綜合科常用診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

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綜合科常用診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

腹膜腔穿刺術(shù)

(適應(yīng)證】

1.診斷性穿刺，以明旃腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗(yàn)和病理檢查。

2.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解病癥。

3.行人工氣腹作為診斷和治療手段。

4.腹腔內(nèi)注射藥物。

(禁忌證］

1.嚴(yán)重腸脹氣。

2.妊娠。

3.因既往手術(shù)或炎癥版腔內(nèi)有廣泛粘連者。

4.躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆。

【操作】

1.囑患者排尿，以免刺傷膀胱。

2.取平臥位或斜臥位：如放腹水，背部先墊好腹帶。

3.穿刺點(diǎn)的選擇：

(I)臍和骼前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。

(2)臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm,偏左和右1?1.5cm處。

(3)假設(shè)行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。

4.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%?2%普魯卡因2ml作局麻，須

深達(dá)腹膜。

5.作診斷性抽液時(shí)，可用17?18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后

再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。

6.腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性

腹腔穿刺一樣的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500?1000ml無菌生理鹽水的輸

液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)

灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋

無菌紗布，用膠布固定。

7.版腔放液減壓時(shí)，，用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連?長(zhǎng)的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從

穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜

過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上

無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。

中心靜脈壓測(cè)量

(適應(yīng)證】

1.測(cè)量中心靜脈壓。

2.利用其進(jìn)展輸液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)［TPN)O

(禁忌證】

I.出血素質(zhì)c

2.穿刺或切開部位感染。

【操作】

1.頸內(nèi)靜脈插管術(shù)：

(1)常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技

術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位(15?30°Trendelenburg氏位)，使靜脈充盈并減少空氣栓塞

的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊?布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點(diǎn)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會(huì)損傷胸導(dǎo)管，且右

側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。

(3)確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒

局麻后，先用一個(gè)20或21號(hào)針頭(與10ml注射器相連接)進(jìn)展定位穿刺“針頭與皮膚呈45°

角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓;

試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進(jìn)展正式插管穿刺。--般多用Seidinger導(dǎo)絲法。

(4)穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無菌敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)。

2.鎖骨下靜脈插管術(shù)：

(I)病人仰臥,頭低腳高15?30°Trendelenburg氏位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)展穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)?/p>

著同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。

(3)穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。

(并發(fā)癥］

1.血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。

2.導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。

3.頸內(nèi)靜脈或頸總動(dòng)脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造

成上呼吸道梗阻。

4.嚴(yán)重?fù)p傷頸總動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可造成縱隔血腫、心包填塞。

5.損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造:成乳糜胸。

6.操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺堵塞。

7.血栓形成，上肢靜脈回流受阻。

8.導(dǎo)管置入過深，進(jìn)入右房或右室，引起心律紊亂。

9.全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可開展為敗血癥。

(導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】

1.置管時(shí)的操作及對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。

2.插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問題

應(yīng)及時(shí)處理。

3.頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時(shí)建立人工氣道(氣管內(nèi)插管或氣管切開兀

4.輸液及測(cè)中心靜脈玉時(shí)防止導(dǎo)管對(duì)大氣開放。

5.每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取

導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保存的時(shí)間長(zhǎng)短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的

情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管：通常留置時(shí)間為一周左右；如仍帝耍，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。

［中心靜脈壓的測(cè)定】

I.經(jīng)換能器監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。

2.

經(jīng)玻璃水柱測(cè)定中心靜脈壓，這是最簡(jiǎn)便的一種測(cè)壓方法，無需復(fù)雜昂貴的儀器；如果

操作正確，可測(cè)得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連

接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點(diǎn)同右房水平對(duì)齊，水柱向中心靜脈開放：水柱逐漸下降，

其平面隨呼吸上下波動(dòng)；當(dāng)水柱停頓下降，在呼氣終末時(shí)讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值(cmW

O)：如有終末正壓1PEEP)則按一定比例減去一定數(shù)值(約填4cmHqPEEP=lmmHg)。

體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)

［適應(yīng)證】

體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢：如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。

(禁忌證］

I.凝血機(jī)制障礙。

2.非炎性腫塊局部有感染。

3.穿刺有可能損傷重要構(gòu)造。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.穿刺部位皮膚桂備.

2.器械準(zhǔn)備消毒的穿刺針及20?30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等:

穿刺針分為粗針和細(xì)針兩類；粗針有?針、針、針；細(xì)針有?

