原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，28歲，漢族，未婚，軟件工程師，于2025年3月10日因“雙下肢水腫1月余，加重伴泡沫尿3天”入院?；颊咦允?月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，休息后無明顯緩解，未予重視。3天前水腫明顯加重，波及雙側(cè)大腿，同時(shí)發(fā)現(xiàn)尿液中泡沫增多，呈“啤酒沫樣”，持續(xù)不消散，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無腰痛、發(fā)熱、乏力等不適。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診查尿常規(guī)示：尿蛋白（++++），尿隱血（+），尿比重1.025；24小時(shí)尿蛋白定量6.8g/24h；血生化：白蛋白22g/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，總膽固醇8.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。門診以“腎病綜合征”收入腎內(nèi)科病房?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。家族史：父母健在，否認(rèn)家族遺傳性疾病史，否認(rèn)類似疾病史。（二）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重72kg，身高175cm，BMI23.5kg/m2。2.一般情況：神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。3.?？魄闆r：雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，按壓3秒后恢復(fù)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正常。陰囊無水腫。（三）輔助檢查1.尿液檢查：尿常規(guī)（2025-3-10門診）：尿蛋白（++++），尿隱血（+），尿白細(xì)胞（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿膽原（正常），尿膽紅素（-），尿比重1.025，尿PH6.0。尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞3-5個(gè)/HP，白細(xì)胞0-2個(gè)/HP，顆粒管型0-1個(gè)/LP。24小時(shí)尿蛋白定量（2025-3-10門診）：6.8g/24h（正常參考值＜0.15g/24h）。尿蛋白電泳：白蛋白占比75%，α1球蛋白占比5%，α2球蛋白占比12%，β球蛋白占比5%，γ球蛋白占比3%。2.血液檢查：血常規(guī)（2025-3-10門診）：白細(xì)胞6.5×10?/L（4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65%（50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比30%（20%-40%），紅細(xì)胞4.2×1012/L（4.3-5.8×1012/L，輕度降低），血紅蛋白125g/L（130-175g/L，輕度降低），血小板230×10?/L（100-300×10?/L）。血生化（2025-3-10門診）：總蛋白45g/L（65-85g/L，降低），白蛋白22g/L（40-55g/L，降低），球蛋白23g/L（20-35g/L），白球比0.96（1.2-2.4，降低）。血肌酐89μmol/L（57-111μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（150-416μmol/L）?？偰懝檀?.2mmol/L（2.9-5.2mmol/L，升高），甘油三酯2.5mmol/L（0.56-1.7mmol/L，升高），低密度脂蛋白膽固醇5.8mmol/L（2.1-3.4mmol/L，升高），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（1.04-1.55mmol/L，降低）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（137-147mmol/L，輕度降低），血氯98mmol/L（99-110mmol/L，輕度降低），血鈣2.1mmol/L（2.2-2.7mmol/L，輕度降低），血磷1.2mmol/L（0.96-1.62mmol/L）。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒（11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（25-37秒），凝血酶時(shí)間16秒（14-21秒），纖維蛋白原4.5g/L（2-4g/L，升高），D-二聚體0.5mg/L（＜0.5mg/L）。4.免疫學(xué)檢查：抗核抗體譜（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（-），補(bǔ)體C30.9g/L（0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C40.2g/L（0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G6.5g/L（7-16g/L，輕度降低），免疫球蛋白A1.2g/L（0.7-4.0g/L），免疫球蛋白M0.8g/L（0.5-2.2g/L）。5.影像學(xué)檢查：腎臟超聲（2025-3-11）：雙腎大小正常，左腎105mm×50mm×45mm，右腎108mm×52mm×46mm，皮質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)無分離，未見明顯結(jié)石及占位性病變。肝膽胰脾超聲：未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。6.腎穿刺活檢：患者入院后完善相關(guān)檢查，無腎穿刺禁忌證，于2025年3月13日在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。病理結(jié)果（2025-3-16）：光鏡下可見15個(gè)腎小球，其中2個(gè)腎小球呈局灶節(jié)段性硬化，硬化區(qū)域系膜基質(zhì)增多，內(nèi)皮細(xì)胞輕度增生，足細(xì)胞腫脹、空泡變性；其余腎小球系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)輕度增生，毛細(xì)血管袢開放良好。腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，少量腎小管萎縮，腎間質(zhì)少量炎癥細(xì)胞浸潤，無明顯纖維化。免疫熒光：IgM（+），C3（+），沿腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段性沉積；IgG、IgA、C4、C1q均為陰性。電鏡：腎小球足細(xì)胞足突廣泛融合，基底膜無明顯增厚，系膜區(qū)可見少量電子致密物沉積。病理診斷：原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（非特殊型）。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)【依據(jù)】患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，眼瞼輕度水腫；24小時(shí)尿蛋白定量6.8g/24h，白蛋白22g/L，存在低蛋白血癥，膠體滲透壓降低，加重水腫；血鈉135mmol/L輕度降低，提示水鈉潴留。