣用機械通氣方式吸氣末停頓(end-inspiratorypause，EIP)，也稱吸氣末平臺。用于容量控制通氣壓力控制通氣提升氣體流速，可出現(xiàn)壓力平臺PTPIPPplatPPIPT00第16頁慣用機械通氣方式間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同時間歇指令通氣（synchronizedIMV，SIMV）：

IMV：自主呼吸＋“IPPV”（容量或壓力控制）SMIV：自主呼吸＋“SIPPV”PTIMVIMV周期觸發(fā)窗PTSIMV00第17頁慣用機械通氣方式呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：

定義：即在呼氣末加一正壓，使呼氣末氣道壓高于大氣壓。須與其它間歇正壓通氣方式（IPPV、IMV）適用

作用：可使小氣道保持開放，改進通氣；增加功效殘氣量，改進氧和SIMV+PEEPPTPEEPPTIPPV+PEEPPEEP00第18頁慣用機械通氣方式PEEPpp

p

等壓點p′p′p′p′+PEEPp

RDS時PEEP對肺泡擴張小氣道梗阻時PEEP對小氣道擴張作用第19頁慣用機械通氣方式壓力支持通氣(pressuresupportventilation，PSV)：

定義：自主呼吸期間，吸氣相開始在氣道加一預(yù)置正壓，當(dāng)病人吸氣停頓，吸氣流速降至一定值時呼吸機停頓送氣。特點：RR、I/E由病人決定，VT取決于PSV壓力和自主呼吸強度。自主呼吸不穩(wěn)定者禁用PTPEEPPSV＋PEEPPSV壓力第20頁慣用機械通氣方式連續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)：

定義：連續(xù)給氣道加一正壓，正壓氣流>吸氣氣流，病人靠自主呼吸

作用：同PEEPPT0CPAP第21頁機械通氣對生理功效影響對呼吸系統(tǒng)影響

肺容積增加改進肺通氣和換氣、改進通氣／血流百分比氣壓傷對心血管系統(tǒng)影響

回心血量降低、心輸出量降低、肺循環(huán)阻力增加其它

顱內(nèi)壓增高或降低；腎血流恢復(fù)或降低；肝腫大；消化道應(yīng)激性潰瘍

第22頁機械通氣參數(shù)調(diào)整初步設(shè)置分鐘通氣量、潮氣量和呼吸頻率MV＝VTRRVT：10～15ml/kg，當(dāng)前主張6～9ml/kgRR：新生兒：40～50次/分；嬰幼兒：30～40次/分年長兒：20～30次/分PIP：壓力控制通氣時是決定VT主要原因

肺無病變：10～20cmH2O；輕度病變：20～25cmH2O中度病變：25～30cmH2O；重度病變：>30cmH2O吸/呼比值(I:E)：RDS1:1~1.5；哮喘1:1.5~2第23頁機械通氣參數(shù)調(diào)整PEEP：調(diào)整PEEP應(yīng)同時調(diào)整PIP無肺部病變：2～3cmH2O普通肺部病變：3～5cmH2O較重病變：>5cmH2O流速：容量控制時與吸氣時間決定潮氣量壓力控制時最少為分鐘通氣量2倍吸入氣氧濃度(FiO2)：以最低FiO2維持PaO260～90mmHg100％氧不應(yīng)>6h第24頁機械通氣參數(shù)調(diào)整復(fù)調(diào)：主要依據(jù)血氣結(jié)果和病人情況提升PaO2方法

1.提升FiO22.確保適當(dāng)通氣量：提升PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2方法

1.增加通氣量：提升VT、PIP、RR，降低PEEP2.確保充分呼氣時間，但不應(yīng)過長每次調(diào)整1～2個參數(shù)，上調(diào)先調(diào)整條件偏低者，下調(diào)時先調(diào)危險性最高者。調(diào)整幅度：RR：5～10次/分；TI/TE：0.25~0.5s；FiO2：0.05~0.1；PIP：2～3cmH2O；PEEP：1～2cmH2O第25頁停用機械通氣指征

原發(fā)病已控制或消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸強心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效穩(wěn)定FiO2<0.4時，PaO2>50~60mmHgIMV、PSV等輔助通氣條件下，能以較低條件維持血氣正常營養(yǎng)情況改進:新生兒和早產(chǎn)兒尤應(yīng)注意第26頁撤機步驟先改用輔助通氣，逐步降低通氣條件

可采取IMV/SIMV、PSV、CPAP撤機過程長短依病情而定自主呼吸強、普通情況好者，約4～6小時神經(jīng)肌肉病變?nèi)绺窳职屠C合征則需時較長撤機拔管前充分吸痰，然后在負壓吸引下拔出氣管插管拔管后可給CPAP或鼻導(dǎo)管吸氧第27頁機械通氣并發(fā)癥與人工氣道相關(guān)并發(fā)癥機械性損傷：鼻粘膜損害、喉頭水腫、喉損傷、氣管疤痕形成和狹窄、堵管：痰堵、扭曲、咬閉、套囊脫落脫管肺不張：痰堵、插入過深感染：呼吸機相關(guān)性肺炎第28頁機械通氣并發(fā)癥與機械通氣相關(guān)并發(fā)癥

呼吸機相關(guān)性肺損傷氣壓傷容量損傷閉合傷生物傷第29頁機械通氣患者監(jiān)護和護理體征：神志、肌張力、HR、BP、自主呼吸、肺部呼吸音等液體出入量呼吸監(jiān)測：血氣、經(jīng)皮氧飽和度、呼氣末CO2、氣道壓力、潮氣量和分鐘通氣量呼吸機工作情況、溫濕化（32～35C）氣道管理：拍背吸痰、氣道濕化第30頁呼吸機分類按驅(qū)動方式：

氣動、電動、氣動電控按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化方式：壓力切換(定壓)、容量切換(定容)、時間切換(定時)、多功效呼吸機按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化方式：輔