23號(hào)Chiba針、20?23號(hào)接穿針、7?V8im號(hào)普Si通lve注m射ia針n。Tru-culJamshidi22

【操作】

氣管切開術(shù)

(適應(yīng)證】

1.各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。

2.各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停頓，需行人工呼吸。

3.某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液及分泌物下咽，可先行氣

管切開術(shù)。

(術(shù)前準(zhǔn)備】

I.嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，假設(shè)氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停頓時(shí)立即插管，或氣

管切開前先插管，以免術(shù)中出現(xiàn)意外。

2.器械準(zhǔn)備，氣管切開包、手套、治療盤(碘酒、灑耨、棉簽、2%普魯卡因、1%地卡因)、

吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等。

【操作】

1.體位：

(1)患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。

(2)不能仰臥位者，雙半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，假設(shè)頭后仰伸使呼

吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。

2.術(shù)野常規(guī)消毒。

3.2%普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤(rùn)麻醉，

氣管兩側(cè)也可注射少量麻那劑：假設(shè)病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

4.切口：術(shù)者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定中線；白環(huán)狀軟骨F緣至胸骨

上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。

5.別離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處別離兩側(cè)胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻

地拉向兩側(cè)，暴露氣管：甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，假設(shè)甲狀腺峽部較大，影響手

術(shù)操作，那么沿甲狀腺峽部卜緣與氣管前筋膜之間別離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上

牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加別離，氣管環(huán)即清晰可見(注意別離過程中始終保持氣管

居中，且經(jīng)常用手指觸及色管位置，以免損傷鄰近重要組織)。

6.確認(rèn)氣管：

(1)視診，別離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。

(2)觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。

⑶穿刺,用空針穿剌可抽到氣體。

7.切開氣管，切開氣管前，氣管內(nèi)注入1%地卡因0.5ml,以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；

用尖刀于第2?3環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。

8.插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取

出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；假設(shè)分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)

抽吸。

9.切口處理：

(1)分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩：假設(shè)內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。

(2)仔細(xì)檢查傷口有無活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。

(3)固定氣管套管，系帶打死結(jié)。

(4)皮膚切口中端縫合【?2針。

(5)正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)傷口。

10.術(shù)后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，假設(shè)發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)

處理。

靜脈切開術(shù)

(適應(yīng)證］

I.急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。

2.需要長(zhǎng)時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過久。

3.作某些特殊檢查者，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定以及深靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管。

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(禁忌證］

1.卜腔靜脈及下肢靜脈栓塞。

2.切開部位有感染灶。

【操作】

1.病人仰臥，選好切開部位：臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。

2.皮膚常規(guī)消毒：翻開靜脈切開包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無菌巾。

3.以2%普魯卡因2ml作局部浸潤(rùn)麻醉，在所選的靜脈切開處作橫行皮膚切口，約1.5?2cm；

用小彎鉗沿血管方向別離皮下組織，將靜脈別離顯露I?2cm：用小彎針在靜脈下面引兩根絲線,

并將遠(yuǎn)端一根絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎：牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上

方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內(nèi)有注射鹽水)，排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈

切口，回抽見血后，再緩緩注入鹽水：后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上:

觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎；縫合切L并將

縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時(shí)用繃帶及夾板固定

肢體。

膿腫切開引流術(shù)

【適應(yīng)證】

1.淺表膿腫已有明顯波動(dòng)。

2.深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液。

3.口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)丁膿液尚未聚成明顯膿腫前施行

手術(shù)。

【禁忌證】

結(jié)核性冷膿腫無混合性感染。

(術(shù)前準(zhǔn)備】

I.洗凈局部皮膚，需要時(shí)應(yīng)剃毛。

2.器械準(zhǔn)備：膿腫切開引流包、手套、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等)，

【操作】

1.局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。

2.淺部膿腫：

(1)一般不用麻醉。

(2)用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣“

(3)切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔,

以利排膿：如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對(duì)口引流。

(4)松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

3.深部膿腫：

(1)先適當(dāng)有效地麻醉。

(2)切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標(biāo)志。

(3)先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達(dá)膿腔后，

將其充分翻開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

(4)手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。

(5)假設(shè)膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以

壓迫止血，術(shù)后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。

胃腸減壓術(shù)

［適應(yīng)證】

1.急性胃擴(kuò)張。

2.胃、十二指腸穿孔。

3.腹部較大型手術(shù)后。

4.機(jī)械性及麻痹性腸硬阻。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.檢行胃、十二指腸引流管是否通暢。

2.備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器：如無上述裝置，可用注射器代替。

3.其它用具同“胃插管術(shù)”。

【操作】

1.病人取坐位或臥位。

2.按常規(guī)方法插胃管.插入深度依病情而定。

3.將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。

清創(chuàng)縫合術(shù)

［適應(yīng)證】

8小時(shí)以內(nèi)的開放性傷」；8小時(shí)以上無明顯感染的傷口，傷員?般情況好。頭部血運(yùn)好，傷

后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。

(禁忌證］

污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞

開引流。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)展清創(chuàng)。

2.如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨

折，攝X線片協(xié)助診斷.