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失過多、胃腸道黏膜水腫影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收有關(guān)【依據(jù)】患者總蛋白45g/L，白蛋白22g/L，均低于正常范圍；血紅蛋白125g/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，輕度降低；患者自述近1月因水腫食欲略有下降。（三）有感染的危險(xiǎn)與大量蛋白尿?qū)е旅庖咔虻鞍讈G失、使用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)【依據(jù)】患者免疫球蛋白G6.5g/L輕度降低；入院后將給予糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；患者存在低蛋白血癥，機(jī)體抵抗力下降。（四）焦慮與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)【依據(jù)】患者為年輕男性，軟件工程師，工作壓力較大，入院后頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案，情緒略顯煩躁，夜間睡眠質(zhì)量稍差。（五）知識(shí)缺乏與缺乏原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的疾病知識(shí)、治療及自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)【依據(jù)】患者首次患病，對(duì)疾病的病因、發(fā)展、治療措施及預(yù)后不了解，詢問“這個(gè)病能不能治好”“需要吃多久藥”“以后能不能正常工作”等問題。（六）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與雙下肢水腫、活動(dòng)減少有關(guān)【依據(jù)】患者雙下肢凹陷性水腫，皮膚張力增高，血液循環(huán)相對(duì)較差；水腫部位皮膚脆弱，易受摩擦破損；若患者活動(dòng)減少，局部皮膚長期受壓，易發(fā)生壓瘡。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間水腫減輕或消退，營養(yǎng)狀況改善，未發(fā)生感染、皮膚破損等并發(fā)癥，焦慮情緒緩解，掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，順利完成治療出院。（二）具體目標(biāo)1.體液過多：住院2周內(nèi)患者雙下肢水腫消退至踝關(guān)節(jié)以下，體重較入院時(shí)下降3-5kg，24小時(shí)尿量維持在1000-2000ml，血白蛋白水平較入院時(shí)有所升高。2.營養(yǎng)失調(diào)：住院期間患者白蛋白水平每周上升1-2g/L，血紅蛋白水平恢復(fù)至正常范圍，體重維持在理想范圍，食欲改善。3.有感染的危險(xiǎn)：住院期間患者體溫維持在正常范圍，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比正常，無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻尿急尿痛等感染癥狀。4.焦慮：住院1周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時(shí)間達(dá)7-8小時(shí)。5.知識(shí)缺乏：住院期間患者能復(fù)述原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的病因、治療原則及常見并發(fā)癥，掌握飲食、用藥、休息與活動(dòng)等自我護(hù)理知識(shí)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：住院期間患者雙下肢水腫皮膚無破損、發(fā)紅、瘙癢等情況，未發(fā)生壓瘡。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理1.病情觀察：嚴(yán)格記錄患者24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、糞便量及嘔吐物量等；每日晨起空腹測(cè)量體重，穿著相同衣物，使用同一臺(tái)體重秤，精確至0.1kg，觀察體重變化趨勢(shì)；每日評(píng)估患者水腫情況，采用輕壓水腫部位3秒后觀察凹陷恢復(fù)情況，記錄水腫的部位、程度及范圍；監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓變化，每日測(cè)量2次，若血壓波動(dòng)較大，增加測(cè)量次數(shù)；定期復(fù)查血生化指標(biāo)，包括白蛋白、血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等，觀察腎功能及水鈉平衡情況。2.休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，高于心臟水平15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；避免長時(shí)間站立或久坐，適當(dāng)增加床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成；病情允許時(shí)，可在床邊進(jìn)行輕微活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐頭食品等高鹽食物；根據(jù)患者血鈉水平調(diào)整飲水量，若血鈉正常，飲水量可按前日尿量加500ml計(jì)算；告知患者避免飲用含糖飲料，以免增加體重及水腫。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，患者入院后給予呋塞米片20mg口服，每日1次。用藥前評(píng)估患者腎功能及電解質(zhì)情況，用藥后觀察患者尿量變化及有無不良反應(yīng)，如乏力、肌肉痙攣、惡心嘔吐等低鉀血癥表現(xiàn)；定期復(fù)查電解質(zhì)，若出現(xiàn)低鉀血癥，及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀?；颊哂盟?天后尿量增加至1500-1800ml/24h，雙下肢水腫減輕至膝關(guān)節(jié)以下，體重下降2kg。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高熱量、易消化飲食，蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品；每日熱量攝入維持在30-35kcal/（kg·d），保證碳水化合物的攝入，如米飯、面條、饅頭等，避免過多脂肪攝入；根據(jù)患者食欲情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，少食多餐，避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致胃腸道不適；鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)，但避免食用高鉀水果，如香蕉、橙子、柚子等，以防高鉀血癥。2.營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期復(fù)查血常規(guī)、血生化指標(biāo)，觀察白蛋白、血紅蛋白、總蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化；評(píng)估患者食欲及進(jìn)食情況，記錄每日進(jìn)食量，若患者進(jìn)食量過少，及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)?；颊咦≡?