永久性心房顫動控制心室率個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，已婚，退休教師，因“反復(fù)心悸、胸悶5年，加重伴氣短3天”于2025年3月10日入院?；颊呔売?年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，呈持續(xù)性，伴輕度乏力，無胸痛、黑矇、暈厥，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖檢查示“心房顫動”，心率120-130次/分，給予“美托洛爾緩釋片47.5mgqd”口服后癥狀稍緩解，但未規(guī)律服藥及復(fù)查。3天前患者勞累后心悸、胸悶癥狀加重，伴活動后氣短，休息后可稍緩解，夜間可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“永久性心房顫動”收入心內(nèi)科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個人史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：吸煙30年，平均10支/天，已戒煙5年；飲酒20年，平均每日飲酒量約50g，已戒酒3年?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。家族史：父親患有高血壓，母親患有糖尿病，無遺傳性疾病史。（三）入院體格檢查T36.5℃，P132次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO?95%（自然狀態(tài)下）。身高172cm，體重75kg，BMI25.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大。心率132次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日門診）：心房顫動，心率135次/分，QRS波群時限0.08s，ST-T未見明顯異常。2.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例28.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。3.生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。4.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原時間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L。5.心臟超聲（2025年3月11日）：左心房內(nèi)徑42mm（正常＜38mm），左心室舒張末期內(nèi)徑50mm（正常＜55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑32mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，未見心包積液。6.動態(tài)心電圖（2025年3月12日）：全程心房顫動，平均心率125次/分，最快心率150次/分（發(fā)生于活動后），最慢心率85次/分（發(fā)生于夜間睡眠時），可見偶發(fā)室性早搏，共5次/24h，未見室速及ST-T動態(tài)改變。7.胸部X線片（2025年3月10日）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）入院診斷1.永久性心房顫動（心室率快）2.高血壓病2級（很高危組）3.2型糖尿病二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與心房顫動導(dǎo)致心功能下降有關(guān)患者因永久性心房顫動，心室率控制不佳，導(dǎo)致心輸出量減少，肺循環(huán)淤血，出現(xiàn)活動后氣短，SpO?95%（自然狀態(tài)下），存在氣體交換受損的風(fēng)險。（二）心率過快與心房顫動異位節(jié)律有關(guān)患者入院時心率132次/分，動態(tài)心電圖示平均心率125次/分，最快心率150次/分，心律絕對不齊，脈搏短絀，符合心率過快的表現(xiàn)，主要由心房顫動異位節(jié)律引起。（三）活動耐力下降與心率過快、心輸出量減少有關(guān)患者近3天勞累后心悸、胸悶加重，伴活動后氣短，休息后可緩解，日?；顒尤缟⒉?00米即感不適，提示活動耐力下降，與心房顫動導(dǎo)致心率過快、心輸出量減少，組織器官供血供氧不足有關(guān)。（四）知識缺乏與對永久性心房顫動的疾病知識、治療方案及自我管理知識了解不足有關(guān)患者5年前確診心房顫動后，未規(guī)律服藥及復(fù)查，對疾病的發(fā)生發(fā)展、治療藥物的作用及不良反應(yīng)、飲食及活動注意事項等知識掌握欠缺，存在知識缺乏的問題。（五）潛在并發(fā)癥：腦卒中、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)（如低血壓、心動過緩、出血等）1.腦卒中：心房顫動患者心房內(nèi)血流緩慢，易形成血栓，血栓脫落可導(dǎo)致腦卒中，患者年齡＞70歲，有高血壓、糖尿病病史，屬于腦卒中高危人群。2.心力衰竭：長期心率過快可導(dǎo)致心動過速性心肌病，進(jìn)而發(fā)展為心力衰竭，患者目前雖無心力衰竭典型表現(xiàn)，但左心房內(nèi)徑增大，需警惕心力衰竭的發(fā)生。3.電解質(zhì)紊亂：患者服用利尿劑（如必要時）或飲食不規(guī)律可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等，影響心臟電生理活動，加重心律失常。4.藥物不良反應(yīng)：患者需服用控制心室率藥物（如β受體阻滯劑）和抗凝藥物（如新型口服抗凝藥），可能出現(xiàn)低血壓、心動過緩、出血等不良反應(yīng)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患者活動后氣短癥狀緩解，SpO?維持在95%以上。2.心室率控制在80-100次/分。3.患者了解心房顫動的基本疾病知識及目前治療方案。4.無腦卒中、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂及藥物不良反應(yīng)發(fā)生。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天）1.患者活動耐力逐漸提升，可完成日?；顒尤缟⒉?00米無明顯不適。2.心室率穩(wěn)定控制在60-80次/分（靜息狀態(tài)）。3.患者掌握抗凝藥物、控制心室率藥物的服用方法、注意事項及不良反應(yīng)觀察。4.血壓控制在130/80mmHg以下，血糖控制在空腹＜7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L。（三）長期目標(biāo)（出院后1-3個月）1.患者心悸、胸悶癥狀明顯改善，活動耐力恢復(fù)至發(fā)病前水平。2.能夠長期規(guī)律服藥，自我監(jiān)測心率、血壓、血糖，定期復(fù)查。3.