3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。

4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量

的抗生素。

5.注射破傷風(fēng)抗毒素.輕者用1500U,重者用3000U。

【麻醉】

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用

局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。

【手術(shù)步驟】

1.清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。

(I)清洗皮膚：用無翦紗會(huì)覆蓋傷口，再用汽油或乙醛擦去傷口周圍皮肽的油污。術(shù)者常

規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷

開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。

(2)清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒銀子或紗布球輕輕除

去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。

2.清理傷口:

(I)施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新

用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。

(2)對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2?0.5cm,切面止血，消除血凝塊和

異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織(包括皮膚和皮下組織等)，并隨時(shí)用無菌鹽水沖洗。

(3)對(duì)深層傷口，應(yīng)沏底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血，或用鍛子夾鍍不收縮

者表示已壞死)，但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切

口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。

(4)如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保存骨折片。已與骨膜別離的小骨片應(yīng)予去除。

(5)淺部貫穿傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過深，不應(yīng)

從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。

(6)傷口有活動(dòng)性出加，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷匚時(shí)重

新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，或用凝血酶局部止血?jiǎng)?/p>

3.修復(fù)傷口：

(1)清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是健合,

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是?期還是延期縫合。未超過12小時(shí)的清潔傷可?期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流

條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林

紗布引流條，待4?7日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無感染或水腫時(shí)，再縫合。

（2）頭、而部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期健合。

（3）縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合：對(duì)斷裂的肌

腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫

合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。

［術(shù)中本卷須知】

1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí)，只能在清洗

傷口后麻醉。

2.徹底切除已失去活力的組織，乂要盡量保護(hù)和保存存活的組織。

3.防止張力太大，以免造成缺血或壞死。

［術(shù)后處理］

1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。

2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。

3.注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。

4.抬高患肢，促使血液回流。

5.注意傷肢血運(yùn)，傷:□包扎松緊是否適宜，傷口有無出血等。

6.一般應(yīng)根據(jù)引流物晴況，在術(shù)后24?48小時(shí)拔除傷口引流條。

7.傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即撤除縫線，檢行原因，進(jìn)展處理。

8.定時(shí)換藥，按時(shí)拆線。

換藥術(shù)

（適應(yīng)證】

1.術(shù)后無菌傷口，如無特殊反響，3?5天后第一次換藥。

2.感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。

3.新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1?2天換藥1次。

4.嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞摟等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)。

5.煙卷引流傷口，每日換藥1?2次，并在術(shù)后12?24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流；橡

皮膜引流，常在術(shù)后48小歸拔除。

6.橡皮管引流傷口2?3天換藥，引流3?7天更換或拔除。

（準(zhǔn)備工作】

1.換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，防止室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好

帽子、口罩，洗手。

2.物品準(zhǔn)備：無菌治療碗兩個(gè)，盛無菌敷料?：彎盤1個(gè)（放污染敷料），鑲子2把，剪刀1

把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。

3.讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。

【操作步驟】

1.用手取外層敷料（勿用銀子〕，再用銀子取下內(nèi)層敷料及外引流物：與傷口粘著的最里層

敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤(rùn)后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2.用兩把鏡子清潔傷口，一把鐐子接觸傷口，另一把鏡子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒

精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)

口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。不得用擦洗過

創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過程中，假設(shè)需用

兩把鏡子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）

鏡子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑲子位置在下，以免污染。

3.分沁物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）

沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鏡子探測(cè)創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鏡子送入

油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。

4.高出皮膚或不安康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中

和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。

5.一般無嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴(yán)重的傷口，可用0.05%新

潔爾滅，0.02%醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷?；搨?/p>

可用優(yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02%高缽酸鉀濕敷。

6.最后，覆蓋無菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定。

（本卷須知】

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥乍或無菌換藥碗

（盒）。需要物件時(shí)可由護(hù)士供應(yīng)或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料沉著器中取出后，不

得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。

1.操作輕柔，保護(hù)安來組織。換藥后認(rèn)真洗手。

2.先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。

3.氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。

污染的敷料需及時(shí)焚毀，使用的器械應(yīng)單獨(dú)加倍時(shí)間消毒滅菌。

4.傷口長(zhǎng)期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、

彈片等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。

拆線法

（適應(yīng)證】

1.無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合者：面頸部4?5天；

下腹部、會(huì)陰部6~7天；胸部、上腹部、背部、臀部7-9天；四肢10—12天；關(guān)節(jié)處可延區(qū)些，

減張縫合14天。

2.傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。

（禁忌證］

以下情況，應(yīng)延遲拆線：

1.重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者；

2.嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；

3.老年患者及幼兒：

4.咳嗽沒有控制時(shí)，胸腹部均應(yīng)延遲拆線。

［準(zhǔn)備工作】

同換藥木，同時(shí)準(zhǔn)備折線剪刀一把。

（操作步驟】

1.了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細(xì)菌感染，可分為無菌切口，可能污染切口

及污染切口三類（I、II.IIDo

2.取下敷料，正確判定愈合情況。

（1）甲級(jí)：即切口部位無不良反響的一期愈合。

（2）乙級(jí)：愈合欠佳.可有縫線周圍炎、紅腫硬結(jié)、血腫、積液或外表皮膚裂開等。

（3）丙級(jí)：切口完全裂開或化膿。

3.拆線：

（1）切口甲級(jí)愈合：

I）用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，范圍5?6cm：

2）左手持鑲子，輕輕提起線結(jié)，使原已埋入皮下的一局部縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，

將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；

3）左手持鏡就可將線抽出，抽線方向只能順向該剪斷縫線一側(cè)，以免病人疼痛及用力

過猛撕裂傷口：

4）第一根縫線撤除后，如無裂開跡象，可一次性拆完其它逢線。假設(shè)超過10針以上，

張力較大，可分次連續(xù)拆線；

5）拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。

（2）切口乙級(jí)愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結(jié)者，撤除縫線后換藥即可；有血腫

或積液者應(yīng)引流；外表皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時(shí)加繃帶或腹帶保護(hù)。

.精品.