周后，白蛋白水平升至25g/L，血紅蛋白升至130g/L，食欲明顯改善。（三）預(yù)防感染的護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒；保持床單位整潔干燥，及時(shí)更換床單、被套；限制探視人員，避免過多人員探視導(dǎo)致交叉感染。2.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位，避免使用刺激性肥皂；指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；修剪指甲，避免患者搔抓皮膚導(dǎo)致破損；對(duì)于水腫部位，避免熱敷或冷敷，防止皮膚損傷。3.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜；定期檢查口腔黏膜情況，若出現(xiàn)口腔潰瘍、咽痛等癥狀，及時(shí)給予口腔護(hù)理液漱口。4.用藥護(hù)理：患者腎穿刺活檢術(shù)后病理結(jié)果明確后，于2025年3月17日開始給予糖皮質(zhì)激素治療，甲潑尼龍片60mg口服，每日1次。告知患者糖皮質(zhì)激素的作用、用法用量及常見不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、感染等；指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥；定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化，若出現(xiàn)血糖升高，及時(shí)遵醫(yī)囑給予降糖藥物治療；觀察患者有無感染跡象，如體溫升高、咳嗽、咳痰、尿頻尿急尿痛等，若出現(xiàn)感染癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予抗感染治療。5.病情觀察：每日監(jiān)測(cè)患者體溫，4次/日，若體溫超過37.3℃，增加測(cè)量次數(shù)；觀察患者呼吸道、泌尿道、皮膚等部位有無感染癥狀；定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比變化?；颊咦≡浩陂g體溫維持在36.2-36.8℃，無感染癥狀。（四）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，了解患者的焦慮原因及程度，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為55分，屬于輕度焦慮。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的疾病知識(shí)，包括病因、病理機(jī)制、治療方法及預(yù)后等，讓患者了解疾病的可治性，減輕對(duì)疾病的恐懼；介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者治療的信心；耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)患者的疑問及時(shí)給予解答。3.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜、光線柔和；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如地西泮片2.5mg口服，每晚1次?；颊咦≡?天后睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時(shí)間達(dá)7小時(shí)，住院1周后SAS評(píng)分為40分，焦慮情緒明顯緩解。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：采用通俗易懂的語言向患者講解原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的病因、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷方法及常見并發(fā)癥；發(fā)放疾病知識(shí)宣傳手冊(cè)，讓患者隨時(shí)查閱；定期組織患者及家屬參加腎病知識(shí)講座，邀請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)講解。2.治療知識(shí)指導(dǎo)：向患者介紹治療方案，包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的作用、用法用量、療程及不良反應(yīng)；告知患者腎穿刺活檢術(shù)的目的、過程及術(shù)后注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者定期復(fù)查的重要性，包括復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間及意義。3.自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：飲食護(hù)理方面，詳細(xì)告知患者低鹽、高蛋白飲食的具體要求及食物選擇；用藥護(hù)理方面，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)；休息與活動(dòng)方面，告知患者適當(dāng)休息的重要性，避免過度勞累，根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量；皮膚護(hù)理方面，指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。通過提問、復(fù)述等方式評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，患者住院期間能較好地復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)。（六）預(yù)防皮膚完整性受損的護(hù)理1.水腫皮膚護(hù)理：每日評(píng)估患者雙下肢水腫皮膚情況，觀察皮膚顏色、溫度、有無破損、發(fā)紅、瘙癢等；指導(dǎo)患者避免搔抓水腫皮膚，若出現(xiàn)皮膚瘙癢，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，遵醫(yī)囑給予止癢藥物；對(duì)于水腫明顯的部位，可使用軟枕適當(dāng)墊高，避免局部長期受壓。2.壓瘡預(yù)防：指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作；保持床單位平整、干燥、無碎屑，避免皮膚受到摩擦刺激；使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力；評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)Braden評(píng)分為22分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無破損、壓瘡等情況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征、水腫情況、尿量、體重及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者使用利尿劑后，密切觀察尿量及電解質(zhì)變化，未出現(xiàn)低鉀血癥等不良反應(yīng)。2.個(gè)性化護(hù)理到位：根據(jù)患者的具體情況制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，如飲食計(jì)劃、休息與活動(dòng)計(jì)劃等。針對(duì)患者年輕、工作壓力大的特點(diǎn)，加強(qiáng)了心理護(hù)理，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.健康宣教全面：采用多種方式向患者進(jìn)行健康宣教，包括口頭