養(yǎng)成健康的生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒等。4.無并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量提高。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.密切觀察患者心悸、胸悶、氣短等癥狀的變化，記錄癥狀發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解情況。每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，準(zhǔn)確測量心率和脈率，觀察心律是否整齊，注意脈搏短絀的變化，做好記錄。發(fā)現(xiàn)心率＞100次/分或＜60次/分、血壓＜90/60mmHg、SpO?＜93%或癥狀加重時，及時報告醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑行心電圖檢查，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的類型及嚴(yán)重程度。動態(tài)觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及尿量等，評估組織灌注情況。3.定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等，監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是鉀、鈉）、血糖、肝腎功能及凝血功能變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。（二）控制心室率的護(hù)理1.藥物治療護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑給予“酒石酸美托洛爾注射液5mgivq6h”控制心室率，用藥期間密切觀察心率、血壓變化，注射速度宜慢（1-2mg/min），避免出現(xiàn)低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)。用藥后30分鐘測量心率、血壓，若心率仍＞100次/分，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。待心室率控制后，改為口服“琥珀酸美托洛爾緩釋片95mgqd”，指導(dǎo)患者晨起空腹整片吞服，不可咀嚼或掰開，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如乏力、頭暈、心動過緩等，若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。2.休息與活動指導(dǎo)：囑患者臥床休息，減少體力活動，避免勞累和情緒激動，降低心肌耗氧量。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，過渡到床邊站立、室內(nèi)步行，再到室外散步，活動量以患者不感到心悸、胸悶為宜。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動、情緒緊張、吸煙、飲酒等誘發(fā)心率加快的因素。3.氧療護(hù)理：患者SpO?95%（自然狀態(tài)下），暫無需持續(xù)氧療，但活動后若出現(xiàn)氣短、SpO?下降，及時給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO?在95%以上。觀察吸氧效果，定期監(jiān)測血?dú)夥治觥＃ㄈ┛鼓委煹淖o(hù)理1.評估出血風(fēng)險：患者年齡72歲，有高血壓、糖尿病病史，使用抗凝藥物前采用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險，評分為2分（高血壓1分，年齡≥75歲0分，糖尿病1分，出血病史0分，肝腎功能異常0分，卒中0分，INR波動0分，藥物/酒精0分），屬于低出血風(fēng)險，具有抗凝治療指征。2.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予“達(dá)比加群酯膠囊110mgbid”口服抗凝治療，指導(dǎo)患者于餐時或餐后服用，整粒吞服，不可打開膠囊。告知患者抗凝藥物的作用是預(yù)防血栓形成，降低腦卒中風(fēng)險，同時強(qiáng)調(diào)按時按量服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。3.出血觀察：密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等，女性患者注意月經(jīng)量變化。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，避免用力挖鼻、咳嗽時用力過猛，避免食用過硬、帶刺的食物，防止消化道黏膜損傷。若出現(xiàn)出血癥狀，及時報告醫(yī)生處理。定期復(fù)查凝血功能（如凝血酶原時間、INR等），監(jiān)測抗凝效果。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.腦卒中的預(yù)防：除抗凝治療外，指導(dǎo)患者控制血壓、血糖，避免血壓、血糖劇烈波動。密切觀察患者有無頭痛、頭暈、肢體麻木、無力、言語不清、視物模糊等腦卒中先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即讓患者臥床休息，避免活動，及時報告醫(yī)生，進(jìn)行頭顱CT或MRI等檢查，明確診斷并給予相應(yīng)治療。2.心力衰竭的預(yù)防：監(jiān)測患者心率、血壓、尿量及水腫情況，嚴(yán)格控制液體入量，避免輸液速度過快。指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。觀察患者有無呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，及時給予半臥位、吸氧、利尿等治療措施，并報告醫(yī)生。3.電解質(zhì)紊亂的預(yù)防：指導(dǎo)患者合理飲食，多進(jìn)食富含鉀、鈉的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆等，避免飲食過咸或過淡。定期復(fù)查電解質(zhì)，若出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）或低鈉血癥（血鈉＜135mmol/L），及時遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽或鈉鹽，同時監(jiān)測心電圖變化，防止心律失常加重。4.藥物不良反應(yīng)的觀察：除上述美托洛爾和達(dá)比加群酯的不良反應(yīng)觀察外，還需注意其他藥物的不良反應(yīng)，如硝苯地平控釋片可能引起面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，二甲雙胍緩釋片可能引起胃腸道不適、乳酸酸中毒等。