(3)切口丙級(jí)愈合：拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合。

(本卷須知】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌外科澡作，操作輕柔。

2.不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔細(xì)觀察創(chuàng)匚和正

確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時(shí)可撤除1?2針縫線，探試切口的愈合強(qiáng)度，決定全部

拆線或連續(xù)拆線。不可在傷口愈合不良時(shí)，貿(mào)然?次撤除全部縫線。

骨折急救固定

【急救】

原則是處理及預(yù)防休克，防止傷口污染，固定患肢，防止神經(jīng)、血管進(jìn)一步損傷。

1.對(duì)外傷患者首先判斷有無休克及休克程度。如有休克，應(yīng)首先救治。

2.有活動(dòng)性出血，須采取暫時(shí)性壓迫包扎止血，必要時(shí)上止血帶。如上止血帶者，應(yīng)標(biāo)示

時(shí)間，并應(yīng)視情況每半小時(shí)?1小時(shí)放松一次。

3.有開放性傷口，局部應(yīng)先用無菌敷料或干凈毛巾包扎，以減少污染。

4.情況不詳時(shí)，不要盲目整復(fù)，保持傷員原來姿勢(shì)護(hù)送到醫(yī)院。

【固定】

根本原則為固定損傷部位的上下關(guān)節(jié)。

1.頭頸部損傷時(shí)：用沙袋、米袋等物置于頸的兩旁，作臨時(shí)固定。嚴(yán)防頭頸部前屈、后伸

或左、右旋轉(zhuǎn)。

2.單純鎖骨骨折可用三角巾托住前臂懸吊于胸前。

3.嚴(yán)重肩部損傷，在股下先墊以軟墊，然后將上臂固定于胸壁，再用三角巾懸吊在胸前。

4.肱骨骨折，可用夾板放于前后兩側(cè)，再將其固定于胸前。

5.前臂骨折，前前方用夾板固定，背側(cè)板應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，防止前臂旋轉(zhuǎn)，然后用三角巾懸

吊于胸前。

6.脊柱骨折，保持傷后姿勢(shì)置于硬板床上，在懸空位置放進(jìn)軟墊，搬運(yùn)時(shí)嚴(yán)防扭轉(zhuǎn)或過屈、

過伸腰部。

7.骨盆骨折，病者仰臥位置于木板床，骨盆周圍不應(yīng)放置重物，尤其在腹部恥骨聯(lián)合處，

必要時(shí)在骨盆兩側(cè)放置較寬木板，作為臨時(shí)骨盆兜，以起暫時(shí)保護(hù)作用。

8.股骨骨折，用長(zhǎng)木板，連同腰部平齊固定。

9.脛腓骨骨折，用木板四塊、在患肢四周放置后固定，或?qū)⒒贾潭ㄓ诮?cè)，搬運(yùn)時(shí)可作

適當(dāng)牽引，減少疼痛。

踝、跖、趾骨折：局部繃帶包扎，防止負(fù)重即可。

石膏繃帶固定

［包扎前準(zhǔn)備】

1.物品：適當(dāng)大小石膏繃帶卷、溫?zé)崴?約40℃左右)、石膏刀、剪、針、線、襯墊物、

顏色筆。

2.患者的準(zhǔn)備：

(1)向病者及家屬交待包扎本卷須知及石膏固定的必要性。

(2)用肥皂水洗凈患肢，有傷口者先行換藥。

【固定時(shí)本卷須知】

1.先將肢體置于功能位，用器械固定或?qū)Ｈ朔龀?，并保持該位置直至石膏包扎完畢、硬?/p>

定型為止。扶持石膏時(shí)應(yīng)用手掌，禁用手指。

2.纏繞石膏時(shí)要按一定方向沿肢體外表滾動(dòng)，切忌用力抽拉繃帶，并隨時(shí)用手抹平，使各

層相互粘合。

3.在關(guān)節(jié)部位應(yīng)用石膏條加厚加固，搬動(dòng)時(shí)要防止石膏折斷，過床后要用枕頭或沙袋墊平。

4.石膏包扎后應(yīng)注明日期及診斷。

5.石膏未干固以前，注意凸出部勿受壓，以免凹陷壓迫皮膚，引起壓迫性潰瘍“

6.為加速石膏凝固，可在溫水中加放少許食鹽，天氣潮濕可用電爐、電吹風(fēng)等方法烘干。

7.石膏固定應(yīng)包括骨折部位的遠(yuǎn)近端二個(gè)關(guān)節(jié)。肢體應(yīng)露出指(趾)端以便于觀察。

8.術(shù)后應(yīng)密切觀察，尤其最初六個(gè)小時(shí)。如有以下情況，應(yīng)及時(shí)切開或撤除石膏：

(1)肢體明顯腫脹或劇痛。

(2)肢體有循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓。

(3)不明原因的高熱。

9.石膏松動(dòng)、變軟失效，應(yīng)及時(shí)更換。

10.應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié).，固定部位的肌肉應(yīng)作主動(dòng)收縮、舒張的鍛煉，以促進(jìn)血

液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。

牽引術(shù)

(適應(yīng)證】

1.長(zhǎng)骨干骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，需要維持對(duì)位者。如股骨干大斜形骨折。

2.骨折脫位，需要持續(xù)牽引方能復(fù)位。如頸椎骨折脫位。

3.需要矯正或預(yù)防肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)畸形。

4.軟組織攣縮引起的畸形。

5.某些腰痛、坐骨神經(jīng)痛患者。

(牽引方法】

1.骨牽引：小孩易損傷骨甑，應(yīng)慎用。

(1)穿針部位：

1)尺骨鷹嘴：肘關(guān)節(jié)屈曲90°,在鷹嘴最突出部穿入，由內(nèi)向外，注意勿損傷位于

肱骨內(nèi)上股下方的尺神經(jīng)。

2)脛骨結(jié)節(jié)：由脛骨外側(cè)，自腓骨頭和脛骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)，由外向內(nèi)側(cè)穿入，注意

勿損傷腓總神經(jīng)。

3)跟骨：踝關(guān)節(jié)置于中立位，自內(nèi)腥尖端和足距后下緣連線中點(diǎn)，由內(nèi)向外穿入，注

意勿損傷脛后動(dòng)脈及脛神經(jīng)。

4)股骨費(fèi)上部位：內(nèi)上雕內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方一橫指處進(jìn)入，由內(nèi)向外，注意勿損傷動(dòng)脈。

(2)操作方法：

1)放好體位，劃好標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。

2)手術(shù)者■在牽引針進(jìn)出口處，采用局部浸潤(rùn)麻醉力法，由皮膚直至骨膜下，助手固定

患肢，皮膚輕向近心端牽掛。

3)手術(shù)者用骨鉆，將牽引針直接穿入皮膚，按進(jìn)出口位置，垂直于骨干鉆入。

4)用酒精紗塊保護(hù)針的進(jìn)出口。

5)安裝牽引弓、牽引架，按所需重量進(jìn)展?fàn)恳?。床腳抬高。

2.皮膚牽引。

(1)先清潔皮膚，在牽引區(qū)涂上安息香酸酊，并在其未干之前貼上膠布。

(2)貼于肢體之膠布應(yīng)先備妥，粘貼時(shí)要平坦無皺折，膠布末端分2?3塊，以使?fàn)恳?/p>

均勻分布在患肢上。

(3)在骨隆起處用紗塊或棉墊保護(hù)，可用長(zhǎng)條膠布大螺旋形將兩側(cè)牽引膠布連接，但切忌

環(huán)形纏繞肢體。

(4)再用繃帶纏繞二層，但膠布近端留1厘米露出，以利日后觀察膠布有否脫落。

(5)牽引端用寬窄適宜的擴(kuò)張板。

(6)放置牽引架，加上適當(dāng)重量。下肢牽引時(shí)要抬高床尾。

【持續(xù)牽引的本卷須知】

1.注意膠布有無松脫.擴(kuò)張板是否在適合角度，有否折斷。

2.經(jīng)常檢查牽引架的位置，如有錯(cuò)位或松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)糾正。

3.注意牽引繩是否受阻，注意牽引重量是否適宜。重錘應(yīng)離地面26厘米左右。

4.注意牽引針出入口處有無感染，有否移位，每天用75%酒精滴在紗布上，以防感染。

5.患肢牽引軸線是否符合要求，有否旋轉(zhuǎn)，成角畸形。

.精品.

6.注意肢體皮溫、色澤，有否血循環(huán)不良或神經(jīng)受壓現(xiàn)象。

7.骨折或脫位病例，除上述各項(xiàng)外，還應(yīng)注意：

(1)每天測(cè)量、并記錄肢體長(zhǎng)度變化情況。

(2)應(yīng)按患者具體情況、不同類型骨折，及時(shí)調(diào)整牽引重量。

(3)視情況有規(guī)律地指導(dǎo)病人作肌肉運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)功能鍛煉。

(4)按術(shù)前或術(shù)后要求，及時(shí)調(diào)整牽引角度。

小夾板固定術(shù)

(適應(yīng)證】

1.四肢閉合性骨折，也骨折不穩(wěn)定型者，應(yīng)配合應(yīng)用皮牽引或骨牽引。

2.四肢開放性骨折已進(jìn)展內(nèi)固定者，如股骨髓內(nèi)針固定后。

(本卷須知】

1.所選擇夾板長(zhǎng)短、寬窄應(yīng)當(dāng)適宜。太寬不能固定牢靠，太窄容易引起皮膚壞死。夾板應(yīng)

占肢體周徑五分之四。

2.應(yīng)合理放置固定墊.并且位置要準(zhǔn)確。

3.應(yīng)用夾板前應(yīng)準(zhǔn)確判斷病人神經(jīng)、血管等損傷情況，以利于觀察。

4.縛帶要松緊適宜，要求縛后所打的結(jié)可以上下移動(dòng)1厘米。

5.有方案指導(dǎo)病人作功能鍛煉，并囑病人隨時(shí)復(fù)診。

瘢痕切除術(shù)