告知患者藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)，若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時調(diào)整用藥。（五）飲食護(hù)理1.低鹽低脂糖尿病飲食：指導(dǎo)患者每日食鹽攝入量＜5g，減少動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品等高脂肪、高膽固醇食物的攝入，控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。碳水化合物以粗糧為主，如燕麥、糙米、全麥面包等；蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、蝦、瘦肉、豆制品、牛奶等；脂肪以植物油為主，如橄欖油、菜籽油等。2.控制糖分?jǐn)z入：限制甜食、含糖飲料、糕點(diǎn)等高糖食物的攝入，多吃新鮮蔬菜，如綠葉蔬菜、黃瓜、番茄等，適量食用水果，如蘋果、梨、柚子等，選擇在兩餐之間食用，避免餐后立即食用水果導(dǎo)致血糖升高。3.規(guī)律飲食：少食多餐，避免暴飲暴食，定時定量進(jìn)餐，有助于維持血糖穩(wěn)定。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，以免誘發(fā)心率加快。4.飲食指導(dǎo)個性化：根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食方案，鼓勵患者家屬參與飲食管理，監(jiān)督患者執(zhí)行飲食計劃。定期監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食方案。（六）活動與休息護(hù)理1.休息指導(dǎo)：保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免情緒激動。2.活動計劃制定：根據(jù)患者的病情和活動耐力，制定循序漸進(jìn)的活動計劃。入院1-3天，以臥床休息為主，可在床上進(jìn)行翻身、四肢活動；入院4-5天，病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者床邊站立、室內(nèi)步行5-10分鐘，每日2-3次；入院6-7天，逐漸增加步行時間至15-20分鐘，每日2-3次；出院前，可指導(dǎo)患者室外散步30分鐘，每日1-2次。3.活動監(jiān)測：活動過程中密切觀察患者的心率、血壓、面色及癥狀變化，若出現(xiàn)心率＞110次/分、血壓明顯波動、心悸、胸悶、氣短等不適，立即停止活動，臥床休息，必要時給予吸氧。活動后協(xié)助患者休息30分鐘，測量生命體征，評估活動效果。（七）心理護(hù)理1.心理評估：患者因長期患病，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，評估焦慮、抑郁程度。2.心理疏導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解永久性心房顫動的疾病知識、治療方法及預(yù)后，告知患者通過規(guī)律服藥、控制危險因素，可有效控制病情，減少并發(fā)癥發(fā)生，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，對其提出的問題耐心解答，給予心理支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼氣、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵患者參與感興趣的活動，如聽音樂、看報紙、與病友交流等，轉(zhuǎn)移注意力，保持心情舒暢。（八）健康宣教1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解心房顫動的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及并發(fā)癥等知識，使其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對疾病的認(rèn)識。2.藥物知識宣教：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。發(fā)放藥物服用卡，標(biāo)注藥物服用時間和劑量，方便患者記憶。告知患者美托洛爾緩釋片需晨起空腹整片吞服，達(dá)比加群酯膠囊需餐時或餐后整粒吞服。3.自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測心率、血壓、血糖的方法，告知正常范圍值（心率靜息狀態(tài)60-100次/分，血壓＜140/90mmHg，空腹血糖3.9-6.1mmol/L，餐后2小時血糖＜7.8mmol/L），記錄監(jiān)測結(jié)果，定期復(fù)查。指導(dǎo)患者使用電子血壓計和血糖儀，確保測量方法正確。4.生活方式指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)健康生活方式的重要性，指導(dǎo)患者戒煙限酒，避免勞累和情緒激動，保持規(guī)律作息。合理飲食，低鹽低脂糖尿病飲食，控制體重。適量運(yùn)動，根據(jù)自身情況選擇合適的運(yùn)動方式和強(qiáng)度，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時間和項目，出院后1周復(fù)查心電圖、血常規(guī)、生化指標(biāo)，1個月復(fù)查動態(tài)心電圖、心臟超聲，3個月復(fù)查凝血功能等。若出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短加重、出血癥狀或其他不適，及時就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及各項檢查指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)心率過快、血糖偏高等問題，并報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理，有效控制了病情進(jìn)展。2.藥物護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，密切觀察藥物不良反應(yīng)，尤其是美托洛爾注射液的注射速度和達(dá)比加群酯的出血觀察，確保了用藥安全。3.健康宣教個性化：根據(jù)患者的年齡、文化程度、疾病特點(diǎn)及生活習(xí)慣，制定了個性化的健康宣教方案，采用通俗易懂的語言，配合發(fā)放宣傳資料、藥物服用卡等方式，提高了患者的依從性。4.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，共同制定患者的治療、飲食和用藥方案，為患者提供了全面的護(hù)理服務(wù)。（二）護(hù)理不足1.對患者心理狀態(tài)的評估不夠深入：雖然進(jìn)行了心理護(hù)理，但對患者焦慮情緒的程度評估不夠準(zhǔn)確，未采用標(biāo)