［術(shù)前本卷須知】

1.瘢痕組織的整復(fù)時(shí)間，一般應(yīng)在創(chuàng)面愈合6?12個(gè)月后，瘢痕穩(wěn)定時(shí)施行，但眼瞼外翻、

手部瘢痕及其他功能部位攣縮畸形，那么應(yīng)采取早日整復(fù)；

2.瘢痕組織有急性感染病灶時(shí)，不宜手術(shù)，應(yīng)待急性感染控制后再行修復(fù)；

3.有瘢痕疙瘩傾向的患者宜在手術(shù)后及早行放射或激素治療，以防瘢痕復(fù)發(fā)；

4.大面積燒傷后瘢痕畸形的患者應(yīng)常規(guī)檢查肝功能和凝血機(jī)制，以查明有否肝功能障礙和

凝血機(jī)制紊亂。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.注意去除瘢痕凹隙內(nèi)的積垢；

2.切除面積較大的瘢痕，須準(zhǔn)備輸血。

【術(shù)中注意點(diǎn)】

1.頸、腋、肘、指跳、月國(guó)部等部位的蹊狀、索狀瘢痕常用"Z”形術(shù)或多個(gè)連續(xù)"Z”形術(shù)

修復(fù)；

2.廣泛瘢痕攣縮畸形,可僅局部切除或切開影響功能的瘢痕組織，使其周圍組織能充分松

解；

3.已確定切除的瘢痕組織，切除應(yīng)徹底，并切開攣縮的筋膜、肌膜，直抵深部的正常組織,

使深部組織得以松解恢復(fù)功能：顏面瘢痕切除不宜過深，要注意形態(tài)：

4.關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形(如月國(guó)、肘、腕、指等關(guān)節(jié))手術(shù)中切勿牽拉過猛，以防損傷神經(jīng)和

血管；假設(shè)瘢痕切除后仍不能完全松解時(shí)，可再次手術(shù)，逐步松解之，或可作持續(xù)牽引，待牽引

伸直后再植皮；

5.瘢痕切除后根據(jù)創(chuàng)面處理、創(chuàng)面基底條件選用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修復(fù)。

皮片切取術(shù)

［供區(qū)的選擇】

1.盡量選擇與植皮區(qū)色澤、質(zhì)地相似、并可被遮蓋的部位；

2.肉芽或污染創(chuàng)面植皮，供皮區(qū)一般應(yīng)遠(yuǎn)離植皮區(qū)，防止穿插感染；

3.全厚皮片可取自鎖骨上下、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腰腹側(cè)胸等部。

［術(shù)前注意點(diǎn)】

1.用取片機(jī)在局麻卜.取皮時(shí)，注射麻藥的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于取皮范圍之外，以免滲溢影響取皮；

2.在髏部、多肋部等凹凸不平的區(qū)域取皮時(shí)，于皮下注入生理鹽水或0.25%普魯卡因溶液，

使局部變平后切取皮片：

3.切下的皮片應(yīng)妥善配管，用冷鹽水紗布包裹(不可用熱鹽水)于干紗布上，并以組織鉗

固定，或放入專用的容器內(nèi)，嚴(yán)防喪失或燙壞；

4.皮片切取過深至皮卜脂肪時(shí)，遺留的皮下脂肪切口應(yīng)縫合或另取力厚皮片覆蓋.

［術(shù)后處理］

1.制止對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面作不必要的擦拭、止血或其它接觸；

2.供皮區(qū)創(chuàng)面用1層油紗布蒞蓋，其大小應(yīng)超過創(chuàng)緣，再蓋紗布敷料及棉墊厚度不少于3cm,

超過創(chuàng)緣5?8cm,然后加壓包扎，用膠布固定：

3.供皮區(qū)在大腿或下腹部者，臥床休息10?14天，膝關(guān)節(jié)墊高，使略呈屈曲位，隨時(shí)檢查

敷料有否松脫或移位，有無滲血、滲液或感染；

4.手術(shù)后供皮區(qū)首次更換敷料的時(shí)間一般在14天(切皮較厚的供皮區(qū)可近至3周)，假設(shè)滲

出較多或有感染病癥者，應(yīng)及早檢查處理。必要時(shí)可采用半暴露治療，制止早期無故翻開最內(nèi)層

油紗布檢視創(chuàng)面及更換敷料，以免破壞上皮生長(zhǎng)，增加感奧時(shí)機(jī)：

5.更換敷料注意點(diǎn)：

(1)小心揭開敷料，特別注意勿撕脫新生上皮；

(2)如內(nèi)層油紗布與創(chuàng)面已嚴(yán)密粘連時(shí)，不應(yīng)揭除，僅更換外層敷料即可；

(3)創(chuàng)面有同部潮濕或輕度感染時(shí)，應(yīng)剪除潮濕同部敷料并更換之，其余同部可不動(dòng)；

6.創(chuàng)面明顯感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)濕敷引流，按感染創(chuàng)面處理：

7.創(chuàng)面愈合后，繼續(xù)包扎敷料1?2周，防止擦傷。

【皮片的保藏】

將皮片創(chuàng)面相對(duì)折(切忌將皮片卷成多層條狀)，用生理鹽水紗布包裹放入無菌容器密封.

容器外標(biāo)明姓名、住院號(hào)及日期，然后置于0?4c冰箱中冷藏，冷藏期限一般為3周(最好在2周

內(nèi)應(yīng)用〕。

中厚皮片移植術(shù)

［適應(yīng)證】

1.新鮮創(chuàng)傷的皮肽缺損，III度燒傷焦痂切除后的創(chuàng)面；

2.各種無菌手術(shù)創(chuàng)面.如瘢痕切除、腫瘤切除或整形手術(shù)所遺留的創(chuàng)面；

3.安康的肉芽創(chuàng)面。

［術(shù)前準(zhǔn)備］

1.全身準(zhǔn)備，狀況良好，一般血紅蛋白不低于10g/dl。

2.新鮮創(chuàng)傷面的準(zhǔn)備：

(1)創(chuàng)傷后，爭(zhēng)取在6?8h內(nèi)(頭、面部可在12h以內(nèi))，經(jīng)徹底清創(chuàng)后植皮，但時(shí)間因

素并不能作絕對(duì)的依據(jù)，尚須考慮季節(jié)、受傷原因、受傷部位及污染情況等因素；

(2)用度燒傷創(chuàng)面，其焦痂切除后也可經(jīng)清洗消毒后植皮。

3.肉芽創(chuàng)面的準(zhǔn)備：

(1)徹底去除創(chuàng)面壞死組織，理想的肉芽創(chuàng)面是：顏色紅潤(rùn)、無水腫，無過度增生，無肉

眼可見的積膿，無急性炎癥；

(2)創(chuàng)面分泌物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)，如有綠膿桿菌、溶血性鏈球菌和金黃色匍萄球菌滋生，須

先用有效的抗菌藥液濕敷：

(3)一般肉芽創(chuàng)面可用生理鹽水濕敷，每日換藥2??次，加壓包扎，直至肉芽紅潤(rùn)、平坦、

無明顯水腫時(shí)，方可植皮：肉芽有水腫時(shí)，可采用2%高滲鹽水濕敷，并加壓包扎，抬高患肢，促

使肉芽轉(zhuǎn)為平坦結(jié)實(shí)；每次換藥時(shí)應(yīng)注意清潔、消毒周圍皮膚。

【術(shù)中注意點(diǎn)】

1.新鮮創(chuàng)傷面及無菌創(chuàng)面：

(1)瘢痕切除及止血力求徹底，但防止裸露骨骼及肌腱等：

.精品.

(2)用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，勿使枯燥；

13)縫合皮片使與創(chuàng)緣密切吻合；

(4)皮片^合后可用生理鹽水沖洗皮片下的創(chuàng)面，以排除積液、血塊及其它異物。

2.肉芽創(chuàng)面:

(1)先切取皮片，切皮的器械應(yīng)放在另一器械臺(tái)上，與植皮區(qū)嚴(yán)格分開，防止污染供皮區(qū):

(2)須待供皮區(qū)包扎后，方可暴露肉芽創(chuàng)面，僅消毒肉芽創(chuàng)面其四周皮膚；

(3)對(duì)過度增生肉芽，可用銳刀削去，或用刀柄將其刮除，但創(chuàng)面過大時(shí)，可不作上述處

理，以免出血過多：

(4)大皮片邊緣與他緣應(yīng)縫合，小皮片邊緣與創(chuàng)緣則不縫，創(chuàng)面用粗孔網(wǎng)眼紗布覆蓋固

定后，再用鹽水紗布、疏松紗布、棉墊等加壓包扎，肢體應(yīng)予制動(dòng)；

(5)大皮片在移植前尖頭刀片每隔1公分打小孔，使皮片成網(wǎng)狀。

［術(shù)后處理］

污染創(chuàng)面與肉芽創(chuàng)面于手術(shù)后3?4天首次檢杳并更換敷料，無菌創(chuàng)面于8?10天檢杳，10-1

2天拆線。

刃厚皮片移植術(shù)

【適應(yīng)證】

1.特大面積皮膚缺損.身體可供皮膚不多的情況下：

2.肉芽創(chuàng)面或創(chuàng)面有感染時(shí)，在不影響功能與外貌的部位：

3.暫時(shí)修復(fù)創(chuàng)面、防治感染，為進(jìn)步作較厚皮片或皮痛移植創(chuàng)造條件；

4.修復(fù)粘膜腔，手術(shù)后可提供良好支架，防止皮片攣縮。

【術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)備與處理】

同中厚皮片移植術(shù)。

全厚皮片移植術(shù)(含真皮下血管網(wǎng)皮片)

(適應(yīng)證］

顏面、頸、手、足等部位的無菌創(chuàng)面及眉毛再造。

【術(shù)中注意點(diǎn)】

1.供皮區(qū)應(yīng)爭(zhēng)取直接縫合，范圍大不能直接縫合應(yīng)另取刃厚或中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面；

2.眉毛再造時(shí)全厚皮片必須包括毛囊根部，防止損傷；

3.含真皮下血管網(wǎng)皮片在修剪時(shí)，宜平攤在紗布上，用小剪刀細(xì)致地剪去多余的脂肪，但

勿損傷真皮下血管網(wǎng)。

皮瓣與皮管移植術(shù)

［適應(yīng)證】

1.皮膚與皮下組織缺損，伴有深部組織［如神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼)損傷的新鮮創(chuàng)面；

2.皮膚與皮下組織缺損，皮片移植不能滿足功能與外貌要求者；

3.較大的皮膚缺損畸形，其瘢痕與深部組織或器官(如神經(jīng)、肌腱、骨骼等)有粘連，或

深部組織缺損需要修復(fù)或瘢痕基底血運(yùn)不良者：

4.器官缺損(如耳、鼻、唇、眉毛、手指、陰莖等)需要再造與修復(fù)者；

5.洞穿性缺損的修復(fù)及放射性潰瘍、褥瘡的修復(fù)。

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

【術(shù)中注意點(diǎn)】

1.局部麻醉劑中，勿加腎上腺素，以免影響血運(yùn)：

2.大型皮瓣移植時(shí)，手術(shù)中應(yīng)重復(fù)逆行設(shè)計(jì)確定皮瓣的位置和大小，并繪出皮膚切口設(shè)計(jì)

線：

3.保護(hù)皮瓣組織，術(shù)中用鉤針或縫線牽引，防止手捏、擠壓等，并防止蒂部受折和過度扭

轉(zhuǎn):

4.隨時(shí)注意皮瓣顏色的改變，如對(duì)皮瓣的血運(yùn)有疑心時(shí)，應(yīng)找出原因，予以相應(yīng)處理.如:

解除扭轉(zhuǎn)、解除張力，抬高皮瓣等，如仍無法使血運(yùn)恢復(fù)時(shí)，應(yīng)停頓手術(shù)，將皮瓣縫P1原處，待

下次再行轉(zhuǎn)移：

5.皮瓣轉(zhuǎn)移后的包扎與固定。

【術(shù)后處理】

1.注意患者的制動(dòng)、嗔痛、營(yíng)養(yǎng)等，如行雙臂穿插皮瓣或其它強(qiáng)迫體位固定時(shí)，尤應(yīng)加強(qiáng)

護(hù)理，并勸說患者積極配合治療；

2.密切觀察皮瓣蒂有無受壓或過度扭轉(zhuǎn)，皮瓣的顏色有無異常，其深面有無枳血，手術(shù)后1?

2天內(nèi)尤應(yīng)注意，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理；

3.皮瓣轉(zhuǎn)移后，如需斷蒂，一般于3?4周后進(jìn)展。

皮管形成術(shù)

［術(shù)前準(zhǔn)備］

手術(shù)前準(zhǔn)備除與皮瓣移植術(shù)一樣外，設(shè)計(jì)中須注意以下幾點(diǎn)：

1.皮管長(zhǎng)與寬的比例.一般不超過3:1,腹部皮管長(zhǎng)與寬的比例最好在2.5:1以內(nèi)，下肢皮

管長(zhǎng)與寬的比例不能超過2:1。超過以上長(zhǎng)寬比例時(shí)，中間需留“橋”，如皮管縱軸的方向不能

按血管神經(jīng)的走向設(shè)計(jì)，或估計(jì)在手術(shù)中將切掉局部脂肪組織時(shí)，那么長(zhǎng)與寬的比例酌情縮小:

2.因皮管在轉(zhuǎn)移過程中可能發(fā)生菱縮與損耗，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)有足夠的估計(jì)。

［術(shù)中注意點(diǎn)】

1.皮管寬度不宜過窄.尤其是肥胖患者，否則，難以形成。為了防止意外，最好在作二

平行切口時(shí)，先切開一邊，向另一邊潛行別離，假設(shè)能卷成管狀，再作另一邊切口，以免兩側(cè)同

時(shí)切開后，才發(fā)現(xiàn)皮瓣過窄，那么會(huì)導(dǎo)致縫合困難或勉強(qiáng)縫合后張力過大影響皮管血運(yùn)：

2.皮管成形后，供皮區(qū)可作減張縫合。如直接縫合有困難，可用皮片移植修復(fù)，并注意處

理皮管蒂部創(chuàng)面，使之到達(dá)一期愈合。

（術(shù)后處理］

1.包扎時(shí)應(yīng)在皮管兩則墊以紗布卷，以免皮管受壓；

2.手術(shù)后10?12天分次間隔拆線，有減張縫線者，14天后撤除。

皮管移植術(shù)

（術(shù)前準(zhǔn)備】

轉(zhuǎn)移前應(yīng)作血運(yùn)訓(xùn)練，血運(yùn)訓(xùn)練方法多用皮管夾，腸鋅或橡皮筋阻斷皮管轉(zhuǎn)移端血運(yùn)，從術(shù)

后18?20天開場(chǎng)皮管血運(yùn)訓(xùn)練